)HJ= _Nr.
3 (18), 2006
Medica
REFERATE GENERALE
TACTICA ACTIV N TRATAMENTUL CHIRURGICAL
AL COLECISTITEI ACUTE CALCULOASE
(revista literaturii)
ACTIVE TACTICS IN SURGICAL TREATMENT
OF ACUTE CALCULOUS CHOLECYSTITIS
Rezumat Mohamed Hussein Al-Haduri1
Tratamentul colecistitei a fost i rmne Catedra Chirurgie 2,
una dintre cele mai discutabile probleme
USMF Nicolae Testemiianu
n chirurgia modern datorita ponderii
nalte a patologiei,care rmne o
problem a medicilor din ntreaga lume. 1
- doctorand
Actualmente pe globul pmntesc
sufer de colelitiaz 20-25% din populaie.
Colecistita acut calculoas n chirurgia abdominal de urgen
se claseaz pe locul II dup apendicita acut. S-a ntreprins un
studiu tiinific viznd eficacitatea i prioritile tacticii active de
implicare n tratamentul acestor bolnavi.
Introducere
Colecistita acut (CA) este o inflamaie a vezicii biliare
provocat pe prim plan de obstrucia ductului cistic n
colelitiaze. n 90% din cazuri pietrele implic ductul cistic
(colecistitele calculoase), restul -10% reprezint colecistitele
acalculoase. Dei culturile biliare sunt pozitive pentru bacterii
n 50-75% din cazuri, proliferarea bacterian poate fi rezultat
al colecistitelor, dar nu factor principal de declanare al
maladiei. Factorii de risc pentru colecistite n acelai timp
oglindesc i factori pentru litogenez i includ: vrsta avansat,
sex feminin, unele grupe etnice, obezitatea, drogurile, sarcina,
infecii cu Salmonella, diabetici. [2, 7, 21, 24, 25]
Colecistita calculoas poate fi condiionat i de staza
biliar, traum sever, sepsis, termen lung de alimentare
parenteral. [7, 13]
Colecistita acut calculoas este rezultat din obstrucia
ductului cistic cu distensia vezicii biliare. Din cauza dilatrii
vezicii biliare, circuitul sanguin i drenajul limfatic este
compromis, provocnd ischemia i necroza mucoasei. La rndul
sau Studiile lui Cullen (2000) demonstreaz abilitatea
endotoxinei veziculare de a provoca necroz, hemoragie, arii
de depozit de fibrin, o pierdere extensiv de mucoas, de
asemenea un infarct ischemic acut. Endotoxina provoac i
abolirea rspunsului contractil la colecistokinine (CCK),
conducnd la o staz biliar factor de agravare a bolii, rezultat
din reinerea bilei concentrate i a substanelor extrem de toxice.
'
Summary
The treatment of cholecystitis was and
still remains one of the most doubtful
problems in modern surgery, due to a
high frequency of the pathology, which
continue to be a problem of the phy-
sicians all over the world.
Gall bladder stone affects 20-25% of the population. The acute
calculus cholecystitis is on the second place after acute appen-
dicitis in emergency abdominal surgery. A scientific study was
done, which analyzed the efficacy and priority of the active tac-
tics involved in the treatment of those patients.
n aceste situaii vezica biliar nici o dat nu va primi stimulii
colecistikininei pentru golire, astfel n lumen se stocheaz bil
concentrat cu coninut crescut de endotoxinele si ali factor ai
fazei acute de inflamaie [2, 9, 10, 24, 25, 27, 34, 38] .
