Anda di halaman 1dari 83

PRODI S1 KEPERAWATAN

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA


Jl. Jaya Wijaya No 11 Kadipiro Surakarta Telp. (0271) 857724
Fax. 857724 Kode Pos 57176

MELAKUKAN TINDAKAN ROM (RANGE OF MOTION)


Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
No Aspek yang Dinilai Bobot YA TIDAK
A. Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2

B. Fase Kerja
1 Mencuci tangan dengan benar 2
2 Memposisikan pasien dengan benar 4
3 a. Gerakan Bahu
1) Fleksi-ekstensi 3
2) Abduksi-Adduksi 3
3) Rotasi bahu internal-eksternal 3
b. Gerakan siku
1) Fleksi-ekstensi 3
2) Pronasi-supinasi 3
c. Gerakan pergelangan tangan
1) Fleksi-ekstensi 3
2) Fleksi radial/ Radial deviation (abduksi) 3
3) Fleksi ulnar/ ulnar deviation (adduksi) 3
d. Gerakan jari-jari tangan
1) Fleksi-ekstensi 3
2) Hiperekstensi 3
3) Abduksi-adduksi 3
4) Oposisi 3
e. Gerakan pinggul dan lutut
1) Fleksi-ekstensi lutut dan pinggul 3
2) Abduksi-Adduksi kaki 3
3) Rotasi pinggul internal dan eksternal 3
f. Gerakan telapak kaki dan pergelangan kaki
1) Dorsofleksi-plantar fleksi 3
2) Fleksi-ekstensi jari-jari kaki 3
3) Inversi-eversi jari-jari kaki 3
h. Gerakan leher
1) Fleksi-ekstensi leher 3
2) Fleksi lateral leher 3
4 Mengukur denyut nadi ( heart rate) 3
5 Merapikan pasien (posisi) 2
6 Mencuci tangan dengan benar 2

C. Fase Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 2
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 2
3 Berpamitan 2
4 Dokumentasi 2

D. Penampilan Selama Tindakan


1 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 3
2 Ketelitian selama tindakan 3
3 Keamanan selama tindakan 3

100
PRODI S1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No 11 Kadipiro Surakarta Telp. (0271) 857724
Fax. 857724 Kode Pos 57176

MELAKUKAN TINDAKAN KEKUATAN OTOT


Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
No Aspek yang Dinilai Bobot YA TIDAK
A. Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
B. Fase Kerja
1 Mencuci tangan dengan benar 3
2 Memposisikan pasien dengan benar 4
3 Mengkaji ROM 10
4 Mengukur kekuatan otot 25
5 merapikan pasien dan memberikan posisi semula 3
6 mencatat hasil pengukuran 25
7 Mencuci tangan dengan benar 3
C. Fase Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 2
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 2
3 Berpamitan 2
4 Dokumentasi 2
D. Penampilan Selama Tindakan
1 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 3
2 Ketelitian selama tindakan 3
3 Keamanan selama tindakan 3

100
PRODI S1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No 11 Kadipiro Surakarta Telp. (0271) 857724
Fax. 857724 Kode Pos 57176

TOOL PENILAIAN POSISI SIM


Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
No Aspek yang Dinilai Bobot
A. Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
B Fase Kerja
1 Mencuci tangan dengan benar 2
2 Menjaga privasi pasien 3
3 Perawat berdiri di samping klien pada posisi yang di tuju 3
4 Menggeser klien ke sisi tempat tidur berlawanan dengan arah yang 10
di tuju (pasang pengaman tempat tidur)
5 Meletakkan lengan klien yang dekat perawat sejajar dengan punggung 10
klien,tangan yang satunya kedepan dada
6 Menekuk lutu yang jauh dari perawat tarik kke arah perut 15
tangan kiri pegang bahu klien, tangan kanan pegang pinggang, satu kaki berada di
depan, dalam hitungan ke tiga kaki belakang di tekuk dan jatuhkan badan ke bawah
7 Memastikan klien tidur setengah telungkup 10
8 Menarik sedikit ke belakang lengan yang yang di bawah tubuh klien 5
9 Meletakkan tangan yang satunya di bawah pipi klien 5
10 Meletakkan bantal / guling di antara lutut 5
11 merapikan pasien 3
12 Mencuci tangan dengan benar 2
C. Fase Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 2
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 2
3 Berpamitan 2
4 Dokumentasi 2

D. Penampilan Selama Tindakan


1 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 3
2 Ketelitian selama tindakan 3
3 Keamanan selama tindakan 3

100
7724

ggal :
erver :
YA TIDAK
PRODI S1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No 11 Kadipiro Surakarta Telp. (0271) 857724
Fax. 857724 Kode Pos 57176

TOOL PENILAIAN POSISI SEMIFOWLER


Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
No Aspek yang Dinilai Bobot YA
A. Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
B Fase Kerja
1 Mencuci tangan dengan benar 3
2 Menjaga privasi pasien 4
3 Perawat membantu klien dalam posisi setengah duduk 15
4 Menyusun bantal ( 2-5 bantal ) di belakang punggung klien 12
5 membiarkan kepala menyandar pada bantal dengan nyaman 12
6 meletakkan bantal pada kedua lengan bawah 10
7 Meletakkan bantal/pasir di telapak kaki 10
8 merapikan pasien 4
9 Mencuci tangan dengan benar 3
C. Fase Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 2
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 2
3 Berpamitan 2
4 Dokumentasi 2
D. Penampilan Selama Tindakan
1 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 3
2 Ketelitian selama tindakan 3
3 Keamanan selama tindakan 3

100
4

TIDAK
PRODI S1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No 11 Kadipiro Surakarta Telp. (0271) 857724
Fax. 857724 Kode Pos 57176

