DESCRIPCION
Toxicidad: en los estudios de toxicidad los efectos tóxicos observados coinciden con los
de otros antiinflamatorios no esteroideos. El ibuprofeno no resultó teratogénico en
diferentes especies animales. Asimismo, tanto los estudios de mutagénesis como los de
cancerogénesis dieron resultados negativos.
INDICACIONES Y POSOLOGIA
Administración oral:
INTERACCIONES
REACCIONES ADVERSAS
En caso de sobredosificación aguda, los síntomas que se pueden presentar son náuseas,
vómitos, vértigo y, en raras ocasiones, pérdida de conciencia. El tratamiento de la
sobredosificación consiste en vaciado del estómago mediante inducción al vómito o lavado
gástrico en la primera hora tras la ingesta, alcalinización de la orina y diuresis forzada para
facilitar la eliminación y administración de carbón activado para reducir la absorción.
SUCRALFATO
Propiedades químicas
Efectos farmacológicos.
El sucralfato, que se fija en las células epiteliales, se adhiere con tal avidez a al base de
los cráteres de las úlceras que es difícil retirarlo de ahí. En el ser humano el gel
permanece adherido al epitelio alterado durante más de 6 horas; lo hace más en el fondo
de las úlceras duodenales que en el de las gástricas. Esta fijación a los cráteres se
considera representativa del efecto terapéutico principal del sucralfato, Antiácido; se
adhieren a su superficie proteínas y otros alimentos, con lo que se añade otra capa
citoprotectora.
Efectos adversos
La incidencia y la gravedad de los efectos adversos del sucralfato son muy bajas; sólo
parecen importantes el estreñimiento causado por el Al3+ en 2% de los casos, y la
sensación de boca seca (menos de 1%) Sin embargo, algunos pacientes se quejan de
malestar abdominal importante. Los efectos en el Al3+ plasmático y el metabolismo del
fosfato son semejantes a los descritos para el Al(OH)3 ya mencionados. Los estudios de
laboratorio indican que el sucralfato puede adsorber diversos fármacos y , con ello, reducir
su biodisponiblilidad, tal es el caso de tetraciclina, fenilhidantoína, digoxina, cimentidina,
ketoconazol y antibióticos del grupo de la fluroquinolona. Las interacciones se pueden
volver mínimas mediante administración de las otras medicaciones dos horas antes de la
sucralfato.
En estudios que incluyeron más de 2,500 pacientes tratados con sucralfato, se informaron
reacciones secundarias en 121 (4.7%), siendo la constipación el síntoma más frecuente
(2.2%).
Utilidad clínica
El sucralfato (1g una hora antes de cada comida y a la hora de acostarse durante cuatro a
ocho semanas) promueve la cicatrización de las úlceras duodenales y gástricas cai con la
misma ificacia que los antagonistas del receptor H2.
El sucralfato viene envasado en forma de tabletas y de solución líquida para tomar por vía
oral. Por lo general, se toma 4 veces al día, 1 hora antes de las comidas y a la hora de
acostarse. Tome el medicamento con el estómago vacío, 2 horas después o 1 hora antes
de las comidas. Se tiene que agitar bien el envase antes de medir las dosis.
Este medicamento debe ser tomado en forma regular para ser eficaz. Puede tomar hasta
8 semanas antes de que las úlceras sanen.
Tomar en cuenta que otros medicamentos está tomando el, especialmente los antiácidos
(Mylanta, Maalox), anticoagulantes (de podadores sanguíneos) como warfarina
(Cumadina), cinoxacina (Cinobac), ciprofloxacino (Cipro), digoxina (Lanoxin), enoxacino
(Penetrex), ketoconazol (Nizoral), levofloxacino (Levaquin), lomefloxacino (Maxaquin),
ácido nalidíxico (NegGram), norfloxacino (Noroxin), ofloxacino (Floxin), fenitoína (Dilantin),
quinidina, sparfloxacino (Zagam), tetraciclina (Sumycin) y vitaminas. Si el paciente está
tomando cualquiera de estos medicamentos, que no los tome dentro de 2 horas de haber
tomado sucralfato.
¿Qué se hace en caso de que al paciente se le haya olvidado tomar una dosis?
Que tome la dosis que olvidó tan pronto como lo recuerde, sin embargo, si es hora para la
siguiente, que se salte aquella que no tomó y siga con la dosificación regular. Que no
tome una dosis doble para compensar la que olvidó.
¿Que podemos hacer para que el paciente no sufra o aminore los efectos secundarios?