Diagnosticul CA cuprinde trei etape succesive:
_Examen clinic care va cuprinde: Interogatoriu acuzele,
anamneza i datele examenului clinic; Relatrile
bolnavilor, uneori foarte colorate i sugestive, ofer
medicului examinator un complex simptomatic de multe
ori polimorf cu elemente de tip biliar, dar i cu multe
componente extrabiliare care vor trebui bine
interpretate. Simptomatologia i semnele clinice
formeaz partea clinic extrem de important a CA. n
majoritatea cazurilor CA debuteaz cu durere. De regul
durerea este localizat n epigastru i iradiaz n scapula
dreapt. Mai frecvent durerea ncepe n regiunea
epigastric i apoi se localizeaz n hipocondrul drept
cu iradiere n umrul i scapula dreapt. Durerea poate
fi actual sau n trecut, continu sau n episoade, cu
caracter de colic biliar care se intensific o dat cu
disconfortul ori cu respiraia. Pacientul prefer s
rmn nemicat atenioneaz la intolerana alimentar,
mai ales la grsimi, ou, ciocolat, care le exclud n
mod obinuit, din propria iniiativ, accentund c aceste
produse sunt cauze a tulburrii digestive. De asemenea,

! Medica
bolnavii se plng de greuri i balonri, stri de ru
postprandiale, gust amar, disconfort, constituind
manifestri dispeptice biliare. Vrstnicii, bolnavii cu
diabet zaharat pot avea acuze atipice. Din semnele
clinice cel mai des ntlnit este semnul Murphy care
reprezint oprirea inspirului la apsarea pe rebordul
costal drept. [11, 13, 24, 25]
Devierile constantelor de laborator leucocitoz cu
deviere spre stnga; nivelul crescut al bilirubinei, ALT i AST
nu sunt stigmate absolut caracteristic a colecistitei acute, dar
reflect prezena inflamaiei n CA, existena blocului biliar.
[20, 21, 24, 25]
_ Etapa examenului instrumental: Radiografia determin
prezena calculilor biliari doar la 10-15% din pacienii
purttori de calculi radioopaci. Ultrasonografia a devenit
n ultimul timp o metod folosit pe scar larg, avnd farmacoterapie de regul este intermitent i acest lot de
un grad variabil de fiabilitate i credibilitate. Ea determin
calculii > 2 mm n diametru ca umbr posterioar, fluid
pericolecistic, semnul Murphy sonografic; Tomografia
computerizat i n special RMN in regim de
colangiografie sunt cele mai moderne metode cu maxima
fiabilitate i aduc cele mai multe i exacte informaii
asupra regiunii studiate, pot preciza localizarea procesului
patologic, grosimii pereilor, calculii, tumori i starea cile
biliare intrahepatice si extrahepatice Endoscopia
colangio-pancreo-grafia retrograd este util la pacienii
cu colecistit acut calculoas pentru canulizarea ductului
biliar sau pe cel pancreatic) [6, 7, 14, 16, 18, 19, 20, 21,
24, 25, 32] .
Diagnosticul diferenial este
axat n diferenierea CA de:
Coledocolitiaz, apendicit, colangit, pancreatit acut,
boala ulceroas, gastrit acut, abces hepatic, ischemie
mezenteric acut, anevrism aortic abdominal,
colangiocarcinom, cancer situat la orice nivel n vezica biliar,
duct; boala de reflux gastroesofagian, hepatit viral, infarct
miocardic, nefrolitiaz, pielonefrit acut, tromboza venei
renale [2, 7, 10, 14, 19, 20, 21, 24, 25, 28, 31] .
Atitudine terapeutic n CA:
Tratamentul CA pn la a doua jumtate a secolului XX a
fost de tip amnat incluznd iniial tratamentul medicamentos
pentru a nltura procesul inflamator, a doua etap incluznd
tratamentul chirurgical propriu zis. n pofida faptului, c n a
doua jumtate a secuiului al XX au fost realizate progrese
importante n anesteziologie, metodele de diagnostic i
tratament a patologilor chirurgicale abdominale i n special
colecistita acut, pn n prezent ridic unele probleme de
tactica chirurgical, care cer rezolvare. Tactica chirurgical
expectativ const n intervenia chirurgical la rece n care fac posibil ablaia colecistului - calea laparoscopic i calea
perioada de remisiune a procesului inflamator fcndu-se
investigaii necesare pentru depistarea calculilor, a altor
obstacole, a gradului de afectare a structurilor periveziculare
(fibroz gtului vezicular, ganglionar, polip endovezicular,
alterri severe ale coledocului).
