CLASE 22 ESCLERODERMIA O ESCLEROSIS SISTEMA

Es una enferemdad de etiologa autoinmune de etiologa desconocida que se caracteriza por un deposito
excesivo de colgeno y de otras macromolculas del tejido conectivo en la piel y en los rganos internos,
asociado a alteraciones severas de la microvasculatura y a anormalidades de la inmunidad humoral y celular.

EPIDEMIOLOGIA:
- Enfermedad rara
- Incidencia 10-20 casos/milln/ao
- Prevalencia 67-265 casos/ 100.000
- Edad de inicio 35-55 aos
- Mas frecuente en mujeres
- Relacin M/H: 3:1; 14:1 (segn en que parte del mundo)
- Densidad de incidencia: 21,2 por milln de personas ao (para enfermedad difusa fue de 6,1 millon
persoas-ao y para la limitada de 15.2)
- Prevalencia: 296 por milln de personas. Para mujeres de 477 por milln de personas y para hombres 28
por milln. Para enfermedad difusa la prevalencia fue de 57 por milln de personas y para la limitada de
240 por milln.
o Conclusiones: los datos obtenidos son acordes a los reportados en otras partes del mundo y son
los pirmeros en argentina y hasta donde conocemos, en latinoamerica.
FISIOPATOLOGIA
Actualmente se reconocen 3 grandes reas de alteracin por las que se desarrolla la enfermedad,
estrechamente unida entre si:
1. Activacin inmunitaria
2. Disfuncin endotelial
3. Fibrosis

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CLASIFICACION
- Esclerodermia Localizada (la ven los dermatlogos y no tiene riesgo de generalizarse)
o Morfea
o Esclerodemia lineal (en golpe de sable)
- Esclerodermia sistmica
o Esclerodemia sistmica linitada (antes CREST)
o Esclerodermia sistmica difusa
o Esclerodermia sistmica sine esclerodermia
o Sndromes de superposicin (overlap)

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 Suele aparecer en los nios e impresiona como si le hubieran dado un hachazo, un golpe de sable en
la cabeza y queda como con un hueco. Es mas frecuente en nios, no trae mas complicaciones que lo
esttico aunque a veces puede ocasionar irritacin menngea y en algunos convulsiones.

Las placas de morfea son como parches de tejido colgeno en la dermis. No se asocia a
complicaciones

ESCLERODERMIA SISTEMICA
o ESCLERODERMIA SISTEMICA LIMITADA (ANTES CREST)
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o ESCLERODERMIA SISTEMICA DIFUSA
CRITERIOS DE CLASIFICACION PARA ESCLEROSIS SISTEMIA (ARA 1980)
Eran criterios que se usaron en 1980: primero se engrosan los dedos desde la punta hacia
proximal, cuando tiene esclerodermia que es proximal a las MCF ya es criterio suficiente para
decir que tiene esclerodermia. Son criterios viejos, porque ya es tarde, no queremos llegar a
dar diagnostico cuando el paciente tiene fibrosis pulmonar en la Rx.
CRITERIO MAYOR
Esclerosis proximal (a las articulaciones metacarpo o metatarsofalangicas)

CRITERIOS MENORES
Esclerodactilia

Cicatrices puntiforme en pulpejo de los dedos

Fibrosis pulmonar bibasal

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 NUEVOS CRITERIOS DE ESCLEROSIS SISTEMICA 2013
ITEM SUBITEM SCORE
Engrosamiento cutneo de los dedos 9
de ambas manos que se extiende
proximal a las articulaciones MCF
(criterio suficiente)
Engrosamiento cutneo de los dedos Puffy fingers o dedos en 2
salchicha
Esclerodactilia 4
Lesiones en el pulpejo Ulceras digitales 2
Pitting scars o lesiones en 3 TOTAL 9 el paciente
mordedura de rata tiene esclerosis
Telangectasias 2 sistemica

Copilaroscopia patolgica 2

Hipertersion arterial pulmonar y/o HTP 2

enfermedad pulmonar intersticial EPI 2
Fenmeno Raynaud 3
Autoanticuerpo relacionados con Anticentromero 3
esclerodermia Antitopoisomerasa I o Scl70
AntiRNA polimerasa III
ESCLERODERMIA FORMAS CLINICAS
Cuando hablamos de formas clnicas:
- La esclerodermia difusa: es cuando el engrosamiento de la piel es proximal a los codos y las
rodillas, si tiene engrosamiento en el brazo o en el muslo eso es una esclerodermia difusa.
- La esclerodermia sistmica limitada (CREST) : si el engrosamiento de la piel es distal a las
articulaciones mencionadas, dentro de estas tenemos la que afecta los dedos nicamente
(esclerodactilia) y las que avanzan un poco mas pero no supera las rodillas y los codos. La cara y
el cuello puede estar comprometida en cualquier forma clnica, lo que nos va a hacer la diferencia
es el tronco, abdomen, muslos y brazos que lo vemos solo en la difusa.