Aunque los efectos secundarios de este medicamento no son comunes, podrían llegar a
presentarse. Para evitar la constipación, el dolor abdominal y la flatulencia, que siga un
régimen alimenticio alto en contenido de fibra (frutas, verduras, ensaladas y afrecho)
Se pueden prescribir antiácidos según sea necesario para aliviar el dolor, pero debe
permitirse un lapso de 30 minutos antes o después de tomar sucralfato. Aunque la
curación con sucralfato puede ocurrir dentro de la primera o segunda semana del
tratamiento, éste debe continuarse durante 4 a 8 semanas, a menos que la curación se
confirme por rayos X o endoscopia.
Por otro lado, el sucralfato tiene otras dos acciones: inhibe directamente la actividad de la
pepsina y adsorbe sales biliares. Sólo tiene actividad antiácida débil.
PANTOPRAZOL
DESCRIPCION
El pantoprazol es un inhibidor de la bomba gástrica de protones, indicado para tratamiento
de la esofagitis erosiva asociada a enfermedad por reflujo gastroesofágico. El fármaco
también es efectivo en el tratamiento de las úlceras gástricas y duodenales, incluyendo
las producidas por Helicobacter pylori. También puede ser efectivo en el tratamiento del
síndrome de Zoller-Ellison y de las úlceras inducidas por los antiinflamatorios no
esteroídico. En comparación con la dosis estandar de omeprazol (20 mg), el pantoprazol
(40 mg) tiene una actividad antisecretora más potente, pero su eficacia clínica es muy
parecida. En comparación con la ranitidina, el pantoprazol es más efectivo en el
tratamiento de las úlceras duodenales o en la enfermedad por reflujo gastroesofágico. La
principal ventaja del pantoprazol es la ausencia de una inhibición del sistema enzimático
hepático CYP3A4, por lo que muestra un menor potencial de interacciones con otros
fármacos en comparación con otros inhibidores de la secreción gástrica.
Mecanismo de acción: El pantoprazol suprime la secreción gástrica de ácido inhibiendo la
bomba (H+,K+)-ATPasa dependiente. El pantoprazol forma enlaces covalentes en dos
sitios diferentes de la membrana de las células secretoras. De esta unión resulta un efecto
antisecretor que persiste por más de 24 horas, lo que permite una sola administración al
día. Cuando se administra por vía oral o intravenosa, el pantoprazol inhibe la secreción
gástrica de ácido basal o estimulada, aumentando el pH gástrico. Cuando se administra
en dosis repetidas de 40 mg, el pantoprazol inhibe el 85% la secreción gástrica de ácido
al alcanzarse la situación de equilibrio (steady-state). Al discontinuar el tratamiento, se
recupera la secreción ácida sin un efecto de rebote. Aunque el pantoprazol tiene un efecto
inhibidor "in vitro" frente a Helicobacter pylori, las concentraciones mínimas inhibitorias
son demasiado elevadas como para tener una significación clínica. El tratamiento con
pantoprazol sólo no es suficiente para erradicar el Helicobacter siendo necesario un
tratamiento con los antibióticos apropiados.
Toxicidad: las dosis letales del pantoprazol en el ratón, rata y perro son de 709 mg/kg,
798 mg/kg y 887 mg/kg, respectivamente. Los síntomas de toxicidad aguda son
hipoactividad, ataxia, extensión de los miembros, ausencia de reflejos auditivos y
temblores.
El tratamiento crónico durante 24 meses por vía oral en la rata con dosis entre 0.5 y 200
mg/kg (es decir, entre 0.1 y 40 veces la dosis humana) indujo una hiperplasia de células
similares a las de enterocromafina y tumores benignos y malignos de células
neuroendocrinas. Las dosis de 50 y 200 mg/kg produjeron papilomas benignos de células
escamosas y carcinomas malignos, respectivamente. Ocasionalmente, las dosis más
elevadas produjeron carcinomas gastrointestinales. En el hígado, el tratamiento crónico
indujo una mayor incidencia de adenomas y carcinomas hepatocelulares. Igualmente, se
observó un aumento de la incidencia de adenomas y carcinomas foliculares en la glándula
tiroides.
Los estudios de carcinogenesis en el ratón con dosis entre 5 y 150 mg/kg durante 24
meses, solo mostraron una mayor incidencia de adenomas y carcinomas hepatocelulares
en los animales tratados con 150 mg/kg. Estas dosis también produjeron hiperplasia de
las células fúndicas analogas a las enterocromafinas.
