NURIA HOMEDES

ANTONIO UGAL.DE
COORDINADORES

tica y ensayos clnicos

en Amrica Latina
 Coleccin SALUD COLECTIVA
tica y ensayos clnicos en Amrica Latina / coordinado por
Nuria Homedes y Antonio Ugalde. - la ed. - Buenos Aires : Coordinador: Hugo Spinelli
Lugar Editorial, 2012. Editora ejecutiva: Viviana Martinovich
420 p.; 23x16 cm. - (Salud colectiva / Hugo Spinelli)
ISBN 978-950-892-419-3 Consejo Editorial: Marcio Alazraqui - Naomar de Almeida-Filho - Jorge Arakaki - Gasto
1. Salud. 2. Biotica. I. Homedes, Nuria , coord. II. Ugalde, Campos - Ana Diez Roux - Sonia Fleury - Eduardo Menndez - Mana Cecilia de Souza Minayo -
Antonio, coord. Emerson Elias Merhy - Rosana Onocko Campos - Jairnilson Silva Paim - Mario Testa
CDD 174.957 La Coleccin Salud Colectiva edit su primer volumen en el ao 1993. Desde
aquel momento y hasta la actualidad, su propsito es dejar testimonio de la
rica experiencia y debate que en torno a una concepcin del proceso salud-
enfermedad-atencin centrado en lo sociocultural, se viene realizando desde
hace dcadas en distintos lugares de Latinoamrica y el Caribe.
1. Pensaren Salud. MARIO TESTA (5a. reimpresin).
2. La enfermedad. GIOVANNI BERLINGUER (2a. reimpresin).
Diseo de tapa: Silvia C. Surez 3. Tecnoburocracia sanitaria. CELIA IRIART, LAURA NERVI, BEATRIZ OLIVIER Y MARIO TESTA.
4. Polticas en Salud Mental. OSVALDO SAIDN Y PABLO TROIANOVSKI (compiladores) (agotado).
Diagramacin: Lorenzo Ficarelli 5. Pensamiento estratgico y lgica de programacin. Caso de salud. MARIO TESTA (2a. e
Edicin: Juan Carlos Ciccolella 6. tica de la Salud. GIOVANNI BERLINGUER (2a. reimpresin).
7. Saber en Salud. MARIO TESTA (agotado).
8. Estado sin ciudadanos. Seguridad social en Amrica Latina. SONIA FLEURY (agotado).
Motivo de tapa: Pjaros en la cabeza. 2006. Liliana Golubinsky (artista argenti- 9. El desafo del conocimiento. Investigacin cualitativa en Salud. MARA CECLIA DE SOUZA
na). Tcnica mixta, 110 x 120 cm. Agradecemos a la artista por autorizarnos a MINAYO (agotado).
reproducir su obra. 10. Praxis en Salud. Un desafo para lo pblico. EMERSON ELIAS MERHY, ROSANA ONOCKO y
otros (agotado).
11. Natural, racional, social. Razn mdica y racionalidad cientfica moderna. MADEL T. Luz
12. Nuevas reglas de juego para la atencin mdica en la Argentina. Quin ser el arbitro?
SUSANA BELMARTINO.
13. La educacin de los profesionales de la salud en Latinoamrica. Teora y prcti
movimiento de cambio. Tomo 1: Una mirada analtica. Tomo 2: Las voces de los protago-
nistas. (Coedicin con HUCITEC-Brasil) (agotado).
14. La ciencia tmida. Ensayos de deconstruccin de la Epidemiologa. NAOMAR DE
FILHO.
15. Organizaciones solidarias. Gestin e innovacin en el Tercer Sector. FEDERICO TOBAR Y
CARLOS A. FERNNDEZ PARDO.
16. Como se vive se muere. Familia, redes sociales y muerte infantil. MARIO BRONFMAN.
17. Gestin en Salud. En defensa de la vida. GASTO WAGNER DE SOUSA CAMPOS (2a. reim-
presin).
Queda prohibida la reproduccin total o parcial de este libro, en forma idntica o 18. Epidemiologa crtica. Ciencia emancipadora e interculturalidad. JAIME BREILH (3a. re-
modificada y por cualquier medio o procedimiento, sea mecnico, informtico, impresin).
de grabacin o fotocopia, sin autorizacin de los editores. 19. Reforma de la atencin mdica en escenarios locales. 1990-2000. SUSANA BELMARTINO,
CARLOS BLOCH Y ERNESTO BASCLO'.
20. Epistemologa de la Salud. Reproduccin social, subjetividad y transdisciplina.
ISBN 978-950-892-419-3 SAMAIA (3a. reimpresin).
2012 Lugar Editorial S.A. 21. Salud Colectiva. Cultura, instituciones y subjetividad. Epidemiologa, gestin y polti
HUGO SPINELLI (compilador) (3a. reimpresin).
Castro Barros 1754 (C1237ABN) Buenos Aires, Argentina 22. Acerca del riesgo. Para comprender la epidemiologa. JOS RICARDO CARVALHO MESQUITA
Tel/Fax: (54-11) 4921-5174 / (54-11) 4924-1555 AYRES.
E-mail: lugar@lugareditorial.com.ar 23. Avatares de la medicalizacin en Amrica Latina (1870-1970). DIEGO ARMUS (compilador).
www.lugareditorial.com.ar 24. Precariedades del exceso. Informacin y comunicacin en Salud Colectiva. Lus DA
CASTIEL Y PAULO ROBERTO VASCONCELLOS-SILVA.
m%
WLM facebook.com/Lugareditorial
Queda hecho el depsito que marca la ley 11.723
Impreso en la Argentina - Printed in Argentina
25. Evaluacin por triangulacin de mtodos. Abordaje de Programas Sociales. MARA CECI-
LIA DE SOUZA MINAYO, SIMONE GONCALVES DE ASSIS Y EDINILSA RAMOS DE SOUZA (organi-
zadoras) (2a. reimpresin).
26. Promocin de la Salud. Conceptos, reflexiones, tendencias. DINA CZERESNIA Y CARLOS MA-
CHADO DE FREITAS (organizadores) (2a. reimpresin).
ndice
27. Salud: cartografa del trabajo vivo. EMERSON ELIAS MERHY.
28. Participacin Social Para qu? EDUARDO L. MENNDEZ Y HUGO G. SPINELLI (coordinado-
res) (2a. reimpresin).
29. Investigacin cualitativa en los servicios de salud. MARA LUCIA MAGALHES BOSI Y FRAN-
CISCO JAVIER MERCADO (organizadores).
30. La planificacin en el laberinto. Un viaje hermenutico. ROSANA ONOCKO CAMPOS. Introduccin
31. Temas y desafios en Salud Colectiva. EDGAR C. JARILLO SOTO Y ENRIQUE GUINSBURG (edi-
tores). Gianni Tognoni 11
32. El Dilema Preventivista. Contribuciones a la comprensin y crtica de la Medicina Pre-
ventiva. SERGIO AROUCA. Captulo 1
33. La Salud que hace mal. Un estudio alrededor del pensamiento de Ivan Illich. ROBERTO
PASSOS NOGUEIRA. Un estudio crtico de los principios ticos internacionales
34. Evaluacin en Salud. De los modelos tericos a la prctica en la evaluacin de progra- Nuria Homedes y Antonio Ugalde 21
mas y sistemas de salud. ZULMIRA MARA DE ARAJO HARTZ Y LIGIA MARA VIIRA DA SILVA
(organizadoras).
35. La artesana de la investigacin cualitativa. MARA CECILIA DE SOUZA MINAYO. Captulo 2
36. Mtodo Paideia: anlisis y co-gestin de colectivos. GASTO WAGNER DE SOUSA CAMPOS.
37. De sujetos, saberes y estructuras. Introduccin al enfoque relacional en el estudio de la La globalizacin de la investigacin clnica en Amrica Latina
salud colectiva. EDUARDO L. MENNDEZ.
38. El nacimiento de la Odontologa. Una arqueologa del arte dental. CARLOS BOTAZZO. Nuria Homedes y Antonio Ugalde 81
39. La salud persecutoria: los lmites de la responsabilidad. LUIS DAVID CASTIEL Y CARLOS
ALVAREZ-DARDET DAZ. Captulo 3
40. Vida de sanitarista. MARIO HAMILTON. El registro prospectivo y el reporte de los resultados
41. Las farmacias, los farmacuticos y el uso adecuado de medicamentos en Amrica Latina.
NURIA HOMEDES Y ANTONIO UGALDE (organizadores). de los ensayos clnicos: una obligacin tica
42. Epidemiologa sociocultural. Un dilogo en torno a su sentido, mtodos y alcances. JESS Ludovic Reveiz, Gerard Urruta y Andrs Felipe Cardona 113
ARMANDO HARO (organizador).
43. Desafios para la Salud Colectiva en el siglo XXI. JAIRNILSON SILVA PAIM. Captulo 4
44. Teora social y salud. ROBERTO CASTRO.
45. Participacin, democracia y salud. SONIA FLEURY Y LENAURA DE VASCONCELOS COSTA Marco regulatorio y ensayos clnicos en Argentina
LOBATO (organizadoras).
46. Patologas de la Patria. Enfermedades, enfermos y nacin en Amrica Latina. GILBERTO Antonio Ugalde y Nuria Homedes 135
HOCHMAN, MARA SILVIA D I LISCIA Y STEVEN PALMER (organizadores).
Captulo 5
S E R I E DIDCTICA
Poltica y ensayos clnicos en la provincia de Crdoba
1. Investigacin Social. Teora, mtodo y creatividad. MARA CECLIA DE SOUZA MINAYO
(organizadora) (2da. edicin revisada y ampliada). Antonio Ugalde y Nuria Homedes 195
2. MAPP. Mtodo Altadir de Planificacin Popular. CARLOS MATUS. Captulo 6
3. Introduccin a la Epidemiologa. NAOMAR DE ALMEIDA FILHO Y MARA ZLIA ROUQUAYROL. Brasil: sistema de proteccin de los voluntarios que participan
4. Dispositivos institucionales!. Democracia y autoritarismo en los problemas institucionales
GREGORIO G. KAMINSKY. en investigacin
Corina Bontempo D. de Freitas, William Saad Hossne
ySusieDutra 215
Captulo 7
Avances y desafos de la investigacin clnica con
medicamentos nuevos en Brasil
Corina Bontempo D. de Freitas y Bruno Schlemper Jnior 239
10
Captulo 8
Un pequeo
clnicos pas Rica
en Costa para las grandes farmacuticas: los ensayos
Introduccin
Antonio Ugalde y Nuria Homedes 267
Captulo 9 Gianni Tognoni
El cncer de crvix y el desarrollo de vacunas para el control
del VPH en Guanacaste, Costa Rica
Nuria Homedes y Antonio Ugalde 293
Captulo 10
Regulacin y tica de los ensayos clnicos en Mxico La propuesta de escribir la introduccin a este gran trabajo colabo-
Emma Verstegui Aviles y Edith Valdez-Martnez 347 rativo sobre la situacin -normativa, operacional, cultural- de la experi-
mentacin clnica en los pases de Amrica Latina y del Caribe me alegr
Captulo 11 mucho, por varias razones:
Quin decide? El consentimiento informado en los Me permite seguir sintindome parte de la historia de pases que
pacientes con cncer en Mxico han llenado una parte importante de mi vida, no solamente como
Alonso Cerdn, Alejandro Gonzlez Arreo la y profesional de la medicina, sino tambin y quizs preponderan-
Emma Verstegui Aviles 373 temente en el campo de los derechos humanos.
Captulo 12 Me ofrece la oportunidad de contribuir, en una forma ms directa,
Regulacin de ensayos clnicos en Per y conflictos ticos a la reflexin sistemtica sobre uno de los temas que ms de cerca
Gabriela Minaya Martnez, Susy Olave Quispe y he vivido. A lo largo de los aos he sido testigo de cmo se ha ido
Duilio Fuentes Delgado 389 transformando este.campo: desde que se empez a discutir como
posibilidad hasta el momento actual. He visto las dificultades que
la regin ha tenido que enfrentar para ejercer su autonoma y crea-
Los autores 417 tividad en un contexto en que la globalizacin pretende obligar a
que todos acepten y obedezcan las normas que se pretende cate-
go rizar comoTeferentes.
Me anima a comparar con lo que sucede en el campo de la salud
y en la sociedad de la regin en la que desde hace treinta aos
resido y trabajo.
Confieso que el sentido de agradecimiento y honor al aceptar la
invitacin se fueron transformando progresivamente al leer las contri-
buciones que iban llegando de los diferentes pases. Me embargaba la
duda de si poda aadir algo a las descripciones tan actualizadas y al
acertado anlisis que hacen los diferentes autores, o a las observaciones
que acompaan a los datos que se incluyen en los perfiles de los dife-
rentes pases.

1. MD. Director del Consorzio Mario Negri Sud, Italia, tognoni@negrisud.it

12 Gianni Tognoni
A continuacin quiero resaltar, en forma muy sinttica, algunos
puntos que sobresalen en las notas que fui tomando al leer los diferentes
captulos y que pretenden expresar lo que el libro podra contribuir al
desarrollo de este campo. A partir de experiencias reales, algunas inno-
vadoras, y del anlisis e interpretacin del marco regulatorio, los autores
de los diferentes captulos han compartido sus pensamientos, sus ideales
y sus preocupaciones. As se van construyendo redes de investigadores
que permiten documentar, a travs de proyectos multinacionales o al
menos de mbito regional, la autonoma cultural y operativa de muchos
protagonistas y responsables de la investigacin clnica, la epidemiologa
social, el uso racional de medicamentos y la salud pblica.
1. Uno de los aspectos ms originales e importantes de este texto
es que permite reconocer a los actores y las voces de la regin,
la forma como se complementan y el potencial -mejor dicho la
necesidad- que tienen de encontrar herramientas permanentes
que les permitan trabajar en red. No hay nada original en la cons-
. titucin de grupos de trabajo; evidentemente, en cualquier campo
del sector salud encontramos multitud de comisiones, comits,
grupos de trabajo que se crean para formular estrategias, guas,
acuerdos, etc. La originalidad de este libro radica en que estimula
la participacin e incluye voces de profesionales muy diferentes,
que tienen menos inters en buscar consenso que en provocar
un dilogo, incluso generar polmica, con el objetivo comn de
hacer de la investigacin clnica un camino, una herramienta para
la exploracin, y monitorear que se realice respetando los dere-
chos fundamentales, individuales y colectivos de los pacientes y
poblaciones que en ella participan, quienes deben ser sujetos y
no objetos de experimentacin.
2. Los ensayos clnicos (EC) -sobre todo en los ltimos veinte aos,
a partir de la armonizacin (GCP-ICH) 2 impuesta por las exigen-
cias del mercado- se han transformado en uno de los indicadores
ms importantes de la frontera (de ah su profunda ambivalencia)
entre el "sistema de salud" y el "sistema sociedad". Tal como se han
ido desarrollando en la medicina (mucho antes de las leyes de
armonizacin), los EC representan la cspide de las metodologas
para responder, con mayor certeza y responsabilidad, y en forma
colegiada, a una pregunta clnico-teraputica desde una lgica de
salud pblica. El primer EC de "nuestro" tiempo coincide, crono-
lgicamente y simblicamente, con la constitucin del Sistema
Nacional de Salud (National Health Service, NHS) en Inglaterra.
2. Good Clinical Practices, International Conference on Harmonisation.
Introduccin 13
Se transform una situacin de escasez de un medicamento muy
prometedor -la estreptomicina para el tratamiento de la tuber-
culosis-, en una aleatorizacin para asegurar la calidad cient-
fica y robustez de los resultados, que proporcion una respuesta
concreta y objetiva para los tomadores de decisiones.
Los protagonistas de los EC no son las molculas o los medica-
mentos. Los EC nacen y se justifican como bsqueda, basada en
conceptos claros de plausibilidad, de respuestas innovadoras a
problemas que carecen de ellas. Los medicamentos son solo uno
de los componentes de un EC. Toda la metodologa de los EC se
desarroll en esta lgica, y a finales de los aos 70 y comienzos
de los 80 ya se haban formulado prcticamente la totalidad de
las reglas metodolgicas y estadsticas que hoy en da se siguen
considerando puntos de referencia. El apellido "ensayos de pobla-
cin", que se utilizaba para identificar a los grandes EC que han
constituido la base de los grandes avances cientficos alcanzados
durante las ltimas dcadas del siglo pasado en patologas claves
-incluyendo oncologa, salud cardiovascular y sida-, responden
claramente a esa lgica.
3. La transformacin progresiva de los "sistemas de salud" en
sistemas econmicamente atractivos para los intereses indus-
triales, que se acelera con la aparicin de la Organizacin Mundial
del Comercio (OMC), coincide con la transformacin de los EC en
fronteras de ambivalencia. De hecho, la GCP-ICH surge en para-
lelo al informe del Banco Mundial Invertir en Salud y al proyecto
de la carga global de la enfermedad o Global Burden ofDisease
(GBD). Estos proyectos convierten a las enfermedades en puntos
de referencia y protagonistas de los sistemas de salud, dejando de
lado la vida concreta de las poblaciones. De la misma forma, los
EC se convierten en una herramienta para registrar y comercia-
lizar productos que tratan enfermedades. Esta "revolucin" pac-
fica, presentada en un lenguaje que promete mayor proteccin
para los consumidores y que estandariza el proceso de control a
travs de los comits que califica como "ticos", no puede ser ms
profunda. Los medicamentos son ahora el centro y objetivo, los
EC la estrategia para producir conocimiento industrial y los indi-
viduos-poblaciones se convierten en objetos o herramientas.
La ambivalencia es perfecta: los EC siguen siendo imprescin-
dibles y son "indicadores" de la capacidad de descubrir nuevas
respuestas a problemas de salud. Su condicin de herramientas
para transformar conocimientos en productos vendibles los
convierte en un sector crtico del mercado. La multiplicacin
de los "ensayos de productos", que necesitan utilizar pobla-
ciones cada vez ms grandes y ms diferenciadas, coincide con
14 Gianni Tognoni
la marginalizacin, quizs por cuestiones econmicas, de los
EC que buscan resolver problemas poblacionales. Los "ensayos
de productos", al ser la mayora, imponen sus procedimientos
y paulatinamente se establecen como "guas o estndares", y no
precisamente porque sean superiores metodolgicamente, ni
porque sirvan para probar hiptesis de mayor relevancia clnica-
epidemiolgica, o por tener mayor respeto por los derechos de
los ciudadanos-pacientes.
Las agencias reguladoras, que en respuesta a las exigencias del
mercado por una parte se globalizan y por otra se multiplican
en cada pas, se adaptan rpidamente a la nueva situacin y
se convierten en "expertos en productos" y garantes de que los
investigadores y las instituciones se adhieran a los procedi-
mientos que dicta el mercado. Tal vez es la nica forma de sobre-
vivir econmicamente porque es esa tarea la que les permite
garantizar sus presupuestos. En este proceso, incluso la comuni-
cacin -el dilogo personalizado entre el mdico y el paciente- se
transforma en un proceso estandarizado -"mdulo de consenti-
miento" -, maximizando as la ambivalencia intrnseca de los EC
de productos.
4. Las contribuciones a este libro reflejan las consecuencias de
esta ambivalencia, que tambin se confirman con regularidad
en las publicaciones en la literatura cientfica. Estos testimonios
aparecen prcticamente todos los das, por lo que no es nece-
sario aadir citas especficas. Es la trampa ms peligrosa para
el desarrollo de una cultura de salud pblica en el sector EC.
Los comentarios que hago a continuacin (deseos, propuestas,
proyectos) quieren ser un ayuda-memoria para no vivir la ambi-
valencia como una razn para "defenderse de" los EC, sino todo
lo contrario: se trata de tomar en serio el rol de los EC como indi-
cadores de un sector salud que se mantiene en bsqueda perma-
nente de conocimientos capaces de ampliar los espacios, de dar
respuestas a los problemas actuales y que respeta los derechos de
los pacientes.
4.1. El desafo prioritario y el primer paso hacia la recuperacin de la
autonoma intelectual (tan crtica para un sector que permite que
los "derechos intelectuales de productos" se conviertan en un
absoluto inviolable) es recuperar el lenguaje y el significado de las
palabras. Parecera que se trata de una tarea-objetivo simple, pero
es muy importante cuando no solo se discute sino que se emiten
normas sobre EC. Hay que distinguir y utilizar la nomenclatura
adecuada para identificar adecuadamente procesos i*, conte-
nidos; promotores-responsables intelectuales vs. financiadores;
Introduccin 15
propiedad pblica de la informacin de pacientes-poblaciones
vs. utilizacin de datos con fines de registro y comercializacin
de productos; comunicacin personalizada con los pacientes
vs. mdulos estandarizados, que son un ejemplo de la falta de
respeto al derecho a la transparencia en la comunicacin; rele-
vancia de la hiptesis que se evala con la metodologa apro-
piada ms simple vs. la burocracia de la recoleccin de los datos,
cada vez ms en manos de entidades no independientes, como
las Organizaciones de Investigacin por Contrato (CRO, por el
ingls Contract Research Organization), que no hacen ms que
encarecer los EC.
4.2. Un lenguaje diferente no puede originarse y an menos mante-
nerse si los actores se limitan a criticar y se mantienen distantes.
Es imprescindible convencerse de un concepto muy bsico que es
tambin operativo: los EC, con todo lo que los acompaa, derivan
su "legitimidad" al tratarse de una actividad que parte de la prc-
tica asistencial. Las metodologas, las reglas, las herramientas
de los EC no son (ni deberan ensearse) como algo paralelo,
distinto y difcil. En realidad son la expresin de una asistencia
responsable, cuando el mdico (o la sociedad) se ven desafiados
por la ignorancia y/o incertidumbre frente a un problema (diag-
nstico, teraputico, asistencial) para el cual no hay una respuesta
adecuada, y responden a la necesidad/derecho a la vida/salud de
individuos y poblaciones.
4.3. Hay que acostumbrarse a pensar (y hablar) incluso en este campo,
evitando hacer coincidir el punto de vista de una mayora formal-
institucional con la realidad. Incluso desde el punto de vista meto-
dolgico y no simplemente desde la perspectiva del derecho, los
EC para el registro y comercializacin de productos son solo un
subgrupo y no el ms importante entre las diferentes estrategias de
investigacin. Son sus defensores - a pesar de que numricamente
sean mayora- los que deben justificar y validar su legitimidad y su
pretensin de imponer reglas "excesivas" en lugar de promover el
respeto a los criterios bsicos de calidad. Son estos ltimos los que
deben ser de carcter obligatorio y parte integrante de una asis-
tencia clnica responsable, en el seno de la cual se puede realizar
investigacin clnica, de carcter experimental u observacional,
con fines teraputicos, diagnsticos o fisiopatolgicos.
4.4. Para traducirse en cultura concreta y "perceptible", la legitimidad
que las principales legislaciones internacionales otorgan a la
investigacin clnica debe alcanzarse a travs de protocolos-pro-
yectos de campo en los que se establezca un dilogo estrecho
16 Gianni Tognoni
entre la asistencia clnica y la investigacin, ya que ambas forman
parte de un mismo continuo. El desafo de producir proyectos-
protocolos orientados a problemas-poblaciones - n o ocasional-
mente, si no como parte integrante de un compromiso y de una
presencia en la sociedad y en los sistemas de salud- es especfi-
camente urgente en regiones como Amrica Latina, en esta etapa
histrica. Quizs no es una tarea fcil. Lo ms importante es
que hay ejemplos, tanto en medicina general como en medicina
especializada, que demuestran que es posible. Las dificultadas
econmicas (falta de inversin pblica y la falta de promocin
de "experimentacin en salud pblica" por parte de las agencias
internacionales) se suman a las que provienen de la normativa y
a la percepcin paradigmtica de que hacer investigacin clnica
utilizando EC es una empresa complicada, que representa una
tarea adicional a la prctica asistencial y entra en competencia
con ella. Quiero resaltar este punto por ltima vez por su trans-
cendencia negativa.
Una de las contribuciones de este libro es que pone en evidencia
la centralidad del problema, y podra ser un estmulo impor-
tante, desde el punto de vista cultural y metodolgico (una vez
ms: estos dos aspectos son obligatoriamente complementa-
rios), para que aumente la formulacin de protocolos de inves-
tigacin que respondan a escenarios concretos. Los EC que un
grupo de mdicos generales estn pensando hacer en Argentina
sobre la enfermedad de Chagas y las estrategias de control del
riesgo cardiovascular son ejemplos de lo que se puede hacer en la
regin. Lo que falta no son las ideas, sino la confianza de saberse
competentes (lo que conlleva el sentirse y hacerse responsables)
en la produccin de conocimientos, a partir de los problemas de
los pacientes y no ser principalmente utilizadores ms o menos
obedientes de conocimientos generados en contextos que prio-
rizan el desarrollo de productos.
4.5. La lgica de recuperacin activa de una perspectiva y de un
lenguaje de autonoma debe aplicarse tambin a la construc-
cin y utilizacin de los registros de EC, que tambin se discuten
en este libro. Promover la transparencia sobre lo que se est
haciendo (razn de ser de los registros) es vital. Como los regis-
tros en Amrica Latina y el Caribe todava estn en una etapa de
coordinacin-debate-desarrollo, me atrevo a formular un deseo
que surge de la experiencia en los pases, regiones y agencias
internacionales que ya cuentan con este registro.
Los registros no deberan limitarse a "registrar" para producir (el
mximo) de estadsticas descriptivas de lo que ocurre (cuntos
ensayos, por quines, en qu sector, etc.). Quizs para explicar
Introduccin 17
lo que debera ser un registro se puede hacer un paralelo con la
farmacoepidemiologa: esta disciplina no puede seguir descri-
biendo "consumos-prescripciones" d e medicamentos, sino
que tiene que plantearse preguntas que ayuden a explicar los
determinantes de la prescripcin o de la falta de acceso, y sobre
todo su impacto en la vida y el derecho de los pacientes. De la
misma manera un registro-observatorio, aunque cuantitativa-
mente sea completo, como punto de partida es til para saber
o "controlar" lo que sucede, pero sobre todo para crear mate-
riales que promuevan el dilogo intensivo entre profesionales y
la opinin pblica en torno a la calidad especfica y la direccin
general del "mundo de los EC". Los registros deben transfor-
marse, sobre todo los de pas o incluso los regionales, en herra-
mientas de formacin permanente: un verdadero "documento
en tiempo real" que permite no tanto asegurar que los proto-
colos se traduzcan en publicaciones, sino ms bien monitorear
y discutir la mayor o menor capacidad del sistema de salud para
expresar su autonoma cultural en la bsqueda de respuestas a
sus problemas ms prioritarios y relevantes.
5. Dos ltimos deseos sintetizan las consecuencias que las
reflexiones que se han hecho hasta ahora tienen para los "actores"
que se encuentran en ambos extremos del tema de EC: por un
lado las agencias reguladoras, y por otro las comunidades de
ciudadanos.
5.1. Las agencias nacionales e internacionales que formulan, adoptan
e interpretan normas y leyes pueden considerarse como la expre-
sin perfecta de la ambivalencia a la que nos hemos referido
en estos comentarios, y que es una de las caractersticas ms
importantes del papel de la investigacin e EC como frontera
entre salud y sociedad. Quizs estoy sesgado (en el sentido ms
positivo del trmino) por haber sido testigo durante diez aos
(1998-2008) de lo que puede ser y hacer una agencia reguladora
(Agenzia Italiana del Frmaco, AIFA, en Italia) bajo la direccin
de un profesional lcido, con una perspectiva de salud pblica:
el Dr. Nello Martini. Bajo su direccin, la interpretacin del rol
imprescindible de la agencia como controladora fue ms efectivo
(y menos burocrtico y policial), al asumir una funcin activa
en la promocin-facilitacin de la investigacin. Se aprobaron
dos leyes; una que estimula y habilita a los mdicos de medi-
cina general a asumir responsabilidad por los problemas de su
competencia, y otra que facilita y abarata la investigacin inde-
pendiente para responder a problemas poblacionales. El objetivo
18 Gianni Tognoni Introduccin 19
era equilibrar el predominio cuantitativo de la "investigacin para pertinente para los EC, que son "legtimos" cuando los respon-
sacar productos". Estas leyes facilitaron lafinanciacinactiva de sables-tcnicos de salud y las personas con problemas-sin-res-
investigacin en salud pblica y en el rea de formacin conti- puesta se reconocen recprocamente como ignorantes, buscan
nuada se otorg mayor crdito a los que adquieren conocimiento alternativas y deciden conjuntamente explorar una hiptesis de
"produciendo nuevo conocimiento" que a los que escuchan en solucin esperando que sea til. Es de lo que se trata, de aplicar
conferencias "multimedia" lo que ya se sabe o se puede leer en el principio bsico de la legitimidad y necesidad de investiga-
cualquier parte. cin-experimentacin-EC como parte integral del proceso de
Las agencias pueden ejercer su rol de garanta a partir de lgicas asistencia.
opuestas:
Como indicadores de la capacidad de la medicina de asumir respon-
como actor "negativo" "contra" los riesgos, o "pro-positivo", sabilidad por la innovacin y la transparencia, los EC pueden -quizs
ampliando los espacios y las oportunidades a travs de la deben- ser experimentos de democracia. El desafo es el mismo, si bien
promocin de la investigacin y el derecho a la salud; los sujetos parecen tener nombres y necesidades diferentes: pacientes vs.
siendo representantes de una cultura que cree que el creci- ciudadanos; vida vs. salud. Se trata de aceptar que el respeto de los dere-
miento de la burocracia es garanta de eficiencia-transpa- chos es una tarea permanente, que se alcanza caminando por un terreno
rencia; o subrayando que, por definicin, las reas de compe- siempre nuevo: experimentos, donde las responsabilidades no pueden
tencia de las agencias son las que requieren mayor flexibilidad compartimentarse, porque - e n la sociedad y en salud- los contenidos
(respetando las reglas esenciales, que son pocas) porque en y las relaciones de la vida estn profundamente interrelacionados y no
la investigacin, los EC son una herramienta de exploracin pueden verse simplemente como el destino final de "productos".
que se puede aplicar a muchos sectores, que requiere que se
respeten los principios bsicos del proceso, pero que no debe
responder a una aplicacin rgida, porque al hacerlo se viola-
ran los principios bsicos, es decir el respeto a la "especifi-
cidad" de las personas y poblaciones.
5.2. Los ciudadanos-pacientes -ms all de todas las declaraciones "de
principios" y de buena voluntad-, en la prctica estn ausentes y
no tienen ningn poder (a pesar de su presencia "simblica" en
los Comits de tica). Salud sigue siendo, sobre todo en lo que se
refiere a la produccin de conocimientos y a la toma de decisiones,
la "propiedad" de los especialistas, con puertas de entrada bien
custodiadas y reservadas, en las que se utilizan criterios distintos,
y donde no participan los interesados (pacientes o ciudadanos)
sino sus "representante (s)" (que con mayor frecuencia es en
singular). El marco de referencia para este deseo, que es cohe-
rente con el concepto de que los EC son una herramienta para
modificar positivamente la historia de enfermedades-pobla-
ciones, se encuentra en la epidemiologa. Ms concretamente en
las experiencias llamadas de "epidemiologa comunitaria" que se
desarrollaron precisamente en Amrica Latina. En este marco,
los miembros de la comunidad son los productores, interpretes,
responsables de la informacin que los describe y de los reme-
dios para sus problemas; en una relacin de dilogo permanente,
no jerarquizada con "especialistas". Esta perspectiva es an ms
 Captulo 1
Un estudio crtico de los principios
ticos internacionales
Nuria Homedes
Antonio Ugalde

La historia demuestra que los profesionales de la salud que realizan

investigacin biomdica se enfrentan continuamente a la tensin entre
avanzar en el conocimiento cientfico y proteger a los seres humanos que
participan en la investigacin. Los avances de la ciencia mdica durante
los ltimos 150 aos han sido espectaculares, pero en este proceso se
han cometido atrocidades que han desencadenado mltiples esfuerzos
para proteger a las personas que se ofrecen para participar en investiga-
cin. Desafortunadamente, y a pesar de haberse utilizado diversas estra-
tegias, las violaciones ticas en el transcurso de la investigacin clnica
continan y algunos piensan que son ms frecuentes en pases de bajos
y medianos ingresos. En este captulo resumimos los cdigos y las decla-
raciones universales de tica que se han aceptado internacionalmente,
su relevancia y potencial de implementacin en los pases de bajos y
medianos ingresos, y los temas que los bioeticistas siguen discutiendo
cuando intentan consensuar los estndares que deben regir la investiga-
cin clnica en estos pases.

El Cdigo de Nremberg y sus antecedentes C

Con frecuencia se identifica al Cdigo de Nremberg (1947) como el
primer documento que discute la regulacin tica en seres humanos;
en l se justifica el comportamiento de algunos cientficos de mediados
del siglo XX en la falta de normas ticas. Sin embargo, Vollmann y Winau
(1996) documentaron que las primeras iniciativas de proteger a los
voluntarios que participan en la investigacin datan de finales del siglo
XLX. En ese momento la mayor parte de la investigacin era no terapu-
tica, se trataba de estudios que pretendan entender lafisiopatologad e
la enfermedad y las respuestas del individuo, para posteriormente desar-
rollar formas de prevencin y tratamiento. La mayora de los estudios se
realizaban en pacientes hospitalizados, con frecuencia sin su consen-
timiento. En alguna ocasin tambin se hicieron en prisioneros, lo que
 Nuria Homedes - Antonio Ugalde
22
llev a que en 1891 el ministro del interior de Prusia emitiera un comu-
nicado a todas las prisiones diciendo que no se poda utilizar tuberculina
para el tratamiento de los tuberculosos sin haber obtenido previamente
el consentimiento informado de los prisioneros.
Uno de los casos ms controversiales de la poca fue el estudio
del Dr. Albert Neisser (1898), quien sin obtener el consentimiento
informado inyect suero de pacientes sifilticos en prostitutas que se
encontraban ingresadas en el hospital por otras patologas. Este caso
fue investigado por un fiscal de Prusia, se discuti en el Parlamento
y entre varios cientficos prominentes de la poca, muchos de los
cuales estaban de acuerdo con Niesser. Posteriormente se solicit un
informe a la oficina cientfica de salud, el equivalente de lo que ahora
llamamos ministerio de salud. El argumento legal que esgrimi el Real
Tribunal Disciplinario para multar a Neisser fue la falta de consen-
timiento informado, pero tambin se gener discusin sobre temas
relacionados con los principios de autonoma (permitir que el indi-
viduo decida libremente) y beneficencia (hacer el bien), y la necesidad
de experimentar primero en animales, luego en los propios investiga-
dores y despus en seres h u m a n o s que hubieran otorgado su consen-
timiento informado.
En 1900, el ministro de asuntos religiosos, educacin y salud de
Prusia emiti la primera normativa tica que deba regir la investiga-
cin "no teraputica" en h u m a n o s en los hospitales, la cual exiga: 1)
la obtencin del consentimiento informado y prohiba la investigacin
en nios y en personas que, por problemas mentales u de otro tipo,
no tuvieran la capacidad para entender los riesgos del experimento y
dar su pleno consentimiento a participar en la investigacin; 2) que
la investigacin se hiciera bajo la autorizacin del director del centro,
quien era responsable de lo que le pudiera pasar al paciente; y 3) que
el cumplimiento de estos requisitos y otras circunstancias relacionadas
con la investigacin se documentasen en la historia clnica. Casi por las
mismas fechas, en 1902, Albert Mol, un psiquiatra alemn, desarroll
un contrato para guiar la relacin mdico-paciente en la que hablaba
de beneficencia, autonoma y consentimiento informado (Vollmann &
Winau, 1996).
Posteriormente, el gobierno del Reich emiti en 1931 guas ticas
detalladas sobre la investigacin en h u m a n o s que distinguan entre la
investigacin teraputica y la no teraputica. Algunos aspectos de estas
guas eran incluso ms estrictos y ms detallados que lo que despus se
recopil en el Cdigo de Nremberg y en la Declaracin de Helsinki. En
esa poca, Alemania era el pas que tena la regulacin ms avanzada
sobre la experimentacin en humanos, pero eso no impidi que se reali-
zaran experimentos en los prisioneros de los campos de concentracin
que el Tribunal de Nremberg catalog como criminales.
Un estudio crtico de los principios ticos internacionales 23
Cuadro 1. Resumen del Cdigo de Nremberg
1. Consentimiento informado (CI): otorgado voluntariamente, sin coercin, en
base a tener acceso y comprender la informacin sobre el estudio. La calidad
del proceso de obtencin del CI es responsabilidad indelegable del investi-
gador principal.
2. La investigacin aportar beneficios para la sociedad que no se pueden
obtener de otra forma.
3. La investigacin estar diseada a partir de estudios en animales y del
conocimiento de la historia natural de la enfermedad.
4. Se har lo posible por evitar el sufrimiento fsico y mental de los
voluntarios.
5. No se realizarn experimentos que a priori se pueda pensar que podran
resultar en muerte o discapacidad.
6. Los riesgos que se tomen no deben exceder la importancia del problema que
se pretende resolver.
7. Hay que tomar medidas para proteger al voluntario de los posibles daos,
discapacidad o muerte.
8. La investigacin solo la pueden realizar personas capacitadas.
9. El voluntario tiene que poder retirarse del estudio cuando quiera.
10. El investigador debe estar dispuesto a terminar el experimento en cualquier
momento, si cree que el interrumpirlo no perjudica al voluntario.
1
Fuente: Elaboracin propia a partir del Cdigo de Nremberg (Apndice 1)
El Cdigo de Nremberg u
Durante la Segunda Guerra Mundial tanto Japn como la Alemania
nazi sometieron a seres humanos a experimentos crueles, ocasionando
la muerte a muchos y secuelas permanentes a otros. Al final de la guerra,
el gobierno de EE.UU. otorg inmunidad a los japoneses a cambio del
acceso a la informacin recabada; sin embargo esto no sucedi con los
cientficos nazis, quienes tuvieron que enfrentar un juicio por crmenes
de guerra. Al final del juicio, con el objetivo de evitar situaciones seme-
jantes, el Tribunal Militar de Nremberg emiti un comunicado con 10
puntos, que se conoce como Cdigo de Nremberg (ver Cuadro 1). Sin
embargo, al principio este Cdigo tuvo poca repercusin entre los inves-
tigadores porque consideraban que se haba escrito en respuesta a situa-
ciones de extrema brutalidad que distaban m u c h o de las condiciones en
las que se sola realizar la investigacin mdica. A medida que afloraban
violaciones ticas, el Cdigo fue adquiriendo mayor importancia, pero
24 Nuria Homedes - Antonio Ugalde
muchos investigadores pensaban que era demasiadorgidoy prctica-
mente imposible de cumplir (Faden etal, 1996).
Este Cdigo, a pesar de no haber sido adoptado formalmente por
ningn pas, ha tenido mucha influencia en el desarrollo de los princi-
pios ticos de la investigacin en humanos (Fischer IV, 2006).
La Declaracin de Helsinki
La Asociacin Mdica Mundial (AMM), creada en Londres en 1946,
conden las acciones de los mdicos nazis y en 1949 emiti un Cdigo
Internacional de tica Mdica, que estaba basado en la Declaracin de
Ginebra, pero era demasiado vago y se prestaba a diferentes interpre-
taciones. Este cdigo se refiere principalmente a las obligaciones de los
mdicos en general y de los mdicos con sus pacientes y colegas; y fue
enmendado en 1968,1983 y 2006.
En 1953, inspirados por los horrores que salieron a la luz durante
los juicios de Nremberg, las asociaciones miembros de la AMM solici-
taron que el Comit de tica Mdica emitiera resoluciones que sirvieran
de gua para los mdicos que estaban realizando, o en el futuro podran
realizar, investigacin biomdica en humanos. Tras varios aos de estudio
y discusin, se prepar un borrador de declaracin que fue revisado y
finalmente aprobado durante la 18 Asamblea General de la AMM que
tuvo lugar en Helsinki en 1964, y que se titula Principios ticos para la
Investigacin Mdica en Humanos o Declaracin de Helsinki (DH) (WMA,
2008). La primera DH constaba de 11 principios, pero a lo largo de los
aos ha sufrido varias enmiendas y ampliaciones, las ms relevantes en
1975, 1983, 1989, 1996, 2000 y 2008. En el 2002, la AMM aadi una nota
aclaratoria al artculo 29 y en el ao 2004 al artculo 30. En el 2008 se
aprob la ltima enmienda y ahora la DH consta de 35 prrafos.
Tanto el Cdigo de Nremberg como la DH de 1964 establecen que
el bienestar del individuo es ms importante que el avance cientfico. La
DH de 1964 es menos estricta que el Cdigo de Nremberg en cuanto
al consentimiento informado pues permite eximir al investigador de la
obligatoriedad de obtenerlo, aumenta la responsabilidad del mdico
como protector de la salud de sus pacientes, y permite que se haga inves-
tigacin en personas que no pueden otorgar el consentimiento infor-
mado (nios, personas cautivas y enfermos mentales), siempre y cuando
su representante legal otorgue el consentimiento (Leaning, 1996). La DH
distingue entre investigacin teraputica y no teraputica, y deja clara la
obligatoriedad de respetar los principios ticos cuando se realiza inves-
tigacin teraputica.
Las violaciones a los principios ticos continuaron, incluso en
proyectos financiados por oficinas gubernamentales (Beecher, 1966;
Un estudio crtico de los principios ticos internacionales 25
Katzea/., 1972; Brand, 1978). Como respuesta a los abusos se enmend
la DH y la versin de 1975 (aprobada en Tokio) es ms especfica y casi
el doble de larga que la versin original; dice explcitamente que la
proteccin del individuo est por encima de los intereses de la comu-
nidad (prrafo III, 4), y condiciona la publicacin de los resultados de
los estudios a la aprobacin del proyecto por un comit de tica (CE) y
a la adherencia a la DH.
Las enmiendas de 1983 (Venecia) y 1989 (Hong Kong), tienen que ver
con el consentimiento de menores de edad (1,11,1983) y con la indepen-
dencia de los CE y su conformidad con las leyes nacionales (I, 2, 1989),
respectivamente. La enmienda de 1996 (Sudfrica) seala el principio de
una controversia que con el tiempo se ha ido acentuando y est lejos de
resolverse. Esta versin limita el uso del placebo a los casos en que no hay
ningn procedimiento probado, permitiendo el uso de placebos en estu-
dios de patologas para las que no existe un mtodo diagnstico o tera-
putico (II, 3, 1996) (De Abajo, 2001). Esta limitacin al uso del placebo
caus preocupacin en la FDA (Food and Drug Administration), quien
todava no ha aceptado esta revisin ni ninguna de las siguientes y sigue
operando en base a la versin de 1989 (FDA, 2001; Temple, 2003).
Las enmiendas de 1996 y 2000 respondieron a la controversia susci-
tada a mediados de los aos 90 a raz de que los estudios para prevenir la
transmisin de VIH/sida en frica se disearon contra placebo, mientras
que en los pases industrializados el grupo control reciba un producto
activo. En 1997, Lurie y Wolfe (1997) publicaron un artculo denunciando
el uso de placebo en 15, de los 18 ensayos clnicos (EC) sobre la transmi-
sin perinatal del VIH que se iniciaron despus de 1994; curiosamente
estos 15 EC se estaban realizando en pases en vas de desarrollo y estaban
siendo financiados por el Gobierno Federal de EE.UU.; en cambio el
grupo control de los dos EC que se realizaban en EE.UU. y en Tailandia
reciban tratamiento con ACTG 076. 1 El ACTG 076, Un rgimen especial
de administracin de zidovudina, se haba adoptado como tratamiento
estndar en los pases industrializados en 1994, tras demostrarse que
disminua en dos terceras partes la transmisin perinatal del VIH.
Lurie y Wolfe (1997) criticaron el uso de placebo por razones cient-
ficas y ticas. En su opinin, los EC controlados con placebo no contri-
buan al avance cientfico en la misma magnitud que lo hubieran podido
hacer otros diseos, lo que de por s ya es un problema tico; pero lo ms
importante es que estableca dos estndares ticos: uno para el m u n d o
industrializado y otro para los pases en vas de desarrollo.
Los patrocinadores del estudio justificaban el uso de placebo en los
pases pobres porque en condiciones normales esos pacientes no tenan
1. Los Institutos Nacionales de Salud de EE.UU. pusieron presin a los investigadores de
la Universidad de Harvard para que el estudio de Tailandia tambin se realizase contra
placebo.
26 Nuria Homedes - Antonio Ugalde
acceso al tratamiento y no se poda prever que lo tuvieran en un futuro
cercano, es decir que al participar en la investigacin no se les estaba
sometiendo a ningn riesgo adicional. Los crticos argumentaban que la
falta de acceso al tratamiento era una cuestin puramente econmica
y al aplicarlo a la investigacin clnica se facilitaba la explotacin de los
residentes pobres de los pases en desarrollo para beneficio de los resi-
dentes en los pases industrializados, ya que, independientemente del
resultado del EC, los participantes en el estudio contribuiran al avance
de la ciencia pero si el procedimiento estudiado diera resultados posi-
tivos los nicos que se beneficiaran seran los residentes en los pases
industrializados porque los residentes de los pases de medianos y bajos
ingresos no podran pagar por el producto (Crouch & Arras, 1998; Glantz,
1998). Esta distribucin desigual de los riesgos y beneficios constituye una
violacin del principio de justicia que se discute en el informe Belmont
(ver ms adelante). Adems, al aceptarse el doble estndar tambin se
acepta implcitamente que los pobres no tengan derecho al tratamiento.
El control con placebo es un tema que ha sido ampliamente debatido y
que sigue siendo foco de controversia. Hay cientficos, incluyendo miem-
bros de los Institutos Nacionales de Salud, la FDA y la Agencia Reguladora
Europea (EMA, antes EMEA) (EMEA, 2001 apud Klimovsky et al, 2002),
que defienden la necesidad de hacer estudios controlados con placebo
por razones metodolgicas relacionadas con la sensibilidad del EC; con
la eficiencia, ya que al requerir muestras ms pequeas, se terminan ms
rpidamente y se facilita la llegada de los productos al mercado; y porque
consideran que a largo plazo, en muchos estudios, el uso de placebo no
tiene consecuencias negativas para el voluntario, por ejemplo en los
estudios de tratamientos para alergias, insomnio, ansiedad, etc. (Temple
& Ellenberg, 2000). En el extremo opuesto estn los que solicitan a la FDA
que revise sus polticas en referencia a los EC controlados con placebo
cuando hay otros tratamientos efectivos (Ramsay, 2000); segn estos
aun suponiendo que el avance cientfico requiriese el uso de placebo,
se estara anteponiendo la ciencia a la tica (Rothman et al, 2000), y los
beneficios de la sociedad a los derechos del individuo.
En medio de toda esta controversia y estando en desacuerdo con
la DH de 1996, la Asociacin Mdica de EE.UU. (AMA) sugiri en
1997 revisar la DH y, tras la aceptacin de la propuesta en la Asam-
blea General que se realiz en Hamburgo, se constituy un grupo de
trabajo, se organizaron varios foros de discusin y se publicaron varias
editoriales y artculos a favor y en contra de los cambios propuestos
(Rothman et al, 2000; Brennan, 1999; Loff & Black, 2000; Stockhausen,
2000; Zion et al, 2000). Por fin, en el 2000, en la reunin de la AMM
en Edimburgo, sin el consenso de todos los participantes (Nicholson,
2000), se aprob u n a nueva versin de la DH, en la que se destacan los
siguientes puntos (Klimovsky et al, 2002): 1) por primera vez se hace
Un estudio crtico de los principios ticos internacionales 27
referencia a la dimensin de justicia social al establecer que "la investi-
gacin mdica solo se justifica si existen posibilidades razonables de que
la poblacin sobre la que la investigacin se realiza pueda beneficiarse de
los resultados" (prrafo 19); 2) no se deben hacer estudios en personas que
no puedan dar su consentimiento informado a menos que esta investi-
gacin no pueda realizarse en personas legalmente capaces de otorgarlo
(prrafo 24); 3) "Los posibles beneficios, riesgos, costos y eficacia de todo
procedimiento nuevo deben ser evaluados mediante comparacin con los
mejores mtodos actuales [...] Esto no excluye el uso de placebo o ningn
tratamiento en estudios para los que no se dispone procedimientos [...]
probados." (prrafo 29); 4) "Al final de la investigacin, todos los pacientes
que participan en el estudio deben tener la certeza de que contarn con
los mejores mtodos [...] probados identificados en el estudio" (prrafo
30); 5) el investigador debe presentar al CE independiente la informa-
cin sobre el financiamiento, los patrocinadores, los posibles conflictos
de inters e incentivos para los sujetos (prrafo 13); 6) el voluntario que
participa en la investigacin debe ser informado sobre las fuentes de
financiamiento y los posibles conflictos de inters, y el investigador debe
asegurarse de que el participante entiende el consentimiento informado
(prrafo 22); y 7) se elimina la diferencia entre investigacin teraputica
y no teraputica. Previsiblemente, los cambios ms contendidos fueron
las limitaciones al uso del placebo (prrafo 29), el que la poblacin que
participa en la investigacin tuviera posibilidades de beneficiarse de los
resultados (prrafo 19), y la obligatoriedad de proveer acceso al mejor
procedimiento una vez finalizado el estudio (prrafo 30).
La aprobacin de esta enmienda no aplac la discusin, ms bien se
fueron profundizando las diferencias entre las perspectivas de los pases
industrializados y los pases de bajos y medianos ingresos, y se tild a
los EE.UU. de imperialismo moral (Rothman et al, 2000; Angel, 1988;
Benatar, 1998; Dawson & Garrard, 2006; Tealdi, 2008; Garrafa & Lorenzo,
2008). Eventualmente, y en respuesta primordialmente a presiones de
EE.UU. y de la industria farmacutica (Wolinsky, 2006), en el 2002 se
aadi una clarificacin al prrafo 29 en la que se especificaba las circuns-
tancias en las que podran utilizarse placebos cuando existen otras tera-
pias alternativas; y en el 2004 se aadi una nota aclaratoria al prrafo
30 diciendo que las circunstancias en las que se otorgara acceso a los
mejores mtodos profilcticos, de diagnstico y tratamiento se incluiran
en el protocolo y seran evaluados por los CE. Tal como se haba previsto
(O'Neil, 2008), estas notas aclaratorias no fueron bien recibidas en los
pases de bajos y medianos ingresos, en particular en Amrica Latina
porque segn algunos expertos (Tealdi, 2006; Garrafa & Lorenzo, 2008)
facilitan el uso de placebo y dejan que los CE decidan las circunstancias
bajo las cuales las comunidades tendrn acceso al procedimiento estu-
diado en caso de que los resultados fuesen positivos.

