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UNIVERSIDAD PERUANA UNION

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD


ESCUELA ACADEMICA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

MONOGRAFA DE CUIDADO NUTRICIONAL EN PACIENTES CON

HTA E INSUFICIENCIA CARDIACA.

ASIGNATURA:

NUTRICION Y DIETETICA

DOCENTE:

MARLENE AGUIRRE

ALUMNA:

ESMERALDA CCANCCAHUA CCANA

GIOVANA YANET MAMANI MAMANI

PILAR PACOMPIA COARI

Chulluncani, 16 de junio del 216


CAPTULO II
VALORACIN

1. Datos generales.

Datos personales

Nombre : F.C.C.
Edad : 49
Sexo : Femenino.
Lugar de procedencia : Juliaca.
Lugar de nacimiento : Caracoto.

2. Datos clnicos.
Servicio : Medicina
N de cama : 29
N de historia clnica : 470474
Fecha de ingreso : 28-09-17 hora: 11:50 pm
Fecha de valoracin : 10-10-17 hora:5.00 pm
Diagnostico medico : sepsis drmica
- Escaras de cubito III y IV
- Anemia severa
- Trastorno de coagulacin.
- Mal de pott.

3. Motivo de ingreso

Paciente adulto de 49 aos de edad de sexo femenino, ingresa por emergencia,


refiriendo tos productiva con antecedente de haber sido diagnosticado de TBC
vertebral 08-09-17 es evaluada por mdico de guardia y se decide su
hospitalizacin en el servicio de medicina.

4. Situacin problemtica.

Paciente adulto de 49 aos de edad de sexo femenino, se encuentra en su treceavo das


de hospitalizacin en el servicio de medicina con diagnostico medico sepsis drmica,
escaras de cubito III y IV, anemia severa, trastorno de coagulacin, Mal de pott. En
LOTEP, AREh, AREN, a la observacin paciente se encuentra en posicin semifolwer,
adelgazada, Glasgow 15 puntos, piel seca, paciente refiere dolor en escala EVA 9
puntos, me siento preocupada por mis hijos pupilas isocricas, OI: 3mm, OD: 3mm,
ventilando espontneamente con apoyo ventilatorio por CBN FiO2 28% presenta tos
eficaz, expectoracin purulenta de color verdosa, mucosa orales secas, dentadura
incompleta, cuello cilndrico mvil y simtrico con presencia de ingurgitacin yugular,
trax simtrico, a la auscultacin en ambos campos pulmonares crepitantes, abdomen
distendido, presenta una herida abierta en la regin sacro lumbar cubierta con gasas y
apsitos, con va perifrica permeable en MSD perfundiendo ClNa al 9% 1000 cc,
genitales de acuerdo a su edad y sexo, con presciencia de paal y con sonda vesical
conectada a bolsa colectora con contenido de orina colurica, miembros inferiores
edematisados (+++), tono muscular disminuido, grado de dependencia III.

5. Funcione vitales
P/A: 140/90 mm Hg
P: 100x
FR: 26x
T: 36.5 C
Sat. O2: 85 %

6. Medidas antropomtricas
Peso: 40 kg
Talla: 1.53 cm
IMC: 17
Interpretacin segn OMS
ndice de masa corporal Clasificacin
<16.00 Infrapeso: Delgadez severa.
16.00-16.99 Infrapeso: Delgadez moderado.
17.00-18.49 Infrapeso: Delgadez aceptada.
18.50-24.99 Peso normal.
25.00-29.99 - sobrepeso
35.00-40.00 - Obeso: Tipo I
>40.00 - Obeso: Tipo II
- Obeso: Tipo III

Segn la OMS el 17.00 se encuentra en el riesgo de delgadez moderada por lo


tanto la paciente muestra Delgadez aceptada.

