DATA SIAP ASN

PENDIDIKAN UMUM

TINGKAT NAMA PENDIDIKAN/ PEJABAT PENETAP

NOMOR IJAZAH TAHUN LULUS
PENDIDIKAN SEKOLAH/KAMPUS (KEPSEK/REKTOR)
SD
SMP
SMA
S1
S2
PROFESI
S3

PENDIDIKAN PENJENJANGAN

WAKTU
JENIS TANGGAL PENYELENG PENYELENGG LOKASI
DIKLAT NO. SERTIFIKAT TAHUN PEJABAT PENETAP
DIKLAT SERTIFIKAT GARAAN ARA PENYELENGGARA
(HARI JAM)

RIWAYAT JABATAN

NO JABATAN ESELON TMT JABATAN NOMOR SK TANGGAL SK ANGKA KREDIT PEJABAT PENETAP

RIWAYAT KEPANGKATAN

MASA
PANGKAT GOLONGAN/ MASA KERJA PEJABAT
NO NOMOR SK TANGGAL SK KERJA NO. LG BKN TMT PANGKAT
RUANG (BULAN) PENETAP
(TAHUN)
PENGANGKATAN PNS

1. Golongan/ Pangkat :
2. No. SK :
3. Tanggal SK :
4. Masa Kerja : Bulan Tahun
5. Sumpah PNS : Ya / Tidak
6. No. STTPL :
7. Tanggal STTPL :
8. No. Surat Keterangan Kesehatan:
9. Tanggal Surat Keterangan Kesehatan :
10. TMT PNS :
11. Pejabat Penetap :

PENGANGKATAN CPNS

1. Golongan / Pangkat :
2. No. SK :
3. Tanggal SK :
4. No. LG BKN :
5. Tanggal LG BKN :
6. Masa Kerja : Bulan Tahun
7. Tanggal SPMT/ Bertugas :
8. TMT CPNS :
9. Pejabat Penetap :

DATA KELUARGA (SUAMI)

1. Nama Lengkap Suami (beserta gelar) :

2. Tempat/ Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Alamat :
5. No. Hp :
6. Email :
7. No. NIK KTP :
 8. No. Akte Kelahiran :
9. Status :
10. Akte Meninggal :
11. Tanggal Meninggal :
12. No. NPWP :
13. Tanggal NPWP :

DATA PERNIKAHAN

1. No. Akte Nikah :

2. Tanggal Akte Nikah :
3. KARSU (Kartu Suami) :
4. Status Hubungan :
5. Akte Cerai :
6. Tanggal Cerai :

DATA ANAK

JENIS
NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR NAMA AYAH NAMA IBU STATUS ANAK
KELAMIN

CATATAN :

1. Setiap SK Kepangkatan di Scan dan dimasukkan dalam FlashDisk

2. Untuk Pas Photos suami dan istri di Masukkan dalam FlashDisk