TOOL PENILAIAN POSISI LITOTOMI


Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
No Aspek yang Dinilai Bobot
A. Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
B Fase Kerja
1 Mencuci tangan dengan benar 3
2 Menjaga privasi pasien 4
3 Memastikan klien tidur terlentang dengan kedua paha di angkat 15
dan di tekuk ke arah perut
4 Meletakkan kedua kaki pada penyangga kaki 15
5 Mempertahankan sikap ini dengan menggunakan alat penahan kaki 15
6 Mengikat kedua kaki dengan alat penyangga menggunakan restrain k/p 15
7 merapikan pasien 3
8 Mencuci tangan dengan benar 3
C. Fase Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 2
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 2
3 Berpamitan 2
4 Dokumentasi 2
D. Penampilan Selama Tindakan
1 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 3
2 Ketelitian selama tindakan 3
3 Keamanan selama tindakan 3

100
857724

Tanggal :
Observer :
YA TIDAK
PRODI S1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No 11 Kadipiro Surakarta Telp. (0271) 857724
Fax. 857724 Kode Pos 57176

TOOL PENILAIAN POSISI GENU PECTORAL


Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
No Aspek yang Dinilai Bobot
A. Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
B Fase Kerja
1 Mencuci tangan dengan benar 3
2 Menjaga privasi pasien 4
3 Perawat membantu klien dalam posisi berlutut dengan kepala 15
dan dada menempel pada bantal
4 Membantu klien memutarkan muka ke salah satu sisi dan kedua 10
tangan disamping kepala
5 Meluruskan pinggang sehingga tahanan bukan terletak pada siku dan lutut 15
6 Memposisikan paha tegak lurus dengan tempat tidur 10
7 Menganjurkan klien untuk menjaga keseimbangan 10
8 merapikan pasien 3
9 Mencuci tangan dengan benar 3
C. Fase Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 2
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 2
3 Berpamitan 2
4 Dokumentasi 2
D. Penampilan Selama Tindakan
1 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 3
2 Ketelitian selama tindakan 3
3 Keamanan selama tindakan 3

100
57724

Tanggal :
Observer :
YA TIDAK
PRODI S1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No 11 Kadipiro Surakarta Telp. (0271) 857724
Fax. 857724 Kode Pos 57176

TOOL PENILAIAN POSISI DORSAL RECUMBEN


Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
No Aspek yang Dinilai Bobot YA
A. Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
B Fase Kerja
1 Mencuci tangan dengan benar 3
2 Menjaga privasi pasien 4
3 Perawat membantu klien menekuk lutut dan melebarkan kedua kaki 15
4 Memberikan bantal di kepala 10
5 Memposisikan kedua telapak kaki tetap menapak di tempat tidur 12
6 Memposisikan kedua tangan pasien diletakkan ke atas ke arah kepala 12
7 Meletakkan bantal/pasir di telapak kaki 10
8 merapikan pasien 4
9 Mencuci tangan dengan benar 3
C. Fase Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 2
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 2
3 Berpamitan 2
4 Dokumentasi 2
D. Penampilan Selama Tindakan
1 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 3
2 Ketelitian selama tindakan 3
3 Keamanan selama tindakan 3

100
TIDAK
PRODI S1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No 11 Kadipiro Surakarta Telp. (0271) 857724
Fax. 857724 Kode Pos 57176

TOOL PENGUKURAN TTV


Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
No Aspek yang Dinilai Bobot
A. Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
B Fase Kerja
1 Mencuci tangan dengan benar 3
2 Menjaga privasi pasien 2
3 mengatur posisi klien dengan nyaman (duduk/berdiri) 2
4 Mengukur Suhu :
a. Memastikan termometer menunjukkan angka dibawah 35,5 derajat 2
b. Membebaskan daerah aksila ( ketiak ) 2
c. Meletakkan termometer ke tengah ketiak 2
d. Membiarkan termometer pada tempat tersebut selama 5-10 mnt
3
(Sambil menunggu 5-10 mnt bisa mengukur TTV lain)
e. Setelah 5-10 mnt, mengambil termometer, membaca hasil dan
2
menyampaikan hasilnya kpd klien.
f. Membersihkan termometer
- Pegang termometer dgn tangan kiri, tangan kanan mengambil
tissue yang dibasahi air sabun.
- Lap dgn tissue yang diberi sabun dari atas ke reservoir. Kemudi-
an membuang tissue ke bengkok.
- Memasukkan termometer ke larutan disinfektan (lisol)
slm 2-3 mnt (diverbalkan) 4
- Lap dengan tissue dari arah atas ke reservoir kemudian buang
tissue ke benkok.
- Masukkan termometer ke air bersih
- keringkan termometer dengan tissue dari arah reservoir ke atas
- Turunkan kembali termometer ke angka di bawah 35,5 0C
kemudian memasukkan ke tempatnya.
5 Mengukur Nadi dan Pernapasan
a. Menentukan area arteri yang akan diraba dengan benar
Untuk arteri radialis : tempatkan 2 atau 3 jari pemeriksa di atas
3
lekukan radial searah ibu jari pada sisi dalam pergelangan tangan
klien.
b. Berikan tekanan ringan di atas arteri radius hingga denyutan dpt
2
2
di palpasi.
c. Lakukan penghitungan denyut nadi selama 1 menit penuh. Perha-
2
tikan kekuatan, irama & kesetaraan denyut nadi.
d. Sampaikan hasilnya pada klien (dpt disampaikan bersamaan dgn
2
hasil pernapasan)
e. Pegang lengan klien dan letakkan pada posisi rileks menyilang
2
abdomen atau dada bagian bawah.
f. Mengobservasi pernapasan lengkap (1 inspirasi & ekspirasi) 4
g. Setelah terobservasi, mulai melakukan penghitungan pernapasan
3
selama 1 menit. Pantau irama dan kedalaman pernapasan.
h. Sampaikan hasilnya pada klien. 2
6 Mengukur Tekanan Darah
a. Mengatur posisi klien : duduk atau berbaring nyaman dengan
lengan tersokong setinggi jantung & telapak tangan menghadap 2
ke atas.
b. Membebaskan lengan atas klien 2
c. Palpasi arteri brakialis dan tempatkan manset 2,5 cm di atas
denyut arteri brakialis. (Pusatkan anak panah pada manset ke ar- 2
teri brakialis dan lingkarkan dgn rapi).
d. Palpasi arteri brakialis atau radialis sambil memompa manset 30
mmhg di atas titik dimana denyut nadi menghilang. Mengempis-
4
kan manset secara perlahan dan perhatikan angka dimana denyut
nadi teraba kembali (perkiraan sistolik).
e. Kempiskan manset sepenuhnya dan tunggu 30 dtk. 2
f. Tempatkan stetostop pada telinga dan letakkan diafragma di atas
2
arteri brakialis.
g. Tutup tombol tensi, pompakan tensi meter sampai 30 mmhg di-
2
atas perkiraan sistole.
h. Turunkan/kendorkan tombol secara perlahan (2 mmhg/dtk).
Perhatikan dan catat suara pertama (korotkof 1) yang merupakan
4
tekanan sistolik & lanjutkan mengendorkan perhatikan titik dimana
bunyi menghilang yang merupakan tekanan diastolik.
i. Melanjutkan mengempiskan manset dengan cepat setelah bunyi
2
terakhir menghilang sampai manset kempis.
j. Menyampaikan hasilnya pada klien. 2
k. Buka manset dan lipat serta masukkan ke tempatnya. 2
7 merapikan pasien 2
8 Mencuci tangan dengan benar 3
C. Fase Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 2
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 2
3 Berpamitan 2
4 Dokumentasi 2
D. Penampilan Selama Tindakan
1 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 3
2 Ketelitian selama tindakan 3
3 Keamanan selama tindakan 3