Funciones biolgicos
Apetito: Disminuido.
Sed: Aumentada.
Sueo: Disminuido.
Diuresis: 1200 en 6 horas.
Deposiciones: 200

7. Laboratorio
Hemoglobina : 4.9
Hematocrito : 14.6
Neutrfilos : 8.50
Linfocitos : 1.31
Monocitos : 0.36
Eosinofilos : 0.07
Basfilos : 0.01

Interpretacin
- Anemia grave
- Neutropenia
- Linfopenia
- Monocitopenia
- Basopenia

Anlisis
La paciente en estudio no presenta los valores normales del examen laboratorio est en
los niveles muy bajos puede ser riesgo para su vida como la anemia grave.
Segn la OMS nos indica los siguientes valores de anemia.

anemia Hemoglobina Hematocrito


Anemia leve 9-11g/dl 33-27
Anemia severa 7-9g7dl 26-21
Anemia grave <7g/dl <20

Bioqumica sangunea

Glucosa : 79
Urea : 19
Creatina : 0.75
8. Tratamiento.
Dieta blanda hiperproteica
Dextrosa 5% 1000 cc 30 gotas.
ClNa + 2 hipersodio + 1 kalium 30 gotas.
Imipenen 50mg c/6h EV.
Vancomicina 1gr c/12h EV.
Omeprazol 40mg c/24h EV.
Tramadol 100mg c/12h EV.
Metoclopramida 10mg c/8h EV.
Bromuro de Ipratropio 2 puff c/6H
N acetilcisteina 600mg c/8h VO.
Furosemida 20mg c/12h EV.
Tratamiento especifico
Sat. O2 85%
Transfusin sangunea 3 paquetes
CFV
Transfusin de 2 paquetes de plasma.

9. Valoracin por patrones funcionales.


1. Patrn percepcin cognitivo de la salud.
Diagnostico medico
- Sgepsis drmica
- Escaras de cubito III y IV
- Anemia severa 17
- Trastorno de coagulacin.
- Mal de pott.
Antecedente TBC vertebral 08-09-17
Intervenciones quirrgicas: No
Estado higiene: Regular

2. Patrn rol- relaciones


Ocupacin: Comerciante.
Estado civil: conviviente.
Vive con su familia (hijos).
Fuente de apoyo: Familia
Recibe visita: si de su familia.
3. Patrn valores de creencias
Religin: Catlica

4. Patrn autopercepcin autoconcepto


Estado emocional: Ansioso, temeroso, negativo, lloroso.

5. Patrn descanso sueo


Horas de sueo durante la noche: 5 horas
Problemas para dormir: Si por el dolor de la herida, pesadillas.

6. Patrn perceptivo cognitivo


Despierto
Dolor: Si EVA 9
Ubicacin: herida ulcera por presin (regin sacro lumbar)
Expresin facial: ceo fruncido.
Expresin verbal del dolor: si
Pupilas: isocricas.
OI: 3mm, OD: 3mm

Escala de Glasgow.

Apertura ocular Repuesta verbal Respuesta motora


(4) espontneamente (5) orientado mantiene una (6) obedece ordenes
conversacin
(3) a la voz (4) confuso (5) localiza el dolor
(2) al dolor (3)palabras inapropiadas (4) solo se retira
(1) no responde (2) sonidos incompresibles (3) flexin anormal. Postura
de decorticacon.
(1) no responde (2) extensin anormal
postura descerebracin
(1) no responde flacidez

Puntaje total: 15

7. Patrn de actividad de ejercicio


Actividad respiratoria.
Posicin: semifolwer
Frecuencia respiratoria: 26 (taquipnea)
Sat. O2: 85%
En reposo
Ruidos respiratorios: Roncantes
Tos eficaz
Secreciones: flemosas brillosas blanquecinas.
Cnula binasal
fiO2: 28%

Actividad circulatoria.
Pulso perifrico: 100x
Presin arterial: 140/90 mm Hg.
Catter perifrico: Miembro superior derecho.
Edemas: (+++) en ambos miembros inferiores.
Ejercicio: capacidad de autocuidado.
1 2 3
Movilizacin en cama x
Deambula x
Ir a bao/baarse x
Tomar alimentos x
Vestirse x
Grado de dependencia 3

Total: dependiente
Movilidad de miembros: Hemiplejia.

