JOURNAL READING

Acute Pyelonephritis Correlation of Clinical Parameter

with Radiological Imaging Abnormalities

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Bagian Ilmu Radiologi
RST TK II dr. Soedjono Magelang

Diajukan Kepada :

Pembimbing : dr Rosalia Sri Sulistijawati, Sp.Rad

Diajukan Oleh :
Andhitya WP Teibang
1620221216

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN RADIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTA
Rumah Sakit Tentara TK II dr. Soedjono Magelang
Periode 07 Agustus 09 September 2017
 LEMBAR PENGESAHAN

JOURNAL READING

Diajukan Sebagai Tugas untuk Memenuhi Syarat

Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Radiologi
Rumah Sakit Tentara Tk II dr. Soedjono Magelang

Disusun Oleh:
Andhitya WP Teibang
1620221216

Menyetujui,
Pembimbing

dr Rosalia Sri Sulistijawati, Sp.Rad

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT atas segala karunia dan
rahmat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas journal reading.
Tujuan penyusunan journal reading ini ialah untuk memenuhi salah satu
syarat mengikuti Kepaniteraan Klinik di bagian Ilmu Radiologi RST Tk II dr.
Soedjono Magelang.
Pada journal ini dibahas mengenai sebuah penelitian mengenai
Pyelonefritis Akut Korelasi Parameter klinis dengan Kelainan Pencitraan
Radiologi. Secara umum journal ini baik dalam hal penjelasan metode
penelitian yang terperinci dan berdasarkan data klinis yang jelas walaupun
penjelasan mekanisme yang mendasari masih kurang detail dan masih
memerlukan penelitian lebih lanjut.

Dalam kesempatan ini perkenalkanlah penulis untuk menyampaikan ucapan

terima kasih kepada :
1. dr Rosalia Sri Sulistijawati, Sp.Rad selaku pembimbing yang telah
memberikan arahan dalam pengerjaan tutorial klinik kami.
2. Teman-teman dan semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan
tutorial klinik ini.
Penulis menyadari sepenuhnya bahwa dalam penyusunan journal reading
ini masih jauh dari kesempurnaan serta masih banyak terdapat kekurangan.
Penulis berharap semoga dapat memberikan manfaat bagi para pembaca serta
perkembangan ilmu pengetahuan khususnya dalam bidang kedokteran.
Magelang, 18 Agustus 2017

Penulis
 Pyelonefritis Akut Korelasi Parameter klinis dengan Kelainan
Pencitraan Radiologi
Leelavathi Venkatesh, Ramalingiah Karadakere Hanumegowda

