Nama/Umur :
Hari/Tanggal:
STANDAR RENCANA KEPERAWATAN
DiagnosaKeperawatan: Definisi Nanda International:
Kerusakan Integritas Kulit Perubahan epidermis dan dermis.
(Nanda )
TujuandanKriteriaHasil
Komponen Diagnosis
(NOC)
Etiologi : Setelah diberikan
intervensi keperawatan
selama tekanan, meliputi kasur udara statis, terapi low-air
Batasan Karakteristik : klien akan menunjukkan
Kerusakan pada lapisan Integritas jaringan: Kulit
kulit (dermis) dan membran mukosa,
Kerusakan pada yang dibuktikan oleh
permukaan kulit indikator berikut (sebutkan
(epidermis) 1-5: gangguan
Invasi struktur tubuh eksterm,berat, sedang,
ringan, atau tidak ada
Faktor-faktor yang gangguan), kriteria hasil:
berhubungan: Suhu elastisitas,
Eksternal (lingkungan) hidrasi, dan sensasi.
Zat kimia Perfusi jaringan
Kelembapan Keutuhan kulit
Hipertermia
Hipotermia Setelah diberikan
Obat intervensi keperawatan
Kelembapan kulit selama
Imobilisasi fisik klien akan menunjukkan
Radiasi Penyembuhan luka:
primer, yang dibuktikan
Faktor mekanik(misalnya
oleh indikator berikut(
terpotong, terkena
sebutkan 1-5: tidak ada,
tekanan, dan akibat
sedikit,sedang, banyak
restrain).
atau sangat banyak),
kriteria hasil:
Internal (somatik)
Penyatuan kulit
Perubahan status cairan
Penyatuan ujung luka
Perubahan pigmentasi
Pembentukan jaringan
Perubahan turgor
parut.
(perubahan elastisitas)
Faktor perkembangan
Setelah diberikan
Ketidakseimbangan intervensi keperawatan
nutrisi(misalnya,
selama mendapatkan bantuan dalam pengkajian,
obesitas) klien akan menunjukkan
Defisit immunologis
Penyembuhan luka:
Gangguan sirkulasi primer, yang dibuktikan
Gangguan status oleh indikator berikut
metabolik (sebutkan 1-5: gangguan
Gangguan sensasi eksterm,berat, sedang,
Penonjolan tulang. ringan, atau tidak ada
gangguan), kriteria hasil:
Faktor perkembangan Eritema kulit sekitar
Usia ekstrem muda atau Luka berbau busuk
tua.
Setelah diberikan
. intervensi keperawatan
selama Ubah dan atur posisi pasien secara sering
klien akan menunjukkan
Penyembuhan
luka:sekunder, yang
No RekamMedik :
DiagnosaMedik :
Intervensi (NIC)
Aktivitas Keperwatan
Kaji fungsi alat-alat, seperti alat penurunan
loss terapi udara yang dicairkan dan kasur air
Perawatan area insisi (NIC): inspeksi adnya
kemerahan, pembengkakan, atau tanda-tanda
dehisensi, eviserasi pada area insisi.
Perawatan luka (NIC):
Inspeksi luka pada setiap mengganti balutan.
Kaji luka terhadap karakteristik berikut:
Lokasi, luas, dan kedalaman
Adanya dan karakter eksudat, termasuk
kekentalan, warna, dan bau dan banyaknya.
Ada atau tidaknya tanda-tanda infeksi luka
setempat(misalnya, nyeri saat palpasi, edema,
pruritus, indurasi, hangat, bau busuk, eskar
dan eksudat.)
Ada atau tidaknya perluasan luka ke jaringan
dibwah kulit dan pembentukan saluran sinus.
Penyuluhan untuk Pasien/Keluarga.
Ajarkan perawatan luka insisi pembedahan,
termasuk tnda dan gejala infeksi, cara
mempertahankan luka insisi tetap kering saat
mandi, dan mengurangi penekanan pada insisi
tersebut.
Aktivitas Kolaboratif
Konsultsikn pada ahli gizi rentang makanan tinggi
protein, mineral, kalori dan vitamin.
Konsultasikan pada dokter rentang implementasi
pemberian makanan dan nutrisi enteral atau
parenteral untuk meningkatkan potensi
penyembuhan luka.
Rujuk kewperwat terapi enterostoma untuk
penentuan derajat luka, dan dokumentasi
perawatan luka atau kerusakan kulit.
Perawatan luka (NIC): Gunakan unit TENS
(transcutaneus elektrical nervestimulation) untuk
peningkatan proses penyembuhan luka, jika perlu.
Aktivitas Lain
Evaluasi tindakan pengobatan atau pemblutan
topikal yang dapat meliputi blutan hidrokoloid,
balutan hidrofilik, balutan absorben dan
sebagainya.
Lakukan perawatan luka atau perawatan kulit
secara rutin yang dapat meliputi tindakan berikut:
Pertahankan jaringan sekitar tetap terbebas
dari drainase dan kelembapan yang
berlebihan.
 dibuktikan oleh indikator
berikut(sebutkan 1-5: tidak
ada, sedikit,sedang
banyak, atau sangat
banyak), kriteria hasil:
Granulasi
Pembentukan jaringan
parut
Penyusutan luka
Setelah diberikan
intervensi keperawatan
selama
klien akan menunjukkan
Pasien dan kelurga
menunjukkan rutinitas
perawatan kulit atau
perawan lujka yng
optimal
Drainase purulen(
atau lainnya) atau bau
luka minimal.
Tidak ada lepuh atau
maserasi pada kulit
Nekrosis, selumur,
lubang, perluasan luka
kejaringan dibawah
kulit, atau
pembentukan saluran
sinus berkurang atau
tidak
Eritema kulit dan
eritema disekitar luka
minimal
Lindungi pasien dari kontaminasi feses atau
urine
Lindungi pasien dari eksresi luka lain dan
eksresi slang drain pada luka.
Bersihkan dan balut area insisi pembedahan
menggunakan prinsip steril atau tindakan asepsis
media berikut, jika perlu:
Gunakan sarung tangan sekali pakai (steril, jika
perlu)
Bersihkan area insisi dari area bersih kekotor
menggunakan satu kasa atau satu sisi kasa
pada setiap usapan
Bersihkan area sekitar jahitan atau staples,
menggunakan lidi kapas steril
Bersihkan sekitar ujung drainase, bergerak
dengan gerakan berputar dari pusat keluar
Gunakan preparat antiseptik, sesuai program.
Ganti balutan pada interval waktu yang sesuai
atau biarkan luka tetap terbuka (tidak dibalut
sesuai program).
Perawata luka (NIC):
Lepas balutan dan plester.
Bersihkan dengan salin normal atau pembersih
nontoksik, jika perlu
Tempatkan area luka pada bak khusus, jika
diperlukan
Lakukan perawatan ulkus kulit, jikaperlu.
Atur posisi untuk mencegah penekanan pada
luka, jika perlu
Lakukan perawatan pada area infusi IV, jalur
Hicman, atau jalur vena sentral, jika diperlukan.
Lakukan masase diarea sekitar luka untuk
merangsang sirkulasi.