Interveniile chirurgicale la rndul su se divizeaz n
operaii (colecistectomie) cu indicaii de urgen (prezena
peritonitei), urgente amnate la 48-72 ore de la internare i n
caz de lips a efectului farmacoterapiei conservative i n
sfrit programate la rece.
Nr. 3 (18), 2006 _)HJ=
Farmacoterapia conservativ va avea drept scop asigurarea
repaosului digestiv, reechilibrarea hidroelectrolitic (perfuzii
i/v cu glucoz, ser fiziologic, electrolii), tratamentul
antibacterial cu antibiotice de spectru larg de aciune,
biliotrope (Clindamicina, Cefoxitin, Cefomatol, Ceftriaxon,
Metronidazol), corecia sistemului de coagulare i
anticoagulare, antiagregante (pentilin, heparin cu greutate
molecular joas).
Colecistectomia cu indicaii vitale se practic doar n caz
de CA cu peritonit (<10%). Pentru cazurile n care
tratamentul conservativ pe perioada de 24-48 ore s-a dovedit
a fi neefectiv (persistena durerii, aprrii musculare
abdominale, febr, tahicardii, leucocitoz) se recurge la
colecistectomie de urgen (25-30% cazuri). n 25% cazuri
(vrstnici, pacienii cu vezica biliar palpabil) rspunsul la
pacieni beneficiaz de intervenie chirurgical la 48-72 ore,
denumite intervenii chirurgicale urgente amnate. Doar n
30-45% cazuri se obine un rspuns efectiv la tratamentul
medicamentos i aceti bolnavi beneficiaz de colecistectomie
programat [2, 4, 7, 11, 17, 21, 26, 29, 34] .
Aa dar tactica chirurgical expectativ-conservativ
aplicat inclusiv pn la anii 90 ai secolului XX nu asigur
garanie tratamentului conservativ, pstrnd pentru 50-60%
de bolnavi pericolul generalizrii infeciei prin instalarea
complicaiei peritonitei [24, 25] .
Tratamentul chirurgical al litiazei biliare
De la nceput trebuie precizat c litiaza vezicular prin
gravitatea complicaiilor sale poteniale, reclam o rezolvare
chirurgical, inclusiv n formele asimptomatice. Aproximativ
unul din doi indivizi cu calculi veziculari va deveni simptomatic
sau va dezvolta o complicaie a bolii. [22, 25, 27, 30]
n ultimii 10 ani s-au fcut progrese remarcabile n
diversificarea tratamentului litiazei veziculare. Au aprut metode
noi, mini-invazive, cum ar fi laparoscopia intervenional. Timp
de peste 100 ani, dup prima colecistectomie efectuat de
Langenbuch, ndeprtarea colecistului pe cale deschis a fost
singura metod destinat rezolvrii litiazei vezicu-lare.
Actualmente, n arsenalul terapeutic destinat acestei afeciuni
ncearc s-i fac loc o serie de tehnici neablative, care las
colecistul pe loc. Ele sunt la concuren cu chirurgia laparoscopic
i cu cea clasic. Tehnicile neablative, innd de dome-niul
radiologiei intervenionale sunt rezervate bolna-vilor fr
complicaii ale litiazei i care refuz me-toda radical -
colecistectomia. [25, 31, 33, 34]
Colecistectomia - constituie o metod radical-curativ, care
ndeprteaz organul gazd al cal-culilor - colecistul. Recidivele
nu mai pot avea loc. Actualmente exist dou metode chirurgicale
clasic, a chirurgiei deschise. Primele tentative de abord mini-
invaziv a cavitii peritoneale i se datoresc lui Kelling, la 1901,
acesta folosind un cistoscop i denumind metoda ca celioscopie.