En los estudios sobre la reproducción en rata, el pantoprazol en dosis de hasta 500 mg/kg
en los machos y 450 mg/kg en las hembras no tuvo ningún efecto sobre la fertilidad y
otros parámetros analizados que reflejan el comportamiento reproductivo.
INDICACIONES Y POSOLOGÍA
Administración oral:
Administración oral
Administración oral:
Administración oral:
CONTRAINDICACIONES
Los inhibidores de la bomba de protones y las medicaciones con bismuto pueden suprimir
el Helicobacter pylori, dando falsos negativos en los tests de la ureasa. Se debe evitar el
uso del pantoprazol y de otras medicaciones susceptibles de actuar sobre estas bacterias
en las 4 semanas previas a la prueba
La seguridad y eficacia del pantoprazol en niños por debajo de los dieciocho años no han
sido establecidas.
INTERACCIONES
En comparación con el omeprazol y el lansoprazol, el pantoprazol muestra una menor
afinidad hacia las isoenzimas del citrocromo P 450 (2CYP2C19 y CYP3A4). A las dosis
terapéuticas en pantoprazol no tiene interacciones fármacocinéticas o fármacodinámicas
clínicamente significativas con un amplio número de fármacos que son sustrato de
múltiples enzimas. El pantoprazol no muestra interacciones con los siguientes
fármacos: antipirina, cafeína, carbamazepina, cisaprida, diazepam, diclofenac, digoxina
etanol, gliburide, levonorgestrel-ethinyl estradiol, metoprolol, nifedipina, fenprocumon,
fenitoína, teophylline, y warfarina entre otros
Debido a su inhibición sobre la secreción gástrica, el pantoprazol puede reducir la
absorción de fármacos cuya biodisponibilidad depende de la acidez gástrica. Por ejemplo
la administración de 20 mg/día de pantoprazol a sujetos normales disminuye la
biodisponibilidad del ketoconazol en un 30%. Otros fármacos en los que el pantoprazol
puede reducir la absorción son los esteres de ampicilina (pivampicilina, bacampicilina), los
antifúngicos imidazólicos (itraconazol, ketoconazol) o las sales de hierro.
REACCIONES ADVERSAS
En general el pantoprazol es bien tolerado habiendo producido pocas reacciones
adversas en los numerosos estudios clínicos realizados. No se han identificado efectos
adversos dependientes de las dosis, y la incidencia de los mismos es similar en los
jóvenes y los ancianos. Las reacciones adversas más frecuentes son cefaleas (2%),
diarrea (2%) y dolor abdominal (1%). Otros efectos adversos son la flatulencia (2-4%),
rash (2%), eructos (<1%), insomnio (<1%) e hiperglucemia (<1%).
En raras ocasiones, se ha observado aumento de las transaminasas en los pacientes
tratados a corto plazo con pantoprazol. También son poco frecuentes la hepatitis, ictericia
colestática, hiperbilirrubidemia, colecistitis, colelitiasis, y dolor biliar. Se han comunicado
casos esporádicos del ictericia.
Se han comunicado graves reacciones dermatológicas como el eritema multiforme, el
síndrome de Stevens-Johnson, y la necrolisis tóxica epidérmica con otros inhibidores de la
bomba de protones. En el caso del pantoprazol se ha comunicado algunas reacciones de
dermatológicas en menos del 1% de los pacientes siendo las más frecuentes alopecia,
dermatitis de contacto, xerosis, eccema, dermatitis fúngica, dermatitis liquenoide, rash
maculopapular, prurito, ulceraciones de la piel, hiperhidrosis, y urticaria.
Como ocurre con otros inhibidores de la bomba de protones, se han detectado
elevaciones significativas de los niveles plasmáticos de gastrina. Es bien sabido que una
secuela potencial de una hipergastrinemia prolongada secundaria al uso de inhibidores de
la bomba de protones, son los tumores carcinoides. En los animales de laboratorio, el
pantoprazol es carcinogénico y produce distintos tipos de tumores gastrointestinales. La
relevancia clínica de estos aliados en el ser humano es desconocida. Se desconoce la
seguridad de pantoprazol en los tratamientos de mantenimiento (más de dieciséis
semanas). Sin embargo, la experiencia acumulada con los inhibidores de la bomba de
protones indica que el riesgo de tumores carcinoides es pequeño.
Raras veces se han detectado reacciones adversas hematológicas, como anemia,
equimosis, eosinofilia, anemia hipocrómica, anemia ferropénica, leucocitosis, leucopenia y
trombocitopenia.