Ditetapkantanggal......................................Pukul...................
NamaPerawat.........................................................TandaTangan.........................
MengetahuiPerawatPrimer.........................................................TandaTangan.........................

Saran Penggunaan:
Kerusakan integritas kulit cenderung tidak spesifik. Suatu gangguan pada permukaan kulit dapat terjadi akibat
insisi pembedahan, abrasi, lepuh, atau ulkus dekubitus. Apabila judul diagnosis ini gunakan, jenis kerusakan
harus disebutkan pada masalah, bukan pada etiologi. Catatan: Pada contoh berikut, ulkus kulit adalah jenis
khusus kerusakan integritas kulit, bukan penyebab kerusakan integritas kulit:
Benar: Kerusakan integritas kulit: ulkus dermis yang berhubungan dengan imobilitas total
Salah: Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan ulkus dermis
Jika ulkus lebih dalam dari epidermis, gunakan kerusakan integritas jaringan, bukan kerusakan integritas
kulit. Ulkus yang lebih dalam perlu ditangani menggunakan pendekatan kolaborasi (yaitu, terapi bedah). Jangan
menggunakan diagnosis kerusakan integritas kulit pada luka insisi bedah, sebab tidak ada tindakan mandiri
keperawatan untuk menangani jenis kerusakan ini dan biasanya kondisi ini sembuh sendiri. Asuhan
keperawatan yang biasa untuk insisi akibat tindakan pembedahan adalah mencegah dan mendeteksi infeksi, oleh
karena itu, diagnosis risiko infeksi luka insisi pembedahan atau masalah kolaborasi Potensial Komplikasi
Pembedahan: Infeksi insisi dapat digunakan, alih-alih diagnosis kerusakan integritas kulit.

Alternatif Diagnosis yang Disarankan:

Infeksi, risiko
Kerusakan integritas kulit, risiko
Integritas jaringan, kerusakan