28 Nuria Homedes - Antonio Ugalde
Frente al desacuerdo, en mayo de 2007, se decidi formar un grupo de
trabajo para enmendar la DH, se circularon propuestas de enmiendas y
se organizaron tres talleres: uno en Helsinki en marzo de 2008 y los otros
dos en El Cairo y San Pablo en agosto de 2008. Tras evaluar la propuesta
de enmiendas, el Ministerio de Salud de Brasil rechaz la enmienda al
uso de placebo; y la Confederacin Mdica Latinoamericana y del Caribe
(CONFEMEL) rechaz los cambios propuestos a la DH por considerar
que al incorporar las notas aclaratorias a los artculos 29 y 30 en el texto
de la declaracin (en la DH 2008 corresponden a los prrafos 32 y 33) se
violentaban los derechos humanos. Finalmente, en octubre de 2008, en
Sel, con los votos de Brasil y de otros 23 pases en contra, se aprob la
nueva versin de la DH.
A pesar de estos cambios, la FDA sigui sin aceptar la DH; es ms:
en 2008 decidi que los EC realizados fuera de EE.UU. ya no tenan que
adherirse a los principios de la DH de 1989 sino que simplemente tenan
que cumplir con las Buenas Prcticas Clnicas. Por su parte, diez pases
latinoamericanos, durante un congreso cientfico organizado por la
Red Latinoamericana y Caribea de Biotica de la UNESCO, firmaron
una carta: la Declaracin de Crdoba, en la que rechazaban la DH en
su versin del 2008 y proponan utilizar como marco tico normativo la
Declaracin de Biotica y Derechos Humanos de UNESCO, que haba
sido aprobado por 191 pases en el 2005 (Redbiotica-UNESCO, 2008).
Adems, el Consejo Federal de Medicina de Brasil (Conselho Federal
de Medicina) resolvi prohibir a los mdicos que participan en investi-
gaciones mdicas en seres humanos la utilizacin de placebos cuando
existe un tratamiento efectivo para el problema de salud a estudiar
(CMF, 2008).
Preocupa que la discrepancia en torno al uso de placebo y el acceso
post-ensayo al mejor procedimiento sigan erosionando el uso de la DH
como documento de referencia para la investigacin en seres humanos
a nivel mundial (Garrafa & Lorenzo, 2008; Kimmelman et al, 2009; Rid &
Schmidt, 2010). Uno de los factores que podra impedir que esto suce-
diera es que la mayora de las legislaciones de los pases incluyen la nece-
sidad de implementar la DH, aunque con los aos eso podra cambiar
(WMA, 2008). Ha habido miembros de la Asociacin Mdica Mundial
que se han manifestado en contra de que los gobiernos incluyan el segui-
miento de la DH en sus leyes y regulaciones por dos razones: 1) la DH
contiene estndares que estn por encima de lo que se requiere en las
leyes y regulaciones; y 2) los pases no pueden estar cambiando su marco
legal en respuesta a las frecuentes enmiendas a la DH (O'Neil, 2008).
Un aspecto menos discutido de la DH de 2008 es que facilita la trans-
parencia de los EC al exigir su registro en una base de datos pblica antes
de iniciar el reclutamiento de voluntarios (prrafo 19) y la publicacin de
los resultados (prrafo 30) (Krleza-Jeric &Lemmens, 2009). Sin embargo,
Un estudio crtico de los principios ticos internacionales 29
esta medida no agrada a la industria porque dice que puede infligir sus
derechos de proteger la propiedad intelectual y atrasar el inicio de los EC
(Normille, 2008).
Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos, Pacto In-
ternacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales
La Asamblea General de las Naciones Unidas de 1966 adopt el Pacto
Internacional de Derechos Civiles y Polticos, y en su artculo 7 dice:
"Nadie ser sometido a torturas ni a penas o tratos crueles, inhumanos
o degradantes. En especial, nadie ser sometido sin su libre consenti-
miento a experimentos mdicos o cientficos." (UN, 1966a). Este art-
culo establece claramente la relacin entre la tica de la investigacin
y los derechos humanos (Tealdi, 2006). Adems, el artculo 2 del Pacto
Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales exige que
los pases "individualmente y a travs de la ayuda y cooperacin inter-
nacional, especialmente econmica y tcnica" defiendan los derechos
humanos de su poblacin, especialmente los de los grupos ms vulne-
rables y marginalizados (UN, 1966b). Por ltimo, la Declaracin de Dere-
chos Humanos, en su artculo 27 (1), establece el derecho a compartir los
avances cientficos y sus ventajas (UN, 1948; Toebes, 1999).
Informe de Belmont (1979)
Dadas las violaciones ticas que ocurrieron en EE.UU. entre 1963 y
1972 el Gobierno Federal nombr una comisin para la proteccin de los
seres humanos que participan en investigacin biomdica y de compor-
tamiento: la National Commission for the Protection of Human Subjects
of Biomedical and Behavioral Research. Esta comisin estuvo en funcio-
namiento entre 1974 y 1978, y al concluir su trabajo emiti un documento
con los principios bsicos que deben regir la investigacin en humanos:
el Informe de Belmont (The National Commission..., 1979). Este informe
se basa en tres principios bsicos: el respeto a las personas (consenti-
miento informado yqaarticipacin voluntaria), beneficencia (bsqueda
del bien a travs del anlisis riesgo-beneficio) y justicia (reparticin
equitativa de riesgos y beneficios entre la poblacin). Muchas de las
propuestas que hizo la comisin se han incorporado en las leyes y regu-
laciones que rigen la investigacin en EE.UU., sobre todo en el rea de
consentimiento informado, la composicin y funcionamiento de los CE
y los sistemas de proteccin de poblaciones vulnerables (nios, mujeres
embarazadas, fetos, prisioneros, personas institucionalizadas y personas
con problemas mentales).
30 Nuria Homedes - Antonio Ugalde
Una parte del informe de Belmont se incorpor en la poltica bsica
para la proteccin de los seres humanos de 1991, que se conoce como
Common Rule, y que fue firmada por todas las agencias del Gobierno
Federal que se consideraban afectadas por esta poltica. Los requisitos
para la aprobacin de medicamentos nuevos que utiliza la FDA son
consistentes con esta poltica, especialmente en lo que se refiere a la
obtencin del consentimiento informado y la revisin previa por un CE
(Emanuel et al, 2003, p. 27).
Las Pautas de CIOMS/OMS
Tras la aprobacin de la DH en 1964, la OMS solicit al Consejo de
Organizaciones Internacionales de las Ciencias Mdicas (CIOMS), una
ONG fundada en 1949 para colaborar con Naciones Unidas, que convir-
tiera la DH en un documento que pudiera servir de orientacin a los
pases miembros de la OMS, principalmente a los pases en desarrollo.
En 1.982, el CIOMS public la Propuesta de pautas internacionales para
la investigacin mdica en seres humanos, y en 1993 las Pautas ticas
internacionales para la investigacin y experimentacin biomdica en
seres humanos, con 15 puntos y sus respectivos comentarios. En 2002, en
respuesta a la crisis originada por los estudios contra el sida que hemos
mencionado anteriormente, el CIOMS public una revisin de las pautas
ticas, disponible en Internet 2 y que contiene 21 puntos con comentarios
(Fischer IV, 2006; CIOMS, 2002; ICH, 1996).
Las Pautas CIOMS son las primeras que se emiten teniendo en consi-
deracin el entorno socioeconmico y poltico de los pases en vas
de desarrollo; parten de la base de que la investigacin es necesaria y
propone la utilizacin de las guas para proteger a los participantes y a la
propia investigacin. Las tres primeras pautas de la gua tienen que ver
con la justificacin cientfica del estudio y su revisin por los CE, y esta-
blecen que los estudios que se realicen en el extranjero deben haber sido
aprobados por un CE en el pas de origen (Fischer PV, 2006).
Las pautas 4 a 7 tienen que ver con la obtencin del consentimiento
informado (carcter voluntario con derecho a abandonar el estudio,
explicando que es un proyecto de investigacin y puede no entraar
beneficios para el participante -incluyendo temas relacionados con,la
asignacin aleatoria y asignacin ciega-, explicacin de riesgos y bene-
ficios, fuentes de financiamiento, compensacin por participar en el
estudio, derecho a conocer los resultados, evitar sobornos o compensa-
cin excesiva). El CIOMS aclara que el consentimiento informado es un
2. Disponible en: http://www.urjc.es/z_ffles/ab_invest/Comite_Etica_Investigacion/Legis-
lacion/Pautas_Eticas_Internac.pdf
Un estudio crtico de los principios ticos internacionales 31
proceso y por tanto los pacientes tienen que tener tiempo para estudiar
la informacin que le presenten los investigadores y hacer las preguntas
que deseen antes de otorgar el consentimiento. La lista de requisitos para
que el consentimiento sea adecuado segn las guas CIOMS puede verse
en el Cuadro 2 (Macrae, 2007).
Cuadro 2. Resumen de las guas para el consentimiento informado del CIOAAS
Informar sobre el objetivo del estudio y la razn por las que se le solicita si
quiere participar.
Asegurar que la participacin es voluntaria.
Explicar el derecho a retirarse del estudio en cualquier momento.
Explicar con ms detalle el objetivo del estudio.
Describir el diseo del EC de forma que el participante lo pueda entender.
Mencionar el tiempo por el que se necesitara su participacin.
Hablar de la compensacin que puede recibir por participar.
Describir la forma como los participantes podrn enterarse de los
resultados.
Explicar que la informacin es confidencial y las salvaguardas para impedir
el acceso a la informacin individual.
Confirmar que un cornit-de tica ha autorizado la realizacin del estudio.
Informar sobre posibles riesgos.
Discutir los posibles beneficios para el individuo o comunidad.
Hablar sobre la posibilidad de acceder al tratamiento al concluir el EC.
Presentar los tratamientos alternativos a la terapia o medicamento en
estudio.
En caso de que se vaya a hacer algn otro estudio con la informacin o
muestras recabadas, explicarlo.
Explicar las diferencias entre el papel del mdico tratante y el mdico-
investigador.
Describir los tratamientos mdicos que se proveern durante el estudio.
Explicar las medidas que se han adoptado en caso de que el participante
sufra efectos adversos como resultado de haber participado en el estudio.
Explicar el tipo de compensacin que el participante puede recibir si
experimenta un efecto adverso.
Fuente: Elaboracin propia a partir de Macrae (2007).
32 Nuria Homedes - Antonio Ugalde
La pauta 8 discute los riesgos y beneficios que se pueden consi-
derar aceptables, y la pauta 9 explica cmo se debe proteger a los que
no pueden otorgar el consentimiento informado. Entre estos ltimos el
CIOMS incluye a los pobres, a los que tienen niveles de educacin bajos,
empleados, discapacitados, los que tienen enfermedades crnicas o
debilitantes, los grupos indgenas, los residentes en hogares de ancianos,
las mujeres embarazadas, los prisioneros, los estudiantes universitarios y
los internados en centros estatales (Macrae, 2007).
La pauta 10 establece que el patrocinador y/o el investigador deben
hacer lo posible por asegurar que el procedimiento estudiado, dentro de
lo razonable, sea accesible y beneficie a la poblacin o comunidad en la
que se haya estudiado 3 ; y la pauta 11 dice que la utilizacin de placebo
solo se justifica en las siguientes circunstancias: 1) cuando no existe una
intervencin que haya demostrado ser efectiva; (2) cuando al no ofrecer
tratamiento lo mximo que le puede ocurrir al grupo control es que se
atrase el alivio de los sntomas o sufran algo de incomodidad durante un
perodo reducido de tiempo; y 3) cuando es necesario para establecer la
efectividad de un tratamiento y no representa grandes riesgos ni daos
irreversibles para los participantes en el grupo placebo (Emanuel et al,
2003, p. 27). La pauta 12 afirma que los riesgos y los beneficios de la
investigacin deben distribuirse de forma equitativa entre la comunidad
y a nivel global (Fischer IV, 2006).
Las pautas 13 a 17 tienen que ver con la participacin de los grupos
vulnerables y establece que estos grupos solo deberan participar bajo
ciertas circunstancias, incluyendo cuando se puedan beneficiar de los
resultados de los estudios y estos no puedan hacerse en otros grupos
de poblacin. La pauta 18 es sobre la confidencialidad de la informa-
cin; la 19 establece la necesidad de ofrecer compensacin por efectos
adversos y las dos ltimas pautas pretenden fortalecer la calidad de la
revisin tica en los pases en vas de desarrollo y dicen que la respon-
sabilidad de cumplir con las guas atae a los patrocinadores y a los
pases huspedes.
Guas de Buenas Prcticas Clnicas
Hasta hace poco, las agencias reguladoras de los diferentes pases
industrializados utilizaban procesos diferentes para decidir si u n
producto poda comercializarse dentro de su jurisdiccin. En 1990,
3. Este es el argumento que utiliza Levine para justificar que en los pases en desarrollo se
utilice como tratamiento para el grupo control el mejor tratamiento disponible en los
pases en desarrollo. Segn l, comparar los nuevos tratamientos con los mejores dispo-
nibles en los pases industrializados no ayudara a responder a las preguntas que los
pases pobres necesitan (Klimovsky era/., 2002).
Un estudio crtico de los principios ticos internacionales 33
la Federacin Europea de Industrias y Asociaciones Farmacuticas
convoc una reunin en Bruselas para ver si EE.UU. y Japn queran
unirse a Europa y estandarizar los requisitos para la aprobacin de medi-
camentos. Las entidades reguladoras estuvieron de acuerdo y fue as
como se estableci la Conferencia Internacional para la Armonizacin de
los Requisitos Tcnicos para el Registro de Medicamentos para Humanos
(ICH, por sus siglas en ingls), que est ubicada en Ginebra (Suiza).
La ICH emiti muchos documentos relacionados con la evaluacin
de la seguridad, calidad y eficacia del medicamento, y entre ellos hay uno
que se relaciona con los EC: la Gua de Buenas Prcticas Clnicas (BPC)
que se public en 1996 (ICH, 1996). Como hemos dicho anteriormente,
a partir del 27 de octubre de 2008 la FDA dej de requerir que los estu-
dios realizados fuera de EE.UU. se hicieran de acuerdo a la DH y ahora
solo exige que se realicen de acuerdo a las BPC (DHHS, 2008). Segn
esta gua, los pacientes vulnerables son aquellos cuya predisposicin a
participar puede verse afectada por la percepcin de los beneficios que
pueden obtener como resultado de su participacin o por las represalias
que pueden recibir de sus superiores; y en la lista se incluyen estudiantes
de temas relacionados con la salud, empleados en el sector salud, mili-
tares, prisioneros, los enfermos crnicos, los enfermos terminales, los
residentes en hogares de ancianos, los pobres, las minoras tnicas, los
que acuden a servicios de urgencias, los pacientes peditricos y los que
no pueden otorgar el consentimiento informado (Fischer IV, 2006).
Segn la FDA, su decisin de abandonar la DH y solo exigir las BPC se
debe a la necesidad de asegurar la calidad de la informacin que reciben
de los pases de bajos y medianos ingresos, evitar la confusin que se
genera cada vez que se realiza una enmienda a la DH, y la preocupacin
de que futuras enmiendas pudieran contradecir las leyes y regulaciones
estadounidenses. Sin embargo, esta justificacin no explica las razones
por las que el cambio solo afecta a los estudios realizados en pases
de bajos y medianos ingresos, siendo adems que la mayora de estos
pases han aprobado leyes o regulaciones que incluyen el respeto a la
DH. En opinin de los crticos, la accin de la FDA es consistente con
su inters en realizar estudios controlados con placebo en los pases de
bajos y medianos ingresos; y parecera que es una decisin que no ha sido
consensuada con los otros autores de las BPC, ya que curiosamente ese
documento dice que los EC deben realizarse de acuerdo a los criterios
ticos de la DH.
Kimmelman etal. (2009) compararon las BPC con la DH y mostraron
preocupacin porque las BPC no tienen la amplitud ni la profundidad
de la DH y podran dejar desprotegidos a aquellos que participan en
investigacin biomdica, en buena parte porque el objetivo de las BPC,
es armonizar el registro de medicamentos, y no tiene nada que ver con
redactar una gua de comportamiento tico para los patrocinadores e
34 Nuria Homedes - Antonio Ugalde
investigadores responsables de los EC. El Cuadro 3 incluye los elementos
de la DH que no estn incluidos en las BPC. Conviene dejar claro que las
BPC solo reflejan las opiniones de las agencias reguladoras y los represen-
tantes de la industria de EE.UU., Europa y Japn, mientras que la AMM
incluye a las asociaciones mdicas de 85 pases de alrededor del mundo.
Cuadro 3. La Declaracin de Helsinki versus las Buenas Prcticas Clnicas (BPC)
Al comparar con la Declaracin de Helsinki de 2008, se observa que las BPC no
incluyen los siguientes temas:
La necesidad de que los investigadores informen sobre el financiamiento,
los patrocinadores y los conflictos de inters a los miembros del comit de
tica y a los participantes en el estudio.
Dar a conocer el diseo del estudio (por ejemplo a travs del registro
pblico).
Asegurar que los objetivos del estudio son relevantes para la poblacin en
que se va a realizar el EC.
Limitar el uso de placebo.
Asegurar el acceso a los procedimientos o terapias al terminar el EC.
Informar sobre los resultados de forma precisa y poner a disposicin del
pblico los resultados negativos.
Fuente: Kimmelman et al. (2009).
Declaracin Universal sobre Biotica y Derechos Humanos
de UNESCO
La Declaracin Universal de Biotica y Derechos Humanos de
UNESCO es la primera declaracin de biotica que tiene rango de ley
internacional no vinculante, y fue aprobada por los 191 pases que parti-
ciparon en la Asamblea General de UNESCO de octubre de 2005. Se trata
de un documento sucinto, de 28 artculos que abarcan muchos temas
sin ahondar en definiciones ni aclaraciones, que fue elaborado por una
comisin intergubernamental y hasta cierto punto responde a lo que era
factible desde el punto de vista poltico. Segn Andorno (2007) el carcter
de ley no vinculante podra haber contribuido a que un mayor nmero de
pases firmasen la declaracin, ya que los firmantes adquieren compro-
misos polticos pero no legales. Varios autores coinciden en que el valor
ms importante de la Declaracin es que la hayan firmado 191 gobiernos
(Andorno, 2009; Gunson, 2009).
Un estudio crtico de los principios ticos internacionales 35
Cuadro 4. Puntos principales de la Declaracin Universal de Derechos Humanos
y Biotica
Respeto a la dignidad humana y a los derechos humanos (seccin II, artculo
3.1).
* Prioriza los intereses y el bienestar individual sobre el inters de la ciencia y
de la sociedad (seccin II, artculo 3.2).
3 Beneficencia y no maleficencia (seccin II, artculo 4).
i} Autonoma (seccin II, artculo 5).
5 Consentimiento informado (seccin II, artculo 6).
C Proteccin de las personas que no pueden otorgar el consentimiento
informado (seccin II, artculo 7).
3 Atencin especial a las personas vulnerables (seccin II, artculo 8).
Privacidad y confidencialidad (seccin II, artculo 9).
^ Igualdad, justicia y equidad (seccin II, artculo 10).
I No a la discriminacin y a la estigmatizacin (seccin II, artculo 11).
I Respeto a la diversidad cultural y al pluralismo (seccin II, artculo 12).
II Solidaridad y cooperacin'(seccin II, artculo 13).
/ J Acceso a servicios de salud y a medicamentos esenciales (seccin II,
artculo 14).
/ fr Compartir los beneficios (seccin II, artculo 15).
J ^ Proteccin de las generaciones futuras (seccin II, artculo 16).
I C Proteccin del medio ambiente, la bioesfera y la biodiversidad (seccin II,
artculo 17).
O La necesidad de profesionalidad, honestidad, integridad y transparencia
en la toma de decisiones relacionadas con asuntos bioticos (seccin III,
artculo 18).
1*2 La necesidad de establecer comits de tica que sean independientes,
multidisciplinarios y plurales (seccin III, artculo 19).
I Utilizacin apropiada de sistemas de medicin y manejo del riesgo en el
campo biomdico (seccin III, artculo 20).
%D La necesidad de justicia en la investigacin transnacional (seccin III,
artculo 21).
Fuente: Elaboracin propia a partir de Andorno, R. (2007), p. 151.
 36 Nuria Homedes - Antonio Ugalde
Segn Andorno (2002, 2007, 2009), desde el punto de vista de la bio-
tica es importante consensuar los valores bsicos y sobre ellos establecer
instrumentos legales para conseguir su implementacin, y desde su
perspectiva el respeto a la dignidad humana est estrechamente ligada
al disfrute de los derechos humanos. Sin embargo otros han criticado la
utilizacin del marco de los derechos humanos porque tiene una base
ideolgica, por lo tanto no goza de aceptacin universal, y los bioeticistas
rara vez lo utilizan (Landman & Schklenk, 2005). Faunce y Nasu (2009)
estn de acuerdo con Andorno en que los fundamentos de la biotica
y de los derechos humanos no son irreconciliables, a pesar de que la
biotica no es normativa sino ms bien un conjunto de ideas, debates y
formas de pensar, mientras que cuando se habla de derechos se entiende
que hay sistemas que pueden hacer que ciertos principios se cumplan.
Estos autores adelantan que para llegar a reconciliar ambas disciplinas,
los documentos tienen que explicar claramente la interseccin entre
la biotica y la ley internacional y deben incluir ms detalle que el que
aporta la Declaracin de UNESCO. En opinin de Gunson (2009) los
valores que ms se destacan en la Declaracin son la dignidad humana,
los derechos humanos y la solidaridad, aunque el trmino solidaridad no
se define y tiende a presentarse en forma implcita. Como se puede ver
en el Cuadro 4, una elevada proporcin de los artculos de la Declaracin
incluyen elementos que reflejan la necesidad de respetar y el deseo de
entender las perspectivas de otros, y esto para Gunson es una forma de
ser solidarios y respetar la dignidad humana.
Esta Declaracin ha recibido mltiples crticas a su proceso de elabo-
racin y a su contenido. Adems, otros han criticado que la UNESCO se
haya inmiscuido en el territorio de otra agencia de Naciones Unidas, la
OMS, y su capacidad para emprender esta tarea (Landman & Schklenk,
2005; Trotter, 2009; Williams, 2005). En respuesta a esta ltima crtica,
Andorno (2007) nos recuerda que no es inusual que haya cierto margen
de traslape en los mandatos de las diferentes agencias de las Naciones
Unidas y que la UNESCO haba estado trabajando en temas de biotica
desde 1993, cuando se cre el Comit Internacional de Biotica (CIB),
ha publicado dos declaraciones y 14 informes sobre temas relacionados
con la biotica, y los expertos la OMS no tenan la capacidad para desa-
rrollar este tipo de trabajo. Entre las debilidades de la OMS los expertos
destacaron su enfoque tcnico y su falta de experiencia en emitir legis-
lacin y discutir temasfilosficos,la necesidad de acercarse a la bio-
tica desde la perspectiva multidisciplinar, y que la prioridad de la OMS
es dedicar sus escasos recursos a responder a los retos de ;alud interna-
cional (Andorno, 2007).
El proceso de desarrollo de esta Declaracin empez en 2001 cuando
el director general solicit al CIB, compuesto por 36 expertos en bio-
tica nombrados por el director general, que estudiara la posibilidad de
Un estudio crtico de los principios ticos internacionales 37
hacer un informe sobre temas relacionados con biotica, y en el 2003 se
decidi echar adelante el proyecto. Se solicit al CIB que escribiera un
documento que sirviera para establecer un estndar universal en temas
relacionados con biotica, que estuviera basado en la dignidad, los dere-
chos y libertades humanas, y se enmarcara en el contexto de la plura-
lidad cultural inherente a la biotica. La UNESCO tambin cuenta con
un Comit Intergubernamental de Biotica (IGCB), compuesto por 36
representantes de pases miembros, cuya misin es aconsejar al CIB y
revisar los documentos que produce antes de compartirlos con los pases
miembros. El CIB no tiene la obligacin de incluir los comentarios del
IGCB (Snead, 2009).
En enero de 2004 el CIB envi cuestionarios a 190 pases; solo se
recibieron 67 respuestas (incluyendo 31 de Norteamrica y Europa, 11
de frica y 6 de Amrica Latina). Con la informacin proveniente de los
cuestionarios, que fueron criticados por no proveer el contexto y ser
demasiado superficiales (Snead, 2009), se convoc a una reunin para
decidir el proceso de elaboracin del borrador, a la que asistieron repre-
sentantes de diversas agencias internacionales (incluyendo la OMS),
ONG, y representantes de comisiones nacionales de tica. Al final de la
reunin, en abril de 2004, se nombr al comit responsable de elaborar la
Declaracin y se estableci un apretado calendario de trabajo. El equipo
se reunira siete veces y tendra que tener su primer borrador en enero
de 2005.
El CIB produjo el primer esbozo del documento en junio de 2004 y lo
comparti con el IGCB Este, especialmente la representacin de Brasil,
critic duramente el documento por no ser lo suficientemente ambicioso
y por no incluir el tema de la piratera sobre temas relacionados con la
medicina tradicional y el conocimiento farmacolgico de los indgenas;
otras delegaciones (EE.UU., Canad y Alemania) criticaron el carcter de
obligatoriedad que se le haba dado a la Declaracin! Entre julio de 2004
y enero de 2005 el CIB se reuni cuatro veces y solicit comentarios de los
Estados (solo respondieron 27 pases). El CIB y el IGCB se reunieron entre
el 24 y el 28 de enero de 2005 para discutir el cuarto borrador. El IGCB
realiz objeciones semejantes a las expresadas en junio pero adems se
pusieron de manifiesto discrepancias importantes en algunos temas; por
ejemplo Holanda tena inters en evitar que se incluyeran frases expl-
citas como "respeto a la vida humana" por temer que se pudiera utilizar
para limitar la investigacin en clulas madre o el aborto, y EE.UU.
objetaba frases como "acceso a los servicios de salud, incluyendo salud
sexual y reproductiva" porque podra interpretarse como una defensa del
derecho al aborto. Dos semanas despus de la reunin, el CIB present
su borrador final, que ignoraba la gran mayora de las recomendaciones
que el IGCB haba realizado durante la reunin de enero entre CIB y IGCB
(Snead, 2009).
38 Nuria Homedes - Antonio Ugalde
Dos meses ms tarde, empez la negociacin con los representantes
de los pases, quienes consideraron que el borrador era inadecuado y
requera modificaciones importantes. Se critic el secretismo con el
que haba trabajado el CIB, el cuestionario que se haba enviado a los
pases y la misma composicin del CIB, por no ser suficientemente
diversa desde el punto de vista regional y tener demasiados abogados de
derechos humanos y pocos expertos en biotica. En el transcurso de las
discusiones reemergieron las discrepancias entre los pases. Los pases
en vas de desarrollo, liderados por Brasil, tenan inters en incluir temas
como la biopiratera, el acceso a servicios de salud de calidad y a medi-
camentos esenciales, y la proteccin de la bioesfera. Alemania, Japn,
Canad y EE.UU. objetaron el tono de obligatoriedad de la Declaracin,
la amplitud de los temas -que inclua todo tipo de problemas sociales- y
las amenazas a la proteccin de la propiedad intelectual. Otro grupo de
pases (Reino Unido, Corea del Sur, Japn y Holanda) quiso eliminar todo
lo que pudiera impedir el avance en la investigacin con embriones e
incluso abogaron por hablar de personas y no de seres humanos; mien-
tras l Vaticano, EE.UU. y Costa Rica insistan en el respeto a la dignidad
humana y el derecho a la vida. Francia, por su parte, quera que la Decla-
racin tuviera carcter vinculante y fuese el primero de una serie de
instrumentos sobre temas de biotica.
En las reuniones siguientes se elimin todo lo que pudiera sugerir
obligatoriedad, prcticamente todo lo que haba escrito el CIB, y persis-
tieron las diferencias entre la agenda de los pases industrializados y la de
los pases de bajos y medianos ingresos, con la excepcin de EE.UU. que
comparta con estos pases -especialmente los de frica y Amrica Latina-
el inters por defender el respeto a la vida y a la dignidad humana, pero a
la vez discrepaba en incluir dentro del concepto de biotica aspectos de
poltica social y econmica, como la preocupacin por el analfabetismo
y el derecho a los medicamentos. Las diferentes posiciones estaban muy
bien definidas y parecan irreconciliables hasta que EE.UU. ofreci la
posibilidad de incluir los temas de inters para los pases de bajos y
medianos ingresos utilizando el lenguaje de la OMS y sin mencionar
la palabra biotica, y cambi la referencia a salud sexual y reproduc-
tiva por "acceso a servicios de salud de calidad y a medicamentos esen-
ciales, especialmente para la salud de las mujeres y los nios". Al dar
ese paso EE.UU. consigui que cambiara el tono de las negociaciones
y, a los cuatro meses, en la 33 sesin de la Conferencia General se
aprob la Declaracin Universal sobre Biotica y Derechos Humanos
(Snead , 2009). Mientras algunos han salido en defensa de la Declaracin
(Andorno, 2007 y2009; Macklin, 2005), otros la han criticado por ser dema-
siado vaga y abstracta (Faunce & Nasu, 2009; Trotter, 2009; Snead, 2009),
tener contradicciones internas (Williams, 2005; Selgelid, 2005), reiterar
lo que ya se haba dicho en otros documentos (Macklin, 2005) y por no
Un estudio crtico de los principios ticos internacionales 39
tener credibilidad entre los bioeticistas (Williams, 2005). Benatar (2005)
resalta que las Declaraciones que se aprueban por consenso suelen ser
vagas y minimalistas, es decir, se pueden interpretar de muchas maneras
y se eliminan los puntos en los que puede haber desacuerdo. Algunos
piensan que hubiera sido preferible utilizar los recursos de la UNESCO
en hacer investigacin sobre los principios sobre los que se puede basar
una declaracin universal de biotica, y tomarse el tiempo necesario para
consultar con los pases miembros, hacer una reflexin seria y mejorar
las posibilidades de su implementacin (Macpherson, 2007). Otros han
criticado que no preste suficiente atencin a las diferencias culturales
y no haga suficiente nfasis en la gran inequidad de acceso al poder y
a los recursos que tienen los diferentes pases, y la necesidad de dismi-
nuir esas diferencias para poder implementar la Declaracin (Rawlison
& Dochin, 2005). Asai y Oe (2005) y Hyry y Takala (2005) consideran que
la Declaracin es til porque promueve que se tenga en cuenta el pensa-
miento tico al discutir temas de inters para los seres humanos, aunque
reconocen que el documento contiene muchas inconsistencias tericas
y limitaciones prcticas. Lo que no se puede negar, es que esta Declara-
cin ha generado mucha discusin entre los bioeticistas y los interesados
en promover los derechos humanos.
Declaracin de Buenos Aires
La Declaracin de Buenos Aires surgi a partir de una reunin de
22 expertos procedentes d cinco pases (Argentina, Brasil, Costa Rica,
Mxico y Per) entre el 13 y 15 de mayo de 2008 en la ciudad de Buenos
Aires (Argentina), que tena como objetivo desarrollar una agenda de
investigacin orientada a generar informacin til para presionar y
eliminar las violaciones ticas en la investigacin clnica que se realiza
en Amrica Latina. Entre los participantes haba* cientficos sociales,
clnicos, organizaciones comunitarias y especialistas en biotica. A partir
de las discusiones del taller, los expertos prepararon una Declaracin con
20 puntos, y la redaccin de cada punto est basada en el conocimiento
y en las observaciones que los expertos haban hecho sobre la forma
en que se realizan k>s EC en Amrica Latina. Esta Declaracin no es un
cdigo de tica, es solo un conjunto preliminar e incompleto de ideas,
cuyo objetivo es llamar la atencin de los patrocinadores de los estudios,
de los investigadores, las autoridades gubernamentales y las cortes sobre
las violaciones ticas que ocurren rutinariamente durante la realizacin
de los EC en la regin. Esta Declaracin ha sido respaldada por 17 insti-
tuciones latinoamericanas (Ugalde y Homedes, 2009).
40 Nuria Homedes - Antonio Ugalde
Discusin
Ninguno de estos cdigos y/o declaraciones de tica es perfecto;
en algunos hay contradicciones internas y estas estn todava ms
presentes cuando se comparan unos con otros (Fischer IV, 2006; Rid
& Schmidt, 2010; Gunson, 2009; Selgelid, 2005; Goodyear et al, 2007;
Lie et al, 2004). Todos se han escrito en respuesta al anlisis de las
violaciones ticas durante la realizacin de experimentos en humanos
ocurridos hasta ese momento. Algunos son tan generales que pueden
interpretarse de muchas maneras, y los ms especficos no se aprueban
por consenso sino que representan las opiniones de los grupos que
han logrado dominar la discusin en ese momento, como ha sucedido
con las ltimas versiones de la Declaracin de Helsinki (Rid & Schmidt,
2010; Benatar, 2005).
Los problemas ticos en la realizacin de EC se presentan en todas
partes del mundo 4 , pero tienden a ser ms graves en los pases de bajos
y medianos ingresos, donde las agencias reguladoras son ms dbiles,
hay menos capacidad para hacer la evaluacin cientfico-tica de los
proyectos de investigacin, menos oportunidades para realizar inves-
tigacin independiente del financiamiento por parte de la industria y
menos grupos dedicados a dar seguimiento a la realizacin de EC. Esta
preocupacin y el desacuerdo generado alrededor de Helsinki 1996 y
2000, han llevado a que la industria (Bennet & Murray, 2009), bioeticistas
(por ejemplo, Emmanuel et al, 2004; Benatar & Singer, 2000; Benatar,
2002; David, 2002; Wendler et al, 2004; Shapiro & Meslin, 2001; Hyder
etal, 2004; Fair Benefits..., 2002; Hutton, 2000; Skene, 2007) y algunos
pases emitan guas para regular los EC que se realizan en los pases en
desarrollo. El Comit Asesor sobre Temas de Biotica de EE.UU. lo hizo
en 2001 (NBAC, 2001); el Comit de Biotica Nuffield, con base en el
Reino Unido, en 2002 (NCB, 2002); y en 2003 el Grupo Europeo sobre
tica, Ciencia y Nuevas Tecnologas (The European Group on Ethics
and Science and New Technologies, EGE) ofreci una opinin sobre
aspectos ticos de la investigacin clnica en pases en desarrollo (EU,
2001). En 2004, el Comit de Biotica Nuffield y el Comit de Inves-
tigacin Mdica de Sudfrica organizaron una reunin que llev a la
emisin de otro documento de discusin (NCB, 2005). Por razones que
presentamos a continuacin, no todas estas iniciativas han sido bien
recibidas.
Cuando se discuten las pautas ticas que deben regir la investiga-
cin en los pases en vas de desarrollo hay varios temas que siguen
4. The American Journal ofBioethics public una serie de artculos sobre las debilidades del
sistema estadounidense en noviembre del 2008 (volumen 8, nmero 11). Tambin Burris
y Moss (2006) y Federman et al. (2002)
Un estudio crtico de los principios ticos internacionales 41
siendo motivo de discusin, incluyendo: 1) imperialismo y universa-
lismo o relativismo moral; 2) tratamiento estndar en los pases d e r ?
bajos y medianos ingresos y concepto de vulnerabilidad; 3) balance A,
riesgo-beneficio; 4) la capacidad para realizar los EC y la revisin tico-
cientfica.
Imperialismo, universalismo o relativismo moral. Los princi-
pios ticos que rigen la investigacin en humanos, son los m i s m o / t ,
para todos los seres h u m a n o s del mundo? O tienen que adaptarle C *
a las condiciones de los pases en donde se realiza la investigacin?
Si buscamos la respuesta en los cdigos de tica, la respuesta est
bastante clara porque todos anteponen el bienestar del individuo a
las contribuciones cientficas que p u e d a n emanar de la investigacin,
por lo que se puede deducir que todos los seres h u m a n o s tienen los
mismos derechos y ninguno debe exponerse a riesgos para el bene-
ficio de la ciencia. Sin embargo, cuando los eticistas se enfrentan con
aterrizar estos principios en las realidades concretas de cada proyecto,
la respuesta no es tan obvia.
Hay quienes defienden que los principios ticos son absolutos y por
lo tanto universales, aunque quizs la forma de respetar esos principios
puede variar dependiendo de la cultura (Angel, 1988; Shapiro & Meslin
2001, Kopelman, 2005). Por ejemplo, en algunos contextos de Amrica
Latina para asegurar el respeto al principio de autonoma del paciente
quizs hay que involucrar-ms al ncleo familiar en el momento de
obtener el consentimiento informado, sobre todo en el caso de pacientes-
que pueden ignorar su diagnstico, como los de oncologa u otra enfer-
medad terminal.
Love y Fost (1997) ofrecen un ejemplo semejante en el contexto
de obtener el consentimiento entre mujeres con cncer de m a m a en
Vietnam. En el otro extremo estn los que consideran que los princi-
pios ticos dependen del entorno (Christakis et al, 1991) y justifican la
realizacin de estudios controlados con placebo en los pases de bajos
y medianos ingresos porque de no estar llevndose a cabo el proyecto
de investigacin ninguno de los participantes en la investigacin tendra
derecho a tratamiento.
Tambin hay otra corriente que se opone a que sean los pases del
Norte -especialmente EE.UU.- los que impongan sus valores ticos
al resto del m u n d o (Tealdi, 2006; Garrafa & Lorenzo, 2008; Macklin,
2001). Este sentimiento se ha acentuado durante esta ltima dcada a
consecuencia de la polmica en torno a la modificacin de la Decla-
racin de Helsinki con respecto al uso de placebos y a la necesidad de
proporcionar acceso al tratamiento que haya demostrado ser efectivo,
al menos a los voluntarios que hayan participado en la investigacin y,
42 Nuria Homedes - Antonio Ugalde
segn el CIOMS y el Comit de Biotica Nuffield, a toda la comunidad
(Wolinsky, 2006). Como hemos comentado antes, el conflicto alrededor
de Helsinki se ha interpretado como una ruptura al carcter universa-
lista que haban tenido las declaraciones, cdigos y guas ticas hasta
finales de los aos ochenta. Obviamente, cuando la FDA anunci que los
estudios realizados en el extranjero solo tenan que cumplir las Buenas
Prcticas Clnicas se endureci todava ms la polmica (Kimmelman cipando en un proyecto de investigacin y por lo tanto est asumiendo
etal, 2009).
Bioeticistas latinoamericanos (Tealdi, 2006; Garrafa & Lorenzo,
2008) defienden la necesidad de elaborar una biotica que responda
a los valores latinoamericanos y haga ms nfasis en la necesidad de
promover la solidaridad para disminuir las inequidades sociales, uno
de los problemas ms graves de la regin. Siguiendo esta misma lnea,
estos autores consideran que los cursos de biotica en investigacin que
los Institutos Nacionales de Salud de EE.UU., a travs del Centro Fogarty
y en respuesta al informe de la Comisin Nacional de Biotica de 2001
(NBAC, 2001; Macklin, 2001), estn promoviendo en Amrica Latina, son
una forma de ir ganando adeptos entre los eticistas latinoamericanos,
una forma de imperialismo moral que no se impone por la fuerza sino a
travs de ir cambiando la cultura.
Macklin (2001) reconoce las limitaciones de los CE de los pases de
bajos y medianos ingresos pero tambin cuestiona la supuesta superio-
ridad de EE.UU. para dictar la aplicacin de los criterios ticos en estos
pases. Segn ella, la aprobacin de los EC por un CE basado en EE.UU. o
en otra parte del mundo no garantiza que el EC sea tico. Como consultor
en el programa de NAIDS, revis varios protocolos que haban sido
aprobados por CE-estadounidenses para realizarse en pases en vas de
desarrollo, y pudo constatar que algunos CE no se haban percatado
de los riesgos psicolgicos de los EC, no prestaron atencin a temas de
confidencialidad y/o aprobaron formas de consentimiento informado
que tenan deficiencias importantes.
Tratamiento estndar en los pases de bajos y medianos ingresos y
concepto de vulnerabilidad. El 13% de la poblacin mundial consume
el 87% de los medicamentos; es decir que la'gran mayora de los resi-
dentes en los pases en vas de desarrollo no tienen acceso a los reme-
dios que necesitan. Como ya hemos dicho, algunos eticistas no tienen
inconveniente en que se hagan estudios controlados con placebo en
estos pacientes, ya que de todas formas no tendran acceso al trata-
miento y puede ser necesario para avanzar en la ciencia (Levine, 1998 y
1999); sin embargo otros (Lurie & Wolfe, 1997) argumentan que la falta
de acceso es un tema econmico y no debe utilizarse como justificacin
tica para realizar en esa poblacin estudios que no podran hacerse
Un estudio crtico de los principios ticos internacionales 43
en pases industrializados. En esta misma lnea, y como se comenta en
el Captulo 2, algunos piensan que los que no tienen acceso a medi-
camentos se deben considerar poblacin vulnerable porque participar
en el estudio es la nica opcin de recibir tratamiento. Adems es muy
probable que esta poblacin, que suele tener bajos niveles de educa-
cin y de ingresos, tenga ms dificultades para entender que est parti-
riesgos sin garantas de obtener un beneficio teraputico. Si adems la
persona que le ofrece la posibilidad de que participe en un EC es un
mdico del sector pblico, la autonoma del paciente se podra ver
todava ms limitada.
Los residentes de bajos ingresos de Amrica Latina suelen respetar
a los mdicos y aceptan sus recomendaciones sin cuestionarlas; otras
veces asienten porque se sienten coaccionados y temen represalias,
incluyendo dificultades para acceder a cuidados futuros. En estas
circunstancias es importante hacer lo posible por respetar la autonoma
de los pacientes (y/o sus familiares o representantes legales) y asegurar
que entienden en qu consiste el estudio y los riesgos y beneficios que
pueden experimentar.
Otros eticistas expresan una opinin distinta y dicen que el trata-
miento que se ofrece a los residentes de pases de bajos y medianos
ingresos no siempre debe ser el mejor que hay disponible en el m u n d o
y algunos incluso adelantan que si se ofreciera el mejor tratamiento se
impedira el avance teraputico en esos pases (Wendler, 2004; London,
2000; Koski & Nightingale,'2001; Killen et ai, 2002; Zumla & Costello,
2002). Lie etal. (2004) estudiaron las diferentes guas ticas para pases
de bajos y medianos ingresos que hemos mencionado anteriormente
y concluyeron que todas ellas permiten que en estos pases se realicen
EC sin que el grupo control reciba el mejor tratamiento disponible en el
m u n d o para la patologa en estudio. Aunque cada gua incluye matices
diferentes, todas utilizan bsicamente los mismos criterios para justi-
ficar la utilizacin de un tratamiento inferior al mejor disponible a nivel
internacional: 1) responde a una razn cientfica vlida; 2) el EC debe
aportar beneficios suficientes a la poblacin en la que se realice; y 3) el
balance riesgo-beneficio para cada uno de los individuos que participen
en el EC debe ser aceptable (ver Cuadro 5). Segn este anlisis, todos
estos documentos, escritos mayoritariamente (excepto CIOMS, 2002
y UNAIDS, 2000) por diversos grupos de expertos asentados en pases
industrializados durante la dcada del 2000, no tienen como absoluto
moral la provisin del mejor tratamiento disponible a los participantes
del grupo control.
 Un estudio crtico de los principios ticos internacionales 45
Nuria Homedes - Antonio Ugalde
44
Balance riesgo-beneficio. Todas las guas coinciden en que no se puede
Cuadro 5. Guas ticas para la investigacin en humanos que se realiza en pases negar a ningn participante en un EC ninguna de las intervenciones que
en vas de desarrollo y terapias aceptables para el grupo control lo pueda beneficiar y que recibira si no estuviera participando en el
Beneficios sociales Balance riesgo/ estudio (Lie et al, 2004). Los temas que causan controversia son: 1) si
Validez beneficio favorable los EC que se hacen en los pases de bajos y medianos ingresos deben
Organismo cientfica para el pas para el voluntario responder a las prioridades de salud de este pas; y 2) cules son los
Hay que definir beneficios "razonables" que deben recibir los participantes en el EC y su
los planes durante Como mnimo hay comunidad en el evento de que el tratamiento demuestre ser efectivo; y
Protocolo las fases iniciales que garantizar el a qu precio y durante cunto tiempo debe facilitarse el acceso al trata-
UNAIDS cientfico del desarrollo de mejor servicio de
adecuado. la vacuna para salud disponible miento (Fair Benefits..., 2002).
garantizar su en el pas. Algunos opinan que se pueden hacer EC en pases de bajos y medianos
disponibilidad. ingresos siempre y cuando haya residentes con el problema de salud
que se pretende estudiar, aunque no sea una prioridad gubernamental,
Hay que explicar y dicen que si el estudio se adhiere a los principios ticos y a la regu-
Hay que cmo la intervencin lacin del pas husped, los investigadores no tienen ninguna obliga-
que demuestre ser El comit de tica
National Bioethics justificar la efectiva se pondr debe valorar el cin adicional con los participantes en el estudio (Macklin, 2001). Otros
Advisory Committee alternativa a disposicin de los riesgo para los consideran que si no hay intencin de facilitar el acceso de los partici-
(NBAC, 2001) al diseo del residentes del pas participantes. pantes en el EC, e incluso a sus comunidades, se estara violando el prin-
estudio. en donde se realiza cipio de justicia distributiva y no debera iniciarse el estudio (Crouch &
la investigacin.
Arras, 1998; Glantz, 1998; Page, 2000). Benatar y Singer (2000) van a la
El EC debe
raz del problema e insisten en la necesidad de acabar con la injusticia
responder a las Hay un equilibrio social y la inequidad entre los1 pases; dicen que solo se debera llevar a
Si se utilizase necesidades de cabo la investigacin que pueda beneficiar a las comunidades en donde
la intervencin entre los riesgos
disponible, la la poblacin que y beneficios se realiza el estudio, y que hay que encontrar formas de transformar los
participa en el EC potenciales, y se descubrimientos en terapias'ccesibles para la comunidad en donde se
CIOMS investigacin y hay que asegurarse
(CIOMS, 2002) no aportara minimizan los realizar la investigacin.
de que tendr riesgos para los
datos acceso "razonable"
cientficos al tratamiento participantes en
confiables. que demuestre ser elEC.
La capacidad para realizar los ensayos clnicos y la revisin tica.
efectivo. Como hemos visto, hay preocupacin por la capacidad de los pases de
bajos y medianos ingresos para hacer una valoracin tico-cientfica de
El mtodo Una posible los EC. Algunos han propuesto que no se realice investigacin en pases
responde a los justificacin es Hay que prestar que no tengan la capacidad para proteger a sus residentes, pero para
EGE objetivos del simplificar o atencin especial otros esta posicin es demasiado extrema.
(EU,2001) estudio, no reducir el costo del al balance riesgo/
se dispone de tratamiento en el pas beneficio a nivel El documento del CIOMS (2002) y el de Hyder et al. (2004) son inte-
otra alternativa donde se realiza la individual. resantes porque reconocen las debilidades de los pases de bajos y
metodolgica. investigacin. medianos ingresos y exigen que los estudios sean tambin aprobados
El diseo de la
por un CE del pas en donde reside el patrocinador. Lns informes riel.
Hay que Como mnimo NBAC (2001) v del Comit de Biotica Nuffield (NCB, 2002) abogan por
investigacin considerar la hay que proveer
debe ser sostenibilidad y la el tratamiento exportar el modelo de revisin tica a los pases de bajos y medianos
Nuffield Council adecuado para que el pas piensa ingresos y promueven la tormacin de recursos en los pases en donde
(NCB, 2002; 2005) capacidad de pago
responder al del tratamiento que otorgar a nivel se realiza la investigacin. ' '"
objetivo del se utilice. nacional. Algunos autores han reflexionado sobre esta experiencia (Tealdi,
estudio. 2006; Garrafa & Lorenzo, 2008; Lescano et al., 2008; Mclntosh, 2008)
Fuente: Lie et ai. (2004).
46 Nuria Homedes - Antonio Ugalde
y como hemos dicho antes lo han catalogado de imperialism_unc___]-
Otra iniciativa ha sido la de establecer convenios entre universidades
de pases industrializados con pases de bajos y medianos ingresos para
fortalecer las destrezas de los CE (Sidle etal., 2006).
Desde nuestro punto de vista, y como se ver a lo largo de este libro,
no hay duda de que se deben mejorar los sistemas de revisin tico-
cientfica de la experimentacin en humanos, y esta necesidad es ms
urgente en los pases de bajos y medianos ingresos.
Conclusin
Mejorar los cdigos de tica que guan los EC siempre ser importante
y mantendr a los bioeticistas y a otros expertos ocupados pero, tal como
se ver a lo largo de este libro, para poner freno a las violaciones ticas
que se estn cometiendo en la regin no hace falta tener cdigos de tica
perfectos. En la mayora de los casos, los problemas que se han podido
documentar son violaciones bsicas a los derechos humanos. Lo que
urge crear en Amrica Latina son sistemas de monitoreo del proceso de
implementacin del EC: las inspecciones que algunas agencias regula-
doras realizan como parte del proceso para decidir si se debe o no comer-
cializar un producto nuevo son insuficientes.
Tambin hay que tener presente que por sofisticados que sean los
sistemas de supervisin que se logre establecer, los verdaderos cambios
ocurrirn cuando la cultura de los que promueven y realizan investiga-
cin en humanos haya interiorizado los principios tico-cientficos que
debe respetar todo proceso de investigacin y se decida respetar los dere-
chos de los voluntarios que participan en la misma. Los gobiernos, las
universidades y las asociaciones de profesionales podran protagonizar
el cambio.
Por ltimo, no hay que olvidar que si se quiere seguir haciendo inves-
tigacin en pases de bajos y medianos ingresos hay que trabajar para
que todos los residentes en esos pases tengan acceso a los medica-
mentos que necesitan. De no hacerlo estaramos violando el principio
de justicia y aprovechndonos de la vulnerabilidad de los pobres que no
tienen acceso a tratamiento a no ser que se inscriban en los EC.
Un estudio crtico de los principios ticos internacionales 47
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Un estudio crtico de los principios ticos internacionales 53
Apndice 1
Cdigo de Nremberg
(Tribunal Internacional de Nremberg, 1947)
El gran peso de la evidencia ante nosotros demuestra que algunos
tipos de experimentos mdicos, en humanos, cuando se mantienen
dentro de lmites bien definidos, satisfacen -generalmente- la tica de
la profesin mdica. Los protagonistas de la prctica de experimentos en
humanos justifican sus puntos de vista basndose en que tales experi-
mentos dan resultados provechosos para la sociedad, que no pueden ser
procurados mediante otro mtodo de estudio. Todos estn de acuerdo,
sin embargo, en que deben conservarse ciertos principios bsicos para
poder satisfacer conceptos morales, ticos y legales.
1. El consentimiento voluntario del sujeto h u m a n o es absolutamente
esencial. Esto quiere decir que la persona afectada debe tener capa-
cidad legal para dar su consentimiento; debe estar situada en tal
forma que le permita ejercer su libertad de escoger, sin la interven-
cin de cualquier otro elemento de fuerza, fraude, engao, coaccin o
algn otro factor posterior para obligar a coercer, y debe tener el sufi-
ciente conocimiento y comprensin de los elementos de la materia
en cuestin para permitirle tomar una decisin correcta. Este ltimo
elemento requiere que antes de aceptar una decisin afirmativa del
sujeto que se somete alexperimento debe explicrsele la naturaleza,
duracin y propsito del mismo, el mtodo y las formas mediante las
cuales se conducir, todos los inconvenientes y riesgos que pueden
presentarse, y los efectos sobre la salud o persona que pueden deri-
varse posiblemente de su participacin en el experimento. El deber
y la responsabilidad para determinar la calidad "del consentimiento
recaen sobre el individuo que inicia, dirige, o toma parte del experi-
mento. Es un deber personal y una responsabilidad que no puede ser
delegada a otra persona con impunidad.
2. El experimento debe realizarse con la finalidad de obtener resultados
fructferos para el bien de la sociedad, que no se puedan procurar
mediante otros mtodos o maneras de estudio, y no debe ser escogido
al azar ni ser de naturaleza innecesaria.
3. El experimento debe ser diseado y basado en los resultados obtenidos
mediante la experimentacin previa con animales y el pleno conoci-
miento de la historia natural de la enfermedad u otro problema bajo
estudio de modo que los resultados anticipados justifiquen la realiza-
cin del experimento.
54 Nuria Homedes - Antonio Ugalde
4. El experimento debe ser conducido de manera tal que evite todo sufri-
miento y dao innecesario sea fsico o mental.
5. Ningn experimento debe ser conducido donde hay una razn "a
priori" para asumir que puede ocurrir la muerte o un dao irreparable:
menos, quizs, en aquellos experimentos donde los realizadores del
mismo tambin sirvan como sujetos de experimentacin.
6. El grado de riesgo tomado no debe exceder nunca el determinado por
la importancia humanitaria del problema a ser resuelto por el expe-
rimento.
7. Se deben proveer las precauciones adecuadas y tener facilidades
ptimas para proteger al sujeto afectado de la ms remota posibilidad
de lesin, incapacidad o muerte.
8. El experimento debe ser conducido nicamente por personas cientfi-
camente calificadas. El grado ms alto de tcnica y cuidado deben ser
requeridos durante todas las etapas del experimento, bien de quienes
lo conducen as como de los que toman parte de este.
9. Durante el curso del experimento el sujeto humano debe tener la
libertad de ponerfina este, si ha llegado al estado fsico o mental
donde la continuacin del experimento le parece imposible.
10. Durante el curso del experimento el cientfico que lo realiza debe estar
preparado para interrumpirlo en cualquier momento, si tiene razones
para creer - e n el ejercicio de su buena fe, habilidad tcnica y juicio
cuidadoso- que la continuacin del experimento puede resultar en
lesin, incapacidad o muerte para el sujeto bajo experimentacin.
Un estudio crtico de los principios ticos internacionales 55
Apndice 2
Declaracin de Helsinki de la
Asociacin Mdica Mundial (WMA)
Principios ticos para la Investigacin tica que Involucra Sujetos
Humanos adoptados por la 18 a Asamblea General de la WMA, Helsinki,
Finlandia, junio de 1964, y corregido por las siguientes asambleas:
29 a Asamblea General de la WMA, Tokio, octubre de 1975.
35 a Asamblea General de la WMA, Venecia, octubre de 1983.
41 a Asamblea General de la WMA, Hong Kong, septiembre de 1989.
48 a Asamblea General de la WMA, Somerset West (Sudfrica),
octubre de 1996.
52 a Asamblea General de la WMA, Edimburgo, octubre de 2000.
53 a Asamblea General de la WMA, Washington, 2002 (Nota Aclara-
toria agregada en el prrafo 29).
55 a Asamblea General de la WMA, Tokio, 2004 (Nota Aclaratoria agre-
gada en el prrafo 30).
59 a Asamblea General de la WMA, Sel, octubre de 2008.
A. Introduccin
1. La Asociacin Mdica Mundial (WMA) ha desarrollado la Declaracin
de Helsinki como una declaracin de principios ticos para la investi-
gacin mdica que involucre sujetos humanos, incluyendo la investi-
gacin respecto a material y datos humanos identificables. La Decla-
racin debe ser leda como un todo y cada uno de los prrafos que
la componen no deber ser aplicado sin considerar todos los dems
prrafos relevantes.
2. Aunque la Declaracin est dirigida principalmente a mdicos, la
WMA alienta a otros participantes involucrados en investigaciones
que se relacionen con seres humanos a adoptar estos principios.
3. Es deber del mdico promover y salvaguardar la salud de los pacientes,
incluyendo la de aquellos involucrados en investigaciones mdicas.
Los conocimientos y la conciencia de los mdicos estn dedicados a
cumplir con este deber.
56 Nuria Homedes - Antonio Ugalde
4. La Declaracin de Ginebra de la WMA vincula al mdico con las pala-
bras "Considerar primero la salud de mi paciente" y el Cdigo de
tica Mdica declara que "Un mdico actuar en el mejor inters del
paciente cuando le brinde cuidados mdicos".
5. El progreso mdico se basa en la investigacin que, en ltima instancia,
debe incluir estudios que involucren seres humanos. Las poblaciones
que no tienen una adecuada representacin en la investigacin
mdica debern obtener el acceso apropiado para participar en la
investigacin.
6. En la investigacin mdica que involucra a seres humanos, el bien-
estar del individuo sujeto de investigacin, tendr precedencia por
sobre todos los dems intereses.
7. El principal propsito para la investigacin mdica que involucra a
sujetos humanos es comprender las causas, el desarrollo y efecto de las
enfermedades y mejorar las intervenciones preventivas diagnsticas
y teraputicas (mtodos, procedimientos y tratamientos). Incluso las
mejores intervenciones actuales debern ser evaluadas a travs de la
investigacin en pos de la seguridad, la efectividad, la eficiencia, la
accesibilidad y la calidad.
8. En la prctica mdica y en la investigacin mdica, la mayora de las
intervenciones involucran riesgos y problemas.
9. La investigacin mdica est sujeta a estndares ticos que promueven
el respeto por todos los seres humanos y protegen su salud y derechos.
Algunas poblaciones bajo investigacin son particularmente vulnera-
bles y necesitan proteccin especial. Estas incluyen aquellas que no
pueden dar o denegar consentimiento por s mismas y aquellas que
pueden ser vulnerables a la coercin o a una influencia indebida.
10. Los mdicos deben considerar estndares y normas regulato-
rias legales y ticas para las investigaciones que involucren seres
humanos en sus propios pases, as como normas y estndares inter-
nacionales que sean aplicables. Ningn requisito tico, legal o regu-
latorio nacional o internacional deber limitar o eliminar cualquiera
de las protecciones para los sujetos de investigacin establecidos en
esta Declaracin.
Un estudio critico de los principios ticos internacionales 57
B. Principios para toda la investigacin mdica
11. Es deber de los mdicos que participan en investigaciones mdicas
proteger la vida, la salud, la integridad, el derecho a la autodetermina-
cin, a la privacidad y a la confidencialidad de la informacin personal
de los sujetos de investigacin.
12. La investigacin mdica que involucre a sujetos humanos deber estar
en concordancia con principios cientficos de aceptacin general, se
basarn en un acabado conocimiento de la literatura cientfica, de
otras fuentes de informacin relevante y de laboratorio adecuado y,
cuando corresponda, al experimento en animales. Se deber respetar
el bienestar de los animales usados en investigacin.
13. Se deber tener la precaucin adecuada al realizar investigaciones
mdicas que puedan daar el medioambiente.
14. El diseo y el desarrollo de cada estudio de investigacin que involucre
sujetos humanos debern estar descritos claramente en un protocolo
de investigacin. El protocolo deber contener una declaracin de las
consideraciones ticas involucradas y deber indicar de qu manera se
han tomado en cuenta los principios de esta Declaracin. El protocolo
deber incluir informacin respecto del financiamiento, los auspiciantes,
las filiaciones institucionales, otros conflictos de inters potenciales, y
los incentivos para los sujetos y provisiones para tratar y/o compensar
a los sujetos que sean daados como consecuencia de la participacin
en el estudio de investigacin. El protocolo deber describir los arreglos
dispuestos para que los sujetos de investigacin tengan acceso poste-
rior al estudio a las intervenciones identificadas como beneficiosas en el
estudio o acceso a otros beneficios o cuidados adecuados.
15. Antes de que el estudio comience, el protocolo de investigacin deber
ser sometido a la consideracin, comentario, gua y aprobacin de un
comit tico. Este comit debe ser independiente del investigador, del
auspiciante y de cualquier otra influencia indebida. Debe considerar
las leyes y regulaciones del pas o pases en los cuales se realizar la
investigacin, as como normas y estndares internacionales aplica-
bles, aunque no se permitir que estos reduzcan o eliminen cualquiera
de las protecciones para los sujetos de investigacin establecidas en
esta Declaracin. El comit deber tener el derecho a monitorear
estudios en curso. El investigador debe suministrar informacin de
monitoreo al comit, en especial informacin acerca de serios efectos
adversos. No se podr hacer cambio alguno al protocolo sin la consi-
deracin y aprobacin del comit.
58 Nuria Homedes - Antonio Ugalde
16. Las investigaciones mdicas que involucren sujetos humanos deben
ser realizadas solamente por personas con las calificaciones y el entre-
namiento cientfico apropiado. Las investigaciones con pacientes
o voluntarios sanos requieren la supervisin de un mdico o profe-
sional del cuidado de la salud que tenga la calificacin apropiada.
La responsabilidad por la proteccin de los sujetos de investigacin
debe recaer siempre en el mdico u otro profesional del cuidado de la
salud y nunca en los sujetos de investigacin, an si estos han dado
su consentimiento.
17. La investigacin mdica que involucre una poblacin o comunidad
vulnerable o en desventaja, se justifica solamente si la investigacin
se hace en respuesta a necesidades de salud y a las prioridades de esta
poblacin o comunidad y si existe una probabilidad razonable de que
esta poblacin o comunidad se pueda beneficiar de los resultados de
la investigacin.
18. Cada estudio de investigacin mdica que involucre sujetos humanos
debe estar precedida por una evaluacin cuidadosa de riesgos y
problemas predecibles para los individuos y comunidades involu-
crados en la investigacin, en comparacin con los beneficios previsi-
bles para ellos y para otros individuos o comunidades afectados por la
condicin que est siendo investigada.
19. Cada prueba clnica se debe registrar en una base de datos de acceso
pblico antes de reclutar el primer sujeto.
20. Los mdicos no pueden participar en un estudio investigativo que
involucre sujetos humanos a menos que tengan la confianza de que
los riesgos involucrados se han evaluado en forma adecuada y que se
pueden manejar de manera satisfactoria. Los mdicos deben detener
inmediatamente un estudio cuando se observa que los riesgos sobre-
pasan los beneficios potenciales, o cuando exista prueba concluyente
de resultados positivos y beneficiosos.
21. La investigacin mdica que involucre sujetos humanos solo se
pueden realizar si la importancia del objetivo es mayor que los riesgos
inherentes y los problemas para los sujetos de investigacin.
22. La participacin de individuos competentes como sujetos de investi-
gaciones mdicas debe ser voluntaria. Aunque pudiera ser apropiado
consultar a miembros de la familia o a lderes de la comunidad, ningn
individuo competente deber ser enrolado en un estudio investiga-
tivo a menos que l o ella acceda libremente.
Un estudio crtico de los principios ticos internacionales 59
23. Se debern tomar todas las precauciones para proteger la privacidad
de los sujetos de investigacin y la confidencialidad de su informa-
cin personal y minimizar el impacto del estudio en su integridad
fsica, mental y social.
24. En investigaciones mdicas que involucren sujetos humanos compe-
tentes, cada sujeto potencial deber ser informado adecuadamente
de los objetivos, mtodos, fuentes de financiamiento y de cuales-
quiera posibles conflictos de inters, de filiaciones institucionales
del investigador, de los beneficios que se prevn y de los potenciales
riesgos del estudio y de las incomodidades que pueden conllevar y
de cualquier otro aspecto relevante del estudio.
El sujeto potencial deber ser informado del derecho a rehusar
participar en el estudio o para retirar su consentimiento a parti-
cipar en cualquier m o m e n t o sin represalias. Se deber dar espe-
cial atencin a las necesidades especficas de informacin de los
potenciales sujetos individuales, as c o m o de los mtodos usados
para entregar la informacin. Despus de que el sujeto potencial
h a comprendido la informacin, el mdico u otro individuo con
la calificacin adecuada deber solicitar el consentimiento libre
informado del sujeto potencial, de preferencia por escrito. Si el
consentimiento no se puede expresar por escrito, el consenti-
miento no escrito deber ser d o c u m e n t a d o y atestiguado formal-
mente.
25. Para la investigacin mdica que use datos o material h u m a n o
identificable, los mdicos normalmente deben solicitar el consen-
timiento para la recoleccin, el anlisis, el almacenamiento o la
reutilizacin. Pueden existir situaciones c u a n d o el consentimiento
pudiera ser imposible o imprctico de obtener*para tal investiga-
cin, o pudiera constituir una amenaza para la validez de la inves-
tigacin. En tales situaciones la investigacin se p u e d e hacer sola-
m e n t e despus de la consideracin y aprobacin de un comit
tico para investigaciones.
26. Cuando se busca obtener el consentimiento informado para la parti-
cipacin en un estudio investigativo, el mdico debe ser particular-
mente cuidadoso si el sujeto potencial tiene una relacin de depen-
dencia con el mdico o puede consentir bajo coaccin.
27. Para un sujeto potencial de investigacin que sea incompetente, el
mdico debe obtener el consentimiento informado de un repre-
sentante legal autorizado. Estos individuos no se deben incluir en
u n a investigacin que no tenga la probabilidad de beneficio para
60 Nuria Homedes - Antonio Ugalde
ellos, a menos que se pretenda promover la salud de la poblacin
representada por el sujeto potencial, la investigacin no puede en
cambio ser realizada con personas competentes y la investigacin
conlleva solo riesgos mnimos y problemas mnimos.
28. Cuando un sujeto potencial de investigacin que es considerado
incompetente, es capaz de entregar consentimiento acerca de las
decisiones relacionadas con la participacin en una investigacin,
el mdico debe obtener ese consentimiento adems del consenti-
miento del representante legal autorizado. Se deber respetar el
disentimiento.
29. Las investigaciones que involucren sujetos que son fsica o mental-
mente incapaces d e entregar su consentimiento, por ejemplo
pacientes inconscientes, se puede hacer si las condiciones mentales
que evitan dar el consentimiento informado son una caracterstica
de la poblacin en investigacin. En tales circunstancias el mdico
deber obtener el consentimiento informado del representante legal
autorizado. Si no hubiere tal representante disponible, y si la inves-
tigacin no se pudiera demorar, el estudio podr proseguir sin el
consentimiento informado, siempre que las razones especficas para
involucrar sujetos con una condicin que los hace incapaces de dar
su consentimiento informado se establezca en el protocolo de inves-
tigacin y que el estudio haya sido aprobado por un comit tico para
investigaciones. El consentimiento para continuar en la investigacin
se deber obtener tan pronto como sea posible, del sujeto o del repre-
sentante legal autorizado.
30. Todos los autores, editores y editoriales tienen obligaciones ticas
con respecto a la publicacin de los resultados de las investigaciones.
Los autores tienen la obligacin de hacer pblicos los resultados de
sus investigaciones en sujetos humanos y son responsables por lo
completo y preciso de sus informes. Debern suscribirse a las pautas
aceptadas para la confeccin de informes ticos. Se debern publicar
resultados negativos, no concluyentes, as como positivos, o de lo
contrario debern ser de disponibilidad pblica. En las publicaciones
se declararn las fuentes de financiamiento, las filiaciones institucio-
nales y los conflictos de inters. Los informes de investigaciones que
no estn en concordancia con los principios de esta Declaracin no se
debern aceptar para su publicacin.
Un estudio crtico de los principios ticos internacionales 61
C. Principios adicionales para la investigacin mdica
combinada con el cuidado mdico
31. El mdico puede combinar la investigacin mdica solo hasta el punto
en que la investigacin se justifique por su potencial valor preventivo,
diagnstico o teraputico y si el mdico tiene buenas razones para
creer que la participacin en el estudio investigativo no afectar de
m o d o adverso la salud de los pacientes que sirven como sujetos de
investigacin.
32. Se debern medir los beneficios, riesgos, problemas y efectividad de
una nueva intervencin contra aquellos de las mejores intervenciones
vigentes, excepto en las siguientes circunstancias:
el uso de placebo, o ningn tratamiento, es aceptable en donde no
existan intervenciones probadas vigentes; o
cuando por razones metodolgicas irrefutables y cientficamente
slidas, el uso de placebo sea necesario para determinar la eficacia o
la seguridad de una intervencin, y donde los pacientes que reciban
el placebo o ningn tratamiento no sean sometidos a ningn riesgo
de dao serio o irreversible. Se deber tener cuidado extremo para
evitar el abuso de esta opcin.
33. Al terminar el estudio, los pacientes que participaron del mismo
tienen el derecho a ser informados acerca de los resultados del estudio
y compartir cualesquiera beneficios que resulten de l, por ejemplo, el
acceso a intervenciones identificadas como beneficiosas en el estudio
o a otros beneficios o cuidados apropiados.
34. El mdico debe informar plenamente al paciente cules aspectos del
cuidado se relacionan con la investigacin. El rechazo del paciente
a participar en un estudio, o la decisin del paciente a retirarse del
estudio, no deber interferir nunca con la relacin mdico-paciente.
35. En el tratamiento de un paciente, donde no existan intervenciones
probadas o estas no hayan sido efectivas, el mdico, despus de soli-
citar asesora experta, con el consentimiento informado del paciente
o del representante legal autorizado, puede usar una intervencin
no probada si a juicio del mdico esta ofrece esperanza de salvar la
vida, de reestablecer la salud o de aliviar el sufrimiento. Donde sea
posible, esta intervencin deber ser el objetivo de la investigacin,
diseada para evaluar su seguridad y eficacia. En todos los casos se
deber registrar nueva informacin y, donde sea apropiado, hacerla
de pblica disponibilidad.
 Nuria Homedes - Antonio Ugalde
62
Apndice 3
Declaracin Universal sobre
Biotica y Derechos Humanos
19 de octubre de 2005
La Conferencia General
Consciente de la excepcional capacidad que posee el ser humano
para reflexionar sobre su propia existencia y su entorno, as como para
percibir la injusticia, evitar el peligro, asumir responsabilidades, buscar
la cooperacin y dar muestras de un sentido moral que d expresin a
principios ticos,
Teniendo en cuenta los rpidos adelantos de la ciencia y la tecnologa,
que' afectan cada vez ms a nuestra concepcin de la vida y a la vida
propiamente dicha, y que han trado consigo una fuerte demanda para
que se d una respuesta universal a los problemas ticos que plantean
esos adelantos,
Reconociendo que los problemas ticos suscitados por los rpidos
adelantos de la ciencia y de sus aplicaciones tecnolgicas deben exami-
narse teniendo en cuenta no solo el respeto debido a la dignidad de la
persona humana, sino tambin el respeto universal y la observancia de
los derechos humanos y las libertades fundamentales,
Resolviendo que es necesario y conveniente que la comunidad interna-
cional establezca principios universales que sirvan de fundamento para
una respuesta de la humanidad a los dilemas y controversias cada vez
numerosos que la ciencia y la tecnologa plantean a la especie h u m a n a y
al medio ambiente,
Recordando la Declaracin Universal de Derechos Humanos del 10 de
diciembre de 1948, la Declaracin Universal sobre el Genoma Humano
y los Derechos Humanos aprobada por la Conferencia General de la
UNESCO el 11 de noviembre de 1997 y la Declaracin Internacional sobre
los Datos Genticos Humanos aprobada por la Conferencia General de la
UNESCO el 16 de octubre de 2003,
Tomando nota del Pacto International de Derechos Econmicos,
Sociales y Culturales y del Pacto Internacional de Derechos Civiles y
Polticos adoptados el 16 de diciembre de 1966, la Convencin Interna-
cional de las Naciones Unidas sobre la Eliminacin de todas las Formas
de Discriminacin Racial del 21 de diciembre de 1965, la Convencin de
las Naciones Unidas sobre la eliminacin de todas las formas de discri-
minacin contra la mujer del 18 de diciembre de 1979, la Convencin de
Un estudio crtico de los principios ticos internacionales 63
las Naciones Unidas sobre los Derechos del Nio del 20 de noviembre de
1989, el Convenio de las Naciones Unidas sobre la Diversidad Biolgica
del 5 de junio de 1992, las Normas uniformes de las Naciones Unidas sobre
la igualdad de oportunidades para las personas con discapacidad apro-
badas por la Asamblea General de las Naciones Unidas en 1993, la Reco-
mendacin de la UNESCO relativa a la situacin de los investigadores
cientficos del 20 de noviembre de 1974, la Declaracin de la UNESCO
sobre la Raza y los Prejuicios Raciales del 27 de noviembre de 1978, la
Declaracin de la UNESCO sobre las Responsabilidades de las Genera-
ciones Actuales para con las Generaciones Futuras del 12 de noviembre
de 1997, la Declaracin Universal de la UNESCO sobre la Diversidad
Cultural del 2 de noviembre de 2001, el Convenio de la OIT (N 169) sobre
pueblos indgenas y tribales en pases independientes del 27 de junio de
1989, el Tratado Internacional sobre los Recursos Fitogenticos para la
Alimentacin y la Agricultura aprobado por la Conferencia de la FAO el 3
de noviembre de 2001 y vigente desde el 29 de junio de 2004, el Acuerdo
sobre los aspectos de los derechos de propiedad intelectual relacionados
con el comercio (ADPIC) anexo al Acuerdo de Marrakech por el que se
establece la Organizacin Mundial del Comercio y vigente desde el I o de
enero de 1995, la Declaracin de Doha relativa al Acuerdo sobre los ADPIC
y la salud pblica del 14 de noviembre de 2001 y los dems instrumentos
internacionales aprobados por las Naciones Unidas y sus organismos
especializados, en particular la Organizacin de las Naciones Unidas
para la Agricultura y la Alimentacin (FAO) y la Organizacin Mundial de
la Salud (OMS), . *'
Tomando nota asimismo de los instrumentos internacionales y
regionales relativos a la biotica, comprendida la Convencin para
la proteccin de los derechos h u m a n o s y la dignidad del ser h u m a n o
con respecto a la aplicacin de la medicina y la biologa, Conven-
cin sobre los derechos h u m a n o s y la biomedicina del Consejo de
Europa, aprobada en 1997 y vigente desde 1999, junto con sus proto-
colos adicionales, as como las legislaciones y reglamentaciones
nacionales en materia de biotica, los cdigos de conducta, direc-
trices y otros textos internacionales y regionales sobre biotica, como
la Declaracin de Helsinki de la Asociacin Mdica Mundial relativa a
los trabajos de investigacin biomdica con sujetos h u m a n o s , apro-
bada en 1964 y e n m e n d a d a sucesivamente en 1975, 1983, 1989, 1996
y 2000, y las Guas ticas internacionales para investigacin biom-
dica que involucra a seres h u m a n o s del Consejo de Organizaciones
Internacionales de Ciencias Mdicas, aprobadas en 1982 y e n m e n -
dadas en 1993 y 2002,
Reconociendo que esta Declaracin se habr de entender de modo
compatible con el derecho internacional y las legislaciones nacionales
de conformidad con el derecho relativo a los derechos humanos,
 Nuria Homedes - Antonio Ugalde
64
Recordando la Constitucin de la UNESCO aprobada el 16 de
noviembre de 1945,
Considerando que la UNESCO ha de desempear un papel en la defi-
nicin de principios universales basados en valores ticos comunes que
orienten los adelantos cientficos y el desarrollo tecnolgico y la transfor-
macin social, afinde determinar los desafos que surgen en el mbito
de la ciencia y la tecnologa teniendo en cuenta la responsabilidad de
las generaciones actuales para con las generaciones venideras, y que las
cuestiones de biotica, que forzosamente tienen una dimensin inter-
nacional, se deben tratar como un todo, basndose en los principios ya
establecidos en la Declaracin Universal sobre el Genoma Humano y
los Derechos Humanos y la Declaracin Internacional sobre los Datos
Genticos Humanos, y teniendo en cuenta no solo el contexto cientfico
actual, sino tambin su evolucin futura,
Consciente de que los seres humanos forman parte integrante de la
biosfera y de que desempean un importante papel en la proteccin del
prjimo y de otras formas de vida, en particular los animales,
Reconociendo que, gracias a la libertad de la ciencia y la investiga-
cin, los adelantos cientficos y tecnolgicos han reportado, y pueden
reportar, grandes beneficios a la especie humana, por ejemplo aumen-
tando la esperanza de vida y mejorando la calidad de vida, y destacando
que esos adelantos deben procurar siempre promover el bienestar de
cada individuo, familia, grupo o comunidad y de la especie humana en
su conjunto, en el reconocimiento de la dignidad (Je la persona humana
y en el respeto universal y la observancia de los derechos humanos y las
libertades fundamentales,
Reconociendo que la salud no depende nicamente de los progresos
de la investigacin cientfica y tecnolgica sino tambin de factores
psicosociales y culturales,
Reconociendo asimismo que las decisiones relativas a las cuestiones
ticas relacionadas con la medicina, las ciencias de la vida y las tecno-
logas conexas pueden tener repercusiones en los individuos, familias,
grupos o comunidades y en la especie humana en su conjunto,
Teniendo presente que la diversidad cultural, fuente de intercam-
bios, innovacin y creatividad, es necesaria para la especie humana y,
en este sentido, constituye un patrimonio comn de la humanidad, pero
destacando a la vez que no se debe invocar a expensas de los derechos
humanos y las libertades fundamentales,
Teniendo presente tambin que la identidad de una persona comprende
dimensiones biolgicas, psicolgicas, sociales, culturales y espirituales,
Reconociendo que la conducta cientfica y tecnolgica poco tica ha
tenido repercusiones especiales en las comunidades indgenas y locales,
Convencida de que la sensibilidad moral y la reflexin tica deberan ser
parte integrante del proceso de desarrollo cientfico y tecnolgico y de que
Un estudio crtico de los principios ticos internacionales 65
la biotica debera desempear un papel predominante en las decisiones
que han de tomarse ante los problemas que suscita ese desarrollo,
Considerando que es conveniente elaborar nuevos enfoques de la
responsabilidad social para garantizar que el progreso de la ciencia y
la tecnologa contribuye a la justicia y la equidad y sirve el inters de la
humanidad,
Reconociendo que una manera importante de evaluar las realidades
sociales y lograr la equidad es prestando atencin a la situacin de la
mujer,
Destacando la necesidad de reforzar la cooperacin internacional en
el mbito de la biotica, teniendo en cuenta en particular las necesidades
especficas de los pases en desarrollo, las comunidades indgenas y las
poblaciones vulnerables,
Considerando que todos los seres humanos, sin distincin alguna,
deberan disfrutar de las mismas normas ticas elevadas en la investiga-
cin relativa a la medicina y las ciencias de la vida,
Proclama los siguientes principios y aprueba la presente Declaracin.
Disposiciones generales
Artculo 1. Alcance
1. La Declaracin trata de las cuestiones ticas relacionadas con la medi-
cina, las ciencias de la vida y las tecnologas conexas aplicadas a los
seres humanos, teniendo en cuenta sus dimensiones sociales, jur-
dicas y ambientales.
2. La Declaracin va dirigida a los Estados. Imparte tambin orientacin,
cuando procede, para las decisiones o prcticas de individuos, grupos,
comunidades, instituciones y empresas, pblicas y privadas.
Artculo 2. Objetivos
Los objetivos de la presente Declaracin son:
a) proporcionar un marco universal de principios y procedimientos
que sirvan de gua a los Estados en la formulacin de legislaciones,
polticas u otros instrumentos en el mbito de la biotica;
b) orientar la accin de individuos, grupos, comunidades, institu-
ciones y empresas, pblicas y privadas;
c) promover el respeto de la dignidad humana y proteger los derechos
humanos, velando por el respeto de la vida de los seres h u m a n o s
y las libertades fundamentales, de conformidad con el derecho
internacional relativo a los derechos humanos;
 66 Nuria Homedes - Antonio Ugalde
d) reconocer la importancia de la libertad de investigacin cientfica
y las repercusiones beneficiosas del desarrollo cientfico y tecnol-
gico, destacando al mismo tiempo la necesidad de que esa inves-
tigacin y los consiguientes adelantos se realicen en el marco de
los principios ticos enunciados en esta Declaracin y respeten la
dignidad humana, los derechos humanos y las libertades funda-
mentales;
e) fomentar un dilogo multidisciplinario y pluralista sobre las cues-
tiones de biotica entre todas las partes interesadas y dentro de la
sociedad en su conjunto;
f) promover un acceso equitativo a los adelantos de la medicina, la
ciencia y la tecnologa, as como la ms amplia circulacin posible
y un rpido aprovechamiento compartido de los conocimientos
relativos a esos adelantos y de sus correspondientes beneficios,
prestando una especial atencin a las necesidades de los pases en
desarrollo;
g) salvaguardar y promover los intereses de las generaciones presentes
y venideras;
h) destacar la importancia de la biodiversidad y su conservacin como
preocupacin comn de la especie humana.
Principios
En el mbito de la presente Declaracin, tratndose de decisiones
adoptadas o de prcticas ejecutadas por aquellos a quienes va dirigida,
se habrn de respetar los principios siguientes.
Artculo 3. Dignidad humana y derechos humanos
1. Se habrn de respetar plenamente la dignidad humana, los derechos
h u m a n o s y las libertades fundamentales.
2. Los intereses y el bienestar de la persona deberan tener prioridad con
respecto al inters exclusivo de la ciencia o la sociedad.
Artculo 4. Beneficios y efectos nocivos
Al aplicar y fomentar el conocimiento cientfico, la prctica mdica
y las tecnologas conexas, se deberan potenciar al mximo los benefi-
cios directos e indirectos para los pacientes, los participantes en las acti-
vidades de investigacin y otras personas concernidas, y se deberan
r e d u c i r al mximo los posibles efectos nocivos para dichas personas.
Un estudio crtico de los principios ticos internacionales 67
Artculo 5. Autonoma y responsabilidad individual
Se habr de respetar la autonoma de la persona en lo que se refiere a
la facultad de adoptar decisiones, asumiendo la responsabilidad de estas
y respetando la autonoma de los dems. Para las personas que carecen
de la capacidad de ejercer su autonoma, se habrn de tomar medidas
especiales para proteger sus derechos e intereses.
Artculo 6. Consentimiento
1. Toda intervencin mdica preventiva, diagnstica y teraputica solo
habr de llevarse a cabo previo consentimiento libre e informado de
la persona interesada, basado en la informacin adecuada. Cuando
proceda, el consentimiento debera ser expreso y la persona intere-
sada podr revocarlo en todo m o m e n t o y por cualquier motivo, sin
que esto entrae para ella desventaja o perjuicio alguno.
2. La investigacin cientfica solo se debera llevar a cabo previo
consentimiento libre, expreso e informado de la persona interesada.
La informacin debera ser adecuada, facilitarse de forma compren-
sible e incluir las modalidades para la revocacin del consenti-
miento. La persona interesada podr revocar su consentimiento en
todo m o m e n t o y por cualquier motivo, sin que esto entrae para
ella desventaja o perjuicio alguno. Las excepciones a este principio
deberan hacerse nicamente de conformidad con las normas ticas
y jurdicas aprobadas por los Estados, de forma compatible con los
principios y disposiciones enunciados en la presente Declaracin,
en particular en el Artculo 27, y con el derecho internacional rela-
tivo a los derechos humanos.
3. En los casos correspondientes a investigaciones Uevadas a cabo en
un grupo de personas o una comunidad, se podr pedir adems el
acuerdo de los representantes legales del grupo o la comunidad en
cuestin. El acuerdo colectivo de una comunidad o el consentimiento
de un dirigente comunitario u otra autoridad no deberan sustituir en
caso alguno el consentimiento informado de una persona.
Artculo 7. Personas carentes de la capacidad de dar su
consentimiento
De conformidad con la legislacin nacional, se habr de conceder
proteccin especial a las personas que carecen de la capacidad de dar su
consentimiento:
68 Nuria Homedes - Antonio Ugalde
a) la autorizacin para proceder a investigaciones y prcticas mdicas
debera obtenerse conforme a los intereses de la persona intere-
sada y de conformidad con la legislacin nacional. Sin embargo,
la persona interesada debera estar asociada en la mayor medida
posible al proceso de adopcin de la decisin de consentimiento,
as como al de su revocacin;
b) se deberan llevar a cabo nicamente actividades de investigacin
que redunden directamente en provecho de la salud de la persona
interesada, una vez obtenida la autorizacin y reunidas las condi-
ciones de proteccin prescritas por la ley, y si no existe una alterna-
tiva de investigacin de eficacia comparable con participantes en la
investigacin capaces de dar su consentimiento. Las actividades de
investigacin que no entraen un posible beneficio directo para la
salud se deberan llevar a cabo nicamente de modo excepcional,
con las mayores restricciones, exponiendo a la persona nicamente
a un riesgo y una coercin mnimos y, si se espera que la investi-
gacin redunde en provecho de la salud de otras personas de la
misma categora, a reserva de las condiciones prescritas por la ley y
de forma compatible con la proteccin de los derechos humanos de
la persona. Se debera respetar la negativa de esas personas a tomar
parte en actividades de investigacin.
Artculo 8. Respeto de la vulnerabilidad humana y la integridad
personal
Al aplicar y fomentar el conocimiento cientfico, la prctica mdica
y las tecnologas conexas, se debera tener en cuenta la vulnerabilidad
humana. Los individuos y grupos especialmente vulnerables deberan
ser protegidos y se debera respetar la integridad personal de dichos
individuos.
Artculo 9. Privacidad y confidencialidad
La privacidad de las personas interesadas y la confidencialidad de
la informacin que les atae deberan respetarse. En la mayor medida
posible, esa informacin no debera utilizarse o revelarse para fines
distintos de los que determinaron su acopio o para los que se obtuvo
el consentimiento, de conformidad con el derecho internacional, en
particular el relativo a los derechos humanos.
Un estudio crtico de los principios ticos internacionales 69
Artculo 10. Igualdad, justicia y equidad
Se habr de respetar la igualdad fundamental de todos los seres
h u m a n o s en dignidad y derechos, de tal modo que sean tratados con
justicia y equidad.
Artculo 11. No discriminacin y no estigmatizacin
Ningn individuo o grupo debera ser sometido por ningn motivo,
en violacin de la dignidad humana, los derechos h u m a n o s y las liber-
tades fundamentales, a discriminacin o estigmatizacin alguna.
Artculo 12. Respeto de la diversidad cultural y del pluralismo
Se debera tener debidamente en cuenta la importancia de la diver-
sidad cultural y del pluralismo. No obstante, estas consideraciones
no habrn de invocarse para atentar contra la dignidad humana, los
derechos h u m a n o s y las libertades fundamentales o los principios
enunciados en la presente Declaracin, ni tampoco para limitar su
alcance.
Artculo 13. Solidaridad y cooperacin
Se habr de fomentar la solidaridad entre los seres h u m a n o s y la
cooperacin internacional a este efecto.
Artculo 14. Responsabilidad social y salud
1. La promocin de la salud y el desarrollo social para sus pueblos es un
cometido esencial de los gobiernos, que comparten todos los sectores
de la sociedad.
2. Teniendo en cuenta que el goce del grado mximo de salud que
se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser
h u m a n o sin distincin de raza, religin, ideologa poltica o condi-
cin econmica o social, los progresos de la ciencia y la tecnologa
deberan fomentar:
a) el acceso a una atencin mdica de calidad y a los medicamentos
esenciales, especialmente para la salud de las mujeres y los nios,
ya que la salud es esencial para la vida misma y debe considerarse
un bien social y humano;
b) el acceso a una alimentacin y un agua adecuadas;
c) la mejora de las condiciones de vida y del medio ambiente;
70 Nuria Homedes - Antonio Ugalde
d) la supresin de la marginacin y exclusin de personas por cual-
quier motivo; y
e) la reduccin de la pobreza y el analfabetismo.
Artculo 15. Aprovechamiento compartido de los beneficios
1. Los beneficios resultantes de toda investigacin cientfica y sus apli-
caciones deberan compartirse con la sociedad en su conjunto y en
el seno de la comunidad internacional, en particular con los pases
en desarrollo. Los beneficios que se deriven de la aplicacin de este
principio podrn revestir las siguientes formas:
a) asistencia especial y duradera a las personas y los grupos que hayan
tomado parte en la actividad de investigacin y reconocimiento de
los mismos;
b) acceso a una atencin mdica de calidad;
c) suministro de nuevas modalidades o productos de diagnstico y
terapia obtenidos gracias a la investigacin;
d) apoyo a los servicios de salud;
e) acceso a los conocimientos cientficos y tecnolgicos;
f) instalaciones y servicios destinados a crear capacidades en materia
de investigacin;
g) otras formas de beneficio compatibles con los principios enun-
ciados en la presente Declaracin.
2. Los beneficios no deberan constituir incentivos indebidos para parti-
cipar en actividades de investigacin.
Artculo 16. Proteccin de las generaciones futuras
Se deberan tener debidamente en cuenta las repercusiones de las
ciencias de la vida en las generaciones futuras, en particular en su cons-
titucin gentica.
Artculo 17. Proteccin del medio ambiente, la biosfera
y la biodiversidad
Se habrn de tener debidamente en cuenta la interconexin entre los
seres humanos y las dems formas de vida, la importancia de un acceso
apropiado a los recursos biolgicos y genticos y su utilizacin, el respeto
del saber tradicional y el papel de los seres humanos en la proteccin del
medio ambiente, la biosfera y la biodiversidad.
Un estudio crtico de los principios ticos internacionales 71
Aplicacin de los principios
Artculo 18. Adopcin de decisiones y tratamiento
de las cuestiones bioticas
1. Se debera promover el profesionalismo, la honestidad, la integridad
y la transparencia en la adopcin de decisiones, en particular las
declaraciones de todos los conflictos de inters y el aprovecha-
miento compartido de conocimientos. Se debera procurar utilizar los
mejores conocimientos y mtodos cientficos disponibles para tratar
y examinar peridicamente las cuestiones de biotica.
2. Se debera entablar un dilogo permanente entre las personas y los
profesionales interesados y la sociedad en su conjunto.
3. Se deberan promover las posibilidades de un debate pblico pluralista
e informado, en el que se expresen todas las opiniones pertinentes.
Artculo 19. Comits de tica
Se deberan crear, promover y apoyar, al nivel que corresponda,
comits de tica independientes, pluridisciplinarios y pluralistas con
miras a:
a) evaluar los problemas ticos, jurdicos, cientficos y sociales perti-
nentes suscitados por los proyectos de investigacin relativos a los
seres humanos;
b) prestar asesoramiento sobre problemas ticos en contextos
clnicos;
c) evaluar los adelantos de la ciencia y la tecnologa, formular reco-
mendaciones y contribuir a la preparacin de' orientaciones sobre
las cuestiones que entren en el mbito de la presente Declaracin;
d) fomentar el debate, la educacin y la sensibilizacin del pblico
sobre la biotica, as como su participacin al respecto.
Artculo 20. Evaluacin y gestin de riesgos
Se deberan promover una evaluacin y una gestin apropiadas de
los riesgos relacionados con la medicina, las ciencias de la vida y las
tecnologas conexas.
Artculo 21. Prcticas transnacionales
1. Los Estados, las instituciones pblicas y privadas y los profesionales
asociados a actividades transnacionales deberan procurar velar por
72 Nuria Homedes - Antonio Ugalde
que sea conforme a los principios enunciados en la presente Decla-
racin toda actividad que entre en el mbito de esta y haya sido reali-
zada, financiada o llevada a cabo de cualquier otra manera, en su tota-
lidad o en parte, en distintos Estados.
2. Cuando una actividad de investigacin se realice o se lleve a cabo de
cualquier otra manera en un Estado o en varios (el Estado anfitrin o
los Estados anfitriones) y sea financiada por una fuente ubicada en
otro Estado, esa actividad debera someterse a un nivel apropiado
de examen tico en el Estado anfitrin o los Estados anfitriones, as
como en el Estado donde est ubicada la fuente definanciacin.Ese
examen debera basarse en normas ticas y jurdicas que sean compa-
tibles con los principios enunciados en la presente Declaracin.
3. Las actividades de investigacin transnacionales en materia de salud
deberan responder a las necesidades de los pases anfitriones y se
debera reconocer que es importante que la investigacin contribuya
a la paliacin de los problemas urgentes de salud a escala mundial.
4. Al negociar un acuerdo de investigacin, se deberan establecer las
condiciones de colaboracin y el acuerdo sobre los beneficios de la
investigacin con la participacin equitativa de las partes en la nego-
ciacin.
5. Los Estados deberan tomar las medidas adecuadas en los planos
nacional e internacional para luchar contra el bioterrorismo, as como
contra el trfico ilcito de rganos, tejidos, muestras, recursos gen-
ticos y materiales relacionados con la gentica.
Promocin d e la declaracin
Artculo 22. Funcin de los Estados
1. Los Estados deberan adoptar todas las disposiciones adecuadas, tanto
de carcter legislativo como administrativo o de otra ndole, para poner
en prctica los principios enunciados en la presente Declaracin,
conforme al derecho internacional relativo a los derechos humanos.
Esas medidas deberan ser secundadas por otras en los terrenos de la
educacin, la formacin y la informacin pblica.
2. Los Estados deberan alentar la creacin de comits de tica indepen-
dientes, pluridisciplinarios y pluralistas, tal como se dispone en el
Artculo 19.
Un estudio crtico de los principios ticos internacionales 73
Artculo 23. Educacin, formacin e informacin
en materia de biotica
1. Para promover los principios enunciados en la presente Declaracin y
entender mejor los problemas planteados en el plano de la tica por los
adelantos de la ciencia y la tecnologa, en particular para los jvenes,
los Estados deberan esforzarse no solo por fomentar la educacin y
formacin relativas a la biotica en todos los planos, sino tambin por
estimular los programas de informacin y difusin de conocimientos
sobre la biotica.
2. Los Estados deberan alentar a las organizaciones intergubernamen-
tales internacionales y regionales, as como a las organizaciones no
gubernamentales internacionales, regionales y nacionales, a que
participen en esta tarea.
Artculo 24. Cooperacin internacional
1. Los Estados deberan fomentar la difusin de informacin cientfica
a nivel internacional y estimular la libre circulacin y el aprovecha-
miento compartido de los conocimientos cientficos y tecnolgicos.
2. En el contexto de la cooperacin internacional, los Estados debe-
ran promover la cooperacin cientfica y cultural y llegar a acuerdos
bilaterales y multilaterales que permitan a los pases en desarrollo
crear las capacidades necesarias para participar en la creacin y el
intercambio de conocimientos cientficos y de las correspondientes
competencias tcnicas, as como en el aprovechamiento compartido
de sus beneficios.
3. Los Estados deberan respetar y fomentar la solidaridad entre ellos y
deberan tambin promoverla con y entre individuos, familias, grupos
y comunidades, en particular con los que son ms vulnerables a causa
de enfermedades, discapacidades u otros factores personales, sociales
o ambientales, y con los que poseen recursos ms limitados.
Artculo 25. Actividades de seguimiento de la UNESCO
1. La UNESCO deber promover y difundir los principios enunciados
en la presente Declaracin. Para ello, la UNESCO solicitar la ayuda y
la asistencia del Comit Intergubernamental de Biotica (CIGB) y del
Comit Internacional de Biotica (CIB).
2. La UNESCO deber reiterar su voluntad de tratar la biotica y de
promover la colaboracin entre el CIGB y el CIB.
74 Nuria Homedes - Antonio Ugalde
Disposiciones finales
Artculo 26. Interrelacin y complementariedad de los
principios
La presente Declaracin debe entenderse como un todo y los prin-
cipios deben entenderse como complementarios y relacionados unos
con otros. Cada principio debe considerarse en el contexto de los dems
principios, segn proceda y corresponda a las circunstancias.
Artculo 27. Limitaciones a la aplicacin de los .principios
Si se han de imponer limitaciones a la aplicacin de los princi-
pios enunciados en la presente Declaracin, se debera hacer por ley,
en particular las leyes relativas a la seguridad pblica para investigar,
descubrir y enjuiciar delitos, proteger la salud pblica y salvaguardar
los derechos y libertades de los dems. Dicha ley deber ser compatible
con el derecho internacional relativo a los derechos humanos.
Artculo 28. Salvedad en cuanto a la interpretacin: actos
que vayan en contra de los derechos humanos, las libertades
fundamentales y la dignidad humana
Ninguna disposicin de la presente Declaracin podr interpretarse
como si confiriera a un Estado, grupo o individuo derecho alguno a
emprender actividades o realizar actos que vayan en contra de los dere-
chos humanos, las libertades fundamentales y la dignidad humana.
Un estudio crtico de los principios ticos internacionales 75
Apndice 4
La Declaracin de Buenos Aires
sobre Ensayos Clnicos y tica
Los participantes en el primer Taller Latinoamericano de tica y
Ensayos Clnicos (12-13 de mayo de 2008) reunidos en la ciudad de
Buenos Aires en Asamblea General declaran que:
1. Solo se justifica la realizacin de un ensayo clnico si la poblacin sobre la
que se realiza podr beneficiarse de sus resultados.
2. Las autoridades de los diferentes pases deben exigir a los investiga-
dores de los ensayos clnicos el cumplimiento estricto de la "Decla-
racin Universal sobre Biotica y Derechos Humanos" (UNESCO,
2005).
3. Todos los ensayos clnicos que se lleven a cabo en los diferentes pases
de Amrica Latina deben registrarse en las agencias nacionales de
medicamentos o en entidades competentes creadas para talfiny los
datos fundamentales de los protocolos deben estar accesibles electr-
nicamente al pblico.
4. En Amrica Latina los protocolos deben ser entregados a las auto-
ridades locales (agencias reguladoras, comits ticos, etc.) en un
lenguaje bien escrito, segn corresponda, en espaol, portugus o
francs. Si no estuviera bien escrito deber ser traducido de nuevo por
expertos traductores tcnicos.
5. El consentimiento informado debe cumplir con los siguientes requi-
sitos:
a. La traduccin debe ser realizada localmente.
b. Personal independiente del ensayo clnico, debe verificar el nivel
de comprensin entre los diferentes estratos sociales y tnicos que
participen en el ensayo.
c. Cuando haya participacin de poblacin indgena, se debe ofrecer
en los idiomas nativos de esas poblaciones.
6. Los comits de tica que aprueben la ejecucin de los ensayos clnicos
deben realizar seguimiento, desde el reclutamiento de participantes
hasta la publicacin de los resultados. Para ello al aprobar el ensayo
clnico se deben especificar las funciones que el comit de tica
realizar.
7. Las autoridades de salud nacionales deben establecer un registro de
los comits de tica autorizados, de los centros de investigacin que