Abia n 1911 H.C. Jacobaeus a introdus aceast tehnic la om
inclusiv pentru abordul toracic. Progresele au fost lente i abia
dup 1968, prin introducerea insuflrii automatice datorate lui
K. Semm, metoda a cptat o extensie apreciabil n lumea
diagnosticului. Anul 1980 e menionat prin apariia
videolaparoscopia. Abia atunci chirurgii generali au fost atrai
de posibilitile oferite de noua metod. Ph. Mouret ntreprinde
)HJ= _Nr. 3 (18), 2006
Medica
astfel prima colecistectomie laparoscopic n 1987. Dup ce
metoda a fost acceptat cu destul rezerv, actualmente asistm
la ptrun-derea tehnicilor laparoscopice ntr-o serie ntreag de
domenii ale patologiei chirurgicale, ntr-o frene-zie oarecum
necontrolat. Aproape n absena ori-crui sim critic, asistm
astzi la proliferarea unor tentative de terapeutic laparoscopic
n domenii nc netestate. Se accept astfel, cu o prea mare
uurin, n dorina de a realiza performane, acce-sul
laparoscopic n domenii neverificate. Totul se desfoar parc
ntr-o curs contra cronometru, totul este permis i chiar aprobat,
n acest context al avalanei de eseuri chirurgicale, exist totui
cteva zone de terapeutic chirurgical n care laparoscopia i-a
obinut o bine meritat legitimitate. Colecistectomia
laparoscopic se ncadreaz n aceast categorie. Metoda a
devenit destul de rapid o tehnic standard, pe care nu o mai
poate contesta nimeni. Calea clasic de ablaie a cole-cistului a
rmas rezervat doar cazurilor improprii abordului laparoscopic,
innd cont de faptul c aproximativ 95% din colecistectomii se
efectueaz celioscopic. Actul chirurgical se realizeaz pe alte
canale dect cel al vederii directe, imaginea fiind proiectat pe
un monitor TV. Actul operator devine aproape public, disprnd
caracterul oarecum con-fidenial al chirurgiei clasice, n care doar
operatorii se aflau n intimitatea procedurii. Nu este momentul
aici de a detaila modalitile tehnice de executare a
colecistectomiei laparoscopice [1, 3, 8, 12, 17, 20, 21, 23, 24,
25, 37] .
Merit menionat doar faptul c procedeul n sine respect
toi timpii ablaiei clasice a colecistului, n manier retrograd
care presupune deco-nectarea vascular i canalar a veziculei.
Inci-dentele i accidentele sunt similare colecistectomiei clasice
i rata frecvenei este asemntoare. Me-toda laparoscopic
este contraindicat la bolnavii cu antecedente de intervenie
chirurgicale supramezocolice, la cei cu plastron vezicular. ntr-
un pro-cent de 5-8% din cazuri ablaia colecistului nu poate fi
realizat pe aceast cale, fiind necesar apelul la conversia n
chirurgie deschis. Rata complicaiilor postoperatorii se nscrie
ntre 0,2-4%, din ele 0,1-0,5% le-ziuni ale hepatocoledocului,
0,1% abcese subfrenice, 1% fistule biliare de origine cistic,
1% he-moragii, 2% supuraii ale plgii supraombilicale. Metoda
permite o identificare mult mai precis a anomaliilor
biliovasculare din pedicul. Astzi colecistitele acute au ca
indicaie de prim intenie colecistectomia laparoscopic.
Probleme deosebite sunt ridicate, cu precdere, de ctre
colecistitele scleroatrofice, cu remanieri importante ale
anatomiei pediculului cistico-hepatic [1, 3, 17, 20, 21, 23, 24,
25, 32, 37] .
Colecistectomia laparoscopic este atractiv din
urmtoarele motive: durere postoperatorie absent sau
minim, lipsa complicaiilor de plag (supuraii, eventraii),
spitalizare scurt 1-3 zile, reluare rapid a activitii (7-14
zile), avantaje estetice i valoare economic remarcabil prin
reducerea spitalizrii [1, 3, 17, 20, 21, 23, 24, 25, 32, 37] .