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Tabla comparacin de caractersticas clnicas entre la esclerodermia sistmica localizada y la
esclerodermia sistmica difusa.
Caracterstica Esclerodermia sistmica limitada
Frecuencia 66%
Sme Raynaud Evolucin por aos o dcadas
previa al compromiso cutneo
Compromiso cutneo Distal a codos y rodillas, respeta Proximal a codos y rodillas, afecta
tronco
Compromiso visceral Menos importante
Compromiso gastroesofagico
predominante
Fibrosis pulmonar tarda
Calcificaciones subcutneas
Telangectasias
HTP Frecuente (50%)
Alteraciones capilaroscopicas Solo dilatacin de asas capilares
Autoanticuerpos ACA positivo (70-80%)
(anticentromero)
Esclerodermia sistmica difusa
33%
Aparece precozmente, dentro del
1 ao de las alteraciones de la
piel, frecuentemente al mismo
tiempo o poco antes.
tronco, crujidos tendinosos
Mas importante
Fibrosis pulmonar precoz
Insuficiencia renal oligurica
Compromiso difuso del aparato
digestivo
Enfermedad cardiaca
Menos frecuente (15%)
Dilatacin de asas capilares con
destruccin de ellas
Antitopoisomerasa positivo (scl-70)
Antinucleolares por IFI

APROXIMACION DEL PACIENTE

1) Tiene Raynaud? Casi no existe esclerodermia sin raynaud. Cmo le preguntamos a un paciente si
tiene Raynaud? Si se le pregunta si le cambia de color la mano con el frio, todos los paciente van a
decir que si. Se le debe preguntar si la punta de los dedos toman un color distinto al del resto de la
mano. Veremos que el raynaud tiene 3 fases: blanca, azul y morado o rojo cuando reperfunde.
2) Tiene esclerodermia?tiene la piel gruesa, esta endurecida? Para esto se lo pellizca por todos lados.
Y a la vez con esto vemos si es localizada, limitada o difusa. Cuando queremos pellizcar la piel no
se puede. Si el dedo esta duro ver hasta donde llega la dureza, si llega al dorso de la mano, al
antebrazo o al brazo.
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3) El localizada?
4) Es limitada? Si llega al codo, y pienso en un CREST, busco el resto: calcinosis en manos, codos o
rodillas. Telangectasias que aparecen adentro de la boca y en la cara y en las manos, y preguntar
por sntomas esofgicos.
5) Es limitada pero excede las MCF o MTF?
6) Es difusa?

Lo primero ante la sospecha de la esclerodermia tenemos que buscar:

1. Lesiones cutneas
a. Fibrosis cutnea:
i. Fases
1. Edematosa: edema, eritema. Piel brillante y prurito. El paciente dice que tiene
las manos hinchadas, dolorosas.
2. Fibrotica: afinamiento, opacidad, perdida de cabello y faneras y lesiones en sal y
pimienta.
3. Atrfica
b. Fenmeno de Raynaud: la llamo en su tesis la asfixia de las extremidades.

Caractersticas clincas del Fenomeno de Raynaud:

Afecta primariamente a los dedos de las manos
Puede afectar los dedos de los pies, pulgares, pezones, nariz, orejas.
Episodios precipitados por el frio y el estrs emocional
Seacompaan de dolor adormecimiento
Pulsos presentes y normales.

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No todos los pacientes presentan las 3 fases.
- Mas de 95% de los pacientes con esclerodermia tienen Raynaud
- Es un episodio reversible de isquemia perifrica generalmente desencadenada por el frio o la emocin.
- La vasoconstriccin genera palidez, luego cianosis y una fase de recuperacin con hiperemia reactiva.
- Puede producir ulceras digitales muy dolorosas y de difcil curacin. Dejan cicatrices en las puntas de los
dedos, llamadas en mordeduras de ratas. Un Raynaud primario no lleva a ulceras. Estas no acercan mas
al diagnostico de esclerodemia.

