Nama Mahasiswa :

NIM :

Tempat Praktek :

Tanggal :

I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan hari..tanggaljam.diruang
..Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum secara alloanamnesa atau
autoanamnesa.
A. IDENTITAS
1. Identitas klien
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Suku/Bangsa :
Status perkawinan :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :
Alamat :
No. Rm :
Tanggal Masuk RS :
2. Identitas penanggung jawab
Nama :
Umur :

1
 Jenis Kelamin :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan dengan pasien :

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga

5. Genogram

2
C. REVIEW of SISTEM (ROS)
Keadaan umum :
Kesadaran :
Sekala koma Glasgow :
TB/BB :
TTV :

1. Sistem pernafasan
Subjektif :

a. Dsipnea :
b. Riwayat penyakit pernafasan :
c. Pemajanan terhadap udara berbahaya :

d. Kebiasaan merokok :

e. Batuk :
Objektif :
a. Inspeksi
- Kelainan tulang belakang :
- Warna kulit :
- Lesi pada dinding dada :
- Terdapat luka post operasi :
- Terpasang WSD :
- Clubbing finger :
- Pergerakan dada :
- Frekuensi dan irama pernafasan :
- Pola nafas :
3
 b. Palpasi
- Taktil fremitus :
- Nyeri :
- Massa Abnormal :
- Ekspansi paru :
c. Perkusi :
d. Auskultasi :

2. Sistem kardiovaskuler
Subjektif :

a. Palpasi :
b. Nyeri dada :
c. Riwayat pemakaian obat jantung :

Objektif :

a. Inspeksi
- Sklera :
- Konjungtiva :
- Ictus cordis :
- Pulsasi katup :
b. Palpasi
- Heart rate
Frekuensi :
Irama :
Arteri karotis :
Ekstremitas :
Ictus cordis :

4
 Kulit :
Capillary refill :
c. Perkusi :

d. Auskultasi
- Bunyi jantung I, II :
- Gallop :
- Murmur/bising jantung :

3. System gastrointestinal
Subjektif :

a. Diit biasa (biasa) :

Jumlah makan perhari :
b. Pola diit :
Makan terakhir :
c. Nafsu/selera makan :
d. Nyeri ulu hati :
e. Alergi makanan :
f. Masalah menyunyah/menelan :
g. Pola BAB :
h. Kesulitan BAB :
i. Penggunaan laksatif :
j. BAB terakhir :
k. Riwayat perdarahan :
l. Riwayat inkontensia alvi :
m. Riwayat hemoroid :

5
Objektif :

a. Kondisi mulut
- gigi :
- mukosa mulut :
- Lidah :
b. Antropometri
- Berat badan/ Tinggi badan :
- IMT :
- LILA :
c. Biochemical
- Hb : g/dL.
- Hematokrit : %.
- Leukosit : 10g/dL.
- Trombosit : 10g/dL.
- Creatinin : mg/dL.
d. Clinical appearance (penampilan klinik)

e. Diit (Gangguan/kebiasaan pola makan)

f. Inspeksi :
g. Auskultasi
- Bising usus :
- Pengkajian peristaltic :
h. Palpasi
- Nyeri tekan kuadran :
- Masa :
- Ascites :
- Turgor kulit :

6
 i. Perkusi :
j. Hemoroid :
4. System Perkemihan
Subjektif :

a. Riwayat penyakit ginjal :

b. Riwayat penggunaan deuretik :
c. Rasa nyeri/terbakar saat kencing :
d. Kesulitan BAK :

Objektif :

a. Pola BAK :
b. Frekuensi :
c. Retensi :
d. Karakteristik urine
Warna :
Jumlah :
Bau :
Lain-lain :

5. System persyarafan
Subjektif :

a. Rasa ingin pingsan/pusing :

b. Kesemutan/kebas/kelemahan :
c. Kesulitan menelan :
d. Gejala sisa stroke :
e. Kejang :

7
 Objektif :

e. Pemeriksaan saraf kranial :

f. Pemeriksaan fungsi sensorik :
g. Pemeriksaan saraf motorik :
h. Pemeriksaan refleks :
i. Pemeriksaan saraf otomom :
j. Lain-lain :