100
) 857724

Tanggal :
Observer :
YA TIDAK
PRODI S1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No 11 Kadipiro Surakarta Telp. (0271) 857724
Fax. 857724 Kode Pos 57176

TOOL PENILAIAN RELAKSASI NAFAS DALAM


Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
No Aspek yang Dinilai Bobot YA
A. Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
B Fase Kerja
1 Mencuci tangan dengan benar 3
2 Menjaga privasi pasien 4
3 mengatur posisi klien dengan nyaman (duduk/berdiri) 4
4 Meminta pasien meletakkan satu tangan di dada 8
dan 1 tangan di abdomen
5 Melatih pasien melakukan nafas perut 8
(menarik napas dalam melalui hidung hingga 3 hitungan,
jaga mulut tetap tertutup)
6 Meminta pasien merasakan mengembangnya abdomen 8
( cegah lengkung pada punggung )
7 Meminta pasien menahan nafas sehingga 3 hitungan 8
8 Meminta menghembuskan nafas perlahan dalam 3 hitungan 8
( lewat mulut bibir seperti meniup )
9 Meminta pasien merasakan mengempisnya abdomen 8
dari kontraksidari otot
10 Menjelaskan kepada pasien untuk melakukan 8
latihan ini bilamengalami sesak nafas
11 merapikan pasien 3
12 Mencuci tangan dengan benar 3
C. Fase Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 2
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 2
3 Berpamitan 2
4 Dokumentasi 2
D. Penampilan Selama Tindakan
1 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 3
2 Ketelitian selama tindakan 3
3 Keamanan selama tindakan 3

100
724

TIDAK
PRODI S1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No 11 Kadipiro Surakarta Telp. (0271) 857724
Fax. 857724 Kode Pos 57176

TOOL PENILAIAN PERAWATAN LUKA


Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
No Aspek yang Dinilai Bobot
A. Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
B Fase Kerja
1 Mencuci tangan dengan benar 3
2 Menjaga privasi pasien 3
3 Mengatur posisi hingga luka terlihat jelas 3
4 Memasang perlak dan pengalas 3
5 mendekatkan bengkok 3
6 membuka peralatan 3
7 Memakai sarung tangan steril 3
8 Membuka plester dengan alkohol 3
9 Membuka balutan 3
10 Membersihkan sekitar luka dan sisa plester 5
11 Menekan sekitar luka untuk mengetahui ada tidaknya pus 10
12 Membersihkan luka dengan cairan NaCl/ aquabidest steril, 10
dengan memperhatikan prinsip steril
13 Mengeringkan luka dengan kassa steril 4
14 Melakukan oles obat topikal terapi/ dressing yang sesuai kondisi luka 4
15 Menutup luka 4
16 Melepas sarung tangan 3
17 merapikan pasien 3
18 Mencuci tangan dengan benar 3
C. Fase Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 2
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 2
3 Berpamitan 2
4 Dokumentasi 2
D. Penampilan Selama Tindakan
1 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 3
2 Ketelitian selama tindakan 3
3 Keamanan selama tindakan 3

100
857724

Tanggal :
Observer :
YA TIDAK
PRODI S1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No 11 Kadipiro Surakarta Telp. (0271) 857724
Fax. 857724 Kode Pos 57176

