Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS LANJAS
Jl. YetroSinseng No.67 MuaraTeweh Telp.0519-21370 Email : care_pkmlanjas@yahoo.com

NAMA : . NO KARTU :
UMUR : .. NAMA KK : ...
JENIS KELAMIN : Laki laki / Perempuan PEKERJAAN : ..
AGAMA : I / KP / KK / HK A L A M A T : ..
Vital Sign /
Tgl/Bln/Thn Keluhan Diagnosa Therapy/ Paraf
BB

Anda mungkin juga menyukai