Causas de Raynaud
Enfermedades LES, esclerodermia, Sjogren, AR, EMTC. Polimiositis. Sme CREST (depsitos
vasculares oclusivas de calcio en piel, fenmeno Raynadu, dismotilidad esofgica, esclerodactilia,
telangectasias) enfermedad de Buerger. Arterioesclerosis, trombocitosis.
Vasculitis de clulas gigantes. HTP primaria. Arteritis de Takayasu
Frmacos Betabloqueantes. Estrogenos. Cloruro de polivinilo. Triptanes. Ergotaminicos.
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 Anticonceptivos. Bleomicina. IFN alfa. Vinblastina. Anfetaminas. Ciclosporina,
bromocriptina. Cisplatino
Infecciones HBV y HCV, parvovirus, micoplasma
Sndromes endocrinos, MM, Policitemia. Crioglobulinemia, Mixedema. Hipotiroidismo,
neurolgicos, Feocromocitoma, DBT M, hipovitaminosis, sme carcinoide, sarcoidosis,
hematolgicos, cncer acromegalia, helicobacter pylori, hemiplejia. Tabes dorsal. Insuficiencia renal
crnica. Enf de fabry. Siringomielia. Enf parkinson
Causas ambientales Tabaco. Envenenamiento por plomo. Alcohol. Maquinas vibradoras. Cocana
Sndromes anatomicos Sme del desfiladero torcico. Sme del tnel carpiano. Costilla cervical

RAYNAUD PRIMARIO:
No se asocia a colagenopatia
Mujeres jvenes
Todos los dedos, simetrico
RAYNAUD SECUNDARIO
Se asocia a colagenopatia
Autoanticuerpos presentes
Puede ser simetrico
Capilaroscopia alterada
Ulceras digitales.
CAPILAROSCOPIA
Con lupa grande de buen aumento. Se miran los capilares que estn alrededor de las uas, se le
pone aceite o vaselina y se ven como llegan todos hasta el borde de la ua, en forma recta, todos
del mismo tamao y van parejitos.
Si se ven algunos capilares que se dilatan (megacapilares), algunos que se empiezan a entrecruzar
y luego hemorragias. Los fenmenos sucesivos de vasoconstriccin hace que se trasvasen GR y
se ven pequeas hemorragias puntiformes y despus con el tiempo se van perdiendo capilares.

c. Edemas de manos (puffy fingers) o dedos en salchichas: es la fase inicial de la

esclerodermia donde se ven los dedos edematosos y calientes que luego evoluciona a
esclerodactilia.

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d. Ulceras digitales y cicatrices puntiformes

e. Telangectasias
En manos, cara y dentro de la boca

f. Calcinosis: se pueden ver en la clnica y en Rx se ven los depsitos de cristales de calcio.

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 g. Limitacin en la apertura bucal: tanto en la limitada como en la difusa por engrosamiento
de la piel peribucal se limita la apertura. No le entran sus tres dedos en forma vertical

2. Lesiones sistmicas
Compromiso visceral.

Lo mas importante el tema pulmonar.

El pronostico, la sobrevida del paciente con esclerodermia depende de si tiene compromiso
visceral o no.
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 Riesgo de compromiso visceral depende de:
o Subtipo clnico de enfermedad
o Anticuerpos presentes
o Tiempo de evolucin de la enfermedad (en que momento de la enfermedad estamos)

El riesgo de la limitada es la HTP, por eso se le hace ecocardiograma todos los aos.
La difusa es la ms grave y compromiso temprano.

Riesgo segn anticuerpo presente:

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 o Anticentromero: se asocia a la forma limitada, mayor riesgo de HTP. (este puede venir
informado al solicitar patrn del FAN o pedirlo por ELISA)
o FAN nucleolar: se asocia a esclerodermia difusa. (los otros 2 no se hacen)
ARNpIII: riesgo de crisis renal y enfermedad cutnea difusa
U3RNP: enfermedad difusa. Compromiso pulmonar severo
o SCL-70 (topoisomerasa): enfermedad cutnea difusa. Compromiso visceral importante
(enfermedad intersticial pulmonar, GI, cardiaco y Renal).

