ASIGNATURA:
NUTRICION Y DIETETICA
DOCENTE:
MARLENE AGUIRRE
ALUMNA:
1. Datos generales.
Datos personales
Nombre : F.C.C.
Edad : 49
Sexo : Femenino.
Lugar de procedencia : Juliaca.
Lugar de nacimiento : Caracoto.
2. Datos clnicos.
Servicio : Medicina
N de cama : 29
N de historia clnica : 470474
Fecha de ingreso : 28-09-17 hora: 11:50 pm
Fecha de valoracin : 10-10-17 hora:5.00 pm
Diagnostico medico : sepsis drmica
- Escaras de cubito III y IV
- Anemia severa
- Trastorno de coagulacin.
- Mal de pott.
3. Motivo de ingreso
4. Situacin problemtica.
5. Funcione vitales
P/A: 140/90 mm Hg
P: 100x
FR: 26x
T: 36.5 C
Sat. O2: 85 %
6. Medidas antropomtricas
Peso: 40 kg
Talla: 1.53 cm
IMC: 17
Interpretacin segn OMS
ndice de masa corporal Clasificacin
<16.00 Infrapeso: Delgadez severa.
16.00-16.99 Infrapeso: Delgadez moderado.
17.00-18.49 Infrapeso: Delgadez aceptada.
18.50-24.99 Peso normal.
25.00-29.99 - sobrepeso
35.00-40.00 - Obeso: Tipo I
>40.00 - Obeso: Tipo II
- Obeso: Tipo III
Funciones biolgicos
Apetito: Disminuido.
Sed: Aumentada.
Sueo: Disminuido.
Diuresis: 1200 en 6 horas.
Deposiciones: 200
7. Laboratorio
Hemoglobina : 4.9
Hematocrito : 14.6
Neutrfilos : 8.50
Linfocitos : 1.31
Monocitos : 0.36
Eosinofilos : 0.07
Basfilos : 0.01
Interpretacin
- Anemia grave
- Neutropenia
- Linfopenia
- Monocitopenia
- Basopenia
Anlisis
La paciente en estudio no presenta los valores normales del examen laboratorio est en
los niveles muy bajos puede ser riesgo para su vida como la anemia grave.
Segn la OMS nos indica los siguientes valores de anemia.
Bioqumica sangunea
Glucosa : 79
Urea : 19
Creatina : 0.75
8. Tratamiento.
Dieta blanda hiperproteica
Dextrosa 5% 1000 cc 30 gotas.
ClNa + 2 hipersodio + 1 kalium 30 gotas.
Imipenen 50mg c/6h EV.
Vancomicina 1gr c/12h EV.
Omeprazol 40mg c/24h EV.
Tramadol 100mg c/12h EV.
Metoclopramida 10mg c/8h EV.
Bromuro de Ipratropio 2 puff c/6H
N acetilcisteina 600mg c/8h VO.
Furosemida 20mg c/12h EV.
Tratamiento especifico
Sat. O2 85%
Transfusin sangunea 3 paquetes
CFV
Transfusin de 2 paquetes de plasma.
Escala de Glasgow.
Puntaje total: 15
Actividad circulatoria.
Pulso perifrico: 100x
Presin arterial: 140/90 mm Hg.
Catter perifrico: Miembro superior derecho.
Edemas: (+++) en ambos miembros inferiores.
Ejercicio: capacidad de autocuidado.
1 2 3
Movilizacin en cama x
Deambula x
Ir a bao/baarse x
Tomar alimentos x
Vestirse x
Grado de dependencia 3
Total: dependiente
Movilidad de miembros: Hemiplejia.
Cavidad bucal
Dentadura incompleta.
Mucosa oral: secas.
Peso: 40 kg
Talla: 1.53 cm
IMC: 17
Dieta blanda hiperproteica
Abdomen distendido
Escala de Norton
Laboratorio
Hemoglobina : 4.9
Hematocrito : 14.6
Neutrfilos : 8.50
Linfocitos : 1.31
Monocitos : 0.36
Eosinofilos : 0.07
Basfilos : 0.01
Bioqumica sangunea
Glucosa : 79
Urea : 19
Creatina : 0.75
9. Patrn de eliminacin
Hbitos intestinales
N de deposiciones/da: 1
Cantidad: 100 seco.
Hbitos vesicales
Sonda vesical.
Frecuencia: 4 / da.
Cantidad: 1200/ 12 horas.
Colurica.
Balance hdrico
Ingresos 12 horas:
Egresos:
Total de balance hdrico en 12 horas
CAPTULO II
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA
3. CP Anemia
Definicin: Disminucin de la concentracin de hemoglobina por debajo de los
lmites aceptados como normales; variables segn edad, sexo y condiciones del
medio ambiente. Se acompaa de un descenso del hematocrito y casi siempre
del nmero de glbulos rojos.
Caractersticas definitorias: Hemoglobina 4.9, Hematocrito 14.6, piel plida,
adelgazada.
Enunciado: CP Anemia E/A hemoglobina 4.9, hematocrito 14.6, piel plida,
adelgazada.
Confrontacin
Es un sntoma de un proceso patologa subyacente, como prdida de
componentes sanguneo, elementos insuficientes, o falta de nutrientes necesarios
para la formacin de las clulas hemticas.
Presenta el nmero de hemoglobina y hematocrito inferior a los parmetros
normales interpretando podemos concluir que presenta anemia y problemas
nutricionales.
4. CP sepsis
Definicin: Es una enfermedad en la cual el cuerpo tiene una respuesta grave e
inflamatoria a bacterias u otros organismos.
Caractersticas definitorias: E/A herida abierta en la regin sacro lumbar.
Enunciado: CP sepsis E/A herida abierta en la regin sacro lumbar.
Anlisis
La sepsis es un sndrome caracterizados por signos y sntomas clnicos de
respuesta inflamatoria sistmica a una afeccin que pueda evolucionar de forma
continua hasta provocar un choque sptico e insuficiencia multiorganico. Una
septicemia implica la presencia de una infeccin de la sangre provocada por
microorganismos de proliferacin rpida o sus toxinas, y que pueden causar
profundas cambios fisiolgicos y sepsis sistmica. Los microorganismos
patgenos pueden ser bacterias, hongos, virus. Como evidencia la paciente una
herida abierta en la regin sacro lumbar pude causar ms infeccin.