8. Patrn nutricional metablico


Piel.
Temperatura: 36.5 C
Coloracin: plida
Hidratacin: seca

Cavidad bucal

Dentadura incompleta.
Mucosa oral: secas.
Peso: 40 kg
Talla: 1.53 cm
IMC: 17
Dieta blanda hiperproteica
Abdomen distendido
Escala de Norton

Estado fsico Estado Actividad Movilidad incontinencia Pje.


general mental
Bueno Alerta Ambulante Total Ninguna 4
Mediano Aptico Disminuida Camina con ayuda Ocasional 3
Regular Confuso Muy limitada Sentado Urinario o fecal 2
Muy alto Estuporoso Inmvil Encamado Urinario y fecal 1
comatoso
2 2 1 1 1 7

Riesgo: Muy alto

Laboratorio
Hemoglobina : 4.9
Hematocrito : 14.6
Neutrfilos : 8.50
Linfocitos : 1.31
Monocitos : 0.36
Eosinofilos : 0.07
Basfilos : 0.01

Bioqumica sangunea

Glucosa : 79
Urea : 19
Creatina : 0.75
9. Patrn de eliminacin
Hbitos intestinales
N de deposiciones/da: 1
Cantidad: 100 seco.

Hbitos vesicales
Sonda vesical.
Frecuencia: 4 / da.
Cantidad: 1200/ 12 horas.
Colurica.
Balance hdrico
Ingresos 12 horas:
Egresos:
Total de balance hdrico en 12 horas
CAPTULO II
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA

A. ANLISIS DE LAS ETIQUETAS DIAGNSTICAS

1. Etiqueta diagnstico: Deterioro del intercambio de gases.


Definicin: Exceso o dficit en la oxigenacin y/o eliminacin de dixido de
carbono en la membrana alveolo-capilar.
Dominio: 3 Eliminacin e intercambio.
Clase: Funcin respiratorio.
Caractersticas definitorias: Patrn respiratorio anormal (FR: 26), color de la
piel anormal (plida).
Factor relacionado: Cambios de la membrana alveolo capilar
Enunciado: Deterioro del intercambio gases. F/R Cambios de la membrana
alveolo capilar. E/A Patrn respiratorio anormal (FR: 26), color de la piel
anormal (plida).
Confrontacin.

2. Etiqueta diagnstico: Enunciado: Limpieza ineficaz de las vas areas.


Definicin: Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto
respiratorio para mantener las vas areas permeables.
Dominio: 11 Seguridad/Proteccin.
Clase: 2 Lesin fsica.
Caractersticas definitorias: Alteracin de la frecuencia respiratoria, sonidos
respiratorios anormales.
Factor relacionado: Infeccin, mucosidad excesiva
Enunciado: Limpieza ineficaz de las vas areas: F/R Infeccin, mucosidad
excesiva E/A Alteracin de la frecuencia respiratoria, sonidos respiratorios
anormales.
Confrontacin.

3. CP Anemia
Definicin: Disminucin de la concentracin de hemoglobina por debajo de los
lmites aceptados como normales; variables segn edad, sexo y condiciones del
medio ambiente. Se acompaa de un descenso del hematocrito y casi siempre
del nmero de glbulos rojos.
Caractersticas definitorias: Hemoglobina 4.9, Hematocrito 14.6, piel plida,
adelgazada.
Enunciado: CP Anemia E/A hemoglobina 4.9, hematocrito 14.6, piel plida,
adelgazada.
Confrontacin
Es un sntoma de un proceso patologa subyacente, como prdida de
componentes sanguneo, elementos insuficientes, o falta de nutrientes necesarios
para la formacin de las clulas hemticas.
Presenta el nmero de hemoglobina y hematocrito inferior a los parmetros
normales interpretando podemos concluir que presenta anemia y problemas
nutricionales.

4. CP sepsis
Definicin: Es una enfermedad en la cual el cuerpo tiene una respuesta grave e
inflamatoria a bacterias u otros organismos.
Caractersticas definitorias: E/A herida abierta en la regin sacro lumbar.
Enunciado: CP sepsis E/A herida abierta en la regin sacro lumbar.
Anlisis
La sepsis es un sndrome caracterizados por signos y sntomas clnicos de
respuesta inflamatoria sistmica a una afeccin que pueda evolucionar de forma
continua hasta provocar un choque sptico e insuficiencia multiorganico. Una
septicemia implica la presencia de una infeccin de la sangre provocada por
microorganismos de proliferacin rpida o sus toxinas, y que pueden causar
profundas cambios fisiolgicos y sepsis sistmica. Los microorganismos
patgenos pueden ser bacterias, hongos, virus. Como evidencia la paciente una
herida abierta en la regin sacro lumbar pude causar ms infeccin.