Riesgo segn el tiempo de evolucin

Los pacientes con esclerodermia difusa el compromiso visceral lo hacen en los primeros 3-5 aos de
la enfermedad. Si en los primeros 5 aos de la enfermedad no hicieron compromiso intersticial
pulmonar es probable que no lo hagan nunca. En los primeros aos de la enfermedad es donde
tenemos que prestar atencin.
La causa de morbimortalidad de la esclerodermia ahora, es el compromiso pulmonar tanto el
compromiso intersticial como la HTP. Antes era la crisis renal esclerodermica.

HIPERTENSION PULMONAR
o AISLADA: HTP primaria
o SECUNDARIA A FIBROSIS PULMONAR
Todos los pacientes con SSc estn en
- PACIENTES EN RIESGO: riesgo de desarrollar HTP. Se debe
o Enfermedad limitada > difusa? rastrear y hacer screning todos los aos
o Enfermedad tarda > temprana?

Screening de HTP
- ECG
- Ecocardiograma Doppler
- Pruebas funcionales respiratorias (DLCO. CVF)
- Pptido natriurtico cerebral (BNP)

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Recomendaciones para screening y deteccin de enfermedad de tejido conectivo asociado a HTP
Se debe hacer screening de HTP en todos los pacientes con esclerodermia
Recomendaciones Nivel de evidencia
Screening inicial
- Prueba respiratoria DLCO Alta
- Ecocardiograma Alta
- BNP Moderada
- Algoritmo DETEC si DLCO <60% y enf >3 aos Moderada
Frecuencia de los test
Ecocardiograma anual Baja
Pruebas respiratorias DLCO anuales Baja
CATETERISMO
Reflujo tricuspideo >2,8m/s (gradiente 31mmHg, PSP >35 mmHg ALTA
Agrandamiento auricular (53 mm) o VD (35mm) ALTA
DLCO <60% +CVF/DLCO >1,6 + (BNP x 2 o sntomas) ALTA
Algoritmo DETECT + moderada

FIBROSIS PULMONAR
Pacientes en riesgo
- Enfermedad difusa temprana con anti Scl-70 + o FAN nucleolar
- antiScl-70 +
- CVF de inicio <75%
- CVF que decae >10% en un ao

SCREENING DE FIBROSIS PULMONAR CON QUE?

TAC DE TRAX:
Patron de compromiso intersticial (NSIP: neumona intersticial no especifica) se
ve en las bases y subpleural, que depende la extensin que tenga se trata o
no.
o Paciente con compromiso mnimo <20 % de la superficie del
pulmn, con una CVF >70%--> no hace falta tratamiento, se
monitorea. Lo contrario se da inmunosupresin.
Extensin

PRUEBAS FUNCIONALES
Patrn restrictivo:
CVF <70%
VEF1/CVF >0,8
Disminucin de la DLCO

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 AFECTACIN GASTROINTESTINAL
Puede afectar todo, desde la boca hasta el ano, lo mas frecuente que afecta es el esfago. Todos los
pacientes con esclerodermia ya sea limitada o difusa, tienen alteracin de la motilidad esofgica,
tienen un EEI incompetente, con reflujo y aperistalsis con reflujo y ondas no propulsivas, las
dilataciones, barret, reflujo son muy frecuentes. En el resto del tubo digestivo la aperistalsis es
frecuente, retardo en el vaciamiento gstrico, sobrecrecimiento bacteriano por dismotilidad del
intestino delgado y pueden estar constipado o incontinencia fecal.
Esfago (>90%)
o Hipomotilidad esofgica
o RGE
o Esfago de Barrett
o Esofagitis
o Hernia hiatal
o Estenosis
Estomago (40-70%)
o Gastroparesia
o Estomago en sandia
o Sangrado del tubo digestivo
o Gastritis aguda-cronica
Hgado (5-10%)
o CBP
o Hepatitis autoinmune
Colon (10-50%)
o Constipacin intestinal
o Disminucin de la motilidad
o Divertculos
Intestino delgado (40%)
o Seudoobstruccion intestinal
o Sobrecrecimiento bacteriano (diarrea)
o Absoricion intestinal deficiente (diarrea)
Anorrectal (50-70%)
o Insuficiencia del esfnter anal interno
o Prolapso rectal.
NO SE HACE SCREENING DEL COMPROMISO GASTROINTESTINAL LO QUE SE HACE ES
PREGUNTAR LOS SINTOMAS DE COMPROMISO GASTROINTESTINAL SUPERIOR E INFERIOR.