Abstrak
Pendahuluan: Pyelonefritis (PN) adalah suatu infeksi supuratif ginjal yang paling
sering disebabkan oleh infeksi bakteri dan dapat bersifat apakah itu akut atau
kronis. PN akut (APN) dibagi lagi menjadi tanpa komplikasi dan dengan
komplikasi. Tingkat keparahan PN tidak dapat dinilai dengan parameter klinis
atau laboratorium saja, pencitraan radiologi seperti ultrasound (USG) abdomen,
Tomografi terkomputerisasi (CT) dibutuhkan untuk mengetahui sifat, perluasan,
dan tingkat keparahan penyakit dan untuk merencanakan intervensi.
Tujuan: Tujuan penelitian ini adalah untuk membandingkan parameter klinis dan
biokimia dengan temuan radiologi (USG/CT) pada pasien-pasien yang didiagnosis
menderita PN.
Bahan dan Metode: Rekam medis semua pasien yang dirawat dengan PN di
Institusi Nefrourologi, Bangalore dari Januari 2016 hingga Desember 2016
ditinjau. Parameter kimia dan biokimia mereka dibandingkan dengan temuan
radiologi. Analisis statistik dilakukan dengan Perangkat Statistik untuk Ilmu
Pengetahuan Sosial (SPSS) versi 15.0.
Hasil: Terdapat 100 pasien yang didiagnosis dengan PN dalam periode penelitian.
Rerata usia pasien adalah 48.7 tahun dan PN sering ditemukan pada perempuan
(62%). Trias klinis PN ditemukan pada 87% pasien. Kerusakan ginjal akut
ditemukan pada 47% pasien. Diabetes (69%) merupakan kondisi penyerta yang
paling sering ditemukan. Kultur urin yang positif ditemukan pada 24% pasien.
USG abdomen dilakukan pada semua pasien dan mengesankan APN pada 66%
kasus. CT abdomen tersedia pada 74% pasien dan mengungkapkan adanya PN
pada 70% pasien. Diantara pasien-pasien ini, PN emfisematosa (EPN) ditemukan
pada 4% dan abses ginjal pada 3% pasien. Dalam penelitian ini, temuan USG PN
berhubungan dengan trias gejala PN dan mereka yang menderita PN untuk
pertama kalinya.
Kesimpulan: Dalam penelitian ini, sebagian besar pasien datang dengan trias
klinis PN yaitu demam, nyeri pinggang dan disuria. Kultur urin yang positif
hanya ditemukan pada beberapa kasus. USG mampu mendiagnosis sejumlah besar
kasus PN kecuali perubahan emfisematosa dan abses ginjal yang terdeteksi oleh
CT. Deteksi PN lebih baik dilakukan dengan CT ketika dibandingkan dengan
USG.
Kata kunci: Tomografi terkomputerisasi, diagnosis, abses ginjal
Pendahuluan
APN didefinisikan sebagai infeksi bakteri atau jamur pada parenkim ginjal dan
sistem pengumpul. Diagnosis penyakit ini didasarkan pada kombinasi temuan
klinis dan laboratorium. Gambaran klinisnya mencakup peningkatan frekuensi
berkemih, disuria, nyeri pinggang dan demam derajat tinggi (>38.5o) dengan
kekakuan. Temuan laboratorium mencakup piuria, casts sel darah putih, dan
kultur urin yang positif. APN terjadi sebagai akibat dari invasi bakteri pada
parenkim ginal dari infeksi ascending dari saluran kemih bawah. Penyebaran
hematogen ke ginjal lebih jarang ditemukan. PN dibagi lagi menjadi tanpa
komplikasi dan dengan komplikasi. PN dengan komplikasi berkaitan dengan
kelainan pada saluran kemih, obstruksi, batu, keadaan imunokompromais,
diabetes, kehamilan. Spektrum klinis PN akut berkisar dari penyakit ringan hingga
pyonefrosis dan PN emfisematosa dengan rangkaian yang bersifat fulminan [1].
Pasien-pasien dengan gejala APN ringan dapat ditatalaksana dengan rawat
jalan. Namun, mereka yang dengan komplikasi yang mengancam nyawa seperti
syok, septikemia dan kegagalan multi-organ membutuhkan rawat inap. Mortalitas
akibat APN beragam dari 1 % hingga 12% [2].
British Medical Research Council Bacteriuria Committee mendefinisikan
APN sebagai sindroma klinis adanya nyeri pinggang, nyeri ketok kostovertebra,
demam dan temuan laboratorium akan infeksi ginjal termasuk leukositosis,
pyuria, hematuria, bakteriuria, kultur urin yang positif dan yang jarang adalah