TOOL PENILAIAN PEMBERIAN OBAT SUBLINGUAL


Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
No Aspek yang Dinilai Bobot
A. Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
B Fase Kerja
1 Mencuci tangan dengan benar 3
2 Menjaga privasi pasien 4
3 mengatur posisi klien dengan nyaman (duduk/supin) 4
4 memakai sarung tangan 4
5 Mengkaji kemampuan klien untuk meletakkan obat di bawah lidah 6
6 Mengambil obat sesuai dosis 10
7 Meletakkkan obat dibawah lidah 15
8 Meminta klien tidak menelan obat 8
9 Meminta klien menahan obat dibawah lidah sampai habis diabsorbsi 8
10 Melepas sarung tangan 4
11 merapikan pasien 4
12 Mencuci tangan dengan benar 3
C. Fase Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 2
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 2
3 Berpamitan 2
4 Dokumentasi 2
D. Penampilan Selama Tindakan
1 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 3
2 Ketelitian selama tindakan 3
3 Keamanan selama tindakan 3

100
57724

Tanggal :
Observer :
YA TIDAK
PRODI S1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No 11 Kadipiro Surakarta Telp. (0271) 857724
Fax. 857724 Kode Pos 57176

TOOL PENILAIAN PEMBERIAN OBAT INTRASELANG


Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
No Aspek yang Dinilai Bobot YA TIDAK
A. Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
B Fase Kerja
1 Mencuci tangan dengan benar 3
2 Menjaga privasi pasien 3
3 mengatur posisi klien dengan nyaman (duduk/supin) 3
4 Menempatkan alat dekat klien 4
5 memasang perlak pengalas 4
6 memakai sarung tangan 4
7 melakukan desinfeksi pada area yang akan diinjeksi 5
8 menusukkan spuit dengan sudut 30 derajat dengan 12
lubang jarum menghadap ke atas
9 menutup aliran infus/ mengklem selang infus 5
10 melakukan aspirasi dan menyuntikkan obat 10
11 melakukan desinfeksi pada area yang telah diinjeksi 5
12 membuka aliran infus dan mengatur tetesan infus 5
13 Melepas sarung tangan 4
14 Merapikan alat dan klien 3
15 Mencuci tangan 3
C. Fase Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 2
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 2
3 Berpamitan 2
4 Dokumentasi 2
D. Penampilan Selama Tindakan
1 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 3
2 Ketelitian selama tindakan 3
3 Keamanan selama tindakan 3
100
PRODI S1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No 11 Kadipiro Surakarta Telp. (0271) 857724
Fax. 857724 Kode Pos 57176

TOOL PENILAIAN PEMBERIAN OBAT INTRAVENA


Nama :
NIM :
No Aspek yang Dinilai
A. Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien
2 Memperkenalkan diri
3 Menjelaskan tujuan tindakan
4 Menjelaskan langkah prosedur
5 Menanyakan kesiapan pasien
B Fase Kerja
1 Mencuci tangan dengan benar
2 Menjaga privasi pasien
3 mengatur posisi klien dengan nyaman
4 Memasang perlak dan pengalas
5 memasang torniquiet 5 - 10 cm di atas area injeksi
6 Memakai sarung tangan
7 Melakukan disinfeksi pada area yang akan diinjeksi
8 Menusukkan spuit dengan sudut 30 derajat dengan lubang jarum menghadap ke atas
9 Melakukan aspirasi
10 Membuka torniquiet
11 Memasukkan obat secara perahan
12 Mencabut jarum dengan menekan tempat tusukan dengan kapas alkohol
13 Menutup area penusukan dengan plester
14 Melepas sarung tangan
15 Merapikan alat dan klien
16 Mencuci tangan
C. Fase Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut
3 Berpamitan
4 Dokumentasi
D. Penampilan Selama Tindakan
1 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan
2 Ketelitian selama tindakan
3 Keamanan selama tindakan
1) 857724

NA
Tanggal :
Observer :
Bobot YA TIDAK

2
2
2
2
2

3
3
3
4
4
4
5
8
8
4
8
5
4
4
3
3

2
2
2
2

3
3
3
100
PRODI S1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No 11 Kadipiro Surakarta Telp. (0271) 857724
Fax. 857724 Kode Pos 57176

TOOL PENILAIAN PEMBERIAN OBAT INTRAMUSCULAR


Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
No Aspek yang Dinilai Bobot
A. Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
B Fase Kerja
1 Mencuci tangan dengan benar 3
2 Menjaga privasi pasien 3
3 mengatur posisi klien dengan nyaman 3
4 Memasang perlak dan pengalas 4
5 Memakai sarung tangan 4
6 Melakukan disinfeksi pada area yang akan diinjeksi 5
7 Menggunakan ibu jari dan telunjuk pada tangan non-dominan 10
untuk meregangkan kulit yang akan diinjeksi
8 Menusukkan jarum spuit dengan sudut 90 derajat 10
9 Melakukan aspirasi 8
10 Memasukkan obat secara perahan 8
11 Mencabut jarum dengan menekan tempat tusukan dengan kapas alkohol 5
Melepas sarung tangan 4
13 Merapikan alat dan klien 3
14 Mencuci tangan 3
C. Fase Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 2
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 2
3 Berpamitan 2
4 Dokumentasi 2
D. Penampilan Selama Tindakan
1 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 3
2 Ketelitian selama tindakan 3
3 Keamanan selama tindakan 3
100
57724

R
Tanggal :
Observer :
YA TIDAK
PRODI S1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No 11 Kadipiro Surakarta Telp. (0271) 857724
Fax. 857724 Kode Pos 57176

