FORMAT LAPORAN

RUANGAN UNIT KHUSUS ICU

BULAN OKTOBER 2017

Pemberi Pelayanan Unit Khusus

1. Perawat

Tenaga yang tersedia : orang

D-3 Keperawatan : orang

D-3 Kebidanan : orang

S-1/ Ners : orang

Perawat min D3 bersertifikat Mahir ICU/ Setara D4 : org

Perawat Magang : orang

Perawat masuk : orang

Perawat resign : orang

Tenaga yang dibutuhkan : orang

2. Dokter
Dokter Sp. An dan Dokter Spesialis sesuai dengan kasus yang ditangani
Jumlah
Dokter Sp. Anestesi
Dokter Sp. Peny Dalam
Dokter Sp. Anak
Dokter Sp. Bedah
Dokter Sp. Saraf
Dokter Sp. .........
Dokter Sp. ..........

3. Pasien
a. Jumlah pasien per bulan :
No. Nama RM Bill DIagnosa Dr yang Pindah Exit
Pasien To merawat ruangan (jam)
(waktu)
1. Ny. 1234556 Stroke 540 / ---
susi Hemoragik 17/10/2017
jam 20:30
b. Jumlah pasien yang kembali ke perawatani intensif dengan kasus yang
sama < 72 jam per bulan :
No. Nama RM DIagnosa Pindah Kembali
Pasien ruangan ke ICU
(waktu) (waktu)
1. Ny. susi 1234556 Stroke 540/ 18/10/2017
Hemoragik 17/10/2017 Jam 08:00
jam 20:30

c. Kejadian infeksi pasca operasi

- Jumlah pasien opeerasi : orang
- Kejadian infeksi pasca operasi :

d. Angka Kejadian Infeksi Nosokomial

Kejadian infeksi nosokomial : ada/tidak ada
Keterangan :

e. Kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/ kematian

Kejadian pasien jatuh : ada/tidak ada

f. Kematian pasien > 48 jam

Jumlah kematian pasien ruang intensif dalam > 48 jam : ada/tidak ada

Jika ada : identitas pasien

g. Kejadian pasien pulang paksa

No. Nama RM DIagnosa Bill Keterangan Waktu
Pasien To
1. Ny. susi 1234556 Stroke Kekurangan 18/10/2017
Hemoragik biaya Jam 08:00

h. Insiden Keselamatan Pasien

No. Tanggal Nama Insiden Jenis insiden Ket
indisden Pasien (KPC/KNC/KTC/Sentinel)
i. Pasien ruang intensif dengan diagnosa TB Paru :
No. Nama RM DIagnosa DPJP dan Pindah
Pasien dokter ruangan
konsul (waktu)
1. Ny. susi 1234556 Stroke Dr. Puji 710
Hemoragik + konsul dr. tanggal
TB milier Waluyo 18/10/2017
Jam 08:00

j. Pasien yang pindah ke ruang rawat inap dari ruang intensif dalam waktu <
24 jam
No. Nama RM DIagnosa DPJP dan Pindah
Pasien dokter ruangan
konsul (waktu)
1. Ny. susi 1234556 Stroke Dr. Puji 710
Hemoragik + tanggal
TB milier 18/10/2017
Jam 08:00

Dibuat oleh, Diketahui oleh,

Ka Ruangan Ka Sub Bid Yan Med

Xxxxxxxx, Skep dr. Hanna Maria

LAPORAN DIBUAT BERDASARKAN FORMAT YANG ADA DAN DIBERIKAN
KE KAB SUB BID YAN MED PALING LAMBAT TANGGAL 5 SETIAP
BULANNYA
 FORMAT LAPORAN

RUANGAN UNIT KHUSUS NICU

BULAN OKTOBER 2017

Pemberi Pelayanan Unit Khusus

4. Perawat

Tenaga yang tersedia : orang

D-3 Keperawatan : orang

D-3 Kebidanan : orang

S-1/ Ners : orang

Perawat min D3 bersertifikat Mahir ICU/ Setara D4 : org

Perawat Magang : orang

Perawat masuk : orang

Perawat resign : orang

Tenaga yang dibutuhkan : orang

5. Dokter
Dokter Sp. An dan Dokter Spesialis sesuai dengan kasus yang ditangani
Jumlah
Dokter Sp. Anestesi
Dokter Sp. Anak
Dokter Sp. .........
Dokter Sp. ..........