bakteremia [3].
Secara patologis, APN didefinisikan sebagai inflamasi supuratif parenkim
ginjal dan sistem pyelokaliseal yang terdisitribusi disepanjang satu atau lebih jalur
rentetn medula yang mendukung infeksi dengan jalur ascending [4]. Secara
radiologi, pada pemeriksaan Tomografi Terkomputerisasi dengan penguatan
Kontras (CECT), kelainan ini terlihat sebagai area dengan penyerapan yang
rendah dengan atau tanpa pembengkakan ginjal dan dapat bersifat fokal atau
difus. APN mencakup semua infeksi akut terkait dengan kelainan parenkim tanpa
abses yang didiagnosis secara radiologi [5].
Tingkat keparahan PN tidak dapat diprediksi dengan parameter klinis atau
laboratorium saja. Gambar radiologi seperti USG atau CT juga diperlukan untuk
mengetahui sifat, perluasan dan tingkat keparahan penyakit dan untuk
merencanakan intervensi jika dibutuhkan. CT abdomen akan membantu
mendeteksi batu, perubahan emfisematosa, kalsifikasi parenkim, obstruksi dan
massa inflamasi. Sangat sedikit penelitian yang tersedia untuk mengaitkan tingkat
keparahan klinis PN dengan tingkat keparahan penyakit ini dengan radiologi [2, 3,
6].
Oleh karena itu, penelitian ini dilakukan untuk membandingkan parameter
klinis dan biokimia dengan temuan radiologi dengan USG dan CT pada pasien-
pasien yang didiagnosis menderita PN.
Materi dan Metode
Rekam medis semua pasien yang didiagnosis dengan APN yang dirawat di
Institusi Nefrourologi Rumah Sakit Bengaluru, Karnataka India, dari Januari 2016
hingga Desember 2016 ditinjau secara retrospektif. Dilakukan peninjauan
terhadap rincian demografi pasien, riwayat menis, klinis, laporan biokimia dan
radiologi.
Semua pasien yang didiagnosis menderita PN berdasarkan temuan klinis
dan/atau radiologi dimasukkan dalam penelitian ini.
Dalam penelitian ini, diagnosis PN didasarkan pada kriteria klinis dan
radiologis sebagaimana yang dijelaskan berikut [2].
Kriteria klinis adalah adanya trias klasik PN yaitu demam dengan menggigil
dan kekakuan; adanya nyeri pinggang dan pyuria, yang didefinisikan
sebagai lebih dari 10 sel darah putih per lapangan pandang besar pada
sampel urin yang telah disentrifugasi.
Diagnosis radiologi PN ditegakkan ketika USG abdomen/CT menunjukkan
bukti adanya infeksi parenkim ginjal, dalam bentuk ginjal yang sangat
besar, kompresi sinus ginjal, untaian lemak perinefrik, abses dan perubahan
emfisematosa.
 EPN merupakan suatu infeksi penekrosis dengan adanya gas dalam
parenkim ginjal, sistem pengumpul atau jaringan perinefrik. Berdasarkan
temuan CT, EPN dapat diklasifikasikan sebagai: Kelas 1: Gas dalam sistem
pengumpul, Kelas 2: gas pada parenkim ginjal tanpa perluasan ke ruang
ekstrarenal, Kelas 3A: perluasan gas atau abses ke ruang perinefrik, Kelas
3B: Perluasan gas atau abses ke ruang pararenal dan Kelas 4: EPN bilateral
atau ginjal soliter dengan EPN [7].
Hipotensi didefinisikan sebagai tekanan darah sistolik < 100 mmHg
Gagal ginjal akut didefinisikan sebagai penurunan laju filtrasi glomerulus
(GFR) sebesar 25% dari awal, menurut Acute Dialysis Quality Initiative
(ADQ).
GFR dihitung berdasarkan persamaan dari penelitian Modification of Diet in
Renal Disease (MDRD).
Analisis statistik
Analisis statistik dilakukan dengan SPSS versi 15.0. Penelitian deskriptif
dilakukan untuk kelompok ini. Uji Fisher Exact dilakukan untuk menilai
signifikansi. Nilai p sebesar < 0.05 dianggap signifikan.
Hasil
Semua rekam medis pasien yang memenuhi kriteria inklusi dimasukkan
untuk analisis. Penelitian ini terdiri atas 100 rekam medis. Rerata usia pasien
adalah 48.7 tahun (rentang 15 85), sebagian besar dari mereka berusia lebih dari
40 tahun (70) dengan dominasi perempuan (62). Diantara para pasien ini, tiga
perempuan berada pada kehamilan trimester kedua. Trias klasik PN ditemukan