TOOL PENILAIAN PEMBERIAN OBAT INTRACUTAN


Nama :
NIM :
No Aspek yang Dinilai
A. Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien
2 Memperkenalkan diri
3 Menjelaskan tujuan tindakan
4 Menjelaskan langkah prosedur
5 Menanyakan kesiapan pasien
B Fase Kerja
1 Mencuci tangan dengan benar
2 Menjaga privasi pasien
3 mengatur posisi klien dengan nyaman
4 Memasang perlak dan pengalas
5 Memakai sarung tangan
6 Melakukan disinfeksi pada area yang akan diinjeksi
7 Menggunakan ibu jari dan telunjuk pada tangan non-dominan
untuk meregangkan kulit yang akan diinjeksi
8 Menusukkan jarum spuit dengan sudut 15-20 derajat
9 Memasukkan obat ke dalam intrakutan secara perahan pastikan adanya penonjolan
10 Mencabut jarum
11 Memberi tanda lingkaran pada area penusukan
12 Melepas sarung tangan
13 Merapikan alat dan klien
14 Mencuci tangan
C. Fase Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut
3 Berpamitan
4 Dokumentasi
D. Penampilan Selama Tindakan
1 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan
2 Ketelitian selama tindakan
3 Keamanan selama tindakan
71) 857724

TAN
Tanggal :
Observer :
Bobot YA TIDAK

2
2
2
2
2

3
3
3
4
4
5
10

10
10
3
8
4
3
3

2
2
2
2

3
3
3
100
PRODI S1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No 11 Kadipiro Surakarta Telp. (0271) 857724
Fax. 857724 Kode Pos 57176

TOOL PENILAIAN PEMBERIAN OBAT SUBCUTAN


Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
No Aspek yang Dinilai Bobot YA
A. Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
B Fase Kerja
1 Mencuci tangan dengan benar 3
2 Menjaga privasi pasien 3
3 mengatur posisi klien dengan nyaman 3
4 Memakai sarung tangan 4
5 Menentukan tempat injeksi yang tepat 4
6 Mengambil obat insulin sesuai dosis 8
7 Mengganti jarum pada spuit insulin dengan jarum baru 5
8 Membersihkan kulit dengan kapas alkohol 5
9 Menusukkan jarum dengan sudut 45 derajat 10
10 Melakukan aspirasi untuk memastikan darah tidak keluar 7
11 Memasukkan obat-obat ke dalam subkutan secara perlahan 7
12 Mencabut jarum dengan menekan tempat tusukan dengan kapas 4
13 Melepas sarung tangan 4
14 Merapikan alat dan klien 3
15 Mencuci tangan 3
C. Fase Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 2
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 2
3 Berpamitan 2
4 Dokumentasi 2
D. Penampilan Selama Tindakan
1 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 3
2 Ketelitian selama tindakan 3
3 Keamanan selama tindakan 3
100
24

TIDAK
PRODI S1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No 11 Kadipiro Surakarta Telp. (0271) 857724
Fax. 857724 Kode Pos 57176

TOOL PENILAIAN PEMBERIAN OBAT IV 2WAY


Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
No Aspek yang Dinilai Bobot YA TIDAK
A. Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
B Fase Kerja
1 Mencuci tangan dengan benar 3
2 Menjaga privasi pasien 3
3 mengatur posisi klien dengan nyaman 3
4 Memasang perlak dan pengalas 3
5 Memakai sarung tangan 4
6 Mengarahkan stopcock pada pasisi off 3
7 Membuka tutup stopcock 3
8 Melakukan desinfeksi pada area yang akan diinjeksi 5
9 Membuka jarum dan tutup spuit 5
10 Melakukan aspirasi 8
11 Memasukkan obat secara perlahan 10
12 Mencabut spuit 4
13 Mengarahkan kunci stopcock pada posisi on 4
14 mengatur tetesan infus 5
15 Melepas sarung tangan 4
16 Merapikan alat dan klien 3
17 Mencuci tangan 3
C. Fase Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 2
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 2
3 Berpamitan 2
4 Dokumentasi 2
D. Penampilan Selama Tindakan
1 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 3
2 Ketelitian selama tindakan 3
3 Keamanan selama tindakan 3

100
PRODI S1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No 11 Kadipiro Surakarta Telp. (0271) 857724
Fax. 857724 Kode Pos 57176

TOOL PENILAIAN MENGGANTI TENUN TANPA PASIEN

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

No Aspek Yang Dinilai Bobot YA


Fase Kerja
1 Cuci tangan 3
2 Memastikan alat tenun telah tersusun dengan benar sesuai kebutu- 5
han. (dari bawah ke atas : sarung bantal/guling,selimut,steak laken,
perlak, sprei).
3 Memakai sarung tangan 3
4 Ambil bantal dan atau guling letakkan ke samping atau tempat lain 3
5 Angkat selimut dan masukkan ke keranjang cucian 3
6 Ambil steak laken dan masukkan ke tempat kotor 3
7 Bersihkan perlak dan sisi tempat tidur dengan disinfektan, bilas 10
dengan air bersih kemudian keringkan dengan lap kering
8 Ambil perlak dan taruh di tempat linen kotor 3
9 Ambil sprei besar kotor dan letakkan di tempat linen kotor. 3
10 Pasang sprei besar : 10
Gulung sprei besar sampai ditengah lipatan di tengah-tengah tempat
tidur, masukkan atas dan bawah tempat tidur sambil ditegangkan.
Buat sudut dan masukkan sprei besar ke bagian sisi tempat tidur
11 Pasang perlak dan bedahi tipis-tipis. 5
12 Pasang sprei kecil (Steak laken) setengah bagian dan masukkan ber- 7
samaan dengan perlak.
13 Pasang sprei besar, perlak, dan sprei kecil (steak laken) pada sisi 12
yang lain dengan cara sama.
14 Pasang selimut dan buat sudut seperti sprei. 5
15 Ambil bantal dan atau guling ganti dengan sarung yang baru. 5
16 Susun bantal pada posisi yang nyaman 3
c Terminasi
1 Membereskan alat 5
2 Cuci tangan 3
D Penampilan
1 Ketenangan selama melakukan tindakan 3
2 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 3
3 Ketelitian dan sistematika dalam melakukan tindakan 3
TOTAL 100
TIDAK
PRODI S1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No 11 Kadipiro Surakarta Telp. (0271) 857724
Fax. 857724 Kode Pos 57176