Colecistectomia pe cale deschis rmne re-zervat doar
pentru contraindicaiile laparoscopiei, pentru cazurile de
conversie n situaia imposibilitii ablaiei celioscopice, sau
pentru corectarea unor complicaii consecutive acesteia,
ndeprtarea colecistului decurge la adpostul vizualizrii
directe a gesturilor chirurgicale. Procedeul uzeaz de cile
retrograd, anterograd sau bipolar, n funcie de modalitatea
de abord a pediculului cistic. Tehnicile anterograde sunt
!
preferate n condiiile unui pedicul dificil, reducnd riscul
lezrii axului biliar principal dar facilitnd migrarea unor
microcalculi n coledoc, n general chirurgii prefer calea
retrograd, n con-diiile de azi ns, cnd calea deschis este
rezer-vat practic doar colecistectomiilor dificile ce nu au
putut s se desfoare laparoscopic, din ce n ce mai frecvent
se apeleaz la varianta anterograd a ablaiei veziculare.
Incidentele, accidentele i com-plicaiile sunt superpozabile
cu cele ale actului chi-rurgical ntreprins laparoscopic [1, 3,
7, 16, 20, 21, 23, 24, 25, 32, 37] .
Nu se poate omite discutarea unei probleme nc aflate n
controvers, problema colangiografiei intraoperatorii: de
rutin sau selectiv.
Unii sunt de prerea despre necesitatea obligatorie a
acestei explorri, pen-tru a evita lsarea pe loc a unor calculi
coledocieni. Alii apreciaz c metoda are indicaii doar n
anu-mite situaii, n mod cert colangiografia peroperatorie
este util i mai ales obligatorie n urmtoa-rele circumstane:
episod icteric recent sau actual, diametrul cii biliare > 10
mm, calculi veziculari cu dia-metrul mai mic de 5 mm, cistic
larg (diam > 2 mm) [1, 3, 9, 17, 20, 21, 23, 24, 25, 32, 37] .
Colecistostomia - tehnic utilizat n situaii ex-treme,
catastrofale, de gravitate excepional, la bolnavi cu teren
biologic profund alterat. Metoda este rapid, realiznd un
drenaj extern al colecis-tului, cu sau fr extragerea calculilor
veziculari i gsete indicaia n piocolecistitele acute grave
care survin la bolnavi cu teren biologic precar, ce nu ar suporta
o anestezie general urmat de laparoscopie cu insuflare sau
laparotomie. n esen, n astfel de situaii colecistostomia
poate fi un gest salvator. Gestul acesta terapeutic se poate
realiza i pe calea radioecografic. Totul se deru-leaz sub
anestezie local. Colecistostomia se men-ine pn la
ameliorarea strii generale i a indica-torilor biohepatici, dup
care se poate suprima sau va fi urmat de colecistectomie.
Rezult c aceast tehnic trebuie folosit ca un procedeu
temporar, de etap, ce permite depirea unor situaii limit,
fiind rapid i cu riscuri minime pentru pacient [1, 5, 9, 10, 11,
12, 20, 21, 23, 25, 29, 37] .
Colicestectomia n colecistita acut.
Fiind operat la debutul primului epizod, edemul peretelui
vezicii biliare i edemul pericolecistic nlesnete disecia.
Ca tactic i tehnic operatorie visceroliza, disecia
subseroas, delimitarea vezicii de loja sa, identificarea arterei
cistice i izolarea ductului hepatic i celui cistic nu au
particulariti deosebite evidente. Hemostaza trebuie efectuat
mai prudent din cauza sngerrii abundente.
Mai dificil este colicistectomia pentru colecistita acut
ca complicaie a unei suferine biliare ndelungate, sau
colecistita acut care a fost prea mult temporizat pn la
intervenie. Greuti tehnice mai ntlnim i n colecistita acut
gangrenoas.