pada 87 pasien. Fungsi ginjal normal pada 21 pasien. Kerusakan ginjal akut akibat
PN ditemukan pada 47 pasien. PN ditemukan pada 32 pasien dengan penyakit
ginjal kronis. Faktor risiko dan penyakit penyerta disajikan dalam [Tabel/Gambar-
1]. Diabetes (69) merupakan kondisi penyerta yang paling sering ditemukan. PN
berulang tercatat pada 16 pasien. Riwayat batu ginjal tercatat pada 9 pasien.
Temuan biokimia
Leukositosis ditemukan pada 68 pasien dan trombositopenia ditemukan
pada 16 pasien. Piuria ditemukan pada 87 pasien. Hematuria mikroskopis
ditemukan pada 21 pasien. Kultur urin yang positif hanya ditemukan pada 24
pasien. Sebagian besar dari mereka mengalami infeksi E.coli, diikuti dengan
Entercoccus, Klebsiella, dan Candida. Tidak ada satupun pasien yang
menunjukkan hasil kultur yang positif
Parameter pencitraan
USG ginjal dilakukan pada waktu masuk rumah sakit untuk semua pasien.
USG mengesankan APN pada 66 kasus, PN unilateral terlihatpada 40 pasien dan
bilateral pada 26 pasien. Temuan USG lainnya terdiri atas 17 dengan dilatasi
sistem pelvikaliks, 11 mengalami peningkatan echogenisitas, tiga menunjukkan
batu ginjal, dua menunjukkan kista dan satu menunjukkan hipertropi prostat jinak.
Laporan CT abdomen tersedia pada 74 pasien, pemeriksaan ini
menunjukkan PN unilateral pada 33 pasien dan bilateral pada 30 pasien. Tiga
pasien didiagnosis menderita abses ginjal.
Bukti akan adanya PN emfisematosa ditemukan pada empat dari pasien
kami. Dilatasi sistem pelvikaliks ditemukan pada tiga pasien dan batu ginjal
ditemukan pada 15 pasien.
Temuan USG PN secara signifikan berkaitan dengan trias gejala PN, dan
mereka yang menderita PN untuk pertama kalinya. CT membantu dalam
mendeteksi PN dengan komplikasi, namun tidak terdapat hubungan yang
signifikan antara CT dan parameter klinis dan biokimia seperti durasi demam,
leukositosis, pyuria, syok septik dan gangguan ginjal.
Penatalaksanaan
Semua pasien diobati dengan antibiotika yang sesuai dan terapi suportif.
Sebagian besar dari mereka menunjukkan respon terhadap penatalaksanaan tanpa
adanya mortalitas. Intervensi dalam bentuk memasukkan stent Double J dilakukan
pada 12 pasien dan satu pasien membutuhkan nefrostomi perkutan untuk abses
ginjal. Keadaan yang bergantung pada dialisis ditemukan pada 7 (27%) dari 32
pasien dengan penyakit ginjal kronis.
Pembahasan
Tujuan penelitian ini adalah untuk membandingkan parameter klinis dan
biokimia dengan temuan radiologi (USG/CT) pada pasien-pasien yang didiagnosis
menderita PN.
 Rerata usia pasien dalam penelitian ini adalah 48.7 tahun, sebagian besar
dari mereka berusia diatas 40 tahun. Pada penelitian oleh Dhamotharan VN,
sebagian besar dari mereka berada pada kelompok usia 51 60 tahun [8]. Rerata
usia pasien kami adalah 57.4 tahun dalam sebuah penelitian yang dilakukan oleh
Kumar S dkk [9] dan rerata usia adalah 37 tahun pada penelitian yang dilakukan
oleh Rollino C dkk [10]. Prevalensi PN lebih tinggi pada perempuan dan temuan
ini serupa dengan yang ditemukan dalam penelitian oleh Kumar S dkk [9] dan
Rollino C dkk [10]. Hal ini mungkin dapat dijelaskan karena adanya uretra yang
lebih pendek pada perempuan. Dalam penelitian ini, rerata durasi gejala sebelum
rawat inap adalah 8.9 hari dan 18 hari pada penelitian oleh Kumar S dkk [9].
Rerata lama rawat inapa dalah 6.8 hari dalam penelitian ini dan 11 hari dalam
penelitian oleh Rollino dkk [10].
Trias klasik PN ditemukan pada 87 pasien dalam penelitian ini yang lebih
tinggi dibandingkan dengan yang ditemukan oleh Dhamotharan VM dkk (35%)
[8]. Disfungsi ginjal ditemukan pada 79 pasien, dari jumlah ini 47 mengalami
gangguan ginjal akut dan 32 mengalami penyakit ginjal kronis. Penelitian oleh