TOOL PENILAIAN MENGGANTI TENUN DENGAN PASIEN


Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
No Aspek yang Dinilai Bobot YA
A. Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
B Fase Kerja
1 Mencuci tangan dengan benar 3
2 Menjaga privasi pasien 2
3 Memastikan alat tenun telah tersusun dengan benar sesuai kebutuhan. 3
(dari bawah ke atas : sarung bantal/guling,selimut,steak laken,
perlak, sprei).
4 Memakai sarung tangan 3
5 Memasang pengaman tempat tidur 2
6 Miringkan klien ke sisi tempat tidur berlawanan dengan arah posisi 2
perawat, bantal digeser ke tempat yang sama dgn klien atau ambil
dan letakkan ke tempat lain.
7 Angkat selimut dan masukkan ke keranjang cucian 2
8 Gulung steak laken atau sprei kecil ke tengah tempat tidur sejauh 2
mungkin.
9 Bersihkan perlak dan sisi tempat tidur dengan disinfektan, bilas 4
dengan air bersih kemudian keringkan dengan lap kering
10 Gulung perlak ke tengah tempat tidur sejauh 2
11 Gulung sprei besar ke tengah sejauh mungkin searah punggung klien 2
12 Pasang sprei besar : 4
Gulung sprei besar sampai ditengah lipatan di tengah-tengah tempat
tidur, masukkan atas dan bawah tempat tidur sambil ditegangkan.
Buat sudut dan masukkan sprei besar ke bagian sisi tempat tidur
13 Pasang perlak dan bedahi tipis-tipis. 3
14 Pasang sprei kecil (Steak laken) setengah bagian dan masukkan ber- 3
samaan dengan perlak.
15 Pasang pengaman dan miringkan klien ke arah perawat (sisi sebalik 2
nya)
16 Angkat sprei kecil masukkan ke tempat tenun kotor. 2
17 Bersihkan perlak dengan disinfektan, bilas dengan air bersih dan 4
keringkan dengan lap kering. Kemudian gulung dan letakkan di tem-
pat kotor.
18 Ambil sprei besar dan letakkan ke tempat tenun kotor. 2
19 Pasang sprei besar, perlak, dan sprei kecil (steak laken) dgn cara 8
yang sama.
20 Anjurkan klien posisi supine. 2
21 Pasang selimut dan buat sudut seperti sprei. 5
22 Ambil bantal dan atau guling ganti dengan sarung yang baru. 2
23 Susun bantal pada posisi yang nyaman 2
24 Melepas sarung tangan 2
25 Merapikan alat dan klien 2
26 Mencuci tangan 3
C. Fase Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 2
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 2
3 Berpamitan 2
4 Dokumentasi 2
D. Penampilan Selama Tindakan
1 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 3
2 Ketelitian selama tindakan 3
3 Keamanan selama tindakan 3

100
TIDAK
PRODI S1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No 11 Kadipiro Surakarta Telp. (0271) 857724
Fax. 857724 Kode Pos 57176

TOOL PENILAIAN MANAGEMEN DISTRAKSI NYERI


Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
No Aspek yang Dinilai Bobot YA
A. Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
B Fase Kerja
1 Mencuci tangan dengan benar 3
2 Menjaga privasi pasien 3
3 mengatur posisi klien dengan nyaman (duduk/berdiri) 3
4 meminta pasien untuk memejamkan mata 3
5 meminta pasien untuk memfokuskan pikiran pasien pada
a. kedua kaki, kendorkan dan rasakan relaksasi 8
b. kedua tangan, kendorkan dan rasakan relaksasi 8
c. badan, kendorkan dan rasakan relaksasi 8
d. leher, kendorkan dan relaksasi 8
e. senyum, agar otot uka menjadi relaks. 8
6 meminta pasien memfokuskan pikiran pasien pada bagian yang sakit,
memerintahkan pada otak, "nyeri pergilah dari tubuh saya" 9
7 meminta pasien membuka mata secara perlahan 3
8 menganjurkan pasien mengulang teknik ini bila pasien merasa nyeri 3
9 merapikan pasien 3
10 Mencuci tangan 3
C. Fase Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 2
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 2
3 Berpamitan 2
4 Dokumentasi 2
D. Penampilan Selama Tindakan
1 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 3
2 Ketelitian selama tindakan 3
3 Keamanan selama tindakan 3

100
24

TIDAK
PRODI S1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No 11 Kadipiro Surakarta Telp. (0271) 857724
Fax. 857724 Kode Pos 57176

TOOL PENILAIAN MANAGEMEN NYERI DENGAN KOMPRES BULI-BULI


Nama :
NIM :
No
A.
1
2
3
4
5
B
1
2
3
4
5
6

7
8

9
10

11
12
13
14
C.
1
2
3
4
D.
1
2
3
PRODI S1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No 11 Kadipiro Surakarta Telp. (0271) 857724
Fax. 857724 Kode Pos 57176

