LAPORAN KASUS BEDAH SARAF

SEORANG WANITA 58 TAHUN DENGAN SPHENOORBITOMENINGIOMA

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah Fakultas
Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :
Diajeng Rindang Galih Annisa
22010115210139

Mentor Residen :
Dr. Tri Edhie Wicaksono

Mentor Senior :
dr. Najatullah, Sp.BP-RE(K), MARS

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2016
 LAPORAN KASUS BEDAH SARAF

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. G
Umur : 58 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Gubug, Grobogan
MRS : 21 Desember 2015
No. CM : C554189

II. DAFTAR MASALAH

No MasalahAktif Tanggal No MasalahPasif Tanggal
1. Proptosis orbita 4 januari 2016 -
dextra

2. Cephalgia 4 januari 2016

3. Penurunan visus 4 januari 2016

4. Hipertensi stage II 4 januari 2016

5. Spheno orbito 4 januari 2016

meningioma

III. DATA SUBYEKTIF

Autoanamnesis dengan pasien di Bangsal Rajawali lantai 2A RSDK pada
tanggal 4 Januari 2016 pukul 16.30 WIB.
Keluhan Utama : Mata kanan menonjol
1. Riwayat Penyakit Sekarang:
1 tahun yang lalu pasien mengeluh mata kanannya terasa mengganjal.
Keluhan dirasakan menetap namun tidak mengganggu penglihatan pasien.
Keluhan tidak berkurang dengan istirahat. Keluhan seperti nyeri daerah mata
kanan disangkal, nyeri kepala disangkal, muntah disangkal, demam disangkal.
+ 6 bulan yang lalu pasien mengeluh mata kanan menonjol, mata masih
dapat menutup dan membuka secara sempurna. Keluhan dirasakan menetap
disertai nyeri kepala ringan seperti ditekan. Nyeri kepala dirasakan sepanjang hari
namun tidak mengganggu aktivitas. Nyeri kepala terasa lebih berat setelah pasien
bangun tidur pada pagi hari. Pasien merasa lebih nyaman dalam posisi duduk atau
berjalan-jalan. Keluhan seperti muntah disangkal, kelemahan anggota gerak atas
dan bawah disangkal, rasa kebas pada daerah wajah disangkal, rasa kebas pada
anggota gerak atas disangkal, penurunan berat badan disangkal, nafsu makan
normal.
1,5 bulan yang lalu pasien mengeluh mata kanannya semakin menonjol
namun mata masih dapat menutup dan membuka secara sempurna, disertai dengan
nyeri kepala seperti ditekan yang semakin memberat. Keluhan disertai mata
sedikit kabur namun masih membaca huruf yang besar. Pasien mengaku masih
dapat melirik seperti biasanya. Gejala seperti muntah disangkal, demam
disangkal, mata merah disangkal, penurunan berat badan disangkal, nafsu makan
seperti biasa. Karena keluhan dirasa semakin memberat pasien memeriksakan diri
ke RS Ketileng dan dinyatakan curiga tumor di belakang matanya. Lalu pasien
dirujuk ke RSDK.
Saat ini pasien merasa benjolan masih dirasakan, disertai mata kabur
namun masih dapat melihat tulisan yang besar. Keluhan seperti nyeri kepala
berkurang, muntah tidak ada, demam tidak ada, kelemahan anggota gerak tidak
ada pasien masih dapat beraktivitas seperti biasa.

2. Riwayat Penyakit Dahulu:

- Riwayat pengobatan dengan radiasi disangkal
- Riwayat tumor di organ lain disangkal
- Riwayat pembesaran kelenjar tiroid disangkal
- Riwayat hipertensi (+) selama 5 tahun tidak pernah minum obat
- Riwayat DM disangkal
- Riwayat pemakaian KB susuk selama 15 tahun
 - Riwayat pemakaian KB suntik selama 3 tahun
- Riwayat pemakaian pil KB selama 2 tahun

3. Riwayat Penyakit Keluarga:

- Riwayat keganasan pada keluarga disangkal
- Riwayat keluhan yang sama pada keluarga disangkal
- Riwayat hipertensi pada keluarga disangkal
- Riwayat DM pada keluarga disangkal

4. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien seorang petani, lingkungan rumah jauh dari pabrik, suami pasien juga
seorang petani. Pembiayaan pengobatan menggunakan BPJS Non PBI.
Pendidikan terakhir pasien: sekolah dasar.
Kesan: sosial ekonomi kurang.