Colecistul cu greu se izoleaz din viscerele care formeaz
un bloc aderenial n jurul su i hemostaza este anevoioas
din cauza esuturilor friabile. Pot fi produse leziuni viscerale
ale marelui epiploon, colonului, duodenului din cauza
friabilitii esuturilor acestor organe incluse n procesul
inflamator ndeosebi dac ntre ele i vezica biliar s-au format
abcese.Toate manevrele trebuie s fie uoare, blnde,
controlate, prudente i planul de visceroliz trebuie meninut
n contact permanent cu peretele vezicii. Dup punctarea i
 Nr. 3 (18), 2006 _)HJ=
! Medica

evacuarea colecistului, fixndu-l cu pensa se manevreaz Totui cel mai des ruptura se produce la nivelul jonciunii
prudent pentru a nu-i rupe pereii sau pentru a evita dintre colecist i ductul cistic unde este i localizarea
desprinderea lui din loja hepatic, unde rmne dup preferabil a obstruciei litiazice.
desprindere suprafa sngernd. Disecia subseroas poate Poate rmne un segment de colecist sau i de ductul cistic
fi nsoit de hemoragie. Manevrele de disecie i mobilizare rezultnd o colecistectomie incomplet neintenional, care
a colecistului produc fisuri ale esutului hepatic. Hemostaza e nsoit de o suferin postoperatorie. De aceea segmentul
prin sutur a esutului hepatic de multe ori nu reuete din de colecist i ductul cistic trebuiesc nlturate.
cauza secionrii lui de ctre fire i se recurge la tamponament. Uneori, cnd riscul accidentelor biliovasculare e foarte
ntre vezica biliar i loja sa hepatic uneori putem depista nalt, prudena poate impune colecistectomii incomplete.
un abces sau o comunicare cu un abces intrahepatic, care n unele cazuri se deschide colecistul, se evacueaz coninutul
trebuie drenat. i se rezecteaz colecistul pn la nivelul patului hepatic i
Izolarea artei cistice i a ductului cistic deseori e dificil originea ductului cistic, care la rndul su poate fi drenat extern.
disecia efectund-o n contact permanent cu peretele vezicii Mucoasa restant poate fi chiuretat i cauterizat. Drenajul
i a ductului cistic. subhepatic multiplu este obligator. n condiii de risc tehnic sau
Este foarte anevoioas colecistectomia pentru colecistita general foarte nalt (boli asociate, vrst naintat), se poate
acut nsoit de plastron, deschiderea spaiului subhepatic recurge la colicistostomie, evacuarea calculilor, rezolvarea
fiind dificil, sngernd i cu riscul nalt al leziunilor procesului septic depind dup importan nlturarea vezicii
accidentale. biliare [1, 6, 12, 17, 20, 24, 35, 37] .
Colecistectomia de elecie este cea anterograd. Cnd Aa dar colecistectomia rmne a fi operaia de elecie n
izolm segmental distal al vezicii biliare i cel proximal al litiaza vezicular i n colecistita acut n particular. inem s
ductului cistic depistm calculul ce blocheaz evacuarea bilei notm c dac pentru litiaza vezicular colecistectomia
din colecist i acest calcul poate fi folosit ca reper al pereilor programat n 90-94% cazuri este realizat pe cale laparoscopic
colecistului i ductului cistic. atunci procedeul mini-invaziv n colecistita acut va fi realizat
Este posibil i ruperea colecistului de la ductul cistic cnd doar n 40-50% cazuri. Pentru CA rmne a fi alternativ de
la nivelul jonciunii inclavate cu calculul se produce ulceraia baz colecistectomia clasic. Rmne nesoluionat problema
i gangrena peretelui. timpului realizrii interveniei chirurgicale n toate cazurile n
Dac ruptura are loc la nivelul implantrii cisticului n program de urgen, sau n cadrul tacticii chirurgicale expectativ-
coledoc sau n regiunea terminal a cisticului - sau se conservative.
ligatureaz cisticul, sau se monteaz un tub n T.