76 Nuria Homedes - Antonio Ugalde
hayan comprobado su capacidad para realizar ensayos clnicos, as
como de los investigadores que hayan demostrado la debida idoneidad
para realizarlos.
8. Los nuevos medicamentos en investigacin en ensayos clnicos debern
ser comparados con los mejores mtodos preventivos, diagnsticos y
teraputicos existentes. El placebo solo puede emplearse cuando no
hay procedimientos teraputicos probados o en forma excepcional-
mente calificada cuando este procedimiento sea indispensable.
9. Los resultados y hallazgos de los ensayos clnicos deben comunicarse,
en un tiempo razonable, a las personas que participan en los mismos,
y deben ser accesibles electrnicamente al pblico a travs de las
agencias nacionales de medicamentos.
10. Condenamos la realizacin de ensayos clnicos cuando uno de sus
objetivos sea promocionar la comercializacin de medicamentos.
11. Para obtener la autorizacin de ensayos clnicos, la industria farma-
cutica debe comprometerse a que si los medicamentos resultan
tiles, sean econmicamente accesibles a la poblacin y salud
pblica local.
12. Es necesario iniciar a la brevedad posible, estudios multicntricos de
las Organizaciones de Investigacin por Contrato (CRO) que trabajan
en Amrica Latina. Se debe obtener informacin detallada de los
beneficios que obtienen, su historial profesional, y los reclamos que
han sufrido. Las agencias reguladoras deben publicar electrnica-
mente los resultados de estos estudios para que otros pases conozcan
la capacidad y limitaciones de estas empresas.
13. Siguiendo la iniciativa de las revistas mdicas ms importantes de
EE.UU. y de la Unin Europea, se debe exigir a las revistas mdicas
de Amrica Latina que no publiquen ningn resultado de ensayos
clnicos a no ser que los protocolos de los mismos hayan estado
accesibles al pblico desde el principio, ni publicar artculos cuyos
autores no declaren posibles conflictos de inters.
14. Los beneficios que obtienen los investigadores que participan en
ensayos clnicos deben ser de conocimiento pblico. La informacin
debe ser especfica respecto a cunto se les paga por paciente que
reclutan y por paciente que termina el ensayo, as como tambin
debe especificar todos los beneficios extraordinarios que el investi-
gador obtiene de la industria. Esta informacin debe formar parte del
proceso de Consentimiento Informado.
15. Todas las personas que participan en los ensayos clnicos deben estar
cubiertos por seguros que cubran los posibles riesgos que puedan
Un estudio crtico de los principios ticos internacionales 77
sufrir, y esas plizas debe pagarlas la industria o CRO que realiza el
ensayo. Los seguros deben ser contratados con empresas de reputa-
cin nacional o internacional, y los pagos deben ser iguales a lo que
la industria pagara en el pas donde se origin el ensayo por daos
iguales.
16. En cuanto se descubra que un profesional firma un artculo sobre los
resultados de un ensayo clnico escrito por otra persona pagada por
la industria o en el que su participacin haya sido mnima, el centro
acadmico al que pertenezca debe abrirle un expediente; si fuera
miembro de una CRO, la empresa debe ser sancionada y perder el
permiso de hacer nuevos ensayos clnicos en el pas.
17. Es necesario promocionar que los ensayos clnicos se lleven a cabo
por instituciones sin nimo de lucro, ya sean universidades o en
forma colaborativa con el Ministerio de Salud.
18. Se deben extremar los cuidados y controles para que las personas de
los niveles ms bajos de ingresos y los grupos ms vulnerables no
participen en ensayos clnicos, a no ser que se beneficien directa-
mente de los posibles resultados de la investigacin.
19. Los ensayos clnicos no deben ser objeto de lucro para instituciones,
empresas o individuos, solo pueden realizarse para mejorar e incre-
mentar el arsenal teraputico que beneficie a la humanidad.
20. Es necesario establecer procedimientos encaminados a proteger
las muestras de sangre-y/o los tejidos de poblaciones incluidas en
ensayos clnicos, con el objeto de evitar posibles abusos en patentes
o en la comercializacin -con fines de lucro- de productos derivados
de estos.
Buenos Aires, 12 de mayo de 2008
Las siguientes personas participaron en la redaccin de la decla-
racin: Dr. Jos Rubn Alcntara Bofim, Dra. Patricia Andreotti, Dra.
Corina Bontempo Duca de Freitas, Dr. Martn Caas, Dr. Hernn
Collado, Dra. Elisa Dibarbora, Sra. Susie Dutra, Dr. Jos Miguel Esquivel,
Dr. Duilio Fuentes, Dra. Carmen Lidia Guerrero, Dra. Nuria Homedes,
Dra. Gabriela Minaya, Sra. Susy Olave, Sra. Jimena Orchuela, Dr. Agustn
Pez, Dra. Anala Prez, Dr. Mario Salinas, Mr. Jacob Sijtsma, Dr. Juan
Carlos Tealdi, Dr. Antonio Ugalde, Dra. Edith Valdz, Dra. E m m a Vers-
tegui, Dra. Susana Vidal.
78 Nuria Homedes - Antonio Ugalde Un estudio crtico de los principios ticos internacionales 79