Se han comunicado dos casos de sobredosificación con pantoprazol (400 y 600 mg) sin
efectos adversos relevantes
POLIGELINA
Composición: Cada 1000 ml de solución contiene: Poligelina
(Polipéptidos de Gelatina) 35 g; Cloruro de Sodio 8.50 g; Cloruro
de Potasio 0.38 g; Cloruro de Calcio 0.44 g. Proporciona: Sodio:
145 mmol/l; Potasio: 5.1 mmol/l; Calcio: 6.25 mmol/l; Cloruros: 145
mmol/l. Osmolaridad total: 300 mOsm/l.
Indicaciones: Tratamiento de urgencia de estados de shock. Shock hipovolémico
debido a hemorragia, deshidratación, quemaduras, shock vasoplégico traumático,
operatorio, séptico o tóxico. Tratamiento de hipotensión causada por medicamentos,
especialmente durante la anestesia.
Propiedades: Farmacología: Mecanismo de acción: poligelina son polipéptidos de
gelatina degradada unidos por puentes de urea. Estos polipéptidos se asemejan a
las proteínas plasmáticas tales como la albúmina. Es un medio de sustitución del
plasma usado en la reposición de volumen para compensar o evitar una insuficiencia
circulatoria producida por un déficit del volumen plasmático o sanguíneo.
Farmacocinética: se administra por infusión intravenosa. La concentración máxima
terapéutica se alcanza, habitualmente, entre 4 a 6 horas y es aproximadamente 2.5
mg/ml. Distribución: no presenta unión a proteínas plasmáticas por su alto peso
molecular ya que es similar a la albúmina y cumple su misma función. El volumen de
distribución es de 0.11 L/Kg. Vida media de eliminación plasmática es 5-6 hrs;
eliminación renal en 60-65%.
Posología: La dosificación y la velocidad de la infusión deben adaptarse a las
condiciones individuales del paciente y debe ajustarse, entre otros factores, a los
parámetros normales de la circulación (presión arterial). La dimensión y la duración
del efecto sobre el volumen dependen de la cantidad infundida, la velocidad de la
infusión y del déficit volumétrico existente. La dosis recomendada en pacientes
adultos, en caso de pérdida de sangre o de plasma, como profilaxis de shock es de
500 ml a 1.500 ml; en shock provocado por déficit de volumen se debe administrar
como máximo una dosis de 2.000 ml en el adulto o 30 ml/kg en el niño; en casos de
emergencia adecuar el volumen según las necesidades. Cuando el hematocrito
descienda del 25% se debe considerar una sustitución de eritrocitos
(aprovisionamiento de concentrado de glóbulos rojos) y/o la aplicación de factores de
coagulación. En lactantes, niños pequeños y en pacientes ancianos hay que prestar
atención a la existencia de reservas proteicas insuficientes.
Efectos Colaterales: Durante o después de la infusión de medios de sustitución de
plasma, pueden aparecer ocasionalmente reacciones cutáneas pasajeras (urticaria,
pústulas), hipotensión, taqui o bradicardia, náuseas, vómitos, insuficiencia
respiratoria disnea, fiebre o escalofríos. En algunos casos muy raros se pueden
observar reacciones de hipersensibilidad hasta de shock con peligro de muerte. Ante
la aparición de efectos secundarios se debe interrumpir la infusión de inmediato.
Contraindicaciones: Está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a la
poligelina o cualquiera de los componentes de este medicamento. También está
contraindicado en pacientes con asma, predisposición a la liberación de histamina,
defectos hemostáticos, insuficiencia cardíaca, hipercalcemia y aquellos que estén en
tratamiento con digitálicos. Una recalcificación, como consecuencia del contenido de
iones de calcio de poligelina, puede aparecer únicamente por mezcla o por
infusiones continuas por el mismo sitio. No existe ningún inconveniente en mezclar
poligelina con sangre heparinizada. Poligelina se puede mezclar (en condiciones
estrictas de esterilidad) con las soluciones corrientes para infusión (solución salina,
glucosa, solución de Ringer, etc.), así como también con sustancias activadoras de
la circulación, corticosteroides, relajantes musculares, barbituratos, vitaminas,
estreptoquinasa, uroquinasa, antibióticos de la serie de la penicilina y cefotaxima,
siempre que éstas sean solubles en agua. La infusión de poligelina puede producir
un aumento pasajero del índice de sedimentación de la sangre.