CRISIS RENAL
Es una complicacin grave que se define por HTA acelerada de presentacin reciente y/o insuficiencia renal
oligurica rpidamente progresiva.

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Es una complicacin vascular de la esclerodermia que se da por una vasoconstriccin excesiva de las
arterias renales intelobares e interlobulillares, no es una patologa glomerular, sino de los vasos
medianos del rin. Se manifiesta por crisis HTA y deterioro de la fx renal.
La crisis renal se caracteriza por:
1. HTA acelerada o maligna, anemia hemoltica microangiopatica, Trombocitopenia e IRA oligurica
rpidamente progresiva en un paciente con diagnostico de esclerodermia sistmica
2. Cuadro clnico caracterstico: aparicin brusca de HTA acelerada o maligna, encefalopata, retinopata
hipertensiva e Icizquierda o EAP
3. Renal: IRA oligurica rpidamente progresiva, asociada a proteinuria o microhematuria con o sin
oliguria.
4. Es importante conocer que hasta el 10% de los pacientes pueden estar normotensos al momento del
diagnostico
Tratamiento: IECA. Control agresivo de la HTA
Mas en la difusa, con Ac AntiRNP polimerasa III y ahora desde el uso de los IECA disminuyo la
mortalidad.
SCREENING DEL COMPROMISO RENAL
PACIENTES EN RIESGO
- Enfermedad difusa temprana (75-86% de casos en los primeros 4 aos de la enfermedad)
- Enfermedad cutnea rpidamente progresiva
- Anticuerpos anti ARNp III
- Uso previo de corticoides (>15mg/d en los 6 meses previos)
Los pacientes con esclerodermia difusa NO DEBEN RECIBIR CORTICOIDES.
Screening:
- Monitoreo de la TA 3 veces por semana en los primeros 3-5 aos de la enfermedad
- Laboratorio con funcin renal cada 3 meses.

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 ESCLEROSIS SISTEMICA TRATAMIENTO
Se trata segn el rgano afectado.
- RAYNAUD:
o medidas higienicas (guantes, medias, no meta las manos en el freezer)
o dejar de fumar
o evitar frmacos que lo desencadenen (bbloqu)
o bloqueantes clcicos (amlodipina o nifedipina esta ultima mejor) , cilostazol, sildenafil
o casos graves: prostaglandina EV
- PIEL
o En fases iniciales (edematosa) se puede usar MTX y dosis bajas de corticoides (<8mg/da de
meprednisona)
- CRISIS RENAL
o IECA/otros antihipertensivos (ARAII, Bloq clcicos, etc.)
o Dilisis si requiere
- ENFERMEDAD INTERSTICIAL PULMONAR
o Ciclofosfamida EV + corticoides
o Rituximab
o Azatioprina o micofenolato (menor evidencia y efectividad pero se usa de mantenimiento)
- HTP
o Sildenafil
o Bosentan
o Prostaglandinas
o Oxigeno
- GASTROINTESTINAL
o Elevar la cabecera de la cama
o IBP Proquineticos
o ATB si sobrecrecimiento bacteriano
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 NUEVAS RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO 2015
N categoria 2009 2015
I Raynaud Antagonistas calcico Antagonistas calcico dihidropiridinas
dihidropiridinas Iloprost EV
Iloprost EV Inhibidores de la PDE-5
Fluoxetina
II Ulceras digitales Iloprost EV Iloprost EV
Bosentan Inhibidores PDE-5
Bosentan
III HTP Bosentan ERA (ambrisentan, bosentan, inacitentan)
Sitaxentan Inhibidores PDE-5 (sildenafil, tadalafil)
Sildenafil Riocigual
Apoprostenol EV Epoprostenol EV
Otros analogos de prostaciciclinas (ilopros, trepostinil)
IV Piel y tejido MTX para piel MTX para piel
pulmonar Ciclofosfamida para Ciclofosfamida para pulmn
pulmn Trasplante de celulas madre hemopoyeticas (HSCT)
V Crisis renal IECA IECA
Esteroides Esteroides
VI Gastrointestinal IBP IBP
Drogas proquineticas Drogas proquineticas
antibioticos antibioticos

FIN DE LA CLASE

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