TOOL PENILAIAN MANAGEMEN NYERI DENGAN KOMPRES BULI-BULI


Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
Aspek yang Dinilai Bobot
Fase Orientasi
Memberi salam/ menyapa klien 2
Memperkenalkan diri 2
Menjelaskan tujuan tindakan 2
Menjelaskan langkah prosedur 2
Menanyakan kesiapan pasien 2
Fase Kerja
Mencuci tangan dengan benar 3
Menjaga privasi pasien 3
mengisi buli-buli dengan air panas, kencangkan penutupnya 5
kemudian membalik posisi buli-buli berulang kali lalu kosongkan isinya 5
menyiapkan dan mengukur suhu air yang diinginkan (50-60 oC) 5
mengisi buli-buli dengan air panas, lalu keluarkan udaranya, dengan cara(pilih salah satu) 10
a. letakkan buli-buli mendatar diatas meja
b. bagian atas buli dilipat sampai keliatan permukaan air dileher buli-buli
menutup rapat-rapat buli-buli 6
memeriksa buli-buli apakah bocor/tidak, 6
lalu keringkan dengan lap dan dimasukkan dalam sarungnya
meletakkan/memasang buli-buli pada area yang memerlukan 7
mengkaji secara teratur kondisi pasien untuk mengetahui kelainan yang timbul 7
akibat pemberian kompres buli-buli panas (misal : kemerahan/kebocoran/ketidaknyamanan dll)
mengganti buli-buli panas setelah 20 menit dipasang dengan air panas 5
observasi respon pasien 5
Merapikan alat dan klien 3
Mencuci tangan 3
Fase Terminasi
Melakukan evaluasi tindakan 2
Menyampaikan rencana tindak lanjut 2
Berpamitan 2
Dokumentasi 2
Penampilan Selama Tindakan
Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 3
Ketelitian selama tindakan 3
Keamanan selama tindakan 3

100
I
Tanggal :
Observer :
YA TIDAK
PRODI S1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No 11 Kadipiro Surakarta Telp. (0271) 857724
Fax. 857724 Kode Pos 57176

TOOL PENILAIAN MANAGEMEN NYERI DENGAN MASASE/PEMIJATAN


Nama :
NIM :
No Aspek yang Dinilai
A. Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien
2 Memperkenalkan diri
3 Menjelaskan tujuan tindakan
4 Menjelaskan langkah prosedur
5 Menanyakan kesiapan pasien
B Fase Kerja
1 Mencuci tangan dengan benar
2 Menjaga privasi pasien
3 mengatur pasien dalam posisi pronasi, bila tidak bisa, dapt diatur pada posisi miring
4 letakkan sebuah bantal kecil dibawah perut pasien untuk menjaga posisi yang tepat
5 tuangkan sedikit lotion ke tangan perawat kemudian usapkan pada kedua tangan
6 lakukan masase pada punggung
a. selang seling tangan
b. remasan
c. gesekan
d. eflurasi
e. petriasi
f. tekanan menyikat
7 masase dilakukan dengan menggunakan jari-jari dan telapak tangan, dan tekanan yang halus
8 gunakan lotion sesuai kebutuhan
9 Merapikan alat dan klien
10 Mencuci tangan
C. Fase Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut
3 Berpamitan
4 Dokumentasi
D. Penampilan Selama Tindakan
1 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan
2 Ketelitian selama tindakan
3 Keamanan selama tindakan
1) 857724

E/PEMIJATAN
Tanggal :
Observer :
Bobot YA TIDAK

2
2
2
2
2

3
3
4
4
5

6
6
6
6
6
6
8
4
3
3

2
2
2
2

3
3
3
100
PRODI S1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No 11 Kadipiro Surakarta Telp. (0271) 857724
Fax. 857724 Kode Pos 57176

TOOL PENILAIAN MENYIAPKAN OBAT DARI AMPUL


Nama :
NIM :
No
A.
1
2
3
4
5
B
1
2
3
4

5
6
7
8
9
10
11

12
13

14

15
16
17
18
19
C.
1
2
3
4
D.
1
2
3
PRODI S1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No 11 Kadipiro Surakarta Telp. (0271) 857724
Fax. 857724 Kode Pos 57176

TOOL PENILAIAN MENYIAPKAN OBAT DARI AMPUL


Nama :
NIM :
Aspek yang Dinilai
Fase Orientasi
Memberi salam/ menyapa klien
Memperkenalkan diri
Menjelaskan tujuan tindakan
Menjelaskan langkah prosedur
Menanyakan kesiapan pasien
Fase Kerja
Mencuci tangan dengan benar
Menjaga privasi pasien
memakai sarung tangan
mengetuk bagian atas ampul dengan perlahan dan cepat dengan jari
sampai cairan meninggalkan ampul
tempatkan bantalan kassa kecil/swab alkohol kering disekeliling leher ampul
patahkan leher ampul dengan cepat dan dengan mantap jauhkan dari tangan
sedot obat dengan cepat dengan memegang ampul terbalik/ letakkan diatas permukaan datar
masukkan jarum spuit kedalam bagian tengah pembukaan muara ampul
jangan biarkan ujung/batang jarum menyentuh tepi ampul
aspirasi obat kedalam spuit dengan secara perlahan menarik kembali spuit
pertahankan ujung jarum dibawah permukaan larutan
miringkan ampul supaya semua cairan didalam ampul terjangkau oleh jarum
apabila gelembung udara teraspirasi, jangan keluarkan udara kedalam ampul
untuk mengeluarkan udara, pindahkan jarum.
pegang spuit dalam posisi mengarah ke atas, ketuk sisi spuit untuk membuang gelembung udara naik menuju jarum
tarik kembali penghisap sedikit dan dorong penghisap keatas untuk mengeluarkan udara
apabila cairan dalam spuit berlebihan, buang ke dalam bak cuci
pegang spuit dalam posisi vertikal dengan ujung jarum diatas dan miringkan dengan tenang ke bak cuci
keluarkan kelebihan cairan ke bak cuci secara perlahan
periksa kembali penunjukan cairan pada spuit dengan memegang spuit secara vertical
pasang tutup jarum, ganti jarum pada spuit. Pastikan jarum terpasang aman pada spuit
pasang etiket obat pada spuit dilengkapi nama pasien, dosis dan jam injeksinya
Merapikan alat, buang bahan yang kotor, dan buang ampul pada wadah khusus
melepas sarung tangan
Mencuci tangan
Fase Terminasi
Melakukan evaluasi tindakan
Menyampaikan rencana tindak lanjut
Berpamitan
Dokumentasi
Penampilan Selama Tindakan
Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan
Ketelitian selama tindakan
Keamanan selama tindakan
724