Kumar S dkk menemukan disfungsi ginjal pada 93% pasien [9]. Hematuria
mikroskopis ditemukan pada 21% dalam penelitian ini, sementara nilai ini adalah
7 % pada penelitian oleh Dhamotharan VM [8]. Kultur urin positif pada 24%
pasien dalam penelitian ini, sementara itu pada penelitian oleh Kumar S dkk
angka ini adlaah 88.5% [9]. Basil gram negatif, Escherichia coli merupakan
organisme yang paling sering terisolasi. Hasil kultur urin yang rendah mungkin
dapat disebabkan oleh penggunaan antibiotika sebelumnya dan adanya organisme
atipikal yang membutuhkan media kultur khusus.
Diabetes melitus merupakan penyakit penyerta yang paling sering
ditemukan pada pasien-pasien kami (69) yang serupa dengan temuan oleh
Dhamotharan VM dkk [8]. Orang dengan diabetes cenderung lebih rentan
terhadap infeksi karena kistopati diabetikum, perubahan interaksi bakteri-host dan
gangguan aktivitas bakterisidal neutrofil, gangguan fagositosis dan kemotaksis
[11 13]. Geerling SE dkk menyatakan adanya peningkatan keterikatan
Escherichia coli terhadap sel-sel uroepitel pasien diabetes dan hal ini disebabkan
oleh lebih tingginya kadar hemoglobin yang terglikosilasi (HbA1c) [12]. Karena
gangguan produksi sitokin, infeksi Escherichia coli tidak menyebabkan infeksi
traktus urinarius yang simptomatik (ISK) pada penderita diabetes.
Nefrolithiasis telah dilaporkan merupakan faktor risiko untuk PN. Dalam
penelitian ini 9% pasien menunjukkan batu ginjal pada CT. Penelitian-penelitian
telah menemukan batu ginjal sebagai nidus untuk bakteri dan berkaitan dengan
kegagalan penatalaksanaan untuk PN yang tidak berkomplikasi [13, 14].
Dalam penelitian ini, EPN ditemukan pada 4 pasien pada CT, yang
semuanya pada kelas 2 berdasarkan klasifikasi yang diajukan oleh Huang JJ dan
Tseng CC [7]. Tiga dari empat pasien ini merupakan penderit diabetes. Pasien
membaik setelah terapi antibiotika saja selama dua minggu.
Trias klasik gejala untuk mendiagnosis PN tidak bersifat spesifik dan
sensitif. Penelitian-penelitian telah menunjukkan bahwa CT lebih baik dalam
mendeteksi PN dalam bentuk kelainan parenkim seperti untaian lemak perinefrik,
ginjal yang membesar, penurunan atau keterlambatan peningkatan penyerapan
kontras pada bagian korteks (pada kontras), massa inflamasi, pembesaran ginjal
atau pembentukan gas [15, 16]. Majd M dkk melaporkan sensitifitas CT sebesar
86.8% dan spesifisitas sebesar 87.5% dalam mendiagnosis APN, dibandingkan
dengan 74.3% dan 56.7% untuk USG [17].
Dalam penelitian kami, USG abdomen mampu mendeteksi PN pada 66/100
pasien, sementara CT mendeteksi 70/74 pasien, termasuk abses ginjal pada tiga
pasien, PN emfisematosa pada empat pasien yang terlewatkan pada USG. CT
ditemukan mengurangi risiko terlewatkannya abses ginjal sebesar sekitar 37 kali
lipat dibandingkan USG [18].
Terdapat sedikit penelitian yang menghubungkan parameter klinis dan
biokimia dengan APN yang didiagnosis dengan CT untuk identifikasi tingkat
keparahan penyakit [2, 19, 22]. Hanya dua penelitian yang telah menunjukkan
korelasi temuan CT dengan tingkat keparahan klinis yang baik [2, 21].
Keterbatasan
Keterbatasan penelitian ini adalah bahwa penelitian ini didasarkan pada
tinjauan rekam medis rumah sakit, laporan CT tidak ada pada 26 pasien dan CT
tidak menunjukkan adanya hubungan yang signifikan dengan parameter klinis dan
biokimia. Penelitian prospektif dengan perbandingan secara simultan antara
temuan USG dan CT pada pasien dengan PN akan membantu memutuskan mode
diagnosis yang lebih baik.
Kesimpulan
Dari penelitian kami, ditemukan bahwa penderita diabetes berisiko lebih
tinggi untuk mengalami PN. Diagnosis dini membantu mencegah komplikasi.
Sebagian besar parien PN menunjukkan respon terhadap antibiotika saat
didiagnosis secara lebih dini.