Precauciones: Se recomienda tener precaución en pacientes con predisposición a
alergias, insuficiencia renal, con riesgo de desarrollar edema pulmonar y/o
insuficiencia cardíaca congestiva. Se debe vigilar la administración, cuando se
superan los 2000 ml diarios, debido a que esto ha sido asociado a reacciones
adversas tales como desórdenes de coagulación y hemodilución. Debido al
contenido elevado de calcio, puede producirse un ascenso leve y pasajero de la
concentración de calcio en el suero, sobre todo en la infusión rápida de grandes
cantidades. Hasta ahora no se han informado casos con síntomas clínicos de
hipercalcemia. La aplicación simultánea de poligelina y de sangre citratada es
posible, pero por dos sitios de acceso diferentes.
Interacciones Medicamentosas: Cuando se emplean simultáneamente glucósidos
cardíacos hay que tener en cuenta el efecto sinérgico del calcio. Además, pueden
aparecer un efecto potenciado de la histamina por la administración conjunta con
medicamentos liberadores de histamina tales como: anestésicos, relajantes
musculares, analgésicos, gangliopléjicos y anticolinérgicos. La administración
conjunta de gentamicina y poligelina pueden potenciar el riesgo de desencadenar
insuficiencia renal.
Sobredosificación: Dosis superiores a 2 litros en adultos pueden significar un riesgo
de sobrecarga circulatoria con baja del hematocrito, hipertensión y edema. Reacción
histamínica (anafilaxis). Tratamiento: aplicar un diurético de acción rápida y medidas
de mantenimiento con vigilancia de la función circulatoria.
AINES
DEFINICIÓN
Los aines son un grupo heterogéneo de fármacos generalmente no relacionados entre sí
que tienen acciones terapéuticas analgésicas, antiinflamatorias y antipiréticas
CONCEPTO DE LA DEFINICIÓN.
Para hablar del mecanismo de acción de estos fármacos, debemos entender en estos
casos de la inflamación, qué es el dolor inflamatorio y la analgesia en consecuencia; que
se entiende por inflamación hoy por hoy, para tratarla adecuadamente, qué produce la
fiebre y por qué.
Vamos a hablar aquí de las acciones terapéuticas y su mecanismo de acción, para luego
ocuparnos de las otras acciones farmacológicas en el organismo, que son las acciones
indeseables de estos fármacos.
Este grupo tan heterogéneo de fármacos se sigue investigando y hoy por hoy ya se
discute que el mecanismo de acción analgésico sea EXACTAMENTE el mismo que el
mecanismo de acción antiinflamatorio aunque el primero ayuda en parte al segundo.
Esto se estudió también porque en la clínica se veía que pobres analgésicos eran muy
buenos antiinflamatorios y que muy buenos analgésicos eran pobres antiinflamatorio.
Como ven Injuria inflamatoria moviliza células migratorias (macrófagos que estimulan la
liberación de mediadores), quienes actúan sobre células migratorias quienes liberan
citocinas las que a su vez actúan sobre el nociceptor. Esto se sabe porque si se retira los
macrófagos del proceso inflamatorio, por ej. lavando el peritoneo después de una
inyección de ácido acético (que es muy irritante) la hiperalgesia no se produce.
Por lo tanto inflamación quiere decir, injuria, liberación de ácido araquidónico, liberación
de mediadores, estímulo de células migratorias, etc.
Hoy a estos fármacos se comienza a llamarlos ANOP es decir: analgésicos no opioides.
Debemos comenzar ahora a considerar el mecanismo de acción de cada una de estas
acciones terapéuticas por separado, teniendo en cuenta que: EL DOLOR
INFLAMATORIO ES COMPLETAMENTE DIFERENTE DE OTRO DOLOR TRASMITIDO
POR NOCICEPTORES como por ej. Estímulos mecánicos, y otros.
Aquí se juega todo el proceso doloroso y el inflamatorio.
La injuria provoca rotura de la membrana que está formada por una doble capa de células
donde flotan fosfolípidos. Al romperse la membrana se libera uno de ellos que es el ácido
araquidónico que normalmente existe en poca cantidad, y que es recaptado.
Para que se desencadene entonces la llamada "cascada" de mediadores de la
inflamación es necesaria una enzima : La fosfolipasa A2 (bloqueada por los corticoides).
La que forma ácido araquidónico (en cantidad suficiente para permitir la cascada de
mediadores) el que a su vez a través de células migratorias, liberan o inducen la
formación de mediadores.
Así están los mediadores que estimulan directamente el nociceptor y los que los
sensibilizan.
Todo parece indicar a la luz de nuestros conocimientos actuales, que el proceso
inflamatorio y el dolor hiperalgésico y por lo tanto también la analgesia y la acción
antiinflamatoria, se juega a nivel de los segundos mensajeros: AMPc y GMPc.