IV. DATA OBYEKTIF

Pemeriksaan fisik tanggal 4 Januari 2016 pukul 17.00 WIB di Bangsal
Rajawali Lantai 2A RSDK
1. Status Praesens
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : GCS E4M6V5= 15, compos mentis
Tanda Vital :
Laju pernapasan :24x/menit
Tekanan darah :170/100 mmHg
Nadi :88x/menit reguler, isi, dan tegangan cukup
Suhu : 36,5oC (aksiler)
Status Gizi :
BB : 70 kg
TB : 150 cm
BMI : 31,1
Kesan : obesitas
2. Status Internus
Kepala : mesosefal
Mata : konjungtiva palpebra pucat tidak ada, sklera ikterik
tidak ada, mata menonjol pada mata kanan, mata
cowong tidak ada
Telinga : discharge tidak ada, nyeri tekan tidak ada
Hidung : discharge tidak ada, nafas cuping hidung tidak ada
Mulut : sianosis tidak ada , mukosa kering tidak ada
Leher :simetris, pembesaran kelenjar limfonodi tidak ada,
pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, deviasi
trakea tidak ada

Thorax
Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC IV Linea Midclavicularis
Sinistra
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : Suara jantung I-II murni, reguler, bising (-), gallop
(-)
Pulmo
Inspeksi : Pergerakan simetris, statis, dinamis kanan dan kiri
Palpasi : Stem fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan tidak ada
Abdomen
Inspeksi : datar, tidak tampak benjolan, venektasi tidak ada
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani (+), pekak sisi (+) normal, pekak alih tidak
ada
 Palpasi : supel, nyeri tekan tidak ada, defans muskuler tidak
ada, hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas : superior inferior
Sianosis tidak ada/ tidak ada tidak ada/ tidak ada
Akral dingin tidak ada/ tidak ada tidak ada/ tidak ada
Capillary refill <2/<2 <2/< 2
Edema tidak ada/ tidak ada tidak ada/ tidak ada

3. Status Neurologis

N I (Olfaktorius)
kanan kiri
Subjektif tdl tdl
Objektif dengan bahan tdl tdl

N II (Optikus)
kanan kiri
Tajam penglihatan tko tko
Lapangan penglihatan tko tko
Melihat warna + +
Fundus okuli tidak dilakukan

N III (Okulomotor)
kanan kiri
Sela mata 1,5 cm 1,5 cm
Pergerakan mata bebas bebas
Strabismus - -
Eksoftalmus - -
Pupil :
- diameter 3 mm 3 mm
- bentuk bulat bulat
- reflek direk + +
 - reflek indirek + +
Konvergensi + +
Diplopia tko tko

N IV (Trochlearis) kanan kiri

Pergerakan mata bebas bebas
Sikap bulbus sentral sentral

N V (Trigeminus) kanan kiri

Membuka mulut + +
Mengunyah + +
Menggigit + +
Reflek kornea + +
Sensibilitas muka tko tko
Sensibilitas lidah tdl tdl

N VI (Abdusens)
kanan kiri
Pergerakan mata ke lateral + +
Sikap bulbus sentral sentral

N VII (Fasialis)
kanan kiri
Menutup mata + +
Memperlihatkan gigi + +
Bersiul tdl tdl
Perasaan lidah 2/3 depan + +

N VIII (Vestibulokoklearis)
kanan kiri
Detik arloji tko tko
Suara berbisik + +
Test rinne tdl tdl
Test weber tdl tdl
Test swabach tdl tdl

N IX (Glossofaringius)
kanan kiri
Pengecapan lidah 1/3 belakang: + +
Sensibilitas faring : + +

N X (Vagus)
Arcus faring :Simetris
Bicara :Disfonia (-)
Menelan :+
Okulokardiak : normal (<8/ menit )

N XI (Aksesorius)
kanan kiri
Memalingkan wajah : + +
Mengangkat bahu : + +

N XII (Hipoglossus)
Pergerakan lidah : bebas, papil atrofi (-)
Tremor : tidak terdapat tremor
Artikulasi : tidak terdapat disartri
Deviasi : tidak terdapat deviasi