Bibliografie
1. ACALOVSCHI M. Strataegii moderne n tratamentul litiazei biliare, Editura Dacia, Cluj-Napoca 1994.
2. ADAMS D.B., BOROWIEZ M.R., WOATTON F.T. Bile duct complications after laparoscopic colecystectomy.//Surg. Endosc.
- 1993.
3. ANGELESCU N. Tratat de patologie chirurgical. Bucureti, Ediia Medical 2001.
BAILEY R.W., ZUCKER K.A., FLOWERS J.L., et all. Laparoscopic cholecystectomy. Experience with 375 consecutive pa-
tients. // Ann. Surg. - 1991. - Vol. 214
4. BERGER H, PRATSCHKE E, ARBOGAST H, STABLER A: Percutaneous cholecystostomy in acute acalculous cholecystitis.
Hepatogastro-enterology 1989 Oct; 36(5): 346-8.
5. BOLAND GW, LEE MJ, DAWSON SL, MUELLER PR: Percutaneous cholecystostomy for acute calculous cholecystitis in a
critically ill patient. AJR Am J Roentgenol 1993 Apr; 160(4): 871-4
6. BOYDEN E. A., The anatomy of the choledochoduodenal function in man. // Surg. Gyn. Obst. - 1957 - Vol.104, N6. - p. 641-
652.
BRAUM G., SCHMITT C., BAILLIE J. et all. Managament of major biliary complications after laparoscopic colecystectomy. //
Amm . Surg. - 1993. - Vol. 217, N5. - p. 532-540
7. BROWNING PD, MCGAHAN JP, GERSCOVICH EO: Percutaneous cholecystostomy for suspected acute cholecystitis in
the hospitalized patient. J Vasc Interv Radiol 1993 Jul-Aug; 4(4): 531-7; discussion 537-8.
8. BUCUR GH. Patologia clinic a veziculei biliare, Editura medical, Bucureti 1998.
9. BULGESCU I. Actualiti n litiaza biliar, Viaa medical, 1989, 47, 3021.
10. CHOPRA S, DODD GD 3RD, MUMBOWER AL, et al: Treatment of acute cholecystitis in non-critically ill patients at high
surgical risk: comparison of clinical outcomes after gallbladder aspiration and after percutaneous cholecystostomy. AJR
Am J Roentgenol 2001 Apr; 176(4): 1025-31.
11. CUSCHIERI A. Acute Cholecystits. In Textbook of Hepatobiliary Surgery, Ed: Blumgart L, 1987, Churchill Livingstone:
Edinburgh
DAVIS WZ, COTTON PB, ARIAS R., et all. ERCP and sphincterotomy in the context of laparoscopic cholecystectomy: aca-
demic and community practice patterns and results. Am. J. Gastroenterol.- 1997.- Vol.92, N4.-P.597-601.
)HJ= _Nr. 3 (18), 2006
Medica !!

12. DEQUANTER D, LEFEBVRE JC, TAKIEDDINE M, et al: [An acute pseudo-cholecystitis]. Rev Med Brux 2001 Oct; 22(5):
439-41.
DICKEY W., WATSON R.G.P., PARTER K. G. Operative endoscopy on the biliary and pancreatic system in old patients. // Gut.
- 1991. - Vol.50. - p. 195-199.
13. DIZIEL D.J., MILLIKAN K.W., ECONOMOV S.G., et al. Complications of laparoscopic cholecystectomy: a national surgery
of 4292 hospitals and an analysis of 77604 cases. // An. J. Surg. - 1993. - Vol.165. - p. 9-14.
14. DOGANAY M, KAMA N.A, COSKUN T., The effect of previous abdominal operations to laparoscopic cholecystectomy.
15. DRAGOMIRESCU C., Chirurgia laparoscopic-actualitate i perspective, Ed. Tehnic, Bucureti,1996.
16. DUCA S. Abordul transcistic n chirurgia cii biliare principale valoare i limite. Editura Genesis, Cluj 1987.
17. DUCA S. Colecistectomia laparascopic, Litografia UMF Cluj-Napoca 1992.
FARKAS I., PAP A., KAMUTI J. Sequential treatment of the common bile duct stones and cholecystolithiasis. - Acta Chir. Hung.