6. Pasien
k. Jumlah pasien per bulan :
No Nama RM Bil BB DIagnosa Dokter Pindah Exit
. Pasie l L yan ruangan (jam
n To merawa (waktu) )
t
1. Ny. 123455 Stroke RBS / ---
susi 6 Hemoragi 17/10/201
k 7 jam
20:30
l. Kejadian infeksi pasca operasi
- Jumlah pasien opeerasi : orang
- Kejadian infeksi pasca operasi :

m. Angka Kejadian Infeksi Nosokomial

Kejadian infeksi nosokomial : ada/tidak ada
Keterangan :

n. Kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/ kematian

Kejadian pasien jatuh : ada/tidak ada

o. Kematian pasien > 48 jam

Jumlah kematian pasien ruang intensif dalam > 48 jam : ada/tidak ada

Jika ada : identitas pasien

p. Kejadian pasien pulang paksa

No. Nama RM DIagnosa Bill Keterangan Waktu
Pasien To
1. Ny. susi 1234556 Stroke Kekurangan 18/10/2017
Hemoragik biaya Jam 08:00

q. Insiden Keselamatan Pasien

No. Tanggal Nama Insiden Jenis insiden Ket
indisden Pasien (KPC/KNC/KTC/Sentinel)

Dibuat oleh, Diketahui oleh,

Ka Ruangan Ka Sub Bid Yan Med
Xxxxxxxx, Skep dr. Hanna Maria

LAPORAN DIBUAT BERDASARKAN FORMAT YANG ADA DAN DIBERIKAN

KE KAB SUB BID YAN MED PALING LAMBAT TANGGAL 5 SETIAP
BULANNYA
 FORMAT LAPORAN

RUANGAN UNIT KHUSUS IBS

BULAN OKTOBER 2017

Pemberi Pelayanan Unit Khusus

1. Perawat
Tenaga yang tersedia : orang

D-3 Keperawatan : orang

D-3 Kebidanan : orang

S-1/ Ners : orang

Perawat min D3 bersertifikat : org

Perawat Magang : orang

Perawat masuk : orang

Perawat resign : orang

Tenaga yang dibutuhkan : orang

2. Dokter
Dokter Sp. An dan Dokter Spesialis sesuai dengan kasus yang ditangani
Jumlah
Dokter Sp. Anestesi
Dokter Sp. Anak
Dokter Sp. Bedah
Dokter Sp. Urologi

3. Pasien
a. Jumlah pasien per bulan :
No. Nama RM Bill Diagnosa Dokter Dokter Diagnosa
Pasien To pre Operator Anestesi post
operasi operasi
 b. Kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/ kematian
Kejadian pasien jatuh : ada/tidak ada

c. Kejadian kematian pasien di meja operasi

No Nam RM DIagnos Operat Dr. Waktu Keterang
. a a or anestesi exit an
Pasie
n
Ny. 123455 Stroke Kekurang 18/10/20
1. susi 6 Hemorag an biaya 17
ik Jam
08:00

d. Insiden Keselamatan Pasien

No. Tanggal Nama Insiden Jenis insiden Ket
indisden Pasien (KPC/KNC/KTC/Sentinel)

e. Adanya Kejadian operasi salah sisi :

f. Adanya kejadian operasi salah orang
g. Adanya Kejadian salah tindakan pada operasi :
h. Adanya Kejadian tertinggalnya bedan asing/ lain pada tubuh setelah
operasi
i. Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi dan salah
penempatan anestesi edotracheal tube

Dibuat oleh, Diketahui oleh,

Ka Ruangan Ka Sub Bid Yan Med

Xxxxxxxx, Skep dr. Hanna Maria

LAPORAN DIBUAT BERDASARKAN FORMAT YANG ADA DAN DIBERIKAN
KE KAB SUB BID YAN MED PALING LAMBAT TANGGAL 5 SETIAP
BULANNYA