Organizaciones que han subscrito Red Latinoamericana de tica y Medicamentos (RELEM)

la Declaracin de Buenos Aires: Dra. Nuria Homedes, Coordinadora
Red Latinoamericana y del Caribe de Biotica de UNESCO-Redbiotica
Accin Internacional para la Salud. Oficina de Coordinacin para Dr. Volnei Garrafa, Presidente del Consejo Director
Amrica Latina (AIS-LAC)
Salud y Frmacos
Roberto Lpez-Linares, Coordinador
Dr. Antonio Ugalde, Presidente, USA
Accin Internacional para la Salud - Bolivia (AIS-Bolivia) Dr. Martn Caas, Presidente, Argentina
Dr. Oscar Lanza, Coordinador
Sociedade Brasil eir de Vigilancia de Medicamentos (Sobravime)
Accin Internacional para la Salud - Nicaragua (AIS-Nicaragua) Dr. Jos Rubn Alcntara Bofim, Coordinador Ejecutivo
Dr. Leonel Arguello, Presidente
Asociacin Mexicana para el Uso Racional de Medicamentos, A.C.
(AMURM)
Dr. Rogelio Fernndez, Presidente
Ctedra de Derechos Humanos de la Facultad de Medicina de la
Universidad de Buenos Aires
Dr. Claudio Capuano, Director
Ctedra Unesco de Biotica de la Universidad Nacional de Brasilia
Prof. Volnei Garrafa, Coordinador
Centro de Informacin de Medicamentos de la Universidad de
Colombia (CIMUN)
QF Jos Julin Lpez, Coordinador General
Centro Universitario de Farmacologa, Facultad de Ciencias Mdicas,
Universidad Nacional de La Plata (CUFAR, Argentina) - Centro Colabo-
rador OPS/OMS
Dra. Perla Mordujovich de Buschiazzo, Directora
Comit de Defensa de los Derechos del Consumidor, Bolivia (CODECO)
Rodrigo Urquieta Arias, Coordinador
Drug Utilization Research Group, Latinoamrica (DURG-LA)
QF Claudia Vacca, Presidenta
Fundacin Instituto para la Investigacin del Medicamento en los
Sistemas de Salud, Colombia (IFARMA)
Dr. Francisco Rossi, Director
Grupo Argentino para el Uso Racional del Medicamento (GAPURMED)
Dr Luis Castiglioni, Presidente
International Health Central American Institute Foundation (IHCAI
Foundation)
Dr. Mario Tristan, Director General
 Captulo 2