Aquí vemos también el rol importante que tiene el sistema simpático como mediador del
dolor inflamatorio.
Algunas drogas antiinflamatorias son capaces de inhibir el proceso a través de la
inhibición de la ciclooxigenasa impidiendo así la formación de prostaglandinas.
Todos ya sabemos que existen dos COX: la COX1 y la COX2. (4)
La COX1 es constitutiva, no es bloqueada por los glucocorticoides, y está
predominantemente promoviendo prostaglandina 1) a nivel gástrico preservando el mucus
gástrico y por lo tanto la integridad de la mucosa del estómago.
2) A nivel renal provocando vasodilatación permitiendo un buen flujo renal, vasodilatación
que inclusive se opone a las fuerzas vasoconstrictoras adrenérgicas en el caso de los
hipertensos.
1. A nivel plaquetario promoviendo su agregación evitando el sangrado excesivo. Todos
conocemos la acción del ácido acetisalicílico cuando es ingerido durante el proceso
menstrual.
La COX2 es inducida por el proceso inflamatorio, es bloqueada por glucocorticoides a
nivel de la fosfolipasa A2. Está ampliamente distribuida en todo el organismo. (5)
De la COX 2 se sabe ahora que a nivel del sistema nervioso central, es una enzima
constitutiva, lo que explica algo del mecanismo central de los aines.
Los AINES que bloquean equipotencialmente ambas COX, van a tener un efecto
terapéutico en la inflamación y en la hiperalgesia pero también tendrán un efecto
secundario a nivel fundamentalmente gástrico, desde ardor epigástrico hasta úlceras y
sangrado. También actuarán a nivel del riñón fundamentalmente cuando este órgano
tiene un handicap previo o cuando es administrada en grandes dosis y a intervalos cortos,
puede provocar una insuficiencia renal.
A su vez cuando es bloqueada la COX, la cascada del ácido araquidónico puede
desviarse hacia los leucotrienos, provocando broncoespasmo y fenómenos de
sensibilización alérgica en personas sensibles.
Por este motivo de los fenómenos indeseables, es que sustancias que actúan más
selectivamente bloqueando la COX2 como por ej. El Meloxicam, tienen un efecto
terapéutico sin las acciones indeseables.
DISOCIACIÓN ENTRE EL EFECTO ANALGÉSICO Y EL EFECTO NOCICEPTIVO.
Para esto es de gran ayuda el conocimiento de la QUIRALIDAD: Las drogas que tienen
un carbono asimétrico en su fórmula, se disponen en el espacio en dos formas
isoméricas: Dextrógira (giro a la derecha) y levógira (giro a la izquierda). Son iguales entre
sí pero se disponen espacialmente como en un espejo, como mi mano derecha e
izquierda que son iguales pero no pueden superponerse en el espacio. Solamente una de
estas formas es la farmacológicamente activa.
En el mercado casi siempre se da la forma racémica es decir la mezcla de ambas.
Si se administraran siempre presentaciones farmacológicas con el enatiómero activo,
como por ej el dextro ibuprofeno, se puede obtener la misma acción terapéutica
disminuyendo a la mitad los efectos secundarios.
Esto se comprobó fundamentalmente con las formas isoméricas del flurbiprofeno.
La forma levógira, tiene propiedades antiinflamatorias y analgésicas, mientras que la
forma dextrógira tiene muy poco efecto en el bloqueo del efecto de las prostaglandinas en
la inflamación pero bloquea la nocicepción.
Para reforzar esto, la forma levógira que es antiinflamatoria, tiene efectos ulcerogénicos,
mientras que la forma dextrógira prácticamente no los tiene.
Esto sugiere por lo tanto que la analgesia provocada por los AINEs, puede ser
independiente de la síntesis de prostaglandinas. (6)
Los AINES también pueden tener efectos nociceptivos centrales, por ej. el ibuprofeno, sin
embargo no todos los AINES tienen efectos centrales
Según Bjorkman y col. (1995) el efecto nociceptivo central de los AINEs es debido a
mecanismos opioides, serotoninérgicos y al efecto del N=O (= óxido nítrico). (7)
Aún los fármacos que son selectivos de COX2, no explican todos los efectos analgésicos
y antiinflamatorio.
Drogas conocidas por ser buenos inhibidores de la COX2 como aspirina e indometacina,
impiden la liberación de más prostaglandinas, pero NO BLOQUEAN la ya liberada por lo
que actúan como si fueran antiálgicos preventivos. Más adelante lo vamos a ver.