ANGGOTA GERAK
I. ANGGOTA GERAK ATAS
Motorik
Kanan Kiri
Pergerakan : + +
Kekuatan : 5/5/5 5/5/5
 Tonus : normotonus normotonus
Trofi : Eutrofi Eutrofi

Refleks
Kanan Kiri
Refleks biceps : ++ ++
Refleks tricep ++ ++
Refleks Hoffman : - -
Refleks Tromner : - -
Sensibilitas
Kanan Kiri
Sensibilitas taktil : + +
Perasaan nyeri : + +
Perasaan suhu : + +
Diskriminasi 2 titik : tko tko
Perasaan lokalis : + +
Perasaan posisi : tko tko

II. ANGGOTA GERAK BAWAH (TUNGKAI)

Motorik kanan kiri
Pergerakan + +
Kekuatan 5/5/5 5/5/5
Tonus normotonus normotonus
Trofi eutrofi eutrofi
Sensibilitas kanan kiri
Sensibilitas taktil + +
Perasaan nyeri + +
Perasaan suhu + +
Perasaan lokalis + +
Perasaan getar tdl tdl
Perasaan posisi tko tko
Refleks
Kanan Kiri
Refleks Patella : ++ ++
Refleks Achiles : ++ ++
Refleks Babinski : tidak ada/ tidak ada tidak ada/ tidak ada
Refleks Chaddok : tidak ada/ tidak ada tidak ada/ tidak ada
Refleks Schaeffer : tidak ada/ tidak ada tidak ada/ tidak ada
Refleks Gordon : tidak ada/ tidak ada tidak ada/ tidak ada
Refleks Oppenheim : tidak ada/ tidak ada tidak ada/ tidak ada
Refleks Bing : tidak ada/ tidak ada tidak ada/ tidak ada
Refleks Mendel- : tidak ada/ tidak ada tidak ada/ tidak ada
Bechterew
Refleks Rossolimo : tidak ada/ tidak ada tidak ada/ tidak ada

ALAT VEGETATIF
Miksi : dalam batas normal
Defekasi : dalam batas normal

III. KOORDINASI, GAIT, DAN KESEIMBANGAN

Cara berjalan : normal
Test Romberg : negatif
Ataxia : negatif
Disdiadokinesis : negatif
Rebound Phenomenon : negatif
Dismetri : negatif

V. DIAGNOSIS KERJA
1. Diagnosis Klinik : cephalgia, proptosis orbita dextra
 Diagnosis Topik : orbita dextra
Diagnosis Etiologik : curiga space occupying lesion intracranial
2. Hipertensi Stage II

VI. INITIAL PLAN

1. Dx :S:-
O : pemeriksaan darah rutin, x foto thorax, MSCT dengan kontras
Rx : Paracetamol 500 mg/ 8 jam oral (bila nyeri)
Mx : Keadaan umum, tanda-tanda vital, nyeri
Ex :
- Menjelaskan pada pasien bahwa terdapat tumor di dalam otaknya.
- Menjelaskan pada pasien mengenai pemeriksaan lanjutan yang akan
dilakukan untuk mengetahui letak tumor secara pasti.
- Menjelaskan tata laksana yang akan dilakukan pada pasien dan
komplikasi yang mungkin didapat dari tindakan tersebut.
2. Dx :S:-
O:-
Rx : Amlodipin 10mg/24 jam oral ( malam hari sebelum tidur )
Mx : Keadaan umum, pengawasan tanda-tanda vital
Ex :
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien bahwa pasien
menderita tekanan darah tinggi , terapi yang akan diberikan.
- Menjelaskan kepada pasien agar pasien melakukan diet ketat untuk
mengkontrol tekanan darahnya.