5. Etiqueta diagnstico: Dolor agudo


Definicin: experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una
lesin tisular real o potencial, o descrita en tales trminos inicio sbito o lento de
cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible.
Dominio: 12 confort.
Clase: 1 confort fsico
Caractersticas definitorias: autoinforme de intensidad del dolor EVA 10,
cambios en parmetros fisiolgicos (F/R: 26), conducta expresiva (ceo
fruncido).
Factor relacionado: Agentes lesivos fsicos (ulcera por presin).
Enunciado: Dolor agudo: R/A agentes lesivos fsicos (ulcera por presin) E/A
autoinforme de intensidad del dolor EVA 10, cambios en parmetros
fisiolgicos (F/R: 26), conducta expresiva (ceo fruncido).
Confrontacin.
El dolor es una experiencia compleja que incluye mltiples dimensiones, es una
experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesin hstica
real o potencial, o que se describe como ocasionada por dicha lesin.
Se considera Desagradable al conjunto de sentimientos entre los que se
encuentran sufrimiento, ansiedad, depresin y desesperacin.
Teniendo en cuenta este concepto, la paciente causa dolor por una herida abierta,
por lo tanto se tendr la atencin y los cuidados del personal de enfermera por
factores de riesgo.

B. ENUNCIADO DE LOS DIAGNSTICOS DE ENFERMERA

1. Deterioro de intercambio gases: Deterioro del intercambio gases. F/R


Cambios de la membrana alveolo capilar. E/A Patrn respiratorio anormal
(FR: 26), color de la piel anormal (plida).
2. Limpieza ineficaz de las vas areas: F/R Infeccin, mucosidad excesiva
E/A Alteracin de la frecuencia respiratoria, sonidos respiratorios anormales.
3. CP Anemia
4. CP sepsis:
5. Dolor agudo: R/A agentes lesivos fsicos (ulcera por presin) E/A
autoinforme de intensidad del dolor EVA 10, cambios en parmetros
fisiolgicos (F/R: 26), conducta expresiva (ceo fruncido).
CAPTULO III
PLANIFICACIN, EJECUCIN Y EVALUACIN

A. PRIORIZACIN DE LOS DIAGNSTICOS DE ENFERMERA

1. Deterioro de intercambio gases: Deterioro del intercambio gases. F/R


Cambios de la membrana alveolo capilar. E/A Patrn respiratorio anormal
(FR: 26), color de la piel anormal (plida).
2. Limpieza ineficaz de las vas areas: F/R Infeccion, mucosidad exesiva
E/A Alteracin de la frecuencia respiratoria, sonidos respiratorios anormales.
3. CP Anemia
4. CP sepsis:
5. Dolor agudo: R/A agentes lesivos fsicos (ulcera por presin) E/A
autoinforme de intensidad del dolor EVA 10, cambios en parmetros
fisiolgicos (F/R: 26), conducta expresiva (ceo fruncido).
1. DX DE ENFERMERIA: Deterioro del intercambio gases. F/R Cambios de la membrana alveolo capilar. E/A Patrn respiratorio anormal (FR: 26), color de la piel
anormal (plida).
NOC: Estado respiratorio (0415) NIC:
Indicadores 1 2 3 4 5 Actividades de intervencin Ejecucin FUNDAMENTO CIENTIFICO
041501 Frecuencia respiratoria. X 1. Colocar al paciente en posicin semifolwer
041520 Acumulacin de esputo. x para maximizar el potencial de ventilacin.
041531 Tos. x 2. Ensear a toser de manera efectiva.
3. Auscultar los sonidos respiratorios,
observando las reas de disminucin o
ausencia de ventilacin y la presencia de
sonidos adventicios.