La globalizacin de la investigacin clnica

en Amrica Latina
Nuria Homedes
Antonio Ugalde

La globalizacin de los ensayos clnicos (EC) con medicamentos est

rezagada respecto a la globalizacin de otras industrias porque hasta hace
poco ms de una dcada el contexto de los pases de bajos y medianos
ingresos no ofreca las salvaguardas que la industria necesitaba. Tradicio-
nalmente los EC se haban realizado en los pases industrializados (EE.
UU., Europa, Japn y Australia) y la industria farmacutica innovadora,
antes de lanzarse a realizar EC en otros pases, necesitaba cerciorarse
de que las agencias reguladoras de los pases donde se consume el 80%
del mercado farmacutico (EE.UU., Europa, Japn) aceptaran la inclu-
sin de los resultados de los EC realizados en pases de bajos y medianos
ingresos (Europa del Este, Amrica Latina, Asia, y frica) al valorar las
solicitudes de permisos de comercializacin de sus medicamentos.
Otro requisito era contar con mecanismos adecuados de proteccin
de los derechos de propiedad intelectual. La aprobacin de las Guas de la
Conferencia Internacional de Armonizacin de las Buenas Prcticas Clnicas
(ICH-GCP) en 1996, y la entrada en vigor del Acuerdo sobre los Derechos
de Proteccin de la Propiedad Intelectual relacionados con el Comercio
(ADPIC), dieron respuesta a las preocupaciones de la industria (Virk, 2009;
Glickman etal., 2009). Ahora los EC pueden realizarse en cualquier parte del
mundo, y se espera que el nmero de EC que se ejecutan en pases emer-
gentes aumente significativamente durante las prximas dcadas.
Las industrias trasladan sus operaciones a otros pases para reducir
costos, y la farmacutica no es la excepcin, pero adems esta indus-
tria necesita reclutar a residentes en pases emergentes porque no logra
inscribir suficientes participantes para EC en los pases industrializados.
El nmero de pacientes involucrados en EC se incrementa al aumentar
el nmero de protocolos de investigacin que se realizan y el tamao
medio de la muestra de pacientes que hay que inscribir en cada estudio.
Entre 1981 y 1984 los EC que se presentaban para apoyar las solicitudes
de comercializacin de medicamentos incluan informacin sobre una
media de 1.321 pacientes, y en 1994-1995 la muestra era de 4.237 (DHHS,
 82 Nuria Homedes - Antonio Ugalde
2000). Karlberg (2008b) estim que anualmente hay que inscribir a
1.282.000 individuos en EC, y como algunos ensayos tienen varios aos
de duracin, el nmero total de pacientes que en un momento deter-
minado est participando en EC es mucho mayor. En 1999 haba 2,8
millones de pacientes inscriptos en EC patrocinados por la industria, en
el 2005 eran 19,8 millones (VOI, 2009), y entre 2006 y 2008 este nmero
aument un 40% adicional.
La industria tiene adems otras razones para reclutar individuos en
pases emergentes, incluyendo: 1) poder cumplir con los requisitos de la
FDA; 2) acelerar el reclutamiento para disminuir la duracin de los EC y
el costo de la investigacin y desarrollo (I&D); y 3) abrir un mercado para
sus productos en estos pases.
Para evitar la interferencia de factores de confusin, la FDA prefiere
limitar la participacin de pacientes en tratamiento y de los que han
participado en otros EC, y favorece la participacin de los pacientes no
expuestos a medicamentos o "pacientes naive". En los pases industriali-
zados que ofrecen acceso universal a servicios de salud y medicamentos
es difcil identificar pacientes que cumplan con estas caractersticas. Es
ms' fcil reclutar pacientes naive entre los grupos de no asegurados en
EE.UU. y en los pases emergentes, donde un gran porcentaje de la pobla-
cin no puede acceder a los medicamentos que necesita.
Los centros de reclutamiento de voluntarios para EC en los pases
industrializados compiten entre ellos para captar pacientes, mientras
que en los pases emergentes hay mucha poblacin disponible. Por
ejemplo en EE.UU. hay 120 centros por milln de habitantes, en Canad
92 y en Holanda 85. Argentina es el pas emergente con mayor densidad
de centros de reclutamiento por poblacin (19 por milln), pero en el
resto de los pases la densidad es inferior a 10 (6,2 en Mxico, 4 en Brasil,
0,7 en India y 0,4 en China) (Thiers etal, 2008). La escasez de centros de
reclutamiento y la falta de acceso a medicamentos, contribuyen a que la
disponibilidad de pacientes elegibles para participar en EC en los pases
de bajos y medianos ingresos sea considerable.
El aumento del nmero de pacientes que participan en EC y las
restricciones en los criterios de inclusin alargan la duracin de los EC,
disminuyendo as el perodo de exclusividad del producto en el mercado
que otorgan las patentes 2 , y encarecen los costos de I&D de productos
nuevos. Mientras en 1970 se requeran 11,6 aos de I&D para sacar una
molcula nueva, en el 2001 eran necesarios 14,9 aos, es decir que el
perodo de exclusividad en el mercado se redujo en 3,3 aos. El costo de
I&D ha aumentado desmesuradamente, algunas estimaciones menci-
onan incrementos de un 8% de promedio anual (David etal, 2004), otras
2. Las patentes se otorgan antes de empezar la fase de investigacin clnica y en la mayora
de los pases tienen una duracin de 20 aos.
La globalizacin de la investigacin clnica en Amrica Latina 83
dan cifras de hasta el 14% (DHHS, 2000); y los EC son responsables de
entre el 60 y el 70% de este gasto (VOI, 2009).
El encarecimiento de la I&D, aunado a las medidas de control del
gasto farmacutico que estn implementando los gobiernos, podra
afectar negativamente las ganancias de la industria, por lo que se estn
explorando formas de contrarrestar esta tendencia. Una de las estra-
tegias con mayor potencial de impacto es acortar el perodo de inves-
tigacin clnica. Se calcula que por cada da de atraso en la comercia-
lizacin de un medicamento la industria pierde US$1,3 millones de
ingresos (Rowland, 2004).
Para evitar atrasos y sacar los medicamentos al mercado lo ms rpi-
damente posible, la industria emplea muchas tcticas, por ejemplo
utiliza sistemas de informacin electrnicos para facilitar la transmisin
de informacin entre los centros de investigacin y las oficinas de control
del EC; ha estandarizado las plantillas de contratos con los investiga-
dores - o con los intermediarios- para disminuir al mximo su perodo
de negociacin (NCI, 2008) 3 ; y ha desarrollado sistemas para acelerar el
reclutamiento de pacientes en los EC (Bloch etal, 2006; Downing, 2009).
Acelerar el reclutamiento es una de las estrategias ms importantes
porque una elevada proporcin del aumento en la duracin de los EC se
debe a atrasos en el reclutamiento. Casi el 78% de los EC incumplen las
fechas de inscripcin de los participantes (DHHS, 2000). En EE.UU. solo
el 7% de los EC empiezan a tiempo y el 70% se atrasan ms de un mes, y
en el Reino Unido el 70% de los EC no llega a reclutar todos los pacientes
que deberan (VOI, 2009).
Para apresurar el reclutamiento se han potenciado varias estrategias.
Las ms importantes son: incrementar la contratacin de investiga-
dores del sector privado; utilizar las Organizaciones de Investigacin por
Contrato (CRO por sus-iniciales en ingls), agencias que se han especiali-
zado en el manejo de EC; incentivar el reclutamiento'rpido; y aumentar
el pool de pacientes elegibles facilitando la inclusin de residentes en
pases de bajos y medianos ingresos (DHHS, 2000).
En 1995 el 80% de los EC financiados por la industria se realizaban
en centros acadmicos; en el 2000 este porcentaje se haba reducido al
50%. El sector privado, incluyendo las CRO, recluta ms rpidamente que
los centros acadmicos pblicos y privados, en parte porque el proceso
de revisin tica del protocolo es ms rpido (DHHS, 2000): en algunos
casos tardan menos de una semana, y a veces lo aprueban en un par de
das. Reclutando en pases de bajos y medianos ingresos se puede reducir
la duracin del EC en unos seis meses (Bailey, 2006) o incluso ms, tal
3. Una de las plantillas de contrato ms aceptadas es la que se utiliza en el Reino Unido para
los contratos entre los hospitales pblicos y la industria farmacutica. Se puede obtener
en: www.dh.gov.uk/en/Researchanddevelopment/A-Z/DH_4002073#_l
84 Nuria Homedes - Antonio Ugalde
como lo ilustra el siguiente caso hipottico. Solo entre el 3 y el 5% de los
pacientes estadounidenses que desarrollan cncer participan en los EC,
por lo que, segn el escenario ms optimista y sin tener en cuenta que
algunos de los pacientes elegibles ya estn participando en EC, tomara
5,8 aos inscribir a los pacientes necesarios para realizar un estudio de
fase III reclutando solo en EE.UU.; en cambio si se incluyen pacientes
de pases de bajos y medianos ingresos este perodo se reduce a 1,9 aos
(VOI, 2009).
Para incentivar el reclutamiento rpido se han modificado los
contratos entre los patrocinadores, sus intermediarios y los investiga-
dores. Se paga por paciente reclutado, se estimula que los centros de
reclutamiento compitan por los pacientes en lugar de decidir cuantos se
reclutarn en cada sitio, y se incrementan los montos a pagar a travs de
bonos y se disminuyen los montos fijos del contrato. Entre los incentivos
no financieros se utiliza el nmero de pacientes reclutados para deter-
minar el orden en la autora de los artculos (DHHS, 2000).
Adems de acelerar la fase de reclutamiento, realizar los EC en pases
de bajos y medianos ingresos puede contribuir directamente a reducir los
costos de I&D, pues el costo por paciente puede ser entre 40 y 60% ms
barato que en los pases tradicionales (Glickman, 2009; Bloch etal., 2006)
y segn algunos autores podra llegar a ser hasta 90% ms econmico
(Hanauer, 2009). La investigacin clnica en Amrica Latina no resulta
tan barata como otros pases de Asia o frica; se calcula que el costo por
persona inscripta en un EC est entre el 70 y el 80% de lo que costara en
pases industrializados (Bruce, 2008). Pero incluso estos ahorros dismi-
nuyen mucho cuando se tienen en cuenta los costos de la logstica y pali-
decen si los comparamos con los beneficios de sacar los productos nuevos
ms rpidamente al mercado. La ventaja ms importante que ofrecen los
pases de bajos y medianos ingresos es la posibilidad de reclutar y retener
pacientes, con lo cual se acelera la comercializacin de los productos.
Tambin se espera que al reclutar pacientes en los pases emergentes
se facilite la penetracin de los nuevos productos en el mercado farma-
cutico. Hay quien opina que es ms fcil que las agencias reguladoras
otorguen el permiso de comercializacin cuando los EC se han realizado
en sus pases, y hay estudios que demuestran que entre los mdicos existe
una tendencia a recetar preferentemente los productos que han utili-
zado en sus proyectos de investigacin (Glickman et ai, 2009; Medical
News Today, 2005). La industria proyecta que el 50% del crecimiento del
mercado farmacutico hasta el ao 2020 ocurrir en los pases de bajos
y medianos ingresos y entre el 15 y 18% provendr de Amrica Latina
(RAPS Webcasts, 2009). Desde este punto de vista, los pases latinoame-
ricanos de mayor inters para la industria son Mxico, Brasil y Argen-
tina, donde se consume el 80% del mercado regional de medicamentos
(Bruce, 2008).
La globalizacin de la investigacin clnica en Amrica Latina 85
La realizacin de EC en pases de bajos y medianos ingresos no solo
favorece a la industria sino que los gobiernos, investigadores y algunos
pacientes tambin se benefician. Los gobiernos agradecen las inver-
siones de la industria en sus pases (Marshall, 2008; Normile, 2008), los
investigadores tienen la oportunidad de complementar sus ingresos y
en algunos casos de avanzar acadmicamente, y para muchos pacientes
la nica forma de acceder al tratamiento que necesitan es participar en
un EC. Sin embargo, Hay quienes consideran que las circunstancias que
rodeaTa realizacin de EC en estos pases podran contribuir a la viola-
cin de los principios ticos que rigen la experimentacin en humanos,
y podran inducir a la explotacin de los grupos ms vulnerables. Es
este captulo describimos la evolucin del desarrollo de G en Amrica
Latina; analizamos los factores que han contribuido a la expansin de
los EC haca la regin, y examinamos las consecuencias que este proceso
puede tener para los pases y para los participantes de los EC.
La investigacin clnica en Amrica Latina
La poblacin de Amrica Latina se acerca a los 600 millones de habi-
tantes, el 70% reside en ncleos urbanos grandes y el 30% (o 150 millones)
tiene menos de 15 aos. El 80% de la poblacin y el 90% de los EC que
se realizan en la regin se concentran en seis pases (Argentina, Brasil,
Chile, Colombia, Mxico y Per) (Hurley, 2009). Solo los habitantes de
cuatro ciudades suman ms de 40 millones de personas (Mxico DF, Ro
de Janeiro, San Pablo y Sueos Aires). Esta concentracin de poblacin,
acompaada de la existencia de grandes complejos hospitalarios en los
ncleos urbanos y de investigadores bien capacitados, es muy atractiva
para la industria porque facilita la captacin de un buen nmero de
pacientes en unos pocos centros de investigacin, simplifica los procesos
logsticos y reduce los costos por paciente. Adems ta FDA tiene inters
en realizar estudios en poblacin hispana porque se espera que en el 2020
un 25% de los residentes estadounidenses sean hispanos, y la agencia
reguladora japonesa tiene inters en que se hagan EC en Per porque a
este pas llegaron un nmero importante de emigrantes japoneses.
Evolucin de los EC en Amrica Latina
La realizacin de EC en Amrica Latina ha pasado desapercibida
durante varias dcadas. Como veremos a lo largo de este libro las
leyes y regulaciones de los EC son recientes; en algunos pases todava
estn incompletas y en la mayora de casos son objeto continuo de
enmiendas. Brasil (Nishioka, 2006) y Argentina son los pases que
cuentan con una legislacin ms desarrollada (Virk, 2009). Virk (2009)
 86 Nuria Homedes - Antonio Ugalde La globalizacin de la investigacin clnica en Amrica Latina 87
opina que la legislacin de Mxico est tambin entre las ms avan- Europa y Japn donde se mantuvo estable. En el 2005, el 9% de los EC
zadas pero como se puede ver en el Captulo 10, no p o d e m o s hacer registrados indicaban que se reclutaran pacientes latinoamericanos, pero
esta aseveracin. a partir de ese ao solo el 7% de los EC reclutaran pacientes en la regin,
La falta de registros de EC de carcter pblico impide conocer con y ese porcentaje se redujo al 5% durante los primeros cinco meses del
precisin el nmero de EC que se estn realizando en la regin y el 2010. Es decir que el nmero de EC que se realizan en los pases centrales
nmero y caractersticas de los participantes, investigadores y molculas sigue aumentado ms rpidamente que en los pases emergentes. Estos
involucradas en los estudios. Los pocos registros que existen son de crea- datos contrastan con la opinin de algunos observadores que sealan la
cin reciente, ninguno de ellos cumple con los criterios mnimos estable- importancia de realizar EC en Amrica Latina (Virk, 2009).
cidos por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) 4 y la informacin
que ponen a disposicin del pblico y de los acadmicos es muy restrin-
gida. La fuente de informacin ms utilizada para analizar lo que sucede Cuadro 1. Ensayos clnicos con medicamentos, segn lugar en donde se realizan
en Amrica Latina es el registro de EC del Gobierno Federal de EE.UU.: y fase del estudio, 2006-2010
ClinicalTrials.gov.
El registro de los EC en ClinicalTrials.gov es obligatorio para los proto- 2006 2007 2008 2009 2010 (5/ 31)
colos que empezaron a reclutar pacientes despus del 1 de julio de 2005 y el % % %
% n %* %
nmero de EC registrados aument mucho a partir de septiembre de 2005, n %* Fases Fases n %* Fases n %*
Fases n Fases
cuando los editores de las revistas mdicas ms reconocidas impusieron lyll lyll lyll lyll lyll
corno requisito para publicar un estudio el haberlo registrado previamente
en esta base de datos de la FDA. Es decir que ClinicalTrials.gov empieza Total 8.064 43 9.558 45 11.856 43 11.260 47 4.523 42
a considerarse un registro confiable para los estudios que involucran a Canad 804 10 37 716 7 43 962 8 38 830 7 43 263 6 45
EE.UU. a partir de octubre 2005, y es la que utilizaremos en este captulo.
Hay que advertir que ClinicalTrials.gov no incluye todos los estudios que EE.UU. 4.243 53 50 4.845 51 53 6.090 51 50 5.316 47 52 1.880 42 49
se realizan en Amrica Latina. Los EC de fase I y la mayora de los de fase
IV no son de registro obligatorio, y los ensayos que se originan fuera de Europa 2.242 28 36 2.628 27 40 3.107 26 40 3.111 28 45 1.210 27 39
EE.UU. no siempre se registran en ClinicalTrials.gov. Otro inconveniente Japn 220 2 45 284 2 46 287 3 45 111 2 46
es que ClinicalTrials.gov incluye todo tipo de EC5, y no es fcil seleccionar 196 2 37
nicamente los relacionados con medicamentos y en algunos casos no se Amrica 690 9 27 661 7 28 883 7 25 764 7 25 222 5 31
menciona el lugar en donde se pretende realizar el estudio. Por ello dife- Latina
rentes investigadores pueden obtener resultados algo distintos utilizando Resto
la misma base de datos y buscando el mismo tipo de informacin (Thiers del 2.098 26 28 2.276 24 32 2.748 23 29 2.658, 24 32 1.005 22 30
et al, 2008; Karlberg, 2008). Esta situacin podra cambiar si aumenta el Mundo
nmero de EC que se inscriben en el registro de la OMS o en otros registros Fuente: Elaboracin propia a partir de la base de datos ClinicatTrials.gov, seleccionando los EC que
regionales (ver la discusin sobre este tema en el Captulo 3). involucran medicamentos.
Como puede observarse en el Cuadro 1, el nmero total de EC con * La suma total es ms de 100% porque algunos de los EC son multicntricos y se realizan en varias
medicamentos que se registraron en ClinicalTrials.gov aument en un regiones/pases.Evolucin de la infraestructura para realizar EC en Amrica Latina
47% entre 2006 y 2008, y el incremento fue mayor en Japn (45%), EE.UU.
(44%), Europa (39%), y en los pases del resto del mundo 6 (31%) que en Por el contrario, la infraestructura para realizar EC ha crecido ms
Amrica Latina (28%) y Canad (20%). En el 2009, hubo una reduccin rpidamente en Amrica Latina que en otras partes del m u n d o . En
del nmero total de EC que se realizaron en todo el mundo, excepto en esta regin se abren anualmente unos 1.500 centros de reclutamiento
(Bruce, 2008), y Karlberg (2008) document que entre 2006 y 2007
Colombia haba experimentado la tasa ms alta de crecimiento del
4. Brasil est adecuando su registro para que cumpla con los requisitos de registro primario nmero de centros del m u n d o (200%) y Brasil ocupaba el octavo lugar
de la OMS. (100,3%) seguido por Mxico (96,7%), Chile (94%), Argentina (89,7%)
5. Incluyen ensayos clnicos con pruebas diagnsticas y tecnologa mdica.
6. Todos los pases menos los de Amrica Latina, Europa, Canad, EE.UU. y Japn. y Per (82,9%). A pesar de esto, en el 2007, casi la mitad de los centros
88 Nuria Homedes - Antonio Ugalde La globalizacin de la investigacin clnica en Amrica Latina 89
de reclutamiento (36.281 o el 48,7%) estaban en EE.UU., y solo el Cuadro 2. Investigadores regulados por la FDA por regin geogrfica, y creci-
17% en pases emergentes. En Amrica Latina hay una media de dos miento desde 1996
centros de reclutamiento por milln de habitantes (RAPS Webcasts,
2009), y los pases que en abril de 2007 tenan el mayor nmero de Nmero de Crecimiento Crecimiento
centros eran: Argentina (757 o un 1% del total mundial), Brasil (754), investigadores % del total anual entre anual entre
Mxico (683), Chile (179), Per (125) y Colombia (119) (Thiers etal., en 2006 1996-2006 (%) 2004-2007 (%)
Amrica del 14.555 63,2 1,8 -5,2
2008) . Entre los pases latinoamericanos, el pas que ms EC realiza Norte
por centro de reclutamiento es Brasil, con u n a media de cinco al ao, Europa 17,0 7,5 -6,1
seguido de Argentina (4-,6), Mxico (3,8), Colombia (2,6), Per (2,5) y Occidental 3.923
Chile (2,2) (Karlberg, 2008). Europa Central
El crecimiento del mercado de los EC en Amrica Latina tambin se y del Este 1.793 7,8 41,4 15,9
refleja en un aumento del nmero de CRO (Kline, 2001) que se ubican en
la regin, en el nmero de investigadores extranjeros que aparecen en Amrica Latina 1.095 4,8 27,3 12,1
los EC que se registran con la FDA y en el nmero de investigadores que
desean ser regulados por la FDA. Asia-Pacfico 1.054 4,6 25,6 10,2
La mayora de las CRO son transnacionales que se especializan en Resto del mundo 617 2,7 11,0 3,9
organizar la logstica de la realizacin de los EC y comparten el riesgo
econmico de no terminar un EC a tiempo con el patrocinador del Total 23.037
estudio. Esta industria ha crecido mucho; en 2010 estaba adminis-
trando una tercera parte del presupuesto para I&D, y parte de su xito Fuente: Hurley, D. et al. (2009). Latn American Clinical Trial Authorizations. Overview and Update.
Focus INDO, Junio 2009, p. 38-42.
se debe a que consiguen reducir la duracin de los EC en cuatro o
cinco meses, lo que podra representar entre US$ 120 y 150 millones
de ingresos adicionales por producto para la industria farmacutica Evolucin del nmero de participantes latinoamericanos en EC
(ACRO, s/f). La informacin existente parece indicar que el nmero de partici-
El nmero de investigadores extranjeros, es decir, no estadouni- pantes en EC que provienen de pases de bajos y medianos ingresos ha
denses, que aparecan en los protocolos de investigacin aprobados aumentado en las ltimas dcadas. Se estima que 40% de los participantes
por la FDA aument en un 1.600% entre 1990 y 1999. Mientras en 1990 en EC residen en estos pases (Hurley et al, 2009) y segn informacin de
solo participaban 270 investigadores extranjeros, en 1999 eran 4.458 la industria (Bruce, 2008) en 2007 el 10% de los participantes en EC eran
(DHHS, 2000). latinoamericanos. Estas estimaciones parten de estudios especficos. Los
En 2006, en Amrica Latina haba 1.095 investigadores regulados registros pblicos -incluyendo ClinicalTrials.gov- no contienen informa-
por la FDA (4,8% del total) y despus de Europa Central y del Este es cin sobre el nmero de participantes que se pretenden reclutar en cada
la regin que ha experimentado el mayor porcentaje de a u m e n t o en el pas o regin, y las agencias reguladoras de los pases latinoamericanos no
nmero de investigadores regulados por la FDA (ver Cuadro 2). permiten el acceso a este tipo de informacin. Es probable que la propor-
Sin embargo, y a pesar de que entre 2004 y 2006 disminuy el cin de EC que se realizan en Amrica Latina haya aumentado menos que
nmero de investigadores regulados por la FDA en EE.UU. y Europa, la proporcin de pacientes latinoamericanos inscriptos en EC, ya que la
en esas dos regiones residen entre el 70 y 80% respectivamente de los mayor proporcin de estudios que se realizan en la regin corresponden a
investigadores regulados por la agencia (VOI, 2009; RAPS Webcasts, las fases III y IY que son las que requieren un mayor nmero de pacientes 7 .
2009) .
7. En los estudios de fase I suelen participar entre 20 y 100 voluntarios sanos; en los de fase II se
incluyen entre 100 y 500 pacientes; y en los de fase III entre 1.000 y 5.000 pacientes. El costo
medio por paciente inscripto en los ensayos de fase I, II y III es de US$ 5.500, US$ 6.500 y US$
7.600 respectivamente. El tamao y costo de los EC de fase IV vara mucho, y se suelen invo-
lucrar a miles de pacientes. Una proporcin considerable de los EC de fase IV tienen como
objetivo principal el marketing del producto nuevo (Charlish & Fritsch, 2009).
90 Nuria Homedes - Antonio Ugalde
La informacin de ClinicalTrials.gov nos permite observar que la propor-
cin de EC de fase I y fase II que se realizan primordialmente en pases
industrializados ha aumentado y es superior al 40% de todos los EC que
se realizan en esos pases.
En cambio, en Amrica Latina la proporcin de EC de fase I y fase II
muestra una tendencia a reducirse (excepto durante la primera parte de
2010) y en el 2010 tres de cada cuatro EC que se realizan en la regin son
de fases III y IV, por lo que es probable que la media de participantes
por EC sea superior en Amrica Latina que en el resto de las regiones.
Los anlisis que ha realizado Karlberg favorecen esta hiptesis. Segn
Karlberg (2009), mientras en EE.UU. se estaran reclutando una media
de siete pacientes por EC en cada centro de reclutamiento, en Amrica
Latina se suelen inscribir una media de entre 11 y 12 pacientes por EC y
por centro de reclutamiento.
El Inspector General del Departamento de Salud de EE.UU. acaba
de publicar los resultados de un estudio basado en las solicitudes de
comercializacin de medicamentos nuevos que analiz la FDA durante
2008 que indica que la participacin extranjera y sobre todo latinoa-
mericana ha aumentado considerablemente (DHHS, 2010). Segn este
estudio, la FDA haba recibido 129 solicitudes de comercializacin que
incluan resultados de EC, pero ocho de ellas no especificaban el pas
donde se haban realizado los EC y fueron excluidas del anlisis. El 80%
de las solicitudes incluan datos recabados en el extranjero (un 8% solo
tena informacin extranjera y el 72% inclua informacin de EEUU y
del extranjero), y el 20% solo inclua informacin recabada en EE.UU.
El 54% de los centros donde se haba llevado a cabo la investigacin y el
78% de los voluntarios que participaron en el EC residan en el extran-
jero. De la participacin extranjera, el 60% de los centros de investiga-
cin y el 58% de los voluntarios corresponda a Europa Occidental y el
26% de los pacientes y el 7% de los centros extranjeros a Latinoamrica.
La participacin extranjera era superior para los productos biolgicos
que para los qumicos, quizs porque los EC con vacunas suelen tener
muestras muy grandes.
El financiamiento de los EC en Amrica Latina
No hemos podido encontrar informacin sobre la evolucin y distri-
bucin del gasto en EC alrededor del mundo. Segn Kline (2001), en
el ao 2000 Amrica Latina solo reciba el 1,6% del presupuesto de la
industria para I&D. Otro estudio ms reciente estima que solo el 3% del
presupuesto en I&D se invierte en pases de bajos y medianos ingresos,
pudiendo aumentar hasta el 4,1% si se excluyen los estudios preclnicos
que suelen desarrollarse en los pases industrializados (VOI, 2009). Sea
La globalizacin de la investigacin clnica en Amrica Latina 91
cual sea la cantidad, es una fraccin muy pequea del presupuesto que
la industria dedica a la I&D de medicamentos nuevos 8 .
El Cuadro 3 muestra la evolucin de las fuentes de financiamiento
de los EC. A nivel general se puede observar un descenso en el nmero
de EC financiados por el gobierno federal de EE.UU., un ligero descenso
en el nmero de EC financiados directamente por la industria, y un
aumento inferior al 10% de los estudios financiados por universidades
y organizaciones (incluyendo fundaciones, organizaciones de pacientes
y grupos que trabajan por encontrar soluciones a enfermedades espe-
cficas). Al hacer el anlisis por regiones se observa que donde ms ha
disminuido el financiamiento de la industria es en Amrica Latina y en
la categora resto del mundo, y donde ms ha aumentado el financia-
miento por universidades y otras organizaciones es en Europa, Canad y
Amrica Latina. La industria parece haber redirigido sus proyectos hacia
Japn, que es el nico pas donde ha aumentado la proporcin de EC
financiados directamente por la industria. Sera interesante conocer el
origen de los recursos que las universidades y organizaciones invierten
en EC, y determinar la proporcin que de forma indirecta proviene de la
industria.
En resumen, la informacin disponible es incompleta, pero todo
parece indicar que se habla mucho de la expansin de la investigacin
clnica hacia los pases de bajos y medianos ingresos, incluyendo Amrica
Latina, pero hasta el momento su nivel de participacin es bajo compa-
rado con el desarrollo de los EC en los pases tradicionales (ver Cuadro 4).
Dadas las inversiones que s han hecho en infraestructura para realizar
EC en la regin, la necesidad de la industria de sacar sus productos al
mercado lo ms rpidamente posible y el inters de los gobiernos e inves-
tigadores por captar una parte de este mercado, se puede esperar que
el nmero de EC que ge realizan en Amrica Latina siga aumentando y
que la informacin que procede de los EC que se realizan en estos pases
tenga un peso cada vez ms importante en las decisiones que toman las
agencias reguladoras de los pases industrializados.
8. Las cifras que la industria presenta sobre sus gastos en I&D han sido cuestionadas porque
no se sabe que es lo que se incluye en ese rubro de gasto. Parece que suelen incluir acti-
vidades cuyo objetivo principal no es la I&D sino la promocin de sus productos, inclu-
yendo algunos EC de fase IV.
92 Nuria Homedes - Antonio Ugalde La globalizacin de la investigacin clnica en Amrica Latina 93
Cuadro 3. Ensayos clnicos por regin/pas y porcentaje financiado por diferentes Cuadro 4. Dnde y quin realiza la investigacin clnica
fuentes: 2006-2010.
Pas/ Universidades/ Gobierno
Un 50% de los estudios que se presentan a la FDA para solicitar el
Ao n Industria permiso de comercializacin de un producto incluye informacin
Regin organizaciones Federal recabada en el extranjero.
2006 804 67 32 12 El 76% de los ensayos clnicos de fase I se realizan en EE.UU., Canad
2007
2008 716
962 70
73 35
32 85 y Holanda.
Canad 2009 830 67 6 El 83% de los lugares en los que se realiza investigacin estn en Eu-
38
2010 263 57 50 2 ropa, Amrica del Norte y Oceana.
2006 4.243 52 47 30 En el 2008, el 70% de los investigadores aprobados por la FDA resi-
2007 4.845 53 54 24 dan en EE.UU. y en Europa Occidental.
EE.UU. 2008 6.090 56 48 20 En el 2007, las compaas farmacuticas miembros de PhRMA (Phar-
2009 5.316 54 52 19 maceutical Research and Manufacturers of America) invirtieron solo
2010 1.880 52 55 17 el 3% del financiamiento de I&D en pases de bajos y medianos in-
2006 196 74 23 3 gresos. Si se excluyen los estudios preclnicos, que se suelen realizar
2007 220 81 19 0 en pases industrializados y representan el 27,3% de todo el gasto, el
Japn 2008 284 80 19 0 porcentaje se eleva a 4,1%.
2009 287 82 19 0 En el 2008, el 49% del gasto en I&D se haca en EE.UU. y el 37% en
2010 111 86 13 0

2006 2.242 59 47 2 Europa Occidental.

2007
2008 2.628
3.107 58
59 48
47 61
Europa 2009 Fuente: Valu of Insight (VOI, 2009).
3.111 55 49 1
2010 1.210 49 55 0 La regulacin de los EC en Amrica Latina
2006
2007 2.098
2.276 74
68 44
27 36
Resto del El marco legal y regulatorio para la realizacin de EC en Amrica Latina
Mundo 2008 2.748 67 28 3 est en proceso de continuo cambio en la mayora de los pases, en parte
2009 2.658 58 37 2 para ajustarse a las necesidades de la industria y competir mejor con el
2010 1.005 54 44 3 resto de los pases de bajos y medianos ingresos. En trminos generales,
2006
2007 690 84
83 13
17 75 todos los pases han desarrollado un marco regulatorio congruente con
Amrica 661 las Guas de la Conferencia Internacional de Armonizacin de las Buenas
Latina 2008 883 82 19 2
2009 764 73 26 4 Prcticas Clnicas (ICH-GCP), que invita a respetar las declaraciones y prin-
2010 222 63 33 6 cipios ticos que los gobiernos y asociaciones mdicas se han comprome-
2006 8.064 52 50 18 tido a cumplir, incluyendo los principios ticos establecidos por el Consejo
2007 9.558 52 53 14 Internacional de Organizaciones paralas Ciencias Mdicas (CIOMS, 2002),
Total 2008 11.856 55 49 11 la Declaracin de Biotica y Derechos Humanos de UNESCO (2005) y la
2009 11.260 51 53 11 Declaracin de Helsinki (AMM, 1989). La ltima versin de la Declaracin
2010 4.523 49 54 9 de Helsinki (2008) ha generado controversia en algunos pases de la regin
Fuente: Elaboracin propia a partir de la base de datos ClinicalTrials.gov, seleccionando los EC que por considerar que flexibiliza la utilizacin de placebo.
involucran medicamentos. A partir de esta base comn, cada pas ha establecido mecanismos de
Nota: Los ensayos pueden ser financiados directamente por la industria, por universidades u organiza-
ciones y por el gobierno federal de EE.UU. o por alguna combinacin de estas tres fuentes. Los porcen-
regulacin diferentes que se describirn con mayor detalle a lo largo de
tajes pueden sumar ms de 100% debido a losensayos que cuentan con ms de una fuente de financia- este libro; aqu solo queremos destacar los aspectos que favorecen la reali-
miento zacin de EC financiados por la industria en algunos pases de la regin
y algunas de las circunstancias que pueden contribuir a que los EC con
diseos ms dbiles y menores garantas de proteccin para sus partici-
pantes graviten hacia determinados pases.
94 Nuria Homedes - Antonio Ugalde La globalizacin de la investigacin clnica en Amrica Latina 95

Dado que uno de los objetivos de la industria es reclutar pacientes lo Una gran parte del proceso de autorizacin de los EC se invierte en la
ms rpidamente posible, se esperara que la industria tendiera a realizar revisin tica de los protocolos. Los Comits de tica (CE), ya sean insti-
los EC en los pases con mayor nmero de pacientes elegibles y con buro- tucionales o independientes, suelen tardar entre cuatro y ocho semanas
cracias ms giles para autorizar el inicio del EC. Como puede observarse en en revisar los protocolos y tienden a cuestionar una tercera parte de los
el Cuadro 5, Brasil y Argentina son los pases que ms tardan en autorizar la mismos, generalmente para aclarar o modificar aspectos del consenti-
inscripcin de pacientes, y en el otro extremo se encuentran Mxico, Chile y miento informado, y muy espordicamente por temas relacionados con
Colombia. En Mxico el proceso es muy rpido cuando el EC solo involucra el diseo del estudio. La nica excepcin es Chile donde el proceso se
infraestructura de la Secretara de Salud, pero se demora al incluir investiga- demora entre 6 y 10 semanas. En cambio, los CE de los niveles nacionales
dores y centros asistenciales de la seguridad social. Segn datos de la indus- (agencias reguladoras, Ministerios de Salud y la CONEP en Brasil) tienen
tria, Colombia es el pas que menos se opone a la utilizacin de placebos y personalidades muy diferentes. En Mxico y Colombia se cuestionan muy
en el otro extremo se encuentra Brasil, que como veremos en el Captulo 7 ha pocos protocolos (<5%). Per y Chile tienen una postura intermedia y
liderado una campaa internacional contra el uso de placebo. suelen solicitar informacin adicional para ms del 35% de los estudios, y
Argentina y Brasil son los ms inquisitivos y solicitan aclaraciones al 75%
de los protocolos. La mayor parte de los cuestionamientos que realizan
Cuadro 5. Semanas que se requieren para poder empezar a reclutar pacientes en las autoridades de nivel nacional son de tipo burocrtico y estn rela-
ensayos clnicos en Amrica Latina, por pas. cionados con la presentacin de documentos; le siguen los problemas
Mxico Brasil Per Colombia Argentina Chile de consentimiento informado, especialmente cuando el EC involucra a
poblacin vulnerable, y solo Brasil y Argentina cuestionan el diseo de la
Traduccin investigacin (Medical News Today, 2005).
al espaol/ 2-3 3-5 2 2-3 2-3 2-3
portugus
Esta relativa pesadez de los procesos de aprobacin en Brasil y Argen-
Aprobacin tina parece influir poco en las decisiones de la industria para contratar la
por los 2IEC
Comits 4-6 5-8' 5-7" 4-5
2IRB
6-10 realizacin de EC en esos pases. Segn un ndice que ha desarrollado la
de tica consultora A.T Kearney (Bailey et ai, 2006), Brasil y Argentina eran en el
2006 los pases latinoamericanos ms atractivos para la industria farma-
Aprobacin cutica innovadora. Este-ndice est basado en las siguientes variables:
Ministerio 6-8 10-14 8-10 17-18 4-6
de Salud
18-23 El pool de pacientes (30% de los puntos).
Permiso de o 2-3 2 1-2 La costo-eficiencia de la inversin, es decir el costo de la mano de
Importacin
Proceso de obra, la infraestructura y los viajes (20% de los puntos).
importacin 12das 24 1 1 l'2 2 El marco legal y regulatorio. Esta variable depende de la perspec-
Total
tiva de la FDA, de las leyes y regulaciones adoptadas por el pas, y
Si se13-17
utilizan 31-41a Aumento
Lmites 20-27 de 17-21
Aceptan 25-29
Estudios Para 14-21 de los sistemas de proteccin de la propiedad intelectual (20% de
instalaciones uso de inspecciones, placebo si fase II, con estudios
del IMSS se placebo; nfasis en el Comit poblaciones de vacunas los puntos).
requiere ms y exigen las credenciales de tica lo vulnerables se requiere
tiempo tratamiento y en el
post-ensayo nmero
aprueba o diseos
complejos
la aprobacin
del programa
La experiencia en la realizacin de EC: nmero de CRO afincadas
Comentarios de EC por tardan 2-4 de inmuniza- en el pas, nmero de EC realizados, calidad y cantidad de los
investigador semanas
ms
ciones profesionales disponibles (15% de los puntos).
La infraestructura existente. Aqu se incluye la calidad de la in-
fraestructura del sector sanitario, la red de comunicaciones y de
Fuente: RAPS Webcasts, 2009. transporte con que cuenta el pas, el sistema de propiedad inte-
'Despus de la aprobacin por un CEP se requiere una semana para preparar el dossier para ANVISA. lectual, y otros factoresde riesgo que puedan afectar la realiza-
"Incluye una semana, que se tarda en enviar la carta al director del hospital. cin del EC (15% d los puntos).
IEC: Comit de tica Comercial: IRB: Comit de tica Institucional.
96 Nuria Homedes - Antonio Ugalde
Estos datos indican que la industria prioriza pases donde es fcil reclutar
pacientes, se puede maximizar el uso de tecnologa y redes de transporte
para mantener un flujo fluido de la informacin generada y acelerar las
otras etapas del EC; todo ello sin sacrificar la calidad de la revisin tica y
de la implementacin del ensayo. Esto no impide que la industria presione
para reducir el tiempo que se requiere para obtener la aprobacin del EC
por los CE y por las autoridades reguladoras, como lo ha hecho en Brasil
donde se han modificado los procesos para permitir que algunas etapas
de la aprobacin de los EC se realicen de forma simultnea (o paralela)
en lugar de hacerlo secuencialmente, reduciendo as en varias semanas el
proceso de aprobacin del EC. Sin embargo, y tal como se documenta en
este libro, algunos eventos acontecidos en la regin amenazan con debi-
litar los incipientes sistemas de proteccin existentes, pero se desconoce si
estas presiones provienen de la industria o directamente de los gobiernos
e investigadores que quieren maximizar las inversiones extranjeras en su
pas, las derramas econmicas para los involucrados en la realizacin de
los ensayos y el prestigio acadmico de los investigadores locales.
Amrica Latina, ofrece las condiciones necesarias para
proteger a los que participan en los ensayos clnicos?
Si bien el marco legal y regulatorio que han establecido los pases de
la regin se puede considerar adecuado aunque perfectible, hay poca
informacin sobre su funcionamiento y no hay sistemas de evaluacin
que permitan ir corrigiendo de forma sistemtica las debilidades que se
van identificando. La nica informacin que se recopila peridicamente
y que se puede acceder en las pginas de la FDA se refiere a los centros
de reclutamiento que cuentan con el certificado que otorga la Oficina de
Proteccin de Participantes en EC de EE.UU. (Office for Human Research
Protections, OHRP) y los resultados de las inspecciones que la FDA realiza
en la regin. Los resultados de las inspecciones que realizan las agencias
reguladoras, las industrias y algunos CE se consideran confidenciales y
estn fuera del alcance del pblico.
Del total de centros de reclutamiento que hay en el mundo (74.500),
solo 9.953 (13%) estn certificados por la OHRP; la mayora (7.631
o 79%) estn ubicados en EE.UU. y solo 340 estn en Amrica Latina
(Karlberg, 2009). El certificado se otorga a los CE que cumplen con un
procedimiento burocrtico (registro del CE con OHRP y presentacin
de la solicitud) y sirve para poder recibir financiamiento del gobierno
de EE.UU. Tambin podra indicar que el centro est en condiciones de
evaluar los EC de acuerdo con los principios ticos aceptados internaci-
onalmente, pero no es as. Un estudio reciente realizado por una oficina
del gobierno de EE.UU. demostr la gran vulnerabilidad del sistema al
La globalizacin de la investigacin clnica en Amrica Latina 97
obtener el certificado de la OHRP para un CE inexistente (GAO, 2009).
Desconocemos la trascendencia que pueda tener, pero llama la atencin
que las ciudades de fuera de EE.UU. que cuentan con mayor nmero
de centros certificados por la OHRP son Buenos Aires y Beijing, aun por
encima de otras ciudades europeas y canadienses donde se ha venido
realizando investigacin clnica durante aos (Karlberg, 2009).
La FDA cuenta con 200 inspectores para todos los centros de inves-
tigacin que hay en el mundo y acaba de abrir oficinas adicionales en
diferentes partes, tres de ellas en Amrica Latina: una en Costa Rica de
carcter regional con tres empleados, y otras en Mxico y Chile con un
empleado cada una. Este personal de contratacin reciente tiene bajo su
responsabilidad el monitoreo de todos los productos agrcolas y medici-
nales que Amrica Latina exporta a EE.UU. as como plantas de fabrica-
cin de medicamentos para exportacin; por lo tanto, estas oficinas ho
tendrn un impacto significativo en la supervisin de los EC.
Uno de los problemas que la agencia enfrenta es que segn un
informe del inspector general del Departamento de Salud (DHHS, 2007)
la FDA tiene autoridad limitada para supervisar los EC que se realizan en
el extranjero, y con frecuencia solo se entera de su realizacin cuando se
han concluido y la industria incluye los resultados de los mismos en la
solicitud de comercializacin de un producto nuevo. Es decir que los EC
que no se incluyen en las solicitudes de comercializacin no son inspecci-
onados por la FDA. El objetivo de la inspeccin es verificar que el EC se ha
realizado de acuerdo a la normativa de la FDA y comprobar la precisin
de la informacin que la industria entrega a la FDA. En el 2008, la posibi-
lidad de que un centro de investigacin de EE.UU. fuera supervisado por
la FDA era 16 veces superior a la posibilidad de que la FDA inspeccionara
un centro extranjero (DHHS, 2010).
En contra de lo esperado, los resultados de las inspecciones en Amrica
Latina son mejores que los obtenidos en EE.UU. y Europa. Entre 1997 y
2008, la FDA realiz un total de 3.304 inspecciones, y de ellas 81 (2,5%) se
llevaron a cabo en Amrica Latina. La FDA solo exigi cambios en dos de
las 3.304 ocasiones y en 44 centros sugiri mejoras de aplicacin volun-
taria relacionadas con la falta de adherencia al protocolo (28), deficien-
cias en los sistemas de informacin (25), informacin inadecuada de los
efectos secundarios (9) y problemas con el consentimiento informado (5)
(Karlberg, 2009). Las inspecciones son poco efectivas, en parte porque
son de tipo burocrtico y se realizan cuando el EC ya se ha terminado; y
segn Karlberg (2009) en el 68% de los casos los mismos ejecutivos de la
FDA minimizan la importancia de los problemas observados.
El balance positivo que arroja la informacin de la FDA contrasta
con los testimonios de expertos regionales, con las escasas publica-
ciones acadmicas e informes periodsticos que versan sobre este tema,
y con las opiniones que manifiestan los autores de los captulos que se
98 Nuria Homedes - Antonio Ugalde
han recopilado en este volumen. Uno de los temas que no se discute en
este libro pero que los cientficos deberan discutir es si los miles de EC
que se estn realizando en el mundo son necesarios para promover el
avance cientfico o si por el contrario estaran exponiendo a la poblacin
a riesgos intiles. Obviamente, los estudios que involucran la utilizacin
de medicamentos en humanos y que no tienen como objetivo realizar
un aporte significativo al arsenal teraputico existente no pueden consi-
derarse ticos, pues adems de desperdiciar recursos no ofrecen los
mejores tratamientos disponibles a todos los participantes, pueden
tener un impacto negativo en algunos voluntarios y podran contribuir a
aumentar el uso de medicamentos caros en lugar de otros tratamientos
ms econmicos y con el mismo o incluso mejor patrn de eficacia y
seguridad. El mismo razonamiento se aplica a los EC que utilicen diseos
inadecuados, entre los que se incluyen los estudios de no inferioridad
(Garattini & Bertele, 2007). El crecimiento del nmero de ensayos y de
participantes no concuerda con la disminucin de descubrimientos tera-
puticos que ha tenido lugar en la ltima dcada.
Algunos observadores argumentan que los EC que la industria realiza
en Amrica Latina no responden a las prioridades de la regin (Pere et al,
2006). Desde nuestro punto de vista esta preocupacin pierde relevancia
a medida que avanza la transicin epidemiolgica, ya que las dolencias
que afectan a la poblacin latinoamericana se asemejan cada vez ms a
las que sufren los residentes de pases industrializados. Si se comparan
las principales causas de muerte en Amrica Latina y EE.UU. y Europa se
podr observar que son muy parecidas. El hecho de que rpidamente se
puedan captar pacientes afectos a las enfermedades que prevalecen en
EE.UU. y Europa en Amrica Latina confirma que los EC buscan encon-
trar tratamientos para patologas que tambin afectan a los residentes
de la regin. Eso no significa que no haya que seguir luchando para que
aumente la I&D de tratamientos para enfermedades raras y olvidadas;
y para que los precios de los tratamientos nuevos no constituyan una
barrera de acceso para aquellos que los necesiten, especialmente para
aquellos que han participado en los estudios.
A continuacin describimos los problemas ticos que rodean a los
EC en Amrica Latina y para facilitar la lectura los hemos dividido en los
siguientes apartados: secretismo, comits de tica, distribucin equita-
tiva de beneficios y riesgos, consentimiento informado, utilizacin de
infraestructura pblica para beneficio privado y conflictos de inters.
Secretismo y falta de informacin sobre los EC. Los problemas para
evaluar la capacidad de proteger a los voluntarios que participan en EC en
Amrica Latina y mejorar la calidad de los datos que se recaban empiezan
con el secretismo que rodea al sistema de regulacin y revisin tica de
los proyectos de investigacin clnica. Los registros nacionales de EC no
La globalizacin de la investigacin clnica en Amrica Latina 99
cumplen con los requisitos mnimos que establece la OMS; la mayora no
son accesibles al pblico, son incompletos, algunos no distinguen entre
los EC con medicamentos y otros tipos de investigacin en humanos, y en
otros casos es difcil distinguir entre el nmero de protocolos y el nmero
de centros de investigacin en los que se va a realizar el estudio. Existe la
posibilidad de que en un futuro cercano se logren unificar los registros
en una base de datos regional, lo que representara un gran avance, sobre
todo si se pueden establecer definiciones comunes y hay herramientas
de bsqueda que facilitan el anlisis de la informacin. No est previsto
que estos registros incluyan informacin sobre los estudios que han sido
rechazados por algunos pases, y por lo tanto no evitarn que los EC ms
controversiales se realicen en los pases con regulacin ms dbil.
Tal como se ha demostrado en un estudio reciente (DHHS, 2010), ni
siquiera la informacin que acompaa a las solicitudes de comerciali-
zacin de productos nuevos en EE.UU. permite analizar cmo, dnde y
quin realiza los EC. Segn este estudio, la FDA no logr proveer infor-
macin sobre los EC que acompaaban a 29 de 129 de las solicitudes de
comercializacin de productos nuevos. Ocho de esos documentos no
pudieron localizarse y la informacin de los 21 restantes era incompleta:
en algunos casos no se mencionaba el lugar donde se haba realizado
el estudio, en otros faltaba el nmero de participantes o alguno de los
apndices.
Comits de tica. En la mayora de los pases se han documentado
deficiencias en el funcionamiento de los Comits de tica (CE). Algunos
pases cuentan con un inventario de CE y en algunos casos incluso
cuentan con un sistema de acreditacin; sin embargo ninguno de ellos
tiene un proceso formal de evaluacin de su funcionamiento. Brasil es
quiz el nico pas que cuenta con instrumentos para cerrar los CE que
no cumplen con requisitos mnimos, aunque rara vez los utiliza; la auto-
ridad reguladora de Per tambin prohibi el funcionamiento de un CE.
Las regulaciones suelen especificar que los miembros de los CE deben
ser independientes de la administracin del centro en el que se ubican,
deben incluir a representantes de la comunidad, y deben tener expertos
en investigacin clnica y en biotica. Sin embargo en la prctica esto no
sucede en todos los pases.
Rivera y Ezcurra (2001) estudiaron 22 CE latinoamericanos y descu-
brieron que el 80% de sus miembros fueron contratados por la organi-
zacin en la que estaba ubicado el comit: en la mayora de los casos
(16/22) haban sido nombrados por los directivos del centro, en el resto
de casos eran electos; y en la mayora de CE predominaban los mdicos y
haba poca representacin de las comunidades. Otros investigadores h a n
detectado situaciones semejantes en otros pases. Valdez-Martnez et al.
(2004; 2005; 2006; 2008) estudiaron los CE que operaban en el Instituto
100 Nuria Homedes - Antonio Ugalde
Mexicano de Seguridad Social (IMSS) y documentaron que la mayora
carecan de expertos en investigacin clnica y en biotica, menos de la
mitad documentaban lo ocurrido durante las reuniones, ms del 50% de
los miembros ocupaban cargos directivos en las instituciones y la tasa de
rechazo de los proyectos era inferior al uno por mil.
Brasil se considera al pas con el sistema ms avanzado y mejor orga-
nizado para realizar la revisin tica de los proyectos (Novaes, 2008)
pero tambin se han identificado deficiencias. La mayora de los candi-
datos propuestos para ka Comisin Nacional de tica en Investigacin,
la CONEP, eran personas involucradas en la investigacin en humanos
(90%), el 50% ocupaban cargos administrativos, y solo el 4% eran repre-
sentantes de la comunidad. Segn estos candidatos, la mayor deficiencia
del sistema brasileo era la falta de comunicacin entre los miembros de
los diferentes CE, la falta de representacin de la comunidad y las dificul-
tades para dar seguimiento a los proyectos aprobados (Freitas, 2006). En
varios pases de la regin, cuando un CE rechaza un proyecto, el investi-
gador puede dirigirse a otros hasta encontrar uno que emita una opinin
favorable. En algunos pases, uno o dos CE aprueban casi todos los EC.
Testimonios ms recientes demuestran que la situacin ha cambiado
poco y que mientras hay CE que funcionan muy bien, hay muchos que no
se preocupan lo suficiente de proteger a los participantes en los EC, ya sea
porque no tienen la capacidad tcnica para hacerlo o porque responden
a los intereses de los investigadores, patrocinadores de los estudios o de
las instituciones en las que se va a realizar el EC (Clarn, 2002; Fuentes
& Revilla, 2007). Desde el punto de vista tico, estos problemas son ms
graves cuando se utilizan comits de tica independientes, ya que estos
cobran por realizar la evaluacin de los protocolos. Gonorazky (2008)
report los resultados de la revisin que el Consejo de Revisin Insti-
tucional de Estudios de Investigacin de un hospital de Mar del Plata
(Argentina) realiz de 33 protocolos que haban sido aprobados por un
CE independiente. El Consejo identific una media de tres problemas
por protocolo que se deberan haber solucionado antes de aprobar el
estudio (vase el Captulo 4). Varios expertos de la regin han manifes-
tado que los miembros de los comits que hacen demasiadas preguntas
y generan controversia durante el proceso de revisin de los protocolos
son retirados de los comits.
Es ms, hay casos en que los CE aprueban los protocolos despus
de haberse iniciado la inscripcin de pacientes (vase el Captulo 9)
y en algunos casos se lleva a cabo la investigacin sin haber obtenido
el permiso del CE. La Defensora del Pueblo de Argentina investig 26
EC con medicamentos contra el cncer y descubri que 16 se haban
realizado sin la aprobacin de la agencia reguladora, la Administracin
Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnologa Mdica (ANMAT)
La globalizacin de la investigacin clnica en Amrica Latina 101
(Clarn, 2002) (ver el Captulo 4). Lo mismo sucedi en un hospital del
PAMI (el programa de servicios sociales para los jubilados y pensionados)
en 2004 y 2005 en un EC con el antibitico tigeciclina (Wyeth/Pfizer) 9
(Wainfeld, 2007).
Distribucin equitativa de beneficios y riesgos. Se desconoce el estrato
social de los participantes en los EC, pero la informacin disponible
sugiere que se trata primordialmente de personas pobres e indigentes,
as como poblaciones que podemos clasificar como "vulnerables". La
OPS (2007, p. 321) estima que entre 20 y 25% de los latinoamericanos no
tienen acceso oportuno a atencin mdica y los que dependen de la red
pblica de servicios (80% de los brasileos, 55% de los ecuatorianos, 45%
de los bolivianos, el 40% de los argentinos, 40% de los peruanos, 30% de
los colombianos y 13 % de los chilenos) tienen dificultades para acceder
a los medicamentos, sobre todo a los anticancergenos y a los medica-
mentos nuevos.
En Amrica Latina, dos terceras partes del gasto en medicamentos es
gasto privado y, segn una encuesta de la OMS, en el 60% de los pases
de la regin menos del 80% de los residentes tienen acceso a los medica-
mentos esenciales (OPS, 2007, p. 375). La situacin podra haber mejo-
rado en algunos pases, principalmente Mxico y Argentina, pero en la
regin sigue habiendo un pool amplio de pacientes con dificultades para
acceder a los medicamentos que necesita, y para quienes la participacin
en el EC es la nica forma de acceder al tratamiento. En nuestra opinin
esas personas deberan considerarse personas "vulnerables", adems
la mayora de ellas son pobres y con bajos niveles de educacin. Por
ejemplo, en el 2007, el Instituto Nacional del Cncer de Mxico recibi
3.339 pacientes nuevos y el 40% se inscribieron en EC patrocinados
por la industria. Segn uno de los expertos que trabaja en ese hospital,
prcticamente todos los pacientes con cncer de pulmn y hasta hace
poco el 80% de las pacientes con cncer de m a m a participaban en EC.
La mayora de los pacientes en el Instituto Nacional de Cncer son indi-
gentes, con bajos niveles de educacin (64% con s 6 aos de educacin
y 20% analfabetos), y el 90% no tenan empleo o tenan un trabajo no
remunerado (ver el Gaptulo 11).
En Costa Rica, GlaxoSmithKline realiz varios EC con la vacuna para
prevenir la infeccin por el virus del papiloma h u m a n o (VPH) en miles
de mujeres, residentes en un rea rural y pobre (ver el Captulo 9). El EC
COMPAS para la vacuna pneumoccica de GlaxoSmithKline se llev a
cabo en Panam, Colombia y Argentina. En este pas se esperaba reclutar
a 17.000 nios pero tras las alegaciones de violaciones graves del consen-
timiento informado (nios vacunados sin el conocimiento de los padres
9. Pfizer compr a Wyeth en el 2009.
102 Nuria Homedes - Antonio Ugalde
o que ignoraban que se trataba de un EC) solo se reclutaron 14.000 nios,
la mayora de ellos procedentes de familias pobres en la provincia ms
pobre de Argentina (ver el Captulo 4). En Panam, un pas con menos de
tres millones de habitantes, se reclutaron 5.000 nios.
Consentimiento informado. Todos los cdigos de tica mencionan
la necesidad de obtener el consentimiento informado (CI) de los que
participan en la investigacin, pero incluso en el mundo industrializado
preocupa que los pacientes inscriptos en los EC desconozcan los riesgos
y posibles beneficios de participar en el EC. Los crticos dicen que las
formas de CI sirven para proteger a los investigadores y patrocinadores,
ms que para informar a los participantes. El 13% de los investigadores
que respondieron a una encuesta de la Comisin Nacional de Bio-
tica de Estados Unidos, dijeron ignorar si los pacientes de los pases en
desarrollo inscriptos en sus EC saban que eran parte de un proyecto de
investigacin (Amnesty, 2003). El caso del estudio de la vacuna contra el
cncer de crvix en Costa Rica (ver Captulo 9) y del Instituto Nacional
del Cncer en Mxico (ver Captulo 11) confirman que muchos pacientes
ignoran que son parte de un estudio, y algunos incluso desconocen su
diagnstico. Es probable que lo mismo est sucediendo en pases indus-
trializados. En 1997, 137 pacientes del Hospital Naval de Buenos Aires
participaron en un ensayo con cariporide. Una auditora descubri que
80 firmas de CI haban sido falsificadas (ver el Captulo 4). Otros estudios
realizados en la regin han documentado situaciones parecidas (Peti-
nelli, 2005; Vargas-Parada etal., 2006).
Como hemos visto antes, los problemas del CI en los pases de Amrica
Latina van ms all de la comunicacin entre el mdico y el paciente. La
capacidad del paciente para decidir autnomamente se compromete
cuando el acceso al medicamento depende de la participacin en el EC,
y tambin cuando el mdico tratante recluta a sus propios pacientes. En
Amrica Latina, la mayora de los pacientes tienen buena relacin con sus
mdicos (Thompson Center, 2005; Rodrigues, 2007) y suelen confiar en
sus recomendaciones o pueden sentirse coartados a aceptarlas por miedo
a enojarlos y recibir represalias que pudieran llegar a comprometer su
acceso a la atencin mdica. Adems, los participantes en EC reciben bene-
ficios que pueden contribuir a que se inclinen a participar en los EC; por
ejemplo se les suele otorgar transporte desde su vivienda al centro de salud,
se reembolsan sus gastos (incluyendo la alimentacin) y se les atiende ms
rpidamente y a veces en centros ms lujosos que los que tiene el sector
pblico. Esto hace que los pacientes perciban que al participar en un EC
reciben mejor trato y servicios de mejor calidad que cuando se atienden en
el sector pblico. El conjunto de estas circunstancias podra explicar que
las tasas de retencin de pacientes sean el doble en los pases de bajos y
medianos ingresos que en los pases industrializados (Kline, 2001).
La globalizacin de la investigacin clnica en Amrica Latina 103
Los problemas de comunicacin entre el investigador y el paciente,
y la falta de consentimiento pleno para participar en la investigacin
pueden repercutir en la informacin recabada y en los resultados de
los EC. En Amrica Latina se han reportado problemas de adherencia
al tratamiento porque los pacientes no pueden leer las instrucciones
adecuadamente. Tambin es posible que el paciente est utilizando algn
tratamiento alternativo o sufra un evento adverso y no informe al investi-
gador, e incluso que el paciente desconozca el diagnstico y no comparta
toda la informacin que el investigador necesita (Virk, 2009).
Utilizacin de infraestructura pblica para beneficio privado. Como
veremos en los diferentes captulos de este libro, en Amrica Latina es
frecuente que los investigadores recluten pacientes en el sector pblico
(Rodrigues, 2007) e incluso que utilicen la infraestructura y el personal
pblico no solo durante el proceso de reclutamiento sino tambin en
diferentes etapas del EC. Los contratos entre el patrocinador, o sus inter-
mediarios, y el investigador estipulan que todos los gastos relacionados
con el EC sern sufragados por el patrocinador, sin embargo no se logra
evitar que los pacientes acudan al sector pblico al sufrir efectos adversos
relacionados con su participacin en el EC, o que por comodidad el inves-
tigador utilice recursos del sector pblico sin informar al patrocinador.
Hay informantes que aseguran que cuando los EC se realizan en infra-
estructura pblica, los contratos se hacen directamente con el investi-
gador y no se involucra a la institucin. Un ejemplo que lleg a las cortes
ocurri en la Municipalidad de Crdoba (Argentina) donde se hacan EC
en pacientes peditricos del hospital municipal (ver el Captulo 5). En
Costa Rica tambin se han documentado situaciones semejantes (ver el
Captulo 8). Sin embargo, hay pases en que el patrocinador compensa
al sector pblico por los gastos e incluso contribuye a mejorar la infra-
estructura del centro" (Normile, 2008), por lo que parecera que no hay
renuencia por parte de los patrocinadores a aceptar la responsabilidad
financiera y que por lo tanto este problema se solucionara involucrando
a los directores de los establecimientos en la negociacin del contrato
con el patrocinador o sus intermediarios.
Conflictos de inters. Ha aumentado la presin por reclutar a pacientes
lo antes posible, hasta el punto de que cumplir con este objetivo afecta la
seleccin de los lugares en donde se va a realizar el estudio, las contrata-
ciones con las Organizaciones de Investigacin por Contrato (CRO) y con
los mismos investigadores. En realidad la industria considera que la tarea
ms importante de la CRO, por encima de la adherencia al protocolo de
investigacin, es cumplir con el calendario de reclutamiento (Cutting
Edge Information, 2009). La informacin difiere pero es probable que
menos del 50% de los estudios lleguen a reclutar el nmero de pacientes
104 Nuria Homedes - Antonio Ugalde
que se haban propuesto o que lleguen a cumplir con sus metas sin
extender la fase de reclutamiento. McDonald et al. (2006) analizaron
114 EC y encontraron que solo el 31% alcanzaba la meta y el 53% fueron
extendidos.
Aunque hay poca informacin emprica preocupa que para cumplir
con las metas y maximizar los beneficios para los investigadores y para
los intermediarios en la administracin del EC se debiliten todava ms
los procesos de obtencin del consentimiento informado, la seleccin
adecuada de los pacientes, e incluso el manejo del estudio (DHHS,
2000). Se sabe que en Amrica Latina hay investigadores que utilizan a
sus propios pacientes, incluso llegan a revisar los expedientes mdicos
en los centros asistenciales pblicos para identificar voluntarios, otros
pagan a otros mdicos por cada paciente referido, y cuando se necesitan
pacientes sanos acuden a los centros acadmicos para reclutar a estu-
diantes.
Otra de las tcnicas consiste en poner anuncios y hacer propaganda del
estudio, con frecuencia exagerando los posibles beneficios sin mencionar
o minimizando los riesgos y ofreciendo dinero a los participantes (DHHS,
2000). Tambin se ha propuesto la posibilidad de reclutar a todos los
pacientes elegibles ofrecindoles la posibilidad de negarse a participar y
retenerlos a travs de visitas a domicilio o llamadas telefnicas (Treweek,
2010). Todas estas tcnicas pueden contribuir a que los pacientes no sean
plenamente conscientes de los riesgos y beneficios inherentes a su parti-
cipacin en un EC y algunos podran sentirse coaccionados a participar.
Preocupa que los incentivos que se ofrecen a los investigadores, el pago
por paciente reclutado o por paciente que completa el EC, influya en
cmo los reclutadores interpretan y aplican los criterios de inclusin de
pacientes, en la retencin de pacientes que debieran ser eliminados del
EC e incluso en la minimizacin del reporte de efectos adversos (McDo-
nald etal, 2006). Cualquiera de estos comportamientos representa una
violacin de los principios ticos que rigen la investigacin en humanos,
estara poniendo en riesgo la salud de los voluntarios que participan en la
investigacin, y podra tener efectos negativos en la poblacin mundial
al contribuir a que las agencias reguladoras aprueben la comercializa-
cin de medicamentos en base a informacin incompleta o falsa sobre la
eficacia y seguridad de los mismos.
Algunos de estos problemas se podran solucionar con el compro-
miso de los gobiernos, pero como se podr comprobar a lo largo de este
volumen, no todos los gobiernos priorizan la seguridad de los ciudadanos
y respetan los principios ticos.
La globalizacin de la investigacin clnica en Amrica Latina 105
Discusin
El proceso de I&D de medicamentos y tecnologas mdicas requiere
la realizacin de EC en humanos y, mientras se siga con este modelo, la
industria seguir teniendo inters en reclutar pacientes en pases de bajos
y medianos ingresos, incluyendo Amrica Latina. La razn principal por
la que la industria farmacutica exporta los EC a Amrica Latina es por
su propio beneficio econmico: los ensayos cuestan menos y al poder
reclutar pacientes ms rpidamente los EC se concluyen antes. El tiempo
ganado tiene implicaciones econmicas beneficiosas para las empresas.
La facilidad para encontrar pacientes naive tambin ofrece un atrac-
tivo importante. Adems, la industria escoge para realizar EC a aquellos
pases que cuentan con personal capacitado y una infraestructura relati-
vamente buena; adems con frecuencia la infraestructura pblica se ha
usado sin compensar al gobierno, ms bien por inters o conveniencia
de los investigadores que por los de la industria.
Una pregunta que se hacen eticistas y crticos es: qu beneficios
obtiene la poblacin latinoamericana de la industria por participar en
los EC? La respuesta que algunos dan es el acceso de los pobres a medi-
camentos que de otra forma no podran acceder. La contrarespuesta que
se escucha es: la industria se est aprovechando de los fallos o negli-
gencia de los gobiernos ya que el derecho a la salud est garantizado en la
mayora de las constituciones latinoamericanas. Cuando se usa placebo,
solamente una parte de los participantes se beneficia y el resto no, con
el agravante de que frecuentemente los que no reciben el medicamento
no saben que existe la posibilidad de ser asignado a un grupo control y
posiblemente, si lo supieran, no participaran. Hay que tener en cuenta
que la mayora de las industrias no se comprometen a proveer acceso
a las personas que han participado en los EC a los medicamentos que
hayan probado ser eficaces, sobre todo cuando se trata de tratamientos
largos para enfermedades crnicas. Sin esta oferta, y dado que los parti-
cipantes son personas pobres, los precios elevados de los medicamentos
protegidos por patentes imposibilitan el acceso a los medicamentos que
ellos mismos han ayudado a desarrollar.
Costa Rica, como se ver en uno de los captulos, es una excepcin
porque la gran mayora de la poblacin (cerca del 90%) tiene acceso a
medicamentos gratuitos. A pesar de ello, la industria no ha encontrado
problemas para reclutar pacientes. Es decir, contradice el argumento
arriba expresado. Se puede preguntar que es lo que motiva a los costa-
rricenses a participar en los EC. Una posible respuesta es la influencia
que ejercen los mdicos que los tratan y en quienes confan, y el trato
amable y la comodidad que encuentran en los centros que los atienden
durante los EC, as como la falta de informacin sobre los riesgos que
aceptan al incorporarse a un EC. Si los mdicos reclutadores reciben una
106 Nuria Homedes - Antonio Ugalde
compensacin econmica por incorporar pacientes, como suele ser el
caso, existe un conflicto de inters que el voluntario que acepta parti-
cipar en el estudio desconoce.
La otra pregunta que deben hacerse las agencias reguladoras es:
son confiables los datos que se obtienen de los EC que se ejecutan en
Amrica Latina? Esta pregunta no puede responderse con ningn tipo de
precisin porque una vez que los comits de tica y las agencias regula-
doras aprueban la realizacin de un EC, no hay mecanismos externos de
supervisin. La calidad de los datos recabados est totalmente en manos
de los investigadores,, de las CRO y de la industria. Los contratos que la
industria realiza con las CRO y estas con los investigadores estimulan la
rapidez en el reclutamiento y en la conclusin de los EC, con lo que se
incentiva la inscripcin de pacientes que no cumplen con los criterios de
inclusin y la retencin de pacientes que quizs debieran haberse reti-
rado durante el estudio.
Tambin preocupa que los mtodos de reclutamiento sean dema-
siado agresivos e impidan que los participantes otorguen su consenti-
miento informado. En Amrica Latina conviene desarrollar mecanismos
de supervisin activa de los EC en ejecucin, y esa tarea la deben realizar
las agencias reguladoras u otras agencias independientes (es decir sin
conflictos de inters) que se formen especficamente para supervisar los
EC y asegurar que el pas se beneficie de la investigacin que se realiza en
sus ciudadanos.
Se ha mencionado que la regulacin de los EC tiene vacos importantes
en la mayora de los pases o que su implementacin es muy deficiente, lo
cual facilita el incumplimiento de los principios ticos aceptados inter-
nacionalmente. Se puede pensar que estos fallos estn provocados por
aquellos que se benefician con los EC, es decir: la industria, las CRO y
los investigadores. La falta de transparencia que caracteriza a la regin
puede ser el resultado de lobbying que ejercen quienes se benefician de
los EC y del status quo. Adems de implementar registros de EC de acceso
pblico, los comits de tica y los voluntarios que participan en la inves-
tigacin deben tener acceso a la informacin financiera del EC, inclu-
yendo los beneficios para el investigador principal y los reclutadores.
Las decisiones de los comits de tica tambin son cuestionables,
sobre todo las de los comits de tica institucionales o independientes.
Los comits de tica nacionales tienen mejor capacidad para evaluar la
calidad cientfico-tica de los ensayos, pero en algunos pases ha habido
presiones para eliminarlos. La complejidad creciente de este proceso de
evaluacin requiere el establecimiento de procesos nacionales o regio-
nales de evaluacin cientfico-tica de los EC, y habra que establecer
mecanismos de comunicacin entre las agencias reguladoras de los dife-
rentes pases de la regin para que los EC ms cuestionables no graviten
haca los pases con regulacin ms dbil.
La globalizacin de la investigacin clnica en Amrica Latina 107
No hay duda de que los EC para la I&D de tratamientos para las pato-
logas propias de la regin debern hacerse en Amrica Latina, y tambin
ser necesario estudiar si la poblacin latinoamericana responde a los
medicamentos de la misma forma que lo hacen los residentes en pases
industrializados. Sin embargo, habra que cuestionar la realizacin de EC
en poblacin latinoamericana pobre cuando se puede anticipar que no
se van a beneficiar de los resultados; eso equivale a explotar a los pobres
para beneficiar a los residentes de pases industrializados y a las clases
altas latinoamericanas. Como se ver a lo largo de este libro, hay razones
para afirmar que algunos residentes de Amrica Latina han sido y estn
siendo explotados, desafortunadamente con el consentimiento de los
gobiernos y la ayuda de los investigadores locales. Para evitar que la explo-
tacin contine se pueden plantear dos alternativas: 1) dejar de reclutar
latinoamericanos de bajos ingresos, que son los que suelen participar
en los EC, y desarrollar estrategias para reclutar entre los que s tienen
probabilidad de beneficiarse del resultado de los EC; o 2) asegurar que
los voluntarios que participan en la investigacin entiendan la forma de
consentimiento informado, sean conscientes del riesgo y de que podran
no beneficiarse al participar en la investigacin, y trabajar intensamente
para conseguir que la industria farmacutica se comprometa a registrar
los medicamentos nuevos en los pases en donde se ha estudiado y a
venderlos a precios asequibles a toda la poblacin.
Para la industria es importante establecer los mecanismos que
aseguren el manejo adecuado de los EC y el respeto a la dignidad de los
sujetos que participan en la investigacin. Si eso no se consigue corren
el riesgo de que las agencias reguladoras de los pases en donde la indus-
tria genera ms ventas (EE.UU., Europa, Japn y Australia) no acepten los
resultados de los EC realizados en los pases donde se hayan detectado
problemas, lo que tendra un efecto muy negativo en su capacidad para
reclutar y retener pacientes, y acabara teniendo un .impacto negativo en
sus ingresos e incluso podra significar la quiebra de la empresa.
108 Nuria Homedes - Antonio Ugalde
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 Captulo 3