El grupo de Salvador Moncada, descubrió que el peróxido Nítrico que es el factor de
relajación vascular, el NO (= óxido Nítrico) se originaba en una arginina, a través de una
enzima y que el NO estimulaba a su vez la formación de GMPc.
Ya se ha dicho de la disociación entre el efecto analgésico y el antiinflamatorio.
Así drogas que son buenas analgésicos, son malas inhibidoras de la COX.
Todos hemos comprobado que por ej. Que si ingerimos Dipirona, podemos tener un buen
efecto analgésico y no notamos que tengamos problemas gástricos.
Lo que se ha comprobado entonces es que los segundos mensajeros dentro de la
neurona tienen que ver más con la analgesia.
Las citocinas, junto con las prostaglandinas, aumentan el AMPc - Ca2+, sale K+ y
desencadena el dolor inflamatorio
Drogas como la acetilcolina que se sabe que provoca aumento del GMPc, actúan en la
periferia como analgésico.
La Dipirona, Diclofenac, Dextro-Flurbiprofeno, y Morfina cuaternaria (morfina que actúa en
la periferia), actúan DIRECTAMENTE sobre el proceso hiperalgésico y actúan más como
analgésicos.
Aquí debo hacer un paréntesis en honor de un farmacólogo latinoamericano (brasileño):
Ya en 1976, en un congreso del dolor en la argentina, tuve la oportunidad de oír al Prof.
Sergio Ferreira hablar de los receptores periféricos de la morfina, quien metilándola
(impidiendo así que atraviese la barrera hematoencefálica), descubrió su acción
analgésica en la hiperalgesia de la pata de la rata pretratada con carragenina, efecto que
era totalmente revertido por naloxona, postulando por primera vez que existía un receptor
periférico para los opiáceos.
Le escribí pidiéndole que me enviara sus trabajos al respecto y así lo hizo. De modo que
además de haberlo oído, poseo su documentación escrita sobre este descubrimiento.
Si existen sustancias que son capaces de aumentar el AMPc - Ca2+ dentro de la célula,
haciendo salir el K+ de la misma produciendo la hiperalgesia, entonces drogas que son
capaces de aumentar el GMPc actúan como analgésicos.
Es el caso de la Dipirona, el Diclofenac, la Morfina cuaternaria y el Flurbiprofeno. (8)
Repasando entonces el mecanismo de acción de los AINES en la periferia:
Sin embargo, existen evidencias del efecto central de los AINEs a nivel del SNC y existen
evidencias de la expresión del c-Fos directamente a nivel espinal y se demuestra así el rol
de múltiples sistemas de transmisores a nivel periférico (neurona primaria), y a nivel
espinal, (=neurona secundaria) y los controles descendientes durante el proceso
nociceptivo. (10)
Así como las prostaglandinas están involucradas en el proceso central nociceptivo, tienen
también otros numerosos roles fisiológicos.
De este modo, las prostaglandinas están involucradas en el ciclo del sueño y también en
la termoregulación, en el control de la liberación de la hormona luteinizante, y pueden
tener efectos anticonvulsivantes.
Según estudios, con la expresión del c-Fos a nivel neuronal, se encontró por ej. que el
Ketoprofeno disminuye poderosamente la expresión del c-Fos por lo que esto habla de su
efecto analgésico, y que esta misma disminución del c-Fos se correlaciona con la acción
antiinflamatoria, reduciendo el edema.
La COX2 es constitutiva en el sistema nervioso central POR LO TANTO GENERA
PROSTAGLANDINAS QUE SON BLOQUEADAS POR INHIBIDORES DE LA
CICLOOXIGENASA2 (=COX2), de ahí la acción central de los aines comprobada
experimentalmente.
Se vincula a la COX su acción en el receptor NMDA y por ende la acción de los aines
tiene que ver también con la plasticidad a nivel del SNC.
El hecho comprobado clínicamente de que los analgésicos no opioides, no produzcan
sueño, ni alteren el humor, ni provoquen alteraciones de la conciencia, hace postular que
su sitio de acción en el SNC, se efectúe en el hipotálamo.
Se encontró la COX2 en las células piramidales del hipocampo, en las células piramidales
de la corteza piriforme en el cuerpo estriado, en el hipocampo y el hipotálamo.
No se encontró COX2 en la sustancia blanca.
Esto nos habla del rol de la COX2 tanto en las funciones neuronales fisiológicas, como
fisiopatológicas.