Evaluacin Actividades de colaboracin


2. DX DE ENFERMERIA: Limpieza ineficaz de las vas areas F/R Infeccin, mucosidad excesiva E/A Alteracin de la frecuencia respiratoria, sonidos respiratorios
anormales.
NOC: Estado respiratorio (0415) NIC: Manejo de la va area (3140)
Indicadores 1 2 3 4 5 Actividades de intervencin Ejecucin FUNDAMENTO CIENTIFICO
041504 Ruidos respiratorios auscultados x 1. Eliminar las secreciones bucales, nasales y
041532 vas areas permeables. x traqueales, segn corresponda.
2. Mantener la permeabilidad de las vas
areas.
3. Comprobar la posicin del dispositivo de
aporte de oxgeno.
Evaluacin Actividades de colaboracin
< 5. Administrar broncodilatadores
Bromuro de Ipratropio 2 puff c/6H
N acetilcisteina 600mg c/8h VO.
3. DX DE ENFERMERIA: CP Anemia
NOC: Estado nutricional: Ingestin de nutrientes NIC: Manejo de la nutricin. (1100)
(1009)
Indicadores 1 2 3 4 5 Actividades de intervencin Ejecucin FUNDAMENTO CIENTIFICO
100902 Ingestin proteica. x 1. Determinar el estado nutricional del 1. Se recomienda la dieta hiperproteica
100907 Ingestin de hierro. x paciente y su capacidad para satisfacer las alimentos que consiste ricos en protenas,
necesidades nutricionales. reduciendo la ingesta de azcar y grasas.
2. Ajustar la dieta, segn sea necesario
(proporcionar alimentos con alto contenido de 2. Los alimentos ricos en protena tienen
proteico) una funcin muy importante como el
3. Ayudar a la paciente con los cuidados orales crecimiento y reparacin de los tejidos.
antes de comer.
3. Realizar higiene bucal.
Evaluacin Actividades de colaboracin 4.
Objetivo no alcanzado Se administra:
Metoclopramida 10mg c/8h EV.
Transfusin sangunea 3 paquetes
Transfusin de 2 paquetes de plasma.
4. DX DE ENFERMERIA: CP sepsis
NOC: Severidad de la infeccin. (0703) NIC: Control de infecciones (6540)
Indicadores 1 2 3 4 5 Actividades de intervencin Ejecucin FUNDAMENTO CIENTIFICO
070304 Esputo purulento. 1. Lavarse las manos antes y despus de 1. Reduce la trasmisin de microorganismos.
070333 Dolor. cada actividad de cuidados de paciente.
070332 Prdida de apetito. 2. Previene la transmisin de la infeccin y las
2. Usar guantes estriles, segn
contaminaciones cruzadas.
corresponde.
3. Limpiar la piel del paciente con agente 3. Reduce el nmero de sitios de entrada
antibacteriano apropiado. para microorganismos oportunistas.
4. Asegurar una tcnica de cuidados de
heridas adecuada. 4. Para realizar una correcta curacin de la
herida.
5. Actan bloqueando la sntesis del ADN,
Evaluacin Actividades de colaboracin
ARN, ribosomas, cidos nucleicos o las
Objetivo no alcanzado 1. Administrar medicamentos. enzimas que participan en la sntesis de
Imipenen 50mg c/6h EV. las protenas.
Vancomicina 1gr c/12h EV.
5. DX DE ENFERMERIA: Dolor agudo: R/A agentes lesivos fsicos (ulcera por presin) E/A autoinforme de intensidad del dolor EVA 10, cambios en parmetros
fisiolgicos (F/R: 26), conducta expresiva (ceo fruncido).
NOC: Nivel del dolor (2102) NIC: Control de infecciones (6540)
Indicadores 1 2 3 4 5 Actividades de intervencin Ejecucin FUNDAMENTO CIENTIFICO
210201 Dolor referido. X 1. Realizar una valoracin exhaustiva del 1. Facilita el diagnstico del problema del
210206 Expresiones faciales de dolor. x dolor de la gravedad segn la escala de EVA. problema y al inicio del tratamiento
210210 Frecuencia respiratoria. x adecuado ayuda a evaluar la eficacia del
tratamiento.
2. Determinar el impacto de la experiencia del 2. Estas seales no verbales pueden
dolor sobre la calidad de vida (sueo estado de indicar la presencia o grado del dolor que
nimo) se experimenta.

3. Proporcionar informacin del dolor, como 3. El dolor es una sensacin en el sistema


las causas del dolor, el tiempo que durara y las nervioso e educar y motivar a la paciente
incomodidades que se esperan debido a los sobre la causa por que presenta una herida
procedimientos. abierta para que se tranquilice paciente se
tranquilice.

4. Verificar el nivel de molestias con el 4. Utilizar en cada turno la escala de


paciente, y anotar los cambios en la historia EVA, para controlar el dolor.
clnica.
5. Notificar al mdico si en caso del dolor no 5. Para que pueda recetar analgsicos.
tenga mejora.
Evaluacin Actividades de colaboracin
Objetivo parcialmente alcanzado 1. Administrar medicamento.
Tramadol 100mg c/12h EV.