El registro prospectivo y el reporte de los

resultados de los ensayos clnicos:
una obligacin tica
Ludovic Reveiz
Gerard Urruta
Andrs Felipe Cardona

Introduccin
Los investigadores han utilizado todo tipo de estrategias para encon-
trar tratamientos innovadores para las enfermedades que afligen a la
poblacin. Por ejemplo, en 1917 Julius Ritter Wagner von Jauregg, para
tratar la parlisis general progresiva causada por la sfilis induciendo
fiebre teraputica, inocul a nueve pacientes con sangre tomada de un
sujeto afectado de malaria por Plasmodium vivax, y despus les admi-
nistr quinina. Al final del experimento report que cuatro de nueve
pacientes presentaron una mejora completa, y otros dos una regresin
parcial de los sntomas. Como resultado de su experimento y hasta que se
descubri la penicilina, la impaludacin masiva se utiliz ampliamente
en diversos pases, incluyendo experimentos en pacientes con enferme-
dades psiquitricas en los que no demostr aportar ningn beneficio
(Austin, 1992; Brown, 2000).
Durante el siglo XX, y especialmente entre las dcadas de 1930 y
1970, se identific una.gran cantidad de compuestos que revolucionaron
la prctica mdica. No es por azar que los lectores (11.341) del British
Medical Journal incluyeran entre los 15 hitos mdicos ms importantes
ocurridos desde 1840 a siete que se descubrieron durante este perodo
(Ferriman, 2007). Desafortunadamente, en ese momento no se haca
hincapi en garantizar la seguridad para los pacientes y se documentaron
atrocidades que no pueden repetirse. Por ejemplo, durante la Segunda
Guerra Mundial se hicieron experimentos en los campos de concentra-
cin nazis; en 1945, para estudiar el metabolismo del hierro en mujeres
embarazadas, la Universidad de Vanderbilt administr hierro radioactivo
a 751 gestantes (Hagstrom etal, 1969); a finales de los aos cincuenta se
comercializ y promocion la talidomida en 46 pases del mundo como
un medicamento muy seguro que poda aliviar las nuseas asociadas al
embarazo, y a principios de los sesenta ya se haban detectado cientos de
embriopatas severas que ocasionaron el retiro de este medicamento en
 114 Ludovic Reveiz - Gerard Urruta - Andrs Felipe Cardona
la mayora de los mercados en donde se haba aprobado en 1962 (Torbi-
doni etal., 1967; Zetterstrom, 1966); entre 1956 y 1980 el Departamento
de Salud de Nueva York auspici un estudio sobre la progresin natural
de la hepatitis en el que se infect intencionalmente a nios institucio-
nalizados por problemas mentales en la escuela estatal de Willowbrook;
y entre 1932 y 1972, el Departamento de Salud de los Estados Unidos
financi el estudio Tuskegee para documentar la evolucin de la sfilis en
400 pacientes afroamericanos que no recibieron tratamiento, ni siquiera
despus de que la penicilina estuviera ampliamente disponible (Rockwell
etal., 1964).
Estos y otros eventos ocasionaron la emisin de normas para proteger
la salud y la autonoma de los individuos que participan en la investiga-
cin, y tambin sirven para ilustrar las debilidades de la normativa que se
ha ido modificando a lo largo de los aos y las dificultades para exigir su
cumplimiento en las diferentes partes del mundo (Tribunal Internacional
de Nremberg, 1946; AMM, 2008). Una revisin de los documentos y la
discusin que han generado se presenta en el Captulo 1 de este libro.
Es importante reconocer que durante las ltimas dcadas muchos
pases han hecho un esfuerzo considerable por definir el marco legal y
regulatorio que rige la investigacin clnica con el objetivo de preservar
la integridad y seguridad de los participantes, promover el mtodo cien-
tfico, la conformacin y certificacin de Comits de tica en Investiga-
cin (CEI), y el uso de las Guas de Buenas Prcticas Clnicas (FDA, 2009).
Segn la industria, el cumplimiento de la normativa atrasa el inicio de los
ensayos clnicos (EC), incrementa los costos de la investigacin y reduce
sus beneficios, ya que al alargarse la fase de investigacin clnica se atrasa
la obtencin del permiso de comercializacin y se acorta el perodo de
monopolio que las patentes otorgan a sus productos. El inters de la
industria es ejecutar los EC en los pases donde el proceso de aprobacin
de la investigacin y el reclutamiento de los participantes en el EC pueda
realizarse en el menor tiempo.
En este captulo discutimos los posibles beneficios y limitaciones de
los registros pblicos de EC, describimos las bases de datos de EC que
existen a nivel mundial y discutimos los avances y perspectivas para Lati-
noamrica.
Transparencia en la investigacin clnica
Los registros pblicos son una de las soluciones que se han propuesto
y que algunos pases han adoptado para reducir las violaciones a uno de
los principios ms bsicos de la tica en la investigacin: identificar todos
los EC que se realizan y asegurar la integridad y calidad de la informacin
que se recopila durante la realizacin del estudio y que se presenta a las
El registro prospectivo y el reporte de los resultados de los ensayos clnicos.. 115
entidades reguladoras para solicitar el permiso de comercializacin de
un producto, y que se disemina a travs de las publicaciones cientficas y
de los medios de comunicacin.
La necesidad de que haya una mayor transparencia en la investiga-
cin clnica se conoce desde hace ms de 20 aos cuando se document
el denominado sesgo de publicacin, es decir, la tendencia a diseminar
la informacin que favorece a ciertos productos, y la necesidad de luchar
contra l (Simes, 1986; Chalmers,1990). Sin embargo, el tema ha ido
cobrando mayor fuerza a medida que se han ido acumulando evidencias
de fraude en el uso de la informacin proveniente de los EC, incluyendo
las siguientes (Gotzsche et al, 2007; Psaty & Kronmal, 2008; Ross et al,
2008; Caas et al, 2005; Reuben, 2012; Curfman et al, 2005; Curfman
etal, 2006; Topol, 2004; Topol & Falk, 2004; Schwartz & Woloshin, 2009;
Prescrire, 2009; Fisher, 2008; Pollack, 2010):
1. Una proporcin elevada de investigadores reconocen haber alterado
el diseo o el informe de los resultados de los EC en respuesta a
presiones de la industria.
2. Un nmero no despreciable de artculos firmados por investigadores
prominentes, que se publican en revistas cientficas que cuentan con
revisin por pares, han sido escritos por la industria farmacutica
con el objetivo de promover sus productos, y en ocasiones tienden a
ocultar los aspectos no deseables de sus medicamentos.
3. En los ltimos aos, se han retirado medicamentos del mercado por
producir ms efectos indeseables que beneficios, y en los juicios
interpuestos por las personas afectadas o sus familiares se ha
descubierto que las compaas farmacuticas haban presentado
informacin incompleta a las agencias reguladoras para que se
aprobase el producto (ver ms adelante el ejemplo de rofecoxib,
Vioxx).
4. Un nmero creciente de EC se estn realizando en pases en vas
de desarrollo econmico y emergentes, algunas veces utilizando
diseos que no se hubieran aceptado en los pases desarrollados, y se
desconoce la calidad de la informacin recabada pero hay algn caso
que ha despertado sospechas de fraude.
5. Hay EC cuyo nico objetivo es el marketing y que en algn caso han
sido incluso diseados por el departamento de promocin de la
compaa farmacutica. Estos ensayos contribuyen a aumentar los
precios de los medicamentos.
 116 Ludovic Reveiz - Gerard Urruta - Andrs Felipe Cardona
Esta situacin ha generado desconfianza en la informacin dispo-
nible sobre la eficacia y seguridad de los medicamentos, y ha puesto de
manifiesto la necesidad de contar con informacin independiente y de
confirmar la informacin que proporcionan los diferentes actores que
generan investigacin en salud.
Se ha propuesto el establecimiento de un registro de EC en una
base de datos pblica, y se confa que este registro sirva para eviden-
ciar el sesgo en la publicacin de resultados. La actualizacin de los
estndares consolidados para el registro de ensayos CONSORT (por
sus iniciales en ingls Consolidated Standards of Reporting Triis)
publicada en marzo de 2010, recomienda que los autores de los EC
publiquen el protocolo completo del estudio y reporten el nombre y
nmero del registro del mismo (Schulz etal., 2010). En razn a que los
protocolos son realizados en todos los idiomas, existe una dificultad
inherente para evaluarlos. Por ello el registro de EC, provee unos datos
mnimos que permiten caracterizarlos en un idioma nico que es el
ingls. El registro tambin permite que investigadores independientes
de la industria farmacutica verifiquen la informacin que acompaa
a las solicitudes de comercializacin de medicamentos nuevos y que
se publica en la literatura cientfica. Todo ello contribuye a que las
revisiones sistemticas de los beneficios y riesgos de los medica-
mentos, que se utilizan para definir los protocolos de diagnstico y
tratamiento, sean de mejor calidad y a que mejore la informacin de
seguridad y eficacia de los medicamentos a disposicin de los pres-
criptores y la poblacin en general.
Adems, el registro pblico responde al compromiso tico adqui-
rido por los patrocinadores de la investigacin con los participantes
en la misma, quienes aceptaron participar voluntaria y generosa-
mente en el estudio asumiendo que esta decisin resultara en un
beneficio para ellos mismos o para futuros pacientes. Por otra parte,
tanto los sujetos participantes en u n EC como las organizaciones sani-
tarias, los investigadores, los CEI y los promotores de la investigacin
clnica deben poder tener acceso a informacin adecuada sobre los
EC terminados o actualmente en curso; eso ayudara a minimizar
los riesgos potenciales derivados de la exposicin a intervenciones
que han demostrado ser dainas o inefectivas en estudios previos no
publicados. Adems potenciara la investigacin de calidad, evitando
la investigacin redundante y superando las limitaciones metodol-
gicas de los estudios previos.
El registro prospectivo y el reporte de los resultados de los ensayos clnicos.. 117
Necesidad de registrar los protocolos y resultados de los
ensayos clnicos: sesgo de publicacin y de reporte
Los EC se han considerado el mejor estndar cientfico para deter-
minar la eficacia y seguridad de las intervenciones en salud, y los resul-
tados de los EC con medicamentos son un insumo importante para las
agencias reguladoras y para los grupos de expertos que definen los proto-
colos y guas de diagnstico y tratamiento. Las agencias reguladoras
analizan los resultados de los EC para decidir si deben otorgar el permiso
de comercializacin a un medicamento nuevo, y los grupos de expertos
utilizan las publicaciones de los EC en revistas acadmicas para definir
las guas. Sin embargo, a pesar del elevado costo de los EC y de la tras-
cendencia que sus resultados tienen para los sistemas de salud y para la
salud de los consumidores de medicamentos, hay un volumen creciente
de informacin que demuestra que la informacin que emana de los EC
no se comparte ni con las agencias reguladoras ni con los profesionales
de la salud, y en ocasiones la informacin que se presenta a la FDA (US
Food and Drug Administration) difiere de la que se publica en revistas
cientficas.
Un ejemplo reciente de cmo la provisin de informacin incompleta
o sesgada a las agencias reguladoras, las grandes inversiones en promo-
cin de medicamentos, la distorsin de la informacin que se publica en
las revistas cientficas y la debilidad de las agencias reguladoras afectan
a los sistemas de salud es el caso del rofecoxib (Vioxx). La FDA aprob
la comercializacin del rofecoxib el 20 de mayo de 1999 y se retir del
mercado por problemas de seguridad (aumento de problemas cardio y
cerebrovasculares) el 30 de septiembre de 2004. En ese momento el Vioxx
era el producto de mayores ventas de Merck; se haban emitido recetas
a ms de 80 millones_de personas; solo durante el ao previo a su retiro
haba tenido ventas por ms de 2.500 millones de dlares, y segn esti-
maciones de la FDA, durante los cinco aos de comercializacin habra
causado entre 88.000 y 139.000 infartos de miocardio.
Algunos cientficos que trabajaban para la FDA haban cuestionado
la seguridad del rofecoxib antes de que se aprobase su comercializacin
(Caas, 2005) pero la agencia decidi aprobarlo. Posteriormente se docu-
ment que los EC que se presentaron a la FDA excluyeron informacin que
hubiera despertado dudas sobre la seguridad del producto (Curfman et
ai, 2005; 2006). Otros cientficos acusaron a Merck de haber manipulado
la informacin (Psaty & Kronmal, 2008; Topol, 2004a; 2004b), y se descu-
bri que algunos artculos favorables a rofecoxib haban sido escritos por
autores fantasmas (Ross etal, 2008). En febrero de 2009, el Dr. S. Reuben
reconoci haber falsificado los resultados de 21 estudios para exagerar el
efecto de un medicamento, incluyendo los analgsicos inhibidores de la
Cox-2. Los estudios en los que particip Reuben se publicaron en revistas
 118 Ludovic Reveiz - Gerard Urruta - Andrs Felipe Cardona
cientficas pero no se incluyeron en la informacin que se present a las
agencias reguladoras (Reuben, 2012).
El caso Vioxx tambin evidenci fallos en la toma de decisiones por
parte de la FDA (Caas, 2005) y cmo la falta de acceso a la informacin
que reciben las agencias reguladoras impide que los cientficos indepen-
dientes puedan hacer anlisis de la informacin existente sobre medi-
camentos y ratificar o cuestionar las recomendaciones de las agencias
reguladoras. Prescrire, un boletn independiente de medicamentos que
se publica en Francia, hadenunciado el secretismo de la Agencia Europea
de Medicamentos (EMA) (Prescrire, 2009).
Se estima que globalmente se han llevado a cabo aproximadamente
un milln de EC controlados, de los cuales solo se ha publicado el 50%
(Dickersin & Rennie, 2003; Egger etal., 2003). Dos estudios, uno realizado
en Suiza y otro en Canad, documentaron que alrededor del 50% de los
estudios autorizados por los CEI de ambos pases no se haban publicado
en los diez aos posteriores a sufinalizacin(von Elm et al., 2008; Hall
etal., 2007). Un estudio realizado en EE.UU. (Lee etal., 2008) concluy
que solo el 43% (394/909) de los EC que se utilizaron para apoyar la soli-
citud de comercializacin de 90 medicamentos que la FDA aprob entre
1998 y 2000 haban sido publicados. Un estudio posterior realizado en
EE.UU. arroj datos ms positivos (Rising et al., 2008): la tasa de publi-
cacin de los EC utilizados como soporte para las solicitudes de aproba-
cin de nuevos medicamentos presentadas a la FDA entre 2001 y 2002
fue de 78% a los cinco aos de haberse concluido. Adicionalmente, se
document que el 47% de los desenlaces de los EC que no favorecan al
medicamento se omitieron de las publicaciones en revistas cientficas, y
9% de 99 conclusiones que se presentaron a la FDA y que no favorecan al
medicamento se alteraron en los artculos publicados en revistas.
Son numerosos los ejemplos acerca de cmo la ocultacin de la
informacin, especialmente de EC con resultados negativos que no se
publican, puede conducir a conclusiones sesgadas acerca de la utilidad
de los tratamientos (Whittington et al, 2004; Ugalde & Homedes, 2009).
En algunos casos, como el paradigmtico ejemplo de los inhibidores de
la recaptacin de la serotonina en el tratamiento de nios y adolescentes
con depresin, tuvo consecuencias dramticas para los pacientes (Whit-
tington et al, 2004). Una revisin sistemtica encontr que cuando se
integraban en el meta-anlisis los estudios no publicados con aquellos
publicados, el riesgo en el uso de varios compuestos de este grupo de
medicamentos superaba el beneficio (Whittington etal, 2004).
Segn varios autores es frecuente que aquellos EC con mejor calidad
metodolgica, diseo ms sofisticado, y mayor tamao muestral (mayor
nmero de participantes incluidos en el estudio) sean publicados (Lee
etal, 2008; Sutton etal, 2000; Hopewell etal, 2007; Lee etal, 2006). De
igual forma, aquellos EC con resultados positivos se publican con mayor
El registro prospectivo y el reporte de los resultados de los ensayos clnicos.. 119
rapidez que aquellos que tienen resultados negativos (Lee et al, 2008;
Rising, 2008; Hopewell, 2007).
En resumen, hay informacin que se obtiene de los EC que no se
publica, a veces no se comparte ni siquiera con las agencias reguladoras
y otras veces hay discrepancia entre lo que se publica y lo que se revela a
las agencias reguladoras.
Factores que podran explicar el sesgo en la publicacin
Se puede afirmar que en la actualidad existe consenso en que el sesgo
de seleccin en el reporte de los resultados genera dao en los pacientes
y est en contra del inters pblico (Sutton et al, 2000; De Angelis et al,
2004; Reveiz, Delgado et al, 2006). Esta afirmacin se basa en dos hechos
importantes: 1) las pautas de tratamiento que emiten los grupos de
expertos suelen basarse en los artculos publicados y por lo tanto los estu-
dios publicados tienen un efecto mayor sobre la adopcin de los trata-
mientos (Hopewell etal, 2007); y 2) al ocultarse parte de la informacin
se impide que los prescriptores conozcan plenamente la eficacia y segu-
ridad de los productos, lo que puede determinar que algunos pacientes
no se beneficien de las terapias existentes y otros resulten perjudicados al
sufrir efectos adversos o interacciones con otros medicamentos (Ugalde
& Homedes, 2009).
Los aspectos que influyen en el sesgo de publicacin de los EC se han
discutido extensamente y entre otros se incluyen los siguientes: errores
en el diseo del estudio; no haber podido reclutar el nmero de parti-
cipantes necesarios para alcanzar la muestra calculada; obligaciones
contractuales con la industria farmacutica; falta de financiamiento,
prdida de la importancia del tema por la publicacin de otros estudios
similares, falta de tiempo para realizar el anlisis estadstico y preparar
el manuscrito; rechazo editorial (Egger et al, 2003; Reveiz, Delgado et
al, 2006; Chan, Krleza-Jeric etal, 2004; Chan, Haahr etal. 2004; Reveiz,
Cardona etal, 2006; Sridharan & Greenland, 2009).
Las agencias estatales y organizaciones privadas que financian
investigacin biomdica deciden cules investigaciones tendrn mayor
probabilidad de finalizarse, y por ende, de ser publicables. Un estudio
evidenci una relacin significativamente positiva entre el financia-
miento, el reporte y la calidad metodolgica de las investigaciones de
centros acadmicos, sin embargo los autores sugieren que no es sencillo
interpretar los hallazgos de su estudio (Reed etal, 2007).
No obstante, buena parte del peso de la investigacin orientada a
las intervenciones farmacolgicas y de equipos mdicos, se ha visto
desplazada hacia los intermediarios que promueven los contratos
directos entre los patrocinadores y las organizaciones privadas, por lo
120 Ludovic Reveiz - Gerard Urruta - Andrs Felipe Cardona
que las entidades cientficas tradicionales y los centros acadmicos y
universitarios han sufrido una prdida de control sobre la investigacin.
Esta concentracin del financiamiento y la ejecucin de la investigacin
en manos privadas guiar la agenda de investigacin y ocasionar que
se prioricen los proyectos que puedan proporcionar mayores beneficios
econmicos (Davidoff et al, 2009).
Algunos estudios han encontrado que estos conflictos de inters
repercuten directamente sesgando la publicacin de los estudios con
resultados negativos y, en el caso de los EC, la seleccin de comparadores
inapropiados de los productos en estudio (Lexchin etal., 2003; Bekelman
etal., 2003). Por otra parte hay autores (Fisher, 2008) que han documen-
tado que la relacin comercial entre los investigadores y la compaa
farmacutica altera el proceso mdico-asistencial a favor de responder a
las demandas de la industria farmacutica.
Existen algunos factores relacionados con el proceso editorial de las
revistas que influyen en la publicacin de los EC como son los criterios de
seleccin que tienen los equipos editoriales, entre otros vienen determi-
nados por el inters de la revista, la calidad del manuscrito que reciben, y
el idioma nativo de los autores del trabajo (Sridharan & Greenland, 2009).
Cuando los EC que muestran resultados ms discretos o negativos se
publican, tienden a presentarse en revistas biomdicas en idiomas dife-
rentes al ingls, habitualmente revistas locales con una menor difusin
(Sridharan & Greenland, 2009).
Iniciativas a favor del registro de ensayos clnicos
Se espera que el registro prospectivo de EC logre diminuir el sesgo
de publicacin y, como mnimo, ayudar a dimensionarlo (Mathieu et
al, 2009; Dwan et al, 2008). Por ejemplo, un estudio que compar los
desenlaces primarios incluidos en los registros de 323 EC con aquellos
descritos en la publicacin final, encontr que el 3 1 % de los EC publi-
cados haban cambiado alguna de las medidas de impacto propuestas en
el protocolo (Mathieu et al, 2009). As mismo, una revisin sistemtica
que identific 16 estudios que evaluaron el sesgo de reporte comparando
el protocolo y la publicacin final, encontr que en entre un 40 y un 62%
de los ensayos se haba modificado, omitido o introducido un desenlace
primario (Whittington etal, 2004).
Es difcil estimar el nmero de EC que se estn llevando a cabo en la
actualidad a nivel mundial; solamente el registro ClinicalTrials.gov tena
indexados en octubre de 2009 80.513 EC de los cuales el 37,5% estn
activos (NIH, 2012). La imposibilidad o dificultad para conocer y localizar
las investigaciones que ya han sido realizadas, o que se estn realizando,
puede ocasionar tanto la prdida como la distorsin de la evidencia y la
El registro prospectivo y el reporte de los resultados de los ensayos clnicos.. 121
probable duplicacin o superposicin de EC, originando un mal uso de
los recursos destinados a promover la investigacin y una asimetra en
la informacin para la toma de decisiones. Por ello, en los ltimos veinte
aos se ha promovido la creacin de registros prospectivos de EC que
permitan un libre acceso de los cientficos y del pblico en general a esta
informacin (Dickersin & Rennie, 2003; De Angelis et al, 2004; Krleza-
Jeric etal, 2005; IFPMA, 2009).
Primeras iniciativas
Las primeras iniciativas de registro de EC se remontan a los aos 70
con el registro de EC multicntricos en trombosis y hemostasia (Vers-
traete, 1975). Desde entonces, se han puesto en marcha decenas de regis-
tros que cubren diversas reas de la medicina, algunos con temas espe-
cializados. No obstante, todos estos casos correspondieron a iniciativas
que solo tuvieron un desarrollo parcial y un impacto limitado (Dickersin
& Rennie, 2003). No fue hasta la segunda mitad de la dcada de 1990
cuando se inici un cambio que permiti un posicionamiento ms
firme de los registros y el inicio de iniciativas de mayor calado (Horton
& Smith, 1999; Roberts, 1998) como la realizada por ClinicalTrials.gov
en los Estados Unidos, que actualmente posee el mayor nmero de EC
registrados, o de Current Controlled Triis, con sede en el Reino Unido.
Son numerosos los registros de EC existentes, en su mayora esta-
blecidos en los pases desarrollados. Algunos de ellos han desarrollado
normas y procedimientos que permiten a los usuarios realizar bsquedas,
registrar y compartir informacin de EC utilizando un conjunto mnimo
de datos que proporcionan informacin bsica de cada EC, as como un
sistema de identificacin nica que permite relacionar cada estudio con
las posibles publicaciones derivadas del mismo. Sin embargo, hay impor-
tantes diferencias entre la informacin provista por cada uno de ellos: los
campos obligatorios varan de acuerdo a cada legislacin, la calidad de la
informacin es variable o incompleta y buena parte de ellos no incluyen
informacin de resultados de los estudios (Reveiz et al, 2009; Sekeres et
al, 2008; Zarin et al, 2005; Moja et al, 2009). Adems hay pases cuyas
agencias reguladoras han creado una base de datos pero que no permiten
el acceso del pblico general al registro; este es el caso por ejemplo de
Espaa, pas pionero en el registro prospectivo de EC.
Es decir, los registros existentes no contribuyen en grado suficiente
para garantizar la transparencia necesaria en la realizacin de los EC, y
en la difusin y utilizacin de sus resultados. Actualmente, hay varios
proyectos que describimos a continuacin que promueven el registro
global de EC en bases de datos con acceso pblico libre. Aunque existe
un consenso cada vez ms amplio acerca de los principios que sustentan
122 Ludovic Reveiz - Gerard Urruta - Andrs Felipe Cardona
este proceso, el acuerdo an presenta restricciones operativas especial-
mente en los pases en vas de desarrollo (cmo hacerlo y qu informa-
cin debera proporcionarse, quin debera poder tener acceso, etc.).
Cumbre Ministerial sobre Investigacin en Salud
En el ao 2004, la Cumbre Ministerial sobre Investigacin en Salud
(Mxico DF, 16 a 20 de noviembre de 2004) convocada por la Organiza-
cin Mundial de la Salud (OMS) y que tuvo como anfitrin al Gobierno de
Mxico, formul la Declaracin de Mxico sobre las Investigaciones Sani-
tarias y recibi el respaldo de ministros de salud y jefes de delegaciones
de 58 Estados miembros. En ella, se exhort a los pases miembros:
... a que establezcan, con carcter voluntario, una plataforma de
enlace entre registros de EC con elfinde establecer un nico pun-
to de acceso a los estudios y asegurar su identificacin inequvoca
para que los pacientes, incluidos los grupos de estos, las familias y
otros interesados tengan un mejor acceso a la informacin. (OMS,
2004)
Comit Internacional de Editores de Revistas Mdicas
Entre las diversas propuestas relacionadas con el aseguramiento
de la calidad de las publicaciones biomdicas destaca la del Comit
Internacional de Editores de Revistas Mdicas2 (ICMJE, por su siglas en
ingls), adoptada por primera vez en el ao 2005 (De Angelis, 2005).
En este documento, el ICMJE exigi el registro de los EC excluyendo
los de fase I (ensayos llevados a cabo para estudiar la dosis biolgica
efectiva, la farmacodinamia y el perfil de toxicidad en voluntarios y
en sujetos enfermos) antes de iniciarse el reclutamiento de pacientes
como un requisito para la publicacin de los estudios en alguna de
las doce revistas representadas en este Comit. La informacin que se
deba registrar se refera fundamentalmente a los detalles de identifica-
cin y del diseo del estudio. Asimismo, se exiga que los registros estu-
vieran gestionados por una organizacin sin nimo de lucro encargada
de garantizar su libre acceso.
En 2007, el ICMJE dio un paso adelante en la poltica de registro
de los EC. En un nuevo documento 3 realizado a partir de la revisin
y evaluacin de los resultados de la poltica de registro de EC estable-
cida en 2005, se introdujeron cambios importantes en las definiciones
2. http://www.icmje.org
3. http://www.icmje.org/urm_full.pdf
El registro prospectivo y el reporte de los resultados de los ensayos clnicos.. 123
que ampliaron sustancialmente su mbito de aplicabilidad. A partir
del 1 de julio de 2008, se consider obligatorio el registro prospectivo
de cualquier EC realizado en seres humanos, incluyendo los estudios
de fase cero (que exponen a un pequeo nmero de pacientes a bajas
dosis de un medicamento durante un perodo limitado de tiempo y
de forma exploratoria) y fase I. Tambin se expandi este requisito a
los EC que evalan cualquier intervencin no farmacolgica dirigida
a modificar un resultado relacionado con la salud. Los estudios mera-
mente observacionales quedaron fuera del mbito de estas directrices,
aunque actualmente se invita a los autores a contemplar la inclusin de
los estudios de fase IV al igual que los estudios prospectivos de carcter
no experimental. El documento estandariz un conjunto mnimo de
datos compuesto por veinte tems de obligado cumplimiento (Minimal
Registration Data Set).
Declaracin de Ottawa
Un grupo de expertos que conformaron el Grupo de Ottawa en 2005,
y que se siguen reuniendo peridicamente, promovieron la generacin
de un consenso conocido como el Ottawa Statement* (Krleza-Jeric et
al., 2005). Esta declaracin fue destinada a establecer las reglas y prin-
cipios aceptados internacionalmente para el registro de los EC (Cuadro
1). Segn este consenso, el registro obligatorio de todos los EC debera
tener tres componentes: l^obtencin de un nmero de identificacin
nico internacional; 2) registro del protocolo original junto con las
enmiendas; y 3) registro de los resultados del estudio.
La Declaracin establece que el registro de EC debera ser un requi-
sito legal, con fuertes sanciones para aquellos que lo violen. Es de notar
que la ltima versin de la Declaracin de Helsinki realizada en octubre
de 2008 incluy la necesidad de registrar los EC y de informar sobre los
resultados de los estudios en una base de datos de libre acceso (Krleza-
Jeric & Lemmens, 2009).
4. http://ottawagroup.ohri.ca
124 Ludovic Reveiz - Gerard Urruta - Andrs Felipe Cardona
Cuadro 1. Principios para el registro de ensayos clnicos
ticos
Respetar el acuerdo entre el investigador y el sujeto participante en el
estudio para contribuir con el conocimiento biomdico a travs de la
publicacin de los mtodos y los resultados del estudio.
Proveer un acceso abierto y global a la informacin.
Reducir la duplicacin innecesaria de recursos para investigacin, si es
que ya fueron invertidos y resultaron en conocimientos comunicados
en estudios ya existentes.
Asegurar la responsabilidad respecto de los estndares globales de tica
de la investigacin.
Posibilitar el monitoreo de la adherencia de los principios ticos y de
proceso.
Cientficos
Incrementar la Habilidad y la disponibilidad de la evidencia a travs de
la cual se toman las decisiones sobre el cuidado de la salud.
Mejorar la participacin en los EC
Aumentar las oportunidades para la colaboracin.
Asegurar la transparencia en el diseo y en los mtodos del ensayo
clnico.
Facilitar la revisin abierta de los protocolos para mejorar la calidad de
los estudios y para refinar los mtodos.
Facilitar la identificacin y prevenir la falta (sesgo de publicacin) o exceso
(publicacin redundante) de divulgacin sesgada de los ensayos clnicos.
Acelerar la generacin de conocimiento.
Plataforma de Registros Internacionales de Ensayos Clnicos
(ICTRP)
De acuerdo a la recomendacin de la Cumbre Ministerial sobre Inves-
tigacin en Salud (Mxico, 2004) y con la contribucin del Comit Cien-
tfico Asesor de la OMS y de varios actores adicionales relacionados con
la investigacin en salud, la OMS en 2006 5 impuls una iniciativa deno-
minada Plataforma de Registros Internacionales de Ensayos Clnicos6
5. http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2006/pr25
6. www.who.int/ictrp
El registro prospectivo y el reporte de los resultados de los ensayos clnicos.. 125
(ICTRP) que estableci un conjunto mnimo de datos que deben recoger
los registros (WHO Trial Registration Data Set) para considerar vlida la
inclusin del EC. Esta propuesta estableci unos criterios generales para la
creacin de una red ms amplia de registros homologados (denominados
Registros Primarios), con elfinde facilitar el registro, la bsqueda, la iden-
tificacin y la deteccin de duplicados entre registros a nivel mundial.
La Plataforma de Registros de la OMS avala estos "Registros Primarios"
cuando cumplen con criterios especficos de contenido, calidad, validez,
acceso, capacidad tcnica, perfiles administrativos y en el nmero nico
de identificacin. Para facilitar la bsqueda de EC a travs de los diversos
registros homologados, el ICTRP ha creado un portal 7 ; dicho espacio
virtual tambin incluye el registro ClinicalTrials.gov, a pesar de que no se
puede categorizar como Primario de acuerdo a los criterios de la OMS.
Cuadro 2. Registros primarios avalados por la Organizacin Mundial de la Salud
(octubre 2009)
Australian New Zeland Clinical Triis Registry (ANZCTR)
Chinese Clinical Trial Register (ChiCTR)
Clinical Trial Registry- India (CTRI)
Germn Clinical Triis Register (CRKS)
Iranian Registry of Clinical Triis (IRCT)
International Standard Randomized Controlled Trial Number
(ISRCTN)
lapan Primary Registries Network
The Netherlands National Trial Register (NTR)
Sri Lanka Clinical Triis Registry (SLCTR)
Pan African Clinical Triis Registry (PACRT)
Existen muchas barreras al desarrollo de un registro global de EC de
estas caractersticas, entre otras, la falta de un adecuado financiamiento
que permita mantener el esfuerzo a lo largo del tiempo, la resistencia por
parte de algunas de las partes implicadas, la ausencia de mecanismos
legales que hagan obligatorio el registro, y la falta de una consciencia
colectiva acerca de su importancia.
7. http://www.who.int/trialsearch/
126 Ludovic Reveiz - Gerard Urruta - Andrs Felipe Cardona
Un estudio evalu la opinin y la actitud de los investigadores acerca
de las actuales directrices internacionales sobre registro de EC (Reveiz
et al, 2007); en este estudio se entrevist a 275 investigadores identifi-
cados como los autores de contacto de EC publicados e identificados en
PubMed. El 32% y el 56% dijeron tener un nivel de conocimiento sobre el
registro de los EC alto o moderado, respectivamente. Ms del 60% de los
participantes mostraron su acuerdo con el Conjunto Mnimo de Datos
(20 tems) propuesto por la OMS, aunque solo el 47% declar que propor-
cionaran esa informacin a un registro pblico en sus futuras investi-
gaciones (a pesar de que la mayora de los entrevistados eran investiga-
dores que solo reciban apoyo pblico). Un tercio de los encuestados se
mostraron indecisos sobre el registro de los 20 tems, y solamente un 10%
rechaz enfticamente el registro de sus estudios.
A pesar de la estandarizacin de los campos mnimos de los Registros
Primarios, existe diferencia en la calidad del reporte de la informacin que
estos proporcionan. Un estudio compar el reporte de las caractersticas
metodolgicas de una muestra de EC aleatorizados que estaban siendo
implementados y se haban registrado en la Plataforma de Registro de la
OMS en el ao 2008, incluyendo aquellos provenientes de ClinicalTrials.
gov. Se encontr que los diferentes registros haban incluido campos
distintos para recabar la informacin de los investigadores y patrocina-
dores, y en consecuencia la forma como apareca la informacin sobre
la generacin de la secuencia de aleatorizacin y el ocultamiento de la
secuencia fueron significativamente diferentes (Zarin etal., 2005).
Existen an varios retos para lograr que la iniciativa del portal de
registros de la OMS cumpla la meta trazada de contribuir a mejorar la
transparencia en la investigacin. Por una parte, es esencial lograr que el
total de los EC que se realizan a nivel mundial se registren y entre otras
cosas tambin se deber: 1) mejorar la calidad de la informacin de cada
registro; 2) eliminar el registro retrospectivo de los EC (cuando estos
se registran despus de la inclusin del primer paciente en estudio); 3)
identificar aquellos EC que se hayan registrado en mltiples registros; 4)
desarrollar una adecuada legislacin en cada uno de los pases partici-
pantes; 5) involucrar a los comits de tica en investigacin (CEI) en el
proceso de registro; y 6) incluir todas las fases y tipos de intervenciones
(farmacolgicos, dispositivos mdicos, de genmica, vacunacin, educa-
tivos, clulas madre, etc.).
Una legislacin especfica acerca del registro de los EC que conlleve
el cumplimiento de los estndares internacionales desarrollados por la
OMS es la manera ms eficaz para asegurar su registro en cada uno de
los pases de la regin. La experiencia previa ha mostrado que el registro
voluntario no conlleva al registro completo y adecuado de los estudios
(Sekeres etal., 2008; Zarin etal, 2005; Moja etal., 2009; Ross, 2009).
El registro prospectivo y el reporte de los resultados de los ensayos clnicos.. 127
En un estudio de Ross y colaboradores, se analizaron las diferen-
cias entre los campos opcionales y los campos obligatorios en Clinical-
Trials.gov; los campos voluntarios fueron pobremente diligenciados y la
calidad de la informacin fue frecuentemente no adecuada (Ross, 2009).
El nmero de registros existentes en ClinicalTrials.gov creci de manera
exponencial desde 2007 despus que se aprobara la legislacin (conocida
como FDAAA-2007) que regula a la FDA, lo que demostr claramente la
importancia de la legislacin en los Estados Unidos.
Registro de resultados
El registro prospectivo de los EC es apenas la primera fase para
promover la transparencia en la investigacin y eliminar el sesgo de
publicacin. Es igualmente importante el reporte de los resultados de los
estudios. Como se ha dicho, nicamente una parte de los EC llevados a
cabo y terminados son finalmente publicados (von Elm etal, 2008, Hall et
al, 2007). El acto de enmienda de la seccin 801 de la FDA (FDAAA-801)8
publicado en septiembre de 2008 (FDAAA, 2007) agreg nuevos requeri-
mientos al registro obligatorio de los EC, como el reporte obligatorio de
los resultados de los estudios (Tse etal, 2009).
De acuerdo a la legislacin vigente en EE.UU., los investigadores o
patrocinadores del EC (ensayos que se conduzcan en al menos un centro
de investigacin en los Estados Unidos) deben hacer un reporte de los
resultados de los estudios de intervencin tanto de medicamentos como
de productos biolgicos'o dispositivos durante los doce meses siguientes
a la terminacin de la recoleccin de datos de los desenlaces primarios
especificados en el protocolo, independientemente de la fuente de finan-
ciacin (privada o gubernamental). Este reporte no reemplaza la publi-
cacin de los estudios* por los medios tradicionales, como las revistas
biomdicas. Sin embargo, la legislacin excluye EC fase I y estudios
iniciados con anterioridad al 2007 (FDAAA, 2007; Tse etal, 2009). La no
inclusin de los estudios fase I por razones de proteccin de datos para
el desarrollo de patentes ha sido controvertida y cuestionada por grupos
como el de Ottawa (Krleza-Jeric etal, 2005). Sin embargo, ClinicalTrials.
gov no puede garantizar la validez de los datos publicados.
La industria farmacutica reconoce la importancia de los registros
de EC y recomienda su publicacin bien en ClinicalTrials.gov o bien en
bases propias como Roche Triis Datbase, Novartis Clinical Trial Results
Datbase9 o Japan Pharmaceutical Information Center Datbase10
8. http://clinicaltrials.gov/ct2/info/results
9. http://www.rochetrials.com/trialResults.action
o http://www.novctrd.com/ctrdWebApp/clinicaltrialrepository/public/login.jsp
10. www.clinicaltrials.jp/user/ctrSearch_e.jsp
128 Ludovic Reveiz - Gerard Urruta - Andrs Felipe Cardona
(IFPMA, 2009) (Joint Position..., 2009). Sin embargo, es an impredecible
la calidad y utilidad de la informacin y los datos que se presentarn en
estas bases.
Adicionalmente, PROCTOR (Public Reporting Of Clinical Triis
Outcomes and Results) reuni a un grupo de expertos de diversas reas
para discutir los estndares del reporte de los resultados de los estudios
(Krleza-Jeric, Djubegovic etal., 2008; Krleza-Jeric, 2009). Los participantes
discutieron aspectos tcnicos, las opciones y los desafos para introducir
estndares para el reporte de los resultados. As mismo, la OMS viene
desarrollando grupos de consulta para establecer los estndares en el
reporte de los resultados.
Legislacin para el registro de ensayos clnicos en los pases
de Amrica Latina y el Caribe
Existe la percepcin de que los estudios realizados en pases en
va de desarrollo o emergentes, pueden pasar desapercibidos y no ser
registrados en los registros de EC antes sealados (Reveiz, Delgado et
ai, 2006). Hasta octubre de 2009 existen, registrados en ClinicalTrials.
gov, 1.383 EC desarrollados en Amrica Central y en el Caribe y 3.771
EC provenientes de Sudamrica. Teniendo en cuenta que varios de
estos estudios son multinacionales, el nmero real es probablemente
inferior, pero no existe manera de determinar este valor con exactitud
(NIH, 2012).
Hay una disparidad importante en la legislacin y regulacin de los
pases de Amrica Latina en relacin a la investigacin clnica. Pocos
pases de la regin han desarrollado normativas relacionadas con el
registro de EC y en contadas excepciones se han sumado a la iniciativa de
la OMS. A pesar de que existen dos registros latinoamericanos recientes
(Cuba 11 y Brasil12) pertenecientes a la red de registros de la OMS, en este
momento el registro obligatorio y pblico de los 20 tems de informacin
que establece la OMS no es obligatorio en ellos.
En Per13 es obligatorio el registro de algunos de los tems en el
registro peruano de ensayos clnicos, pero estos no cumplen actual-
mente con las recomendaciones de la OMS. En los dems pases de la
regin no existen actualmente iniciativas avanzadas para desarrollar
una legislacin con respecto al registro de EC o no fue posible ubicarlas
al momento de realizar la investigacin respectiva por parte de los
autores de este captulo. Asimismo, no es clara an la creacin de un
11. http://registroclinico.sld.cu
12. http://www.ensaiosclinicos.gov.br
13. http://www.ins.gob.pe/ensayosclinicos
El registro prospectivo y el reporte de los resultados de los ensayos clnicos.. 129
registro regional para los dems pases, papel que podra ser promo-
vido por BIREME (Centro Latinoamericano y del Caribe de Informa-
cin en Ciencias de la Salud) y la Organizacin Panamericana de la
Salud (OPS).
La OPS, a travs del BIREME, desarroll una plataforma de registro
colaborativa para los pases u organizaciones que permite acceder
a un programa de cdigo libre 14 y realizar modificaciones a la base de
datos que se requieran localmente. El sistema estar integrado con
Scielo 15 y la Biblioteca Virtual en Salud (BVS)16; el Registro Brasileo de
Ensayos Clnicos (ReBEC) fue implementado en base a este programa
y se encuentra actualmente en funcionamiento. ReBEC es un Proyecto
conjunto del Ministerio de Salud brasileo, la OPS y la Fundacin
Oswaldo Cruz. Esperamos pueda ser implementado por otros pases en
un futuro prximo. La adecuada integracin de los registros guberna-
mentales de cada pas con este nuevo registro regional es esencial para
promover la transparencia en la investigacin en el entorno continental.
Sin embargo, existen barreras como el idioma, que requerir que los
registros en idiomas diferentes al ingls deban ser traducidos para ser
aceptados por la plataforma de registro de la OMS. De igual forma, se
requiere la compatibilidad tecnolgica para la migracin de la informa-
cin al registro primario por parte de cada uno de los registros que se han
desarrollado localmente.
Procesos como el adoptado por Chile realzan la importancia de los CEI
en el adecuado registro de los EC. Es importante que los CEI aprueben
los protocolos de los estudios una vez que estos han sido registrados en
un registro reconocido y de libre acceso. Operativamente, el registro del
estudio puede darse antes o despus de la evaluacin por parte del CEI.
Sin embargo, es preferible hacerlo una vez que se han realizado todas
las modificaciones o aclaraciones al CEI. Independientemente de que
la legislacin incluya o no como requisito de los CEI la presentacin del
nmero de registro, es aconsejable que todo CEI revise si el estudio ha
sido registrado en un registro idneo. Igualmente se ha sugerido que
el registro de los EC forme parte del consentimiento informado, como
medida adicional que permita asegurar que el registro del ensayo es un
compromiso tico directo del investigador con el participante (Reveiz
etal, 2005).
14. http://reddes.bvsalud.org/projects/clinical-trials/wiki/OpenTrials
15. http://www.scielo.org
16. http://regional.bvsalud.org/
130 Ludovic Reveiz - Gerard Urruta - Andrs Felipe Cardona El registro prospectivo y el reporte de los resultados de los ensayos clnicos. 131