Debemos tener en cuenta sin embargo, que la acción de los AINEs es
predominantemente periférica, así como por el contrario, los analgésicos opioides tienen
una acción predominantemente central, aunque se hayan descubierto ya, sus receptores
periféricos.
No podemos tratar a los gerontes seria y responsablemente, sin antes tener una idea de
los riesgos inherentes a este grupo etario humano.
Las causas de muerte en los ancianos, son complicaciones cardiovasculares pulmonares
y renales.
TRACTO GASTROINTESTINAL, Toda la farmacocinética está basada en la absorción,
distribución, biotransformación, respuesta de los tejidos y receptores, y excreción de las
drogas.
Los cambios producidos en los ancianos son bastantes y pueden ocurrir en tiempos muy
distintos durante el proceso de envejecimiento.
Absorción: Está alterada por cambios en el flujo gastrointestinal, disminución de la
motilidad gástrica, retardo en la evacuación del estómago y cambios en el pH con
disminución de la producción de ácido clorhídrico.
Distribución: Hay pocos sitios de unión a las drogas y por lo tanto el potencial de droga
libre está aumentado. La droga libre es la farmacológicamente activa sobre todo en el
caso de los analgésicos, de manera que con las dosis habituales, podemos tener una
sobredosis relativa.
Biotransformación: En el hígado, también el flujo sanguíneo está disminuido en un 40-
50% con la edad, y éste es el mayor determinante del cleareance hepático, lo mismo que
la actividad de las enzimas microsomales que transforman la droga en
farmacológicamente activa y a su vez la preparan para su eliminación por el riñón.
Existe entre los Aines, una gran variabilidad respecto a su impacto en el tracto
gastrointestinal.
La droga que presenta mayor agresividad es la aspirina.
Como puede verse, la administración de los aines, debe realizarse teniendo en cuenta
que sus efectos adversos, impactan en un tracto gastrointestinal disminuído
fisiológicamente a nivel gástrico con disminución del pH y de la integridad de la mucosa
de modo que no es infrecuente que en este grupo de enfermos se encuentren las
mayores referencia ulcerogénicas.
Excreción de la droga y sus metabolitos: La excreción se hace fundamentalmente a través
del riñón.
Los aines al inhibir las prostaglandinas, sobre todo por disminución de la COX-1,
compromete aún más la función renal, porque promueve la retención de sal y agua,
mediante la inhibición de la reabsorción de cloruros, es decir que como resultado de una
disminución de la disponibilidd del Na+ en lo túbulos distales, lo que causa hipopotasemia
por pérdida del potasio, drogas disminuyen el flujo sanguíneo renal y el índice de filtración
glomerular en los pacientes con insufuciencia cardíaca congestiva, cirrosis hepática,
ascitis, o nefropatía crónica, o con aquellos que como los ancianos están hipovolémicos,
por todo lo cual, pueden precipitar una insuficiencia renal aguda.
En todos estos casos, la perfusión renal es más dependiente de las prostaglandinas que
causan vasodilatación y que pueden oponerse a las influencias vasoconstrictoras de la
noradrenalina y la angiotensina II que resultan de la actividad de los reflejos presores.
Esto no significa que los aines estén contraindicados en los ancianos, pero debemos
conocer los riesgos para saber administrarlos en las dosis y a los intervalos adecuados.
Así la homeostasis puede ser vista como la parte central del proceso de envejecimiento,
impactando o afectando uno o múltiples sistemas orgánicos.
La respuesta de los receptores también está alterada con la edad y como hemos visto, en
respuesta a esto, hay más droga libre actuando.
La disminución de los reservorios de las drogas, como el tejido graso, puede hacer que
los fármacos liposolubles estén más aumentados aquí en sangre.
Los Aines tienen un porcentaje bajo de efecto analgésico con respecto a las drogas
opioides, y dosis mayores a las ya probadas que provocan efecto analgésico, no provee
de más analgesia sino que aumenta el riesgo de los efectos tóxicos. (12)
Debemos comenzar con una dosis de tanteo, por lo menos durante una semana e ir
escalando paulatinamente hasta conseguir la analgesia. Basada en la práctica
convencional, se ha visto que la dosis máxima es 1.5 a 2 veces la inicial
El tratamiento prolongado con aines en los ancianos, debe ser acompañado de un
monitoreo de los efectos adversos posibles ya conversados.
Este monitoreo debe incluir:
Los enfermos que están predispuestos a los efectos adversos, y aquellos que reciben
dosis relativamente altas, deben ser controlados más frecuentemente.
Cuando deben recibir Aines por tiempo muy prolongado, debe ser tratados con
Misoprostol