Tanggal :
Observer :
Bobot YA TIDAK

2
2
2
2
2

3
3
3

4
5
5
5
4
5

5
3
3
3
3

2
2
2
2

3
3
3

100
PRODI S1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No 11 Kadipiro Surakarta Telp. (0271) 857724
Fax. 857724 Kode Pos 57176

TOOL PENILAIAN MENYIAPKAN OBAT DARI VIAL


Nama :
NIM :
No
A.
1
2
3
4
5
B
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

14

15

16

17
18
19
20
C.
1
2
3
4
D.
1
2
3
PRODI S1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No 11 Kadipiro Surakarta Telp. (0271) 857724
Fax. 857724 Kode Pos 57176

TOOL PENILAIAN MENYIAPKAN OBAT DARI VIAL


Nama :
NIM :
Aspek yang Dinilai
Fase Orientasi
Memberi salam/ menyapa klien
Memperkenalkan diri
Menjelaskan tujuan tindakan
Menjelaskan langkah prosedur
Menanyakan kesiapan pasien
Fase Kerja
Mencuci tangan dengan benar
Menjaga privasi pasien
memakai sarung tangan
buka segel pada bagian tutup obat tanpa menyentuh bagian karetnya
usap bagian karet tersebut dengan kapas alkohol
ambil spuit, pastikan jarum terpasang kuat pada spuit
lepas tutup jarum, tarik penghisap untuk mengalirkan udara kedalam spuit
masukkan udara kedalam spuit sesuai dengan jumlah obat yang dibutuhkan.
masukkan beberapa cc pelarut obat atau air steril kedalam vial, lepaskan jarumnya dan campurkan keduanya
balik vial, dan tusukkan kembali spuit yang telah digunakan sebelumnya
pegang bagian ujung spuit dan penghisap dengan ibu jari dan jari telunjuk tangan dominan
pertahankan ujung jarum tetap dibawah permukaan cairan
biarrkan tekanan udara mengisi spuit secara bertahap, tarik penghisap sedikit k/p
ketuk sisi badan spuit dengan hati-hati supaya gelembung udara lepas
keluarkan udara sisa dibagian atas spuit kedalam vial
setelah volume obat yang benar diperoleh, tarik kembali spuit
buang udara sisa dari spuit dengan memegang spuit memegang spuit dan jarum tegak lurus
tarik penghisap sedikit, kemudian dorong penghisap keatas untuk mengeluarkan udara
ganti jarum dan penutup, pasang etiket pada spuit, identitas dan konsentrasi obat permililiter
rapikan alat, buang bahan yang kotor pada tempat yang benar, bersihkan area kerja
lepas sarung tangan
Mencuci tangan
Fase Terminasi
Melakukan evaluasi tindakan
Menyampaikan rencana tindak lanjut
Berpamitan
Dokumentasi
Penampilan Selama Tindakan
Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan
Ketelitian selama tindakan
Keamanan selama tindakan
57724

Tanggal :
Observer :
Bobot YA TIDAK

2
2
2
2
2

3
3
3
3
3
3
4
4
5
5
4
4
5

4
3
3
3

2
2
2
2
3
3
3

100
PRODI S1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No 11 Kadipiro Surakarta Telp. (0271) 857724
Fax. 857724 Kode Pos 57176

TOOL PENILAIAN PEMBERIAN OBAT SUPOSITORIA


Nama :
NIM :
No Aspek yang Dinilai
A. Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien
2 Memperkenalkan diri
3 Menjelaskan tujuan tindakan
4 Menjelaskan langkah prosedur
5 Menanyakan kesiapan pasien
B Fase Kerja
1 Mencuci tangan dengan benar
2 Menjaga privasi pasien
3 pasien diposisikan sims,
4 jaga agar pasien tetap tertutup pakaian, hanya daerah anus yang terpajan
5 Menggunakan sarung tangan
6 keluarkan obat dari bungkusnya dan lumasi dengan pelumas larut air
7 minta klien menarik napas dalam dengan perlahan dan relaksasi sfingter anus
8 retraksi bokong dengan tangan tidak dominan, masukkan obat secara perlahan
melalui sfingter internal dan kearah dinding rektum,
10 cm pada pasien dewasa dan 5 cm pada anak dan bayi
9 tarik jari dan seka daerah anus dengan tisu
10 lepaskan sarung tangan dengan membaliknya dan buang ke wadah yang tepat
11 minta klien untuk tetap berbaring atau miring selama 5 menit
12 bila supositoria mengandung laksatif/pelunak feses,
letakkan tombol pemanggil dalam jangkauan klien
13 Merapikan alat dan klien
14 Mencuci tangan
C. Fase Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut
3 Berpamitan
4 Dokumentasi
D. Penampilan Selama Tindakan
1 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan
2 Ketelitian selama tindakan
3 Keamanan selama tindakan
271) 857724

TORIA
Tanggal :
Observer :
Bobot YA TIDAK

2
2
2
2
2

3
3
5
4
5
5
7
15

5
5
5
5

3
3

2
2
2
2

3
3
3

100