De Angelis C.D.; Drazen, J.M.; Frizelle, F.A.; Haug, C; Hoey, J.; Horton, R. et al.
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El registro de los ensayos clnicos y el reporte de los resultados es fully registered? A statement from the International Committee of Medical
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Caribe deben desarrollar una legislacin que asegure la transparencia De Angelis, C; Drazen, J.M.; Frizelle, F.A.; Haug, C; Hoey, J.; Horton, R. etal. (2004).
en la investigacin clnica acorde con los estndares de la OMS y con Clinical trial registration: a statement from the International Committee of
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1251.
se han venido generando en algunos pases, lo que abre el camino para Dickersin, K.; Rennie, D. (2003). Registering Clinical Triis. JAMA 290(4), p. 516-
que otros gobiernos tengan conocimiento acerca de la problemtica y, 523.
sin duda, generen acciones que conlleven a que pronto se registren y Dwan, K.; Alunan, D.G.; Arnaiz, JA; Bloom, J.; Chan, A.W.; Cronin, E. etal. (2008).
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Captulo 4
Marco regulatorio y ensayos clnicos
en Argentina2
Antonio Ugalde
Nuria Homedes
Argentina es un pas federal y su Constitucin establece que las
provincias son las responsables del sector salud exceptuando los poderes
que estn expresamente reservados al Gobierno Nacional. Cada provincia
y la Ciudad Autnoma de Buenos Aires tienen su propia Constitucin
local, conforme al sistema republicano y representativo de gobierno que
respeta las declaraciones, los derechos y las garantas de la Constitucin
Nacional.
No hay una ley nacional sobre investigacin en seres humanos,
pero s hay resoluciones ministeriales emitidas por el Ministerio de
Salud y disposiciones de la Administracin Nacional de Medicamentos,
Alimentos y Tecnologa Mdica (ANMAT) (Ver Anexo 1). Adems hay una
ley del Ministerio de Justicja de la Nacin para la proteccin de datos
personales que, corno-explicaremos ms adelante, afecta a los ensayos
clnicos.
En los ltimos aos, algunas provincias han desarrollado su propio
marco regulatorio para los ensayos clnicos. La Ciudad Autnoma de
Buenos Aires y las provincias de Buenos Aires, Crdoba, Neuqun y
Santa Fe han sancionado leyes; y otras como Mendoza y Salta cuentan
con resoluciones ministeriales (Saidn, 2010). En estos casos, un ensayo
clnico puede requerir la aprobacin del Gobierno Nacional y del provin-
cial correspondiente.
La ANMAT fue creada en 1992 durante la presidencia de Carlos Menem
(1989-1999), como "dependencia del Ministerio de Salud. En el rea de
medicamentos y dispositivos mdicos, es responsable de los procesos
de autorizacin, registro, normatizacin, vigilancia yfiscalizacinde los
productos que se utilizan en medicina y del registro de los protocolos
de los ensayos clnicos. De acuerdo al Artculo 2 del decreto de creacin,
2. Agradecemos los valiosos comentarios que nos han hecho Sergio Eduardo Gonorazky,
Gonzalo Moyano, Liliana Virginia Siede, Juan Carlos Tealdi y Susana Vidal. La responsabi-
lidad del anlisis e interpretacin de los datos son responsabilidad nica de los autores.
 136 Antonio Ugalde - Nuria Homedes
la ANMAT depende tcnica y cientficamente de las normas que imparte la
actual Secretara de Polticas, Regulacin y Relaciones Sanitarias del Minis-
terio de Salud de la Nacin, con un rgimen de autarqua econmica y
financiera, y con jurisdiccin en todo el territorio nacional. De la ANMAT
depende el Instituto Nacional de Medicamentos, el cual adems de respon-
sabilizarse de las buenas prcticas de manufactura de medicamentos evala
los datos preclnicos. La responsabilidad de los ensayos clnicos est bajo la
Direccin de Evaluacin de Medicamentos y Afines (DEMA), la cual autoriza
los ensayos, hace su seguimiento y los inspecciona.
La primera referencia a los ensayos clnicos que aparece en la legis-
lacin argentina data de 1964, cuando se aprob la Ley de Medica-
mentos (N 16.463/64) en donde se deca que los medicamentos deban
demostrar su eficacia y seguridad a travs de ensayos clnicos contro-
lados. A mediados de los aos 80, el Ministerio de Salud y Accin Social
emiti las normas para solicitar la autorizacin para realizar estudios
e investigaciones en farmacologa clnica (Disposicin 3916/85); y
fue a partir de la creacin de la ANMAT que se gener la mayor parte
de la normativa sobre investigacin clnica. Uno de los pilares ms
importantes fue la Disposicin 5.330 por la que se aprob el rgimen
de Buenas Prcticas de Investigacin en Estudios de Farmacologa
Clnica en 1997, un ao despus de que la Conferencia Internacional
de Armonizacin aprobase las Guas de Buenas Prcticas Clnicas
(ICH, vase el Captulo 1 en este volumen). A continuacin hacemos
un breve resumen de las resoluciones del Ministerio de Salud y del
Ministerio de Justicia, y de las disposiciones de la ANMAT que hacen
referencia a los ensayos clnicos.
Breve descripcin de la normativa: 1997-2010
Disposicin 5.330 (ANMAT 1997)
Esta disposicin:
Establece que en la investigacin farmacolgica clnica el bienestar
individual (fsico y psquico) de los voluntarios que participan en
investigacin debe prevalecer sobre los intereses de la ciencia y
de la comunidad, y debe hacerse de acuerdo con los principios
cientficos reconocidos.
Obliga a pedir la autorizacin de la ANMAT para realizar: 1) todos los
estudios de farmacologa clnica en fases I, II y III; 2) los fase IV que
tengan como objetivo estudiar una nueva indicacin, una nueva
posologa, la incidencia de efectos adversos, la biodisponibilidad,
bioequivalencia y/u otros estudios de farmacocintica; y 3) los
Marco regulatorio y ensayos clnicos en Argentina 137
estudios fase IV que utilizan placebo como control y/o que se
realizan en poblaciones especiales (por ejemplo, neonatos, infantes,
adolescentes y ancianos).
Determina que todos los estudios, tanto si requieren aprobacin
de la ANMAT como si no, debern contar con la aprobacin de
u n Comit de tica y del Comit de Docencia e Investigacin del
centro en donde ser efectuado el estudio; y la ANMAT deber
recibir una nota, con carcter de declaracin jurada, indicando el
inicio del estudio.
Responsabiliza a la ANMAT no solo de aprobar las investigaciones
sino tambin de darles seguimiento a travs de inspecciones a los
centros, y de la revisin de las comunicaciones peridicas y finales
que los investigadores principales remiten a los patrocinadores.
Enuncia las responsabilidades d e los patrocinadores y del
investigador principal; los procedimientos para solicitar la
autorizacin de un ensayo clnico y reportar los eventos adversos
y las sanciones que se podrn imponer por incumplimiento de
la norma. Entre otras cosas, al solicitar la autorizacin para la
realizacin de un ensayo se debe incluir una declaracin jurada
por la que los investigadores se comprometen expresamente a
respetar la letra y el espritu del Cdigo de Nremberg y de las
Declaraciones de Helsinki y de Tokio.
Ley 25.326 (Ministerio de Justicia de la Nacin, 2000) y su Decreto
Reglamentario nmero 1.558 (2001)
Esta Ley obliga a que la Direccin Nacional de Proteccin de Datos
Personales del Ministerio de Justicia intervenga en la revisin de las formas
de consentimiento informado para comprobar que los prrafos relativos
a la confidencialidad de los datos son compatibles con sus disposiciones
legales y reglamentarias. Entre otras cosas, este reglamento exige que al
requerir el consentimiento informado se brinde la informacin con un
lenguaje acorde al nivel social y cultural del participante.
Disposicin 690 (2005)
Esta disposicin formaliza los procedimientos para la realizacin de
las inspecciones de los ensayos clnicos que la ANMAT haba estado efec-
tuando desde 1997, la emisin de los informes de resultados y la determi-
nacin de las sanciones. Tambin define algunos trminos, incluyendo la
descripcin de lo que se considera "poblacin vulnerable".
138 Antonio Ugalde - Nuria Homedes
La gua de inspecciones especifica que el inspector deber: 1) revisar
el 100% de los consentimientos (en sus distintas versiones) para verificar
que estn fechados previamente al ingreso del paciente en el estudio y
que han sido firmados por los pacientes (o su representante legal) y un
testigo independiente; 2) comprobar que el estudio haya sido aprobado
por la ANMAT y por los Comits de tica y de Docencia e Investigacin; 3)
comprobar que el consentimiento haya sido obtenido por un miembro
del equipo de investigacin autorizado por el investigador principal; 4)
verificar la adhesin al protocolo aprobado; y 5) verificar la calidad y
precisin de la informacin que se ingresa en el historial clnico y en el
formulario CRF (Case Report Form).
Resolucin 1.490. Gua de Buenas Prcticas Clnicas de Investiga-
cin en Seres Humanos (Ministerio de Salud Pblica, 2007)
Esta Resolucin adapta a la realidad argentina los estndares ticos
y cientficos que han sido aceptados internacionalmente para el diseo,
conduccin, registro y reporte de los estudios experimentales y no expe-
rimentales que se realizan en humanos. La elaboracin de la Gua se
bas en el documento de la Red Panamericana para la Armonizacin de
la Reglamentacin Farmacutica que fue aprobado por la Oficina Pana-
mericana de la Salud el 4 de marzo de 2005. El documento se redact
como gua tcnica para las agencias reguladoras, por lo tanto es prepo-
sitiva y para que tenga carcter obligatorio se tiene que ir integrando en
las disposiciones de la ANMAT. La ANMAT complet este proceso con la
emisin de la Disposicin 6.677 a finales de 2010.
La Resolucin 1.490 ampla las recomendaciones sobre la constitucin
y funcionamiento de los comits de tica, las caractersticas del consenti-
miento informado y las pautas para su obtencin; las responsabilidades
de los patrocinadores e investigadores principales; y los procedimientos
para informar sobre eventos adversos. Obliga a los Comits de tica en
Investigacin (CEI) a revisar los contratos entre los patrocinadores y los
investigadores, y tambin los contratos con las empresas aseguradoras
cuyas plizas deben cubrir los daos potenciales que pueden sufrir los
participantes en ensayos clnicos.
Disposicin 6.550 (ANMAT, 2008).
Desde que esta disposicin se hizo efectiva en 2009, en las solicitudes
de aprobacin de un estudio por la ANMAT se debe incluir: informacin
sobre los miembros que integran los comits de tica que intervienen en
el ensayo clnico (tanto en el momento de su autorizacin como durante
su desarrollo); el plan de monitoreo de los ensayos clnicos por parte de
Marco regulatorio y ensayos clnicos en Argentina 139
los Comits de tica en Investigacin y de Docencia e Investigacin que
puede incluir la observacin de la toma del consentimiento informado, y
el compromiso de comunicar sus evaluaciones a la ANMAT; la constancia
de que se ha informado a la mxima autoridad sanitaria con jurisdiccin
sobre los centros en donde se realizar el estudio de que se est tramitando
la autorizacin del ensayo clnico en la ANMAT; constancia de que la auto-
ridad mxima de los centros donde se realizar el estudio ha autorizado
su realizacin; nota de remisin del contrato entre el patrocinante y/o el
centro sanitario y/o el investigador principal. Esta disposicin tambin
modifica la informacin que debe aparecer en las formas de consenti-
miento informado. Ms adelante describimos el funcionamiento de los
CEI y algunos aspectos relacionados con los consentimientos informados.
Disposicin 1.067 (ANMAT, 2008)
Establece una nueva modalidad para el reporte de las Reacciones
Adversas Medicamentosas Serias e Inesperadas (RAMSI). Se espera que
con la aplicacin de esta norma la informacin de seguridad que surja
durante la realizacin del ensayo clnico, ya sea en Argentina o a nivel
internacional, llegue ms oportunamente tanto a la ANMAT como a los
Comits de tica en Investigacin y de Docencia e Investigacin.
Resolucin 102 (Ministerio de Salud, 2009)
A travs de esta resolucin se crea el Registro de Ensayos Clnicos en
Seres Humanos. Uno de sus objetivos es aumentar la transparencia en la
investigacin para evitar que se "produzcan sesgos y tergiversaciones en
la generacin y transnlisin de sus resultados..." El Registro ha de estar a
disposicin del pblico en general.
Disposicin 6.677 (ANMAT, 2010)
Dergalas disposiciones 5.330/97,1.067/08 y 6.550/08 y se convierte en
el documento de referencia actual para la realizacin de ensayos clnicos
en Argentina. Este documento obliga a que los patrocinadores y los inves-
tigadores realicen la investigacin clnica segn los estndares internacio-
nales establecidos en las Guas de Buenas Prcticas Clnicas. A diferencia
de otros pases, la disposicin exige seguir los principios de la Declaracin
de Helsinki pero se eliminan las referencias a Nremberg y Tokio.
En este captulo no se pretende hacer un anlisis de los avances o
retrocesos que ha conseguido esta disposicin sobre aspectos ticos,
baste indicar que en el Congreso de Pases del Mercosur sobre Biotica
 140 Antonio Ugalde - Nuria Homedes Marco regulatorio y ensayos clnicos en Argentina 141
y Derechos Humanos que tuvo lugar en diciembre de 2010 se discuti Esta informacin difiere de la que se puede obtener a travs de Clini-
y critic ampliamente esta disposicin. En las secciones que siguen se calTrials.gov, que se basa en los estudios presentados a la Food and Drug
harn algunos comentarios sobre ella. Al haberse promulgado reciente- Administration (FDA) y que presentamos en el Cuadro 2. El nmero de
mente, esta normativa no estaba vigente cuando se realizaron los ensayos ensayos clnicos con medicamentos que aparecen en este registro es muy
clnicos que se describen en la prxima seccin y que se deben analizar inferior a las cifras reportadas por la ANMAT, en parte porque tal como
de acuerdo con la normativa existente en el momento de su realizacin. comentamos en el Captulo 2 el registro de la FDA no incluye todos los
La Disposicin 6.677/10, siguiendo el ejemplo de la FDA, no requiere estudios de fase I y fase IV, y adems al elaborar la tabla excluimos todos
que la ANMAT autorice los ensayos fase IV Sin embargo, se puede sugerir los ensayos que no estaban relacionados con medicamentos. Ambas
que es importante autorizar estos ensayos porque es conocido que bases de datos coinciden en que el nmero de estudios fase I que se
muchos ensayos fase IV se realizan con fines de marketing cuyo nico realizan en el pas es muy reducido.
objetivo es el beneficio econmico de las industrias farmacuticas. Estos
ensayos no tienen ningn valor cientfico y no es tico exponer pacientes Cuadro 2. Caractersticas de los protocolos de ensayos clnicos. Argentina, 2005-2010
argentinos a los riesgos que conlleva participar en ellos.
2005 2006 2007 2008 2009 Totales
N EC registrados 31 53 54 51 24 213
Situacin de los ensayos clnicos Fase I - - 1 1 - 2
El Cuadro 1 presenta el nmero de ensayos clnicos que de acuerdo Fase II - 5 10 11 6 32
a los datos de la ANMAT se realizaron con su autorizacin en Argentina
entre 1994 y 2006, segn la fase del estudio, el diseo y el tipo de patroci- Fase III 29 44 40 36 17 166
nador. Se desconoce cuntos de ellos eran de medicamentos, y cuntos Fase IV 2 . 4 3 3 1 13
eran de tcnicas quirrgicas o tecnologa mdica.
Patrocinadores*
Industria 31-' 49 52 51 25 208
Cuadro 1. Caractersticas de ensayos clnicos, en porcentajes. Argentina, 1994-2006.
National Institutes of Health
Fases Fase I Fase II Fase III Fase IV Biol- Nmero y otras agencias federales de - 1 - 1 - 2
gicos total EE.UU.
de estudio
Otras organizaciones y - 6 4 4 .1 15
3% 17% 55% 20% 5% 1.894 universidades
Diseo del Abierto Doble ciego Ciego Con placebo (en el ttulo) - - 1 3 - 4
protocolo Estudios en nios <18 aos 5 8 5 5 23
2% 59% 39% 1.894
Fuente: Elaboracin propia en bSse a datos de CtinkalTrials.$ov.
Industria Industria Investigadores CRO/ "Pueden sumar ms que el total porque un mismo ensayo puede aparecer con el nombre del patrocinador y
Patrocina- Farmacutica Farmacutica independientes Otros el de la organizacin que presenta el protocolo a la agencia reguladora o puede estar implementado por dos
dores internacional internacional SMO organizaciones

Desde 2006 no ha habido incremento de ensayos clnicos, incluso

58% 10% 6% 15% 12% 1.894 en 2009 hubo una reduccin significativa, a u n q u e la informacin
obtenida por la Cmara Argentina de Especialidades Mdicas (CAEMe)
Fuente: Prez, 2008. indica que el nmero de pacientes aument en 2009 con respecto al
142 Antonio Ugalde - Nuria Homedes Marco regulatorio y ensayos clnicos en Argentina 143