- 1999. - Vol.38, N 2.
18. GHIDIRIM GH., DANCH A., ANTON V., Complicated cholelythiasis. Treatment by miniinvaziv surgery, n Al XIX-lea Congres
naional de chirurgie. Rezumate, Bucureti 1998, vol. 93.
19. HOTINEANU V., CAZACOV V., MUSTEA GH., TIRON V., ILIADE A. Tactica activ n tratamentul chirurgical a colecistitei
acute calculoase. Chiinu, 2003.
20. HOTINEANU V., SADEK AL-FAKIH., Tactica chirurgical n tratamentul paliativ la bolnavii cu ictere obstructive tumorale.
Chiinu, 2002.
21. IMAMOGLU M, SARIHAN H, SARI A, AHMETOGLU A., Acute acalculous cholecystitis in children: Diagnosis and treat-
ment. J Pediatr Surg 2002 Jan; 37(1): 36-9.
22. KIVINIEMI H, MAKELA JT, AUTIO R, et al: Percutaneous cholecystostomy in acute cholecystitis in high-risk patients: an
analysis of 69 patients. Int Surg 1998 Oct-Dec; 83(4): 299-302
23. LAVELLE JONES M, CUSCHIERI A. Acute Cholecystitis. In Surgery of the Liver and Biliary Tract (2nd Ed), Ed: Blumgart L
H 1994, Churchill Livingstone: Edinburgh
24. LECO A. Litiaza biliar i colecistectomia laparascopic, Editura ARC, Chiinu 2002.
25. MCGAHAN JP, LINDFORS KK: Acute cholecystitis: diagnostic accuracy of percutaneous aspiration of the gallbladder.
Radiology 1988 Jun; 167(3): 669-71.
26. MCLOUGHLIN RF, PATTERSON EJ, MATHIESON JR, et al: Radiologically guided percutaneous cholecystostomy for
acute cholecystitis: long-term outcome in 50 patients. Can Assoc Radiol J 1994 Dec; 45(6): 455-9
27. MUTTARAK M, NA CHIANGMAI W: Clinics in diagnostic imaging (62). Gallstones with acute cholecystitis. Singapore Med
J 2001 Jun; 42(6): 280-5.
28. PATEL M, MIEDEMA BW, JAMES MA, MARSHALL JB: Percutaneous cholecystostomy is an effective treatment for high-
risk patients with acute cholecystitis. Am Surg 2000 Jan; 66(1): 33-7
29. RALLS PW, HALLS J, LAPIN SA, et al: Prospective evaluation of the sonographic Murphy sign in suspected acute chole-
cystitis. J Clin Ultrasound 1982 Mar; 10(3): 113-5
30. REGAN F, SCHAEFER DC, SMITH DP, et al: The diagnostic utility of HASTE MRI in the evaluation of acute cholecystitis.
Half-Fourier acquisition single-shot turbo SE. J Comput Assist Tomogr 1998 Jul-Aug; 22(4): 638-42.
31. SIMEONE JF, BRINK JA, MUELLER PR, et al: The sonographic diagnosis of acute gangrenous cholecystitis: importance
of the Murphy sign. AJR Am J Roentgenol 1989 Feb; 152(2): 289-90
32. SPIRA RM, NISSAN A, ZAMIR O, et al: Percutaneous transhepatic cholecystostomy and delayed laparoscopic cholecys-
tectomy in critically ill patients with acute calculus cholecystitis. Am J Surg 2002 Jan; 183(1): 62-6.
33. VAN STEENBERGEN W, RIGAUTS H, PONETTE E, et al: Percutaneous transhepatic cholecystostomy for acute compli-
cated calculous cholecystitis in elderly patients. J Am Geriatr Soc 1993 Feb; 41(2): 157-62.

Prezentat la redacie 19.04.2006