6. System Immune
Subjektif :

Riwayat imunisasi
a. BCG :
b. Hepatitis A :
c. Hepatitis B :
d. DPT :
e. Polio :
f. Hib :
g. MMR :
h. Tifoid :
i. Vrisela :
Objektif

8
7. System Reproduksi
Pria
Subjektif :

a. Rabas penis :
b. Gangguan prostat :
c. Sukumsisi :
d. Vasektom :
e. Payudara/testis :
f. Protoskopi :

Objektif :

a. Pemeriksaan :
b. Payudara/testis :
c. Kutil genital/lesi :

Wanita

Subjektif :

a. Usia menarche :
b. Lamanya siklus :
c. Durasi :
d. Periode menstruasi terakhir :
e. Perdarahan :
Objektif :

a. Pemeriksaan payudara :
b. Pemeriksaan genitalia :

9
8. System Musculoskeletal
Subjektif :

a. Riwayat cidera kecelakaan :

b. Fraktur :
c. Arthritis :
d. Masalah punggung :
e. Riwayat penggunaan kortikosteroid :

Objektif :

a. Massa / tonus otot :

b. Postur :
c. Tremor :
d. Rentang gerak :
e. Deformitas :
f. Bengkak :
g. Kekakuan :
h. Infeksi :

9. System Endokrin
Subjektif :

a. Poliuri :
b. Polidipsia :
c. Polifagia :
d. Susah tidur :

10
 e. Sering merasa lemah :
f. Gangguan penglihatan :
g. Pengunaan alat bantu kaca mata :
h. Sering luka :
i. Mudah lelah :
j. Riwayat penyakit keturunan
dalam keluarga :

Objektif :

a. Luka sulit sembuh :

b. Peningkatan suhu tubuh :
c. Penurunan berat badan :
d. Tremor :
e. Berjerawat banyak :
f. Moon face :
g. Edema :

10. System Integumen

Subjektif :

a. Riwayat gangguan kulit :

b. Keluhan klien :

11
 Objektif :

a. Lesi kulit :
b. Abnormalitas kuku :
c. Abnormalitas rambut :
d. Diaforesis :
e. Laserasi :
f. Ulserasi :
g. Ruam kulit primer :
h. Ruam kulit sekunder :

11. System Sensori

Subjektif :

Objektif :

12. System Hematologi

Subjektif :
a. Riwayat kesehatan keluarga
(anemia, perdarahan) :

b. Riwayat kesehatan klien :

Objektif :
a. Golongan darah :
b. Tanda-tanda infeksi :

12
 c. Perdarahan :
d. Warna kulit :

D. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal :
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi
Hb, Ht, Leko,
Trombo
Hemoglobin g/dl 11,7-15,5
Hematokrit 35-47
Leukosit 109/L 3,6-11,0
Trombosit 109/L 150-400

KIMIA KLINIK
Creatinin Mg/dl 0,45-0,75

Feaces Rutin
Makroskopis
Warna
Konsistensi
Lendir
Darah

13
 Leukosit /1pb < 10
Eritrosit /1pb <5
Amuba
Telur Cacing

2. Pemeriksaan penunjang

3. Terapi medikasi

Nama Obat Dosis Indikasi Tanggal

dan
waktu

Jenis :

Jenis :

Jenis :

14
 4. Tanda-tanda vital

Tanggal & Waktu Pemeriksaan

Jenis
No Pemerik-
Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam
saan

1 Tek.Darah

2 Suhu
3 Nadi
4 Perna-
fasan

II. ANALISA DATA

No Data Interprestasi Masalah (Problem)
(Etiologi)
1. Ds:

Do:

2 Ds :

Do :

15
3 Ds :

Do :

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

IV. RENCANA KEPERAWATAN

No. Tanda
Tujuan & NOC NIC
Dp tangan
Tujuan : setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 3x
24 jam maka tidak
terjadi
kriteria hasil :

16
Tujuan: setelah dilakukann
tindakan nkeperawatan selama 3
x 24 jam ..............
Kriteria hasil:

17
Tujuan: setelah dilakukann
tindakan nkeperawatan selama 3
x 24 jam ..............
Kriteria hasil :

18
 V. CATATAN KEPERAWATAN
No Hari & Implementasi Respon pasien Tanda
DX tanggal tangan

19
20
21
 VI. CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari / Tanggal / Respon Perkembangan TTD

Dp Pukul

22
23
24
25
26