CRITICAL APPRAISAL

No. Judul & Pengarang +/-

1. Jumlah kata dalam judul < 12 kata +
2. Deskripsi judul +
3. Daftar penulis sesuai aturan jurnal +
4. Korespodensi penulis +
5. Tempat dan waktu penelitian dalam judul -

No. Abstrak +/-

1. Abstrak 1 paragraf +
2. Secara keseluruhan informatif +
3. Tanpa singkatan selain yang baku +
-
4. Kurang dari 250 kata
(302 kata)

No. Pendahuluan +/-

1. Terdiri dari 2 bagian/2 paragraf +
2. Paragraf pertama mengemukakan alasan +
3. Paragraf kedua menyatakan hipotesis/tujuan penelitian +
4. Didukung oleh penelitian relevan -
5. Kurang dari 1 halaman +
No. Bahan & Metode Penelitian +/-
1. Jenis dan rancangan penelitian +
2. Waktu dan tempat penelitian +
3. Populasi sumber +
4. Teknik sampling -
5. Kriteria inklusi +
6. Kriteria eksklusi -
7. Perkiraan dan perhitungan besar sampel -
8. Perincian cara penelitian +
9. Uji statistik +
10. Program komputer +
11. Persetujuan subjektif +

No. Hasil +/-

1. Jumlah subjek +
2. Tabel karakteristik subjek +
3. Hasil penelitian +
4. Komentar dan pendapat hasil penulis tentang hasil +
5. Tabel analisis data dan uji +

No. Pembahasan, kesimpulan, daftar pustaka +/-

1. Pembahasan dan kesimpulan terpisah +
2. Pembahasan dan kesimpulan dipaparkan dengan jelas +
3. Pembahasan mengacu pada penelitian sebelumnya +
4. Pembahasan sesuai dengan landasan teori +
5. Keterbatasan penelitian +
6. Simpulan utama +
7. Simpulan berdasarkan penelitian +
8. Saran penelitian +
9. Penulisan daftar pustaka sesuai aturan +