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Darah Rutin (22-12-2015)
Hemoglobin : 13,8 gr/dl (13,0 16,0)
Leukosit : 11.100mm3 (4000 10000 )
Eritrosit : 4.490.000 (4,4 5,9 10^6)
Trombosit : 353.000/mm3 (150.000 400.000)
Hematokrit : 41,0 % (35% - 47%)
 MCH : 30,8 (27,00 32,00)
MCV : 91,3 (76 96)
MCHC : 33,7 (29,00 36,00)
RDW : 14,2 (11,60 14,80)
MPV :7,68 (4,00 11,00)
PPT : 9,8 / 10,9 (9,4 - 11,3)
APTT : 32,1 / 32,4 (23,4 - 36,8)
GDS : 85 mg/dL (80 160)
Ureum : 19 mg/dl (15-39)
Creatinin : 0,83 mg/dl (0,6 1,3 )
Natrium : 136 mmol/L (136-145)
Kalium : 4,0mmol/L (3,5-5,1)
Chlorida : 106 mmol/L (98-107)

2. X Foto thorax

Cor : bentuk dan letak jantung normal

Pulmo : tak tampak bercak maupun nodul pada kedua lapangan paru
Hemidiafragma kanan setinggi costa 10 posterior
Sinus costofrenikus kanan dan kiri lancip
Kesan: Cor tak membesar
Pulmo tak tampak kelainan
3. MSCT dengan kontras

Tampak lesi isodens (CT number 25-43 HU) yang pasca injeksi kontras tampak
strong enhancement homogen (CT number 850112 HU), bentuk lobulated, batas
tegas, tepi reguler (ukuran AP 3,82x LL 4,12 x CC 3,66 cm) yang broadbase
dan hiperostosis pada sphenoid wing kanan, meluas ke fossa media, extra conal
orbit akanan, menempel ke m. Rectus lateral, mendesak n.opticus kanan ke
medio-anterior, glandula lacrimalis ke anterior, dan menyebabkan proptosis bulbi
kanan.
Tampak penebalan mucosa minimal (CT number 35-40 HU) pada sinus maxilaris
kanan
OD:
- Bulbus oculi intak, terdesak ke anterior
- Margin anterior bulbus oculi dengan zygomatic line 2,3 cm (N<2,1)
- M. Rectus lateral, medial, superior dan inferior tak menebal
OS:
- Bulbus okuli intak
- Margin anterior bulbus okuli dengan zygomatic line 1,48 cm (N<2,1 cm)
- M. Rectus lateral, medial, superior, dan inferior tak menebal
- N. Opticus tampak normal
- Glandula lacrimalis tampak normal
- Tak tampak massa pada cavum orbita
- Tak tampak destruksi tulang
Kesan:
- Massa solid extraaxial, strong enhancement, bentuk lobulated, batas tegas,
tepi reguler (ukuran AP 3,82 x LL 4,12 x CC 3,6 cm), yang broadbase
dan hiperostosis pada sphenoid wing kanan, meluas ke fossa media, extra
conal orbita kanan, menempel ke m. Rectus lateral, mendesak n. Opticus
kanan ke medio anterior, glandula lacrimalis ke anterior, dan
menyebabkan proptosis bulbi kanan mendukung gambaran meningioma
- Sinusitis maxillaris kanan minimal

VIII. DIAGNOSIS KERJA

1. Diagnosis Klinik : cephalgia, proptosis orbita dextra
Diagnosis Topik : sphenoorbita
Diagnosis Etiologik : curiga meningioma
2. Hipertensi Stage II

IX. INITIAL PLAN

3. Dx :S:-
O:-
Rx : Paracetamol 500 mg/ 8 jam oral (bila nyeri)
Mx : Nyeri kepala, mata kabur, muntah, gangguan neurologis, keadaan
umum, tanda-tanda vital
Ex :
- Menjelaskan pada pasien bahwa terdapat tumor di dalam otaknya.
- Menjelaskan pada pasien mengenai pemeriksaan lanjutan yang akan
dilakukan untuk mengetahui letak tumor secara pasti.
- Menjelaskan tata laksana yang akan dilakukan pada pasien dan
komplikasi yang mungkin didapat dari tindakan tersebut.
4. Dx :S:-
O : Pemeriksaan funduskopi
Rx : Amlodipin 10mg/24 jam oral ( malam hari sebelum tidur )
Mx : Tanda-tanda vital, nyeri kepala
Ex :
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien bahwa pasien
menderita tekanan darah tinggi , terapi yang akan diberikan.
- Menjelaskan kepada pasien agar pasien melakukan diet ketat untuk
mengkontrol tekanan darahnya.