ao anterior (vase Cuadro 3). Como se ha indicado en el Captulo 2, en Cuadro 4. Inspecciones de ensayos clnicos hecho por la ANMAT. Argentina,
muchos pases se redujeron el nmero de ensayos clnicos. 1997-2006.
Cuadro 3. Nmero de personas que participan en ensayos clnicos. Argentina, Nmero de protocolos Nmero de
2007-2009 evaluados y aprobados inspecciones
N de pacientes 1997 116 10
2007 34.901 1998 134 17
2008 22.640 1999 122 46
2009 30.464 2000 161 53
2001 158 54
Fuente: Quiones, 2010.
2002 144 30
2003 119 44
Es decir, hasta la reciente Resolucin 102 del Ministerio de Salud 2004 158 44
Pblica de la Nacin por la cual se crea el registro de ensayos clnicos
en humanos no exista informacin accesible sobre los ensayos clnicos 2005 150 26
que se realizan en Argentina. Hay otras razones que complican la esti- 2006 223 50
macin. Como se explica ms adelante, la ANMAT reconoca en 2007
que dos de cada tres ensayos no estaban registrados en la ANMAT Totales 1.485 374
(Young, 2007).
Tambin se desconocen las caractersticas socioeconmicas de los Fuente: Prez, 2008.
participantes en los ensayos clnicos. Como se puede ver en los casos que
se discuten ms adelante, es muy probable que en su gran mayora, sea Aparte de ello, salvo- alguna informacin anecdtica que relataremos
poblacin pobre, y por lo tanto, para efectos de participacin en ensayos ms adelante, los resultados de las inspecciones no estn disponibles.
clnicos, se pueden calificar de acuerdo a las declaraciones internacio- Pensamos que sera fcil publicar los resultados sin develar secretos
nales de tica como "poblaciones vulnerables". industriales; pero, como de momento no estn disponibles, no se puede
saber si son tiles, es decir, si contribuyen a mejorar la calidad tcnica del
ensayo, evitar que se cometan errores tcnicos y/o ticos o a proteger a
Implementacin de la normativa los voluntarios, o si son simplemente un acto administrativo pro forma.
Tampoco se puede acceder a las sanciones que hayan podido surgir de
Inspecciones de los ensayos clnicos estas inspecciones, que segunda normativa argentina pueden consistir
En el Cuadro 4 se detalla el nmero de protocolos evaluados y en avisos, multas, la suspensin del ensayo o el cierre del centro en donde
aprobados por la ANMAT entre 1997 y 2006 (n=1.113) y el nmero de se realiza la investigacin, acciones penales y sanciones por parte de los
inspecciones que se realizaron durante este mismo perodo (n=374). colegios profesionales correspondientes.
Como se puede ver en el Cuadro, suponiendo que solo se hubiera Los criterios para priorizar los ensayos clnicos que se van a inspec-
realizado una inspeccin a cada ensayo clnico, la agencia solo habra cionar son: 1) aquellos en los que participa poblacin vulnerable; 2) los
inspeccionado el 34% de los ensayos. Hay que recordar que algunos que representan mayor riesgo para los pacientes; 3) los que han reclu-
ensayos fase III y IV tienen duracin de varios aos, por lo que se tado muchos pacientes; 4) los precedentes del investigador principal; 5)
puede sugerir que el valor de las inspecciones para detectar errores y los que incluyen un nmero elevado de centros (sites); y 6) si hay algn
fraudes es muy limitado. informe que sugiera que hay problemas de seguridad o ha habido alguna
queja (Prez, 2008).
144 Antonio Ugalde - Nuria Homedes
Comits de tica en Investigacin (CEI)
Hasta la creacin de la ANMAT en 1992, en Argentina haba muy pocos
comits de biotica y su trabajo estaba limitado a aspectos ticos asis-
tenciales en los grandes hospitales de las principales ciudades. A medida
que se empezaron a realizar ensayos clnicos se vio la necesidad de crear
CEI y preparar profesionales para las nuevas funciones que estos comits
deberan asumir (Vidal, 2004).
La aprobacin de la Disposicin 5.330 en 1997 promovi la creacin
de CEI y programas de formacin en biotica en investigacin ya que
exiga que los CEI y los Comits Institucionales de Docencia e Investi-
gacin aprobaran los protocolos de los ensayos clnicos como condicin
previa para que la ANMAT autorizara su ejecucin. Las instituciones que
no tuvieran un CEI tenan que pedir la aprobacin del protocolo de un
CEI de otra institucin.
Algunas organizaciones extranjeras como el John E. Fogarty Center for
Advanced Study in Health Sciences, un centro dependiente los Institutos
Nacionales de Salud (NIH), han organizado en Argentina cursos para la
formacin tica de profesionales pero su orientacin ha estado dirigida a
promover ms las Buenas Prcticas Clnicas de la FDA que los principios de
la Declaracin de Helsinki y los derechos humanos de los participantes en
ensayos argentinos. Organizaciones nacionales, algunas con conexiones
con la industria farmacutica, tambin estn dando cursos de forma-
cin sobre buenas prcticas clnicas. Otras organizaciones, por ejemplo
la Redbiotica Latinoamericana y del Caribe de UNESCO, dan cursos de
formacin biotica desde la perspectiva de los derechos humanos.
De acuerdo a la Disposicin 5.330 los CEI deben tener como mnimo
cinco miembros, uno de los cuales no debe estar relacionado con el centro
en donde se hace el ensayo y representa los intereses de la comunidad, y
otro debe ser una persona que no proviene del rea clnica. Los CEI tiene
la obligacin de hacer un seguimiento del ensayo durante su implemen-
tacin para asegurar que no hay desviaciones, y de proteger los derechos
humanos de los participantes. Si el centro donde se va a realizar el ensayo
no cuenta con un CEI debe pedir la aprobacin del protocolo a un CEI
externo, es decir de otra institucin.
Es muy difcil que los miembros de los CEI de instituciones pblicas
-y como se ver tambin de las privadas- no tengan conflictos de inters,
ya que es muy difcil que no se sientan presionados por los investigadores
que trabajan en la misma institucin, y los administradores que tambin
se pueden beneficiar por las donaciones de equipos y otros insumos que
hacen los patrocinadores a los hospitales. Los casos de varios ensayos
clnicos que presentaremos ms adelante confirman que los CEI apro-
baron ensayos que no debieran haber sido aprobados de acuerdo a la
normativa del pas.
Marco regulatorio y ensayos clnicos en Argentina 145
Variaciones provinciales
El gobierno nacional no registra ni acredita los CEI y no existe un
Registro Nacional de CEI o un Comit Nacional de Biotica (Saidn,
2010). La ANMAT solo determina las caractersticas que deben tener los
CEI para aceptar su dictamen.
Algunas provincias tienen un registro de CEI pero solo para su mbito
de competencia; por ejemplo, la provincia de Crdoba tiene desde 2002
un registro de CEI, y en 2009 la provincia de Buenos Aires comenz su
registro y ms recientemente ha empezado a acreditarlos. La acredita-
cin de un CEI certifica que tiene la capacidad para llevar a cabo sus
responsabilidades cabalmente. Si en el ejercicio de sus funciones el CEI
no lo hace puede perder su acreditacin. La acreditacin requiere que las
autoridades monitoreen las actividades de los CEI y no queda claro que
los gobiernos provinciales tienen los recursos adecuados para hacerlo.
La Ciudad Autnoma de Buenos Aires tiene un Comit de Biotica con
funciones de controlar las actividades de los CEI, pero no evala proto-
colos de ensayos clnicos, actividad que s realiza un comit provincial de
Crdoba (ver Captulo 5).
En la opinin de un miembro de un CEI, en las provincias que acre-
ditan los CEI:
... debe resolverse si para la acreditacin basta el cumplimiento de
ciertas condiciones formales/administrativas, por ejemplo, el n-
mero y composicin de lqs miembros del CEI, la presentacin de
un reglamento con procedimientos operativos estndar, etc., o si
tambin debe controlarse el funcionamiento de estos comits para
que, en caso de incumplimiento de sus obligaciones, puedan per-
der la acreditacin.2
Sin embargo, de acuerdo a su opinin no resultar' fcil desacreditar
un CEI, ya que se puede anticipar que "inmediatamente [el CEI] presen-
tara recursos judiciales para impedir el cumplimiento de la medida, que
ante la lentitud de la Justicia argentina, limitara el efecto prctico de la
'desacreditacin' " 3 .
Se ha discutido si* los CEI externos deben estar geogrficamente
cercanos al lugar en donde se va a ejecutar el ensayo. Los intentos que
hubo de regular este tipo de disposicin geogrfica encontraron grandes
resistencias por parte de los CEI privados (Vidal, 2004). En la provincia de
Crdoba (ver Captulo 5) se modific dos veces la regulacin de los CEI
por presiones de centros de investigacin predominantemente privados;
2. Entrevista por Internet con un miembro de un comit de tica en investigacin de un
hospital en la provincia de Buenos Aires, 16 de febrero de 2011.
3. dem.
 Antonio Ugalde - Nuria Homedes
146
estos no aceptaban la exigencia de la cercana de los comits indepen-
dientes a la poblacin participante ni otras clusulas que consideraban
demasiado fiscalizadoras.
Los CEI privados
De acuerdo a Vidal (2004), los CEI en instituciones en donde no se
prestan servicios asistenciales, aunque son pocos, han tenido un desa-
rrollo importante y estn ubicados en fundaciones, centros de investi-
gacin y ctedras. Todos cobran por sus servicios. Dos de estos comits
privados que tienen su sede en la Ciudad de Buenos Aires han aprobado
alrededor del 80% de los ensayos clnicos en Argentina. Uno de ellos es
la Fundacin de Estudios Farmacolgicos y Medicamentos Profesor Luis
M. Zieher (FEFyM), y el otro es el Comit de tica del Dr. Virgilio G. Foglia
que fue creado en 1994 bajo los auspicios del Centro de Estudios de la
Industria Qumica Farmacutica Argentina (CEDIQUIFA) y la Asociacin
Mdica Argentina (AMA).
La FEFyM se cre dentro de la Ctedra de Farmacologa de la Facultad
de Medicina de la Universidad de Buenos Aires cuando el Dr. Zieher era
profesor titular, y reciba honorarios directamente por los servicios que
prestaba. Eventualmente la Fundacin tuvo que salir de la Universidad.
Hoy da el CEI de la FEFyM, adems del presidente y dos vicepresidentes,
tiene siete vocales y tres vocales suplentes. En su conjunto en el 2010 el
comit inclua dos farmaclogos de prestigio, dos psiquiatras - u n o de
ellos tambin es abogado-, un pediatra, un internista/reumatlogo, un
bilogo, una enfermera, un abogado, y una ama de casa.
La Fundacin contaba en 2009 con un director de auditora, dos
coordinadores y cinco auditores, mientras que en 2010 en el listado de
auditores de su pgina web solo aparecen dos auditores internos, tres
externos y tres becarios con nombramiento de evaluadores (estudiantes
de medicina en su ao de internado). En su pgina, FEFyM ha publi-
cado el nmero y lugar geogrfico, sin identificar instituciones, en donde
hicieron visitas de auditora en 2009 (FEFyM, 2010). En total fueron 115
auditoras en diferentes provincias del pas y sus actividades principales
incluyeron las revisiones de historias clnicas (656) y de consentimientos
informados (1.024) correspondientes a 60 protocolos.
El documento que FEFyM ha hecho pblico en su pgina web
contiene cierta informacin sobre los resultados de las auditoras y suge-
rencias para mejorar la implementacin de los ensayos, y constituye un
avance en el intento de transparentar las actividades que tienen lugar
durante los ensayos. Sin embargo, sus seis pginas no permiten saber las
caractersticas especficas de las auditoras, por ejemplo, si la revisin de
las historias clnicas se realiz para verificar su existencia o su coherencia
Marco regulatorio y ensayos clnicos en Argentina 147
cientfica, o si la revisin de los consentimientos informados se realiz
para verificar si estaban firmados, o si se lleg a investigar si el consenti-
miento fue libre y realmente informado.
Es decir: el corto documento no permite dilucidar el alcance de las
auditoras, pero parecera que se trata de una actividad administrativa
(marcar si/no/no se sabe) con anotaciones que pueden ser tiles, algunas
de las cuales comentamos a continuacin. Por ejemplo, se indica que un
nmero importante de historias clnicas eran "cuasi ilegible". Desde la
perspectiva de transparencia sera importante saber cuntas de las 656
historias revisadas lo eran y el impacto que este problema pudiera tener
para verificar la validez de los datos y las condiciones de salud de los
participantes.
Tambin se menciona que en muy pocos casos la informacin presen-
tada dejaba claro el proceso de la obtencin del consentimiento. Para ello,
hubiera sido necesario entrevistar a los participantes para verificar su
entendimiento del documento de consentimiento, si accedieron volun-
tariamente y sin presiones de sus mdicos, y verificar si los mdicos que
reclutaron recibieron pagos, en cuyo caso la auditora debera identificar
los posibles conflictos de inters en el cumplimiento de los criterios de
inclusin y exclusin.
De la lectura de la pgina web de la FEFyM no se infieren las reco-
mendaciones que se hicieron a la ANMAT. De acuerdo a la normativa
existente, un CEI debe paralizar un estudio si encuentra violaciones a la
normativa existente; por ejemplo: si los participantes han sido reclutados
sin el consentimiento o si este ha sido otorgado pero no es voluntario e
informado, si el incentivo para participar es la entrega gratuita del medi-
camento, que por su alto precio sera inaccesible al paciente y podra
considerar como una compensacin inapropiada.
No est claro si la FEFyM llama auditoras a las visitas de seguimiento
que deben hacer los CEI al aprobar un ensayo clnico o si las auditorias
corresponden a las que las industrias farmacuticas o empresas por
ellas contratadas tienen la obligacin de hacer a los ensayos cnicos que
ejecutan de acuerdo a la Disposicin 6.677 Seccin C, n 14 ("El patroci-
nador debe implementar un proceso de auditora como parte del sistema
de garanta del estudio con el objetivo de asegurar que todas las acti-
vidades del mismo incluyendo el registro, anlisis e informe de los
datos, se llevan a cabo con exactitud de acuerdo al protocolo, sus POE
[procesos operacionales estndar] y los requisitos normativos y regula-
dores"). Si lo descrito en el documento de la FEFyM son las auditoras
descritas en la 6.677, la industria farmacutica pagara a la FEFyM por
esta actividad y resultara extrao que una empresa que aprueba ms
del 40% de los protocolos hiciera tambin las auditoras de un nmero
alto de ensayos.
148 Antonio Ugalde - Nuria Homedes
Aprobar un protocolo y hacer un seguimiento detallado de la ejecu-
cin de un ensayo lleva tiempo y por tanto es costoso. An ms si
implica desplazamientos a provincias por los gastos de transporte y per
diem. Los CEI privados deben compensar al personal por el tiempo que
invierten en el anlisis y aprobacin de los protocolos. Muchos proto-
colos son muy complejos y los CEI, incluso los que incluyen a especia-
listas de renombre, no cuentan con expertos en todos los grupos tera-
puticos que revisan, por lo que necesitan contratar expertos clnicos
que si no reciben una compensacin adecuada no dedicarn el tiempo
necesario, a no ser que.la aprobacin de un protocolo sea simplemente
un acto "protocolario".
Los precios que cobran los CEI privados pueden variar bastante.
Algunos cobran una cantidad fija por protocolo y por centro, y otros
tienen precios variables, dependiendo de la longitud del documento de
consentimiento, las enmiendas que se hagan, y el tipo de seguimiento que
se realice. Las tarifas del CEI del Hospital Italiano - u n hospital privado
de prestigio-, para protocolos presentados por otras instituciones, son
pequeas (7.500 pesos o US$ 1.875 si se va a realizar en un mximo de
tres centros, y 2.500 pesos ms por cada centro adicional) (IUHI, s/f).
Estas cantidades no permiten hacer una evaluacin rigurosa de un proto-
colo, verificar que los consentimientos son libres e informados, y un
seguimiento adecuado a lo largo del tiempo que dure el ensayo clnico.
Para los protocolos de los ensayos que se van a realizar en el Hospital
Italiano cobra 5.000 pesos y un 10% del presupuesto total del ensayo, que
se destina al Hospital por concepto de costes indirectos.
El Consejo Institucional de Revisin de Estudios de Investigacin del
Hospital Privado de Comunidad de Mar del Plata (CIREI-HPC) es un CEI
que cobra 8.500 pesos por la evaluacin de: protocolo, hoja de infor-
macin al paciente, consentimiento informado y seguros (la cantidad
no incluye el 21% adicional del IVA que debe pagar el patrocinador). El
Consejo solo evala protocolos que se hacen en su hospital ya que en la
opinin de sus miembros la responsabilidad de un CEI no es solamente
aprobar un protocolo sino que debe monitorear la toma del consen-
timiento, avalar a todos los investigadores, hacer el seguimiento del
estudio y controlar otros aspectos, incluyendo los relacionados con la
finalizacin del estudio y las obligaciones post-investigacin. Una ejecu-
cin responsable de estas actividades en otras instituciones requiere
muchos ms recursos que los que tiene el CIREI-HPC 4 .
El siguiente caso explica las razones por las que se puede poner en
duda la independencia de los CEI privados externos. El CEREI del Hospital
Privado de Comunidad en Mar del Plata en el momento del estudio que
4. Entrevista por Internet con un miembro de un comit de tica en investigacin de un
hospital en la provincia de Buenos Aires, 9 de febrero de 2011.
Marco regulatorio y ensayos clnicos en Argentina 149
se va a describir, estaba integrado por siete mdicos, una abogada, una
asistente social, unafilsofay una secretaria administrativa. Cuatro
de sus miembros tenan una maestra en biotica. El CIREI estudi 36
protocolos presentados por la industria incluyendo el folleto (brochure)
del investigador, la hoja de informacin al paciente y el consentimiento
informado. De los 36 protocolos 30 haban sido previamente aprobados
por la FEFyM, tres por otro comit privado no institucional y tres todava
no haban sido aprobados.
El CIREI encontr un total de 92 objeciones en el 85% de los protocolos
aprobados por el CEI externo por contradecir normas y declaraciones
vigentes de la ANMAT. Por ejemplo, un 64% de los protocolos restringa
la indemnizacin por daos causados por el ensayo a los gastos de aten-
cin mdica; el 42% de los protocolos no mencionaba el compromiso
de hacer pblico los resultados; el 24% no indicaba ninguna obligacin
con los pacientes una vez concluido el ensayo; el 27% no mencionaba
las fuentes definanciacin;el 12% consideraba la posibilidad de reclutar
pacientes de menos de 21 aos pero no inclua un documento de consen-
timiento para este grupo; y el 6% no mencionaba la posibilidad de efectos
adversos en el documento de consentimiento (Gonorazky, 2008).
El estudio concluye sugiriendo que el patrocinador o investigador
escoger el CEI que genera menos problemas para los patrocinadores y
evala ms rpidamente. Puede suponerse que los CEI privados externos
saben que si conforman su conducta a las expectativas del patrocinador
o de las Organizaciones dejnvestigacin por Contrato (CRO) (aprobar
el ensayo sin demoras,* exigir pocos cambios y hacer un seguimiento
ligero) aumentarn las posibilidades de ser escogidos para evaluar otros
ensayos, lo que asegura su negocio econmico. Se puede aadir que los
patrocinadores no tardarn en identificar a los comits con los cuales les
interesa trabajar. En conclusin, el modelo de aprobacin de protocolos
y seguimiento de los ensayos desarrollado en Argentina genera conflictos
de inters.
Generalmente los ensayos que solamente se hacen en un hospital o
centro, son presentados por el investigador principal al CEI institucional
para su aprobacin. En cambio, en los ensayos multicntricos, lo comn
es que el patrocinador o los investigadores pidan la aprobacin del ensayo
al mismo comit privado, que suele estar ubicado en Buenos Aires. Es una
solucin para reducir el tiempo de aprobacin y evitar que cada CEI insti-
tucional llegue, por diferencias ideolgicas o de su entorno sociocultural, a
exigir cambios antes de aprobarlo. Hipotticamente, si el ensayo es contra
placebo, un CEI podra llegar a la conclusin de que siguiendo la Decla-
racin de Helsinki el uso de placebo no est justificado en ese ensayo, o
decidir que en su entorno los posibles participantes no pueden entender
la informacin que se les ofrece en el documento de consentimiento.
Sin embargo, hay hospitales que aunque un CEI extrahospitalario haya

150 Antonio Ugalde - Nuria Homedes
evaluado y aprobado el protocolo no permiten que el ensayo se ejecute
sin que lo apruebe su propio CEI.
La descentralizacin de los servicios de salud aade una dimensin
adicional a los ensayos clnicos ya que la comunicacin entre las autori-
dades de salud provincial y la ANMAT puede en ocasiones ser problemtica.
Los centros privados de investigacin en las provincias tienen poder para
influir en la normativa local y dinero para utilizar los recursos jurdicos si lo
consideran necesario. En la Provincia de Crdoba (ver Captulo 5) un centro
privado interpuso un recurso de amparo ante la justicia al verse afectado por
la nueva normativa que el Ministerio de Salud Provincial intent aprobar en
el ao 2002 y nuevamente en el 2007 (Res. 727-02 y posteriores). El deman-
dante gan el recurso de amparo y la norma no entr en vigor.
Se ha mencionado que uno de los cinco miembros de los CEI insti-
tucionales debe ser un representante de la comunidad. Parece una
contradiccin que se permita que un CEI institucional en Buenos Aires
apruebe un protocolo que se va a ejecutar en otra provincia que implica
un seguimiento fuera de su sede y que al mismo tiempo se exija que uno
de sus miembros represente a la comunidad. Es difcil que un miembro
de un CEI que reside en la Ciudad de Buenos Aires represente a comuni-
dades de otras provincias.
Por todo lo descrito se puede afirmar que las instituciones privadas
que aprueban protocolos se han convertido en negocios.
Impacto de los ltimos cambios regulatorios en los CEI
Hay que resaltar que en Argentina a partir del ao 2009 todos los CEI
tuvieron acceso al presupuesto del ensayo clnico. Sin embargo, un ao
despus la nueva Disposicin 6.677 elimin la obligacin de que los patro-
cinadores comunicaran a los CEI el presupuesto. Este cambio se puede
considerar como un retroceso. Es importante que los comits conozcan
los presupuestos porque: 1) el pago que el patrocinador hace al investi-
gador principal y este a los mdicos reclutadores por paciente inscrito
puede afectar la integridad del proceso de reclutamiento y consenti-
miento informado e inducir a que se violen los criterios de inclusin/
exclusin de los participantes, como ha sucedido en el pas; 2) si el pago
se hace en base al nmero de pacientes que terminan el ensayo, puede
provocar la retencin inadecuada de pacientes, incluso cuando est en
riesgo su salud; 3) los pagos que se hacen a los participantes por trans-
porte, perdiem u otros conceptos pueden ser exagerados y convertirse en
un estmulo para incentivar la participacin de las personas (esta infor-
macin s la exige la Disposicin 6.677); y 4) permite conocer si hay una
compensacin adecuada a los gastos que generan los ensayos clnicos en
las instituciones pblicas en las que se ejecutan.
Marco regulatorio y ensayos clnicos en Argentina 151
A partir de la Resolucin 6.677 no es necesario que el Comit de
Docencia e Investigacin de la institucin en donde se va a ejecutar el
ensayo clnico apruebe el protocolo. Basta que lo apruebe el CEI insti-
tucional o cualquier otro. La declaracin que en diciembre de 2010 hizo
uno de los expertos de biotica de mayor renombre en el pas en una
entrevista con la prensa deja pocas dudas sobre la falta de independencia
de los CEI: "Los comits de tica en las instituciones de salud tienen
todava un estatuto confuso, indefinido, y ha sucedido que directores de
hospitales disolvieran el Comit de tica porque haban... rechazado un
protocolo de investigacin inadmisible" (Lipcovich, 2010).
La Resolucin 6.677 no ha buscado soluciones a los problemas que la
ANMAT enfrenta. Uno de ellos es el incumplimiento de muchas normas
vigentes. De acuerdo a un miembro de un CEI, con mucha frecuencia
los seguros que protegen a los participantes no se adecan a la legisla-
cin nacional y es una de las causas que, junto con los errores que hay en
los contratos, ms retrasan la firma del contrato par parte de su hospital.
En su opinin, los mximos responsables de estas fallas no son tanto
los patrocinadores sino las CRO. Estas piensan que evitan problemas al
patrocinador al eludir las normas, y saben que lo pueden hacer porque
muchos de los CEI no les exigen el cumplimiento de las normas y la
ANMAT tampoco hace un estudio detallado de los contratos 5 . Las CRO,
al igual que los CEI, saben que si satisfacen los intereses de la industria
aunque violen principios ticos volvern a ser contratadas.
Por lo discutido en esta seccin, parece que las nuevas normas deben
estar orientadas a fortalecer l cumplimiento de las que ya existen. Tambin
es importante, como ya lo han sugerido otros autores (Saidn, 2010), la
creacin de una comisin o comit nacional de biotica en investigacin
dependiente de la ANMAT. Aparte de crear un registro nacional de comits
y certificar/descertificar los CEI, tendra la obligacin de: 1) normalizar la
organizacin y las actividades de los CEI; 2) evaluar .el proceso de apro-
bacin de los protocolos; y 3) evaluar los seguimientos que hacen a los
ensayos clnicos, verificando la calidad de los datos obtenidos, la seguridad
de los participantes y la proteccin de sus derechos humanos.
Consentimiento Informado
Tal como seindicabaenlaDisposicin5.330, el formulario de consen-
timiento informado debe ser "firmado por el paciente en presencia de
por lo menos un testigo". En el caso que el paciente/voluntario sano
no pueda prestar por s mismo el consentimiento, deber recabarse
de quienes, segn lo establecido por el Cdigo Civil, resulten ser sus
5. Entrevista con el jefe de servicios de farmacia de un hospital del conurbano de la Ciudad
de Buenos Aires, 14 de septiembre de 2002.
 152 Antonio Ugalde - Nuria Homedes
representantes legales: en el caso de los menores, sus padres, y en el caso
de los pacientes psiquitricos incapacitados, sus representantes legales o
en su ausencia un juez.
La validez del mismo est ligada a que exista "constancia fehaciente"
de que se han cumplido las siguientes condiciones:
Se ha informado al paciente: la confidencialidad de la informa-
cin; los objetivos, mtodos, ventajas previstas, alternativas te-
raputicas y posibles riesgos inherentes al estudio; las incomo-
didades que este pueda acarrearle; y que es libre de retirarse del
ensayo en cualquier momento sin explicar las causas y sin que eso
derive en perjuicio alguno para l.
El patrocinador y/o investigador se compromete a proveer en for-
ma gratuita la medicacin en el estudio.
El incumplimiento de estos requisitos dar motivo a la inmediata cance-
lacin del ensayo clnico en el/los centro/s infractor/es. Adems, desde el
ao 2009, y para cumplir con la disposicin 6.550, en todos los formula-
rios de consentimiento informado, en la parte inmediatamente superior al
lugar asignado a las firmas se deber incluir el siguiente texto:
Al firmar este formulario Ud. est aceptando participar en una in-
vestigacin mdica en farmacologa clnica o en tecnologa mdica
de carcter experimental [cursivas nuestras] autorizada por la Ad-
ministracin Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnologa
Mdica (ANMAT). Si Ud. tiene alguna duda sobre lo que le han ex-
plicado su mdico o el Comit de tica, antes de firmar sepa que
puede consultar a "ANMAT responde", lnea gratuita 0800-333-1234
o al 011 -4340-0800 de lunes a viernes de 8 a 17 hs.
En la Disposicin 6.677 este texto ha quedado reducido a:
Este estudio de farmacologa clnica ha sido autorizado por AN-
MAT. Si usted tuviera alguna duda sobre el tratamiento de la inves-
tigacin, puede consultar a "ANMAT responde" al 0800-333-1234
(lnea gratuita).
Es muy posible que un nmero de personas tengan dificultad en
entender el significado de "estudio de farmacologa clnica" por lo que se
debiera decir "un experimento sobre la seguridad y eficacia de un remedio",
pero la industria farmacutica siempre se opuso a incluir la palabra "expe-
rimento" en el documento de consentimiento. Su exclusin en la nueva
versin indica que la industria tuvo influencia en la redaccin del texto.
La Disposicin 6.677 excluye tambin -excepto para los casos de
personas vulnerables-, la necesidad de un testigo que d fe de que la
persona invitada acepta con conocimiento pleno participar en un ensayo,
Marco regulatorio y ensayos clnicos en Argentina 153
entendiendo los riesgos y responsabilidades, y que su participacin es
voluntaria. Es cierto que en Argentina la presencia del testigo no ha conse-
guido los efectos que la normativa esperaba. Los testigos no han sido
siempre parciales. Han actuado como testigos personas relacionadas con
miembros del equipo de investigacin o empleados del centro en donde se
ejecutaba el ensayo, otros participantes ya reclutados, familiares o vecinos
del participante. Por tanto, en vez de buscar soluciones al problema,
exigiendo por ejemplo un testigo con entrenamiento adecuado nombrado
por la ANMAT, los que escribieron la disposicin decidieron que no mereca
la pena mantener un requisito que nunca consigui el objetivo deseado.
La nueva Disposicin insiste en que el documento de consenti-
miento debe estar escrito en un una forma "clara, precisa, completa,
veraz, en lenguaje prctico y adecuado a su comprensin" (Numeral 5.2.
3). Sin embargo, no se detalla quin verifica que estas caractersticas se
cumplan. Solamente un experto en ciencias de la comunicacin, traba-
jador social o personas especficamente entrenadas pueden asegurar el
nivel educativo especfico necesario para entender los mensajes que se
transmiten en un documento de consentimiento y encontrar "la traduc-
cin adecuada" al documento. Los ensayos clnicos que revisamos ms
adelante en este captulo demuestran que hubo participantes que no
entendieron el significado de "placebo". En otro ejemplo, cuando a una
madre le leyeron el consentimiento informado, malentendi completa-
mente la informacin, pens que si no vacunaba a su hijo este podra
estar expuesto a los daos que segn el consentimiento podra causar la
vacuna. No es lgico que una nica redaccin del documento del consen-
timiento pueda servir para todos los niveles educativos y culturales de las
personas que participan en los ensayos.
La definicin de poblacin vulnerable que se ofrece en el glosario de la
Disposicin 6.677 no explica lo que es vulnerabilidad educativa, cultural,
social o econmica, lo cual sugiere que en la redaccin de la Disposi-
cin 6.677 la participacin de cientficos sociales fue mnima o inconse-
cuente. Sin definiciones operacionales de estos conceptos es muy fcil
excluir al testigo de la toma del consentimiento. Los investigadores y el
patrocinador del ensayo COMPAS, que se presenta ms adelante, deci-
dieron que los participantes en el ensayo no eran personas vulnerables,
mientras los jueces que dictaminaron en el juicio a partir de la multa
impuesta por ANMAT llegaron a la conclusin de que los participantes
eran doblemente vulnerables, por su edad y su pobreza. Fue la informa-
cin de los informes de las inspecciones realizadas por un equipo inter-
disciplinario de cientficos sociales y clnicos, una innovacin que ya se ha
discontinuado, la que permiti que los jueces llegaran a esa conclusin.
El CIREI del Hospital Privado de la Comunidad en Mar del Plata
ha comenzado recientemente un sistema interesante para asegurar
que el consentimiento sea libre e informado. El CIREI considera que
 154 Antonio Ugalde - Nuria Homedes
las obligaciones del CEI no se limitan a la evaluacin y aprobacin de
protocolos sino a resguardar los derechos del paciente antes, durante y
despus del ensayo clnico. Tres personas ajenas a la institucin, dos asis-
tentes sociales y una enfermera, participan en la entrevista que se hace
al paciente para informarle sobre el ensayo clnico. La funcin de estas
tres personas es asegurar que el paciente entiende cabalmente el signifi-
cado de su participacin (derechos, obligaciones y riesgos) antes de que
firme el consentimiento. El CIREI tambin monitorea el ensayo durante
su implementacin.
Se sabe que un buen nmero de las personas que participan en los
ensayos clnicos son personas de escasos recursos. Aceptan participar para
acceder a medicamentos gratuitos o por recomendacin de sus mdicos.
Los autores de la Disposicin 6.677 deberan haber tenido esto en cuenta
para establecer una norma que excluyera del ensayo a una persona que
quisiera participar por necesidad de acceder al medicamento y no se le
asegure que cuando se comercialice tendr acceso al mismo mientras lo
necesite. De lo contrario, el riesgo que asume al participar en un ensayo
solo beneficiara a otra poblacin de mayores recursos. Ya se ha visto que
en sus auditoras la FEFyM no pudo verificar si el participante entendi
el documento, ni el tiempo que llev el proceso, ni nada referente a las
razones por las que los sujetos haban decidido participar.
Por otra parte, el Ministerio de Justicia ha exigido que al informar al
paciente se utilice un lenguaje acorde a su nivel educativo y cultural, de
forma que pueda entender el significado experimental de los ensayos y
los riesgos a los que se expone, los derechos que obtiene y las obliga-
ciones con las que se compromete al participar. Sin embargo, como se
ver en los casos que se discuten en este captulo y en el Captulo 5, no
hay evidencia de que esto haya ocurrido. La normativa pasada y presente
establece que la infraccin de estas normas ser motivo suficiente para
la cancelacin inmediata del ensayo clnico, pero de acuerdo a los casos
estudiados esto tampoco ha sucedido. Solamente en el caso del Hospital
Naval que se presenta ms adelante, Pfizer decidi no utilizar los datos
del ensayo despus de verificar que estaban falsificados, pero no se pena-
liz a los investigadores.
La resolucin de los problemas descritos acerca de los CEI y el consen-
timiento informado, as como otros que por espacio no se han discutido,
son una asignatura pendiente que solo se puede superar con una nueva
normativa que se base en el contexto en que se realizan los ensayos
clnicos en Argentina, y que responda a los problemas que se han docu-
mentado. Esto no impide afirmar que a lo largo de los aos Argentina ha
ido mejorando la normativa y aprendiendo de los problemas que han ido
surgiendo, aunque ha habido algunos retrocesos. Los bioeticistas debern
estudiar los avances y retrocesos a lo largo de los aos y sus causas.
Marco regulatorio y ensayos clnicos en Argentina 155
Implementacin del Registro de Ensayos Clnicos
A finales de 2010 la ANMAT empez a colgar en su pgina web los
datos de los ensayos autorizados en 2010 y en aos anteriores. En el
momento de finalizar este captulo se haba llegado hasta 2005. El mayor
obstculo a la rpida, completa, y correcta construccin del Registro son
los escasos recursos que se han asignado al proyecto. Por ello, contiene
errores; por ejemplo, de acuerdo al Registro todos los ensayos aparecen
como si estuvieran en curso cuando este no es el caso. Siendo una infor-
macin importante, no incluye el nmero de participantes en los ensayos
(campo 17); pero incluye informacin correcta sobre los sitios (sites) en
donde se han realizado, los nombres de los investigadores principales,
los grupos teraputicos o enfermedades y los comits de tica que han
aprobado los ensayos.
Para conseguir la transparencia deseada se puede sugerir la necesidad
de incluir informacin sobre: expertos que a invitacin del CEI han parti-
cipado en la evaluacin del protocolo, y si este no es el caso indicarlo. Otra
variable importante sera incluir informacin sobre el nmero de parti-
cipantes vulnerables, ya sea por su pobreza o por otras causas (nios,
ancianos, pobres, grupos tnicos). Sin tener esta informacin es impo-
sible saber si un ensayo clnico vulnera el principio tico de justicia.
Es importante que un registro incluya los protocolos que se han presen-
tado y no han sido autorizados y las razones por las cuales han sido recha-
zados. Esta informacin puede ayudar a otras agencias reguladoras de la
regin en su proceso degisorib. Cuando un ensayo ha sido rechazado en un
pas, la industria busca otros pases que estn ms predispuestos a satis-
facer sus intereses que a proteger a sus ciudadanos; estos son los llamados
"pases salvadores" (Barlett & Steele, 2011). Igualmente sera til indicarlos
ensayos que han sido suspendidos y las razones de la suspensin.
De momento el buscador del Registro incluye .solo seis variables:
ttulo del ensayo, patrocinador, centro, grupo teraputico, investigador
y ao. Es decir, es una informacin muy limitada. Adems de las discu-
tidas, otras variables importantes que debe incluir el Registro son: fase
del ensayo, ensayos contra placebo y resultados.
En los estudios de los ensayos clnicos que se presentan a continua-
cin se documenta la distancia que existe entre la normativa y la realidad
en la implementacin de ensayos clnicos en Argentina.
Calidad, seguridad y tica de ensayos clnicos
El nmero de mdicos por habitante en Argentina es de los ms
altos del mundo, y se puede afirmar que en su mayora tienen un nivel
de entrenamiento alto. Estas caractersticas y la disponibilidad de
voluntarios hacen que Argentina sea atractiva para que las compaas

156 Antonio Ugalde - Nuria Homedes
farmacuticas innovadoras realicen ensayos clnicos. El atractivo es aun
mayor si se tiene en cuenta que los salarios de los mdicos argentinos
son significativamente inferiores al de los mdicos en pases de altos
ingresos. La calidad de los hospitales es muy variable: hay hospitales de
alta tecnologa que no tienen nada que envidiar a los de cualquier pas de
altos ingresos y hay otros que no cumplen los requisitos para ser centros
de investigacin clnica en humanos.
Como se ha indicado, la ANMAT no facilita el acceso a informacin
que debiera ser pblica, y por lo tanto es difcil estudiar los posibles
problemas ticos que ocurren durante los ensayos y evaluar la calidad de
los mismos. No hay acceso a informacin sobre empresas e investigadores
que han sido multados ni las razones por las que se les sancion, a no ser
que el caso haya llegado a los tribunales, cuyos fallos son pblicos.
En la presentacin de los casos que hemos identificado, utilizaremos
los sumarios y decisiones judiciales que se han podido encontrar, entre-
vistas con personas que han ocupado u ocupan posiciones adminis-
trativas en la ANMAT, declaraciones pblicas que han hecho directivos
de instituciones sanitarias e investigadores y que han sido publicadas
en diferentes fuentes, y artculos de periodistas investigadores que
reportaron eventos sugerentes de abusos o tragedias. Algunos de estos
reportajes han compilado informacin importante sobre violaciones
normativas y ticas que en ocasiones han obligado a la ANMAT a hacer
inspecciones sobre el terreno.
Estudios clnicos que han sido cuestionados
1. Los ensayos oncolgicos
En 2001 investigadores argentinos presentaron en el Congreso de
la American Society of Clinical Oncology (ASCO), varias ponencias
sobre ensayos clnicos que haban realizado en el pas. Una denuncia
annima que se present al Defensor del Pueblo de la Nacin indicaba
que muchos de estos ensayos no haban recibido la autorizacin de la
ANMAT (Mondino, 2003, p. 67).
De acuerdo a la legislacin argentina, la Defensora del Pueblo tiene
la obligacin de investigar las acusaciones de cualquier naturaleza que le
presenten los ciudadanos y preparar un sumario con los resultados. Si en
su investigacin el Defensor descubre que ha habido violaciones legales,
est obligado a presentar el sumario ante la Justicia Criminal (Mondino,
2003, p. 9). En este caso la acusacin se refera al incumplimiento de la
Disposicin 3.530/97 de la ANMAT que requiere la aprobacin por parte
de la agencia reguladora de ensayos clnicos en humanos (Mondino,
2003, p. 4).
Marco regulatorio y ensayos clnicos en Argentina 157
Una vez hecha la acusacin, el Defensor pidi a la ANMAT que le
informara sobre la situacin jurdica de todos los ensayos cuyos resul-
tados se haban presentado en los Congresos de ASCO entre 1998 y 2002,
y cuyos resmenes se haban publicado con anterioridad en las actas
del Congreso (Mondino, 2003, p. 68). El Defensor investig un total de
26 ensayos presentados en ASCO en 2000 y 2001. El informe no explica
porqu no se investigaron los presentados en 1998, 1999 y 2000. De los
investigados, 9 (35%) haban cumplido con la normativa, y la ANMAT no
tena informacin sobre el resto (65%), y por tanto se puede inferir que
no haban sido autorizados (Mondino, 2003, p. 11).
El informe del Defensor cuestiona la situacin en general de los
ensayos clnicos en el pas. Adems de presentar las violaciones jurdicas
y ticas de los ensayos analizados, realiza una evaluacin de la capa-
cidad operativa y de los conflictos internos en la ANMAT. Revel posi-
ciones conflictivas dentro de las divisiones y direcciones de la ANMAT
que tenan jurisdiccin sobre ensayos clnicos, particularmente entre los
mdicos y clnicos de la Coordinacin de Evaluacin de Medicamentos y
Afines (CEMA) y la Direccin de Asuntos Jurdicos (DAJ). En un resumen
de los resultados que se presenta al principio de su informe, el Defensor
escribe (Mondino, 2003, p. 9):
... ms all de estas divergencias [internas], se podr corroborar
as mismo un notable manejo, por lo menos, indolente, de los ex-
pedientes estudiados y tambin una aparente y despreocupada re-
nuncia al obligado ejercicio de control... [aade que en dos aos,
desde 2001 hasta el 2003, pesar de que haban habido violaciones,
no se haban impuesto sanciones a nadie ni tomado medidas para
que se arreglasen las cosas]. An ms, miembros de dicho servicio
jurdico [DAJ] manifestaron a funcionarios de esta institucin [la
Defensora] que el Ministerio de Salud y, ms concretamente, el se-
or Ministro, desconocen la situacin planteada a pasar de que la
norma regulatoria obliga a la ANMAT a comunicar a la autoridad
superior hechos como los aqu tratados. (Mondino, 2003, p. 9)
A la peticin de informacin del Defensor, la ANMAT explic que
no tena mecanismos para averiguar si se realizaban ensayos clnicos
que violasen la normativa de la Disposicin 5.330/97 y que no conoca
lo que el rea tcnica haba hecho al respecto. El Interventor de la
agencia reguladora, por su parte, afirm que no haba ninguna coor-
dinacin entre las diferentes dependencias de la ANMAT (Mondino,
2003, p. 69).
La aparente desorganizacin e incapacidad operativa de la agencia
reguladora la resume el Informe de la Defensora con las siguientes
palabras:
158 Antonio Ugalde - Nuria Homedes Marco regulatorio y ensayos clnicos en Argentina 159
Se han podido verificar graves incumplimientos e irregularidades Cuadro 5. Ensayos clnicos oncolgicos no autorizados presentados en las
[...] la Direccin de Asuntos Jurdicos por accin u omisin, tuvo reuniones de la American Society of Clinical Oncology (ASCO), 2001 y 2002.
como nico resultado la falta de aplicacin de las normas previstas
en la Disposicin de ANMAT 5.330/97. La mayora de los expedien- N Respuesta de los
tes [preparados por el personal clnico de la ANMAT que seala- en el Medicamento, Fase, tiempo, investigadores,
ban las violaciones a la Disposicin] fueron intempestivamente Infor- N de Objetivo y lugares y administradores de
interrumpidos y paralizados en la Direccin [...] carentes de per- me A S C O ' '
Resultados pacientes
' " 6 " " " ' J

Mon- hospitales y ANMAT

tinencia y aseveraciones arbitrarias, [la DAJ] pretendi restringir dino
al mximo las competencias del contralor de ANMAT, o lo que es
peor, efectuar una.modificacin "de hecho" del mbito de palia- ASCO Nueva Fase II, de Respuesta de uno de los investigadores
cin de la Disposicin ya citada [... y ] las autoridades superiores 2001 indicacin de julio 97 a de Salta: "En 1999 la informacin
del organismo, no impulsaron los procedimientos, ni tomaron me- n 626 gemcitabina. noviembre 2, acerca de la eficacia de gemcitabina
didas respecto a la inactividad de la asesora jurdica. (Mondino, 2000. en el cncer de de vescula era
Cncer biliar contradictoria (...) era importante
2003, p. 70) avanzado y Chile, Salta, San confirmar la eficacia de drogas como
toxicidad. Salvador de Jujuy, la gemcitabina (...) Para confirmar el
San Miguel de efecto por cuestiones estadsticas debe
Tambin critica el Defensor la incompetencia e irresponsabilidad Justifica una Tucumn y recolectarse la experiencia de un buen
administrativa de la ANMAT: evaluacin Viedma.
adicional en nmero de pacientes."
Por ltimo [... ] vemos que abundan irregularidades administrativas combinacin En 42 pacientes "De buena fe no tenamos
tales como la inconsistencia de fechas, defoliados de los que no se con otros se evaluaron conocimiento de que el mismo deba
ha dejado constancia, matasellos de correos superpuestos y otras agentes. niveles de ser reportado al ANMAT (...) ningn
tales como largos plazos de inactividad y falta de impulsin de me- toxicidad y en paciente pag la droga. Las obras
39 de respuesta. sociales que otorgaron el medicamento
didas que apareceran como las pertinentes, razonables, necesarias lo aprobaron previa auditora..."
de acuerdo a los principios que rigen el expediente administrativo
y la diligencia que normalmente debe tener el funcionario pblico. "...como coordinador de este instituto
En conclusin, los casos investigados por esta Defensora [...] dan no he recibido dinero alguno, ni
cuenta de una grave conducta omisiva por parte de ANMAT consis- siquiera para soportar los costos del
tente en la sistemtica falta de control sobre las experimentaciones congreso donde fue presentado."
en farmacologa clnica. (Mondino, 2003, p. 70) Adjunta el protocolo de investigacin
y copia de una nota de la que surge
el consentimiento informado (con
A pesar de su gran valor, el Informe de la Defensora no incluye los un testigo) para la realizacin del
nombres de los investigadores principales, ni de las industrias farmacu- tratamiento de'uno solo de los
ticas que patrocinaban los ensayos, ni de los hospitales o centros clnicos pacientes incluidos.
en donde se llevaron a cabo los ensayos. Como puede verse en las notas CEMA: Es un ensayo clnico segn la
del Cuadro 5 la mayora de los medicamentos estaban bajo patente y disposicin 5.530/97
hubiera sido fcil a la Defensora o a la ANMAT preguntar a las farma-
cuticas dueas de las patentes si patrocinaban los ensayos clnicos de
sus medicamentos en Argentina, y/o solicitarles copias del protocolo e ASCO Nueva Fase II, marzo No hubo respuesta a dos pedidos de
informacin sobre los pagos que se haban efectuado a los investigadores 2001 aplicacin de 1999-noviembre informacin que curs la ANMAT.
principales. Hubiera sido una manera sencilla de confirmar si el investi- n793 gemcitabina y 2000.
gador principal haba violado la Disposicin 5.330/97. cisplatino. En un solo lugar.
Cncer 22 hombres y 5
de vejiga mujeres pacientes
avanzado y mayores, 65-85
toxicidad. aos.
160 Antonio Ugalde - Nuria Homedes Marco regulatorio y ensayos clnicos en Argentina 161

Cuadro 5. Continuacin. Cuadro 5. Continuacin.

N Respuesta de los N Respuesta de los
Infor- N de Medicamento, Fase, tiempo, Infor- N de Medicamento, Fase, tiempo,
me ASCO Objetivo y lugares y investigadores, investigadores,
Mon- administradores de me ASCO Objetivo y lugares y administradores de
Resultados pacientes Mon- Resultados pacientes
dino hospitales y ANMAT dino hospitales y ANMAT
ASCO Es un rgimen ASCO 43 pacientes entre No se present solicitud al ANMAT dado
2ooi efectivo y en 2001 30 y 73 aos, 11 que es un estudio post venta off label.
n793 estas dosis y con pacientes
este programa de n825 CEMA declara: "Se considera que el
murieron por uso mdico, en inters del paciente,
administracin progresin de la de drogas ya aprobadas para
es por lo general enfermedad y nuevas indicaciones (no aprobadas
bien aceptado 18 se encuentran segn su prospecto) recae en la
por los pacientes vivas. responsabilidad del profesional y
mayores con en su conocimiento profundo del
cncer de vejiga Argentina, en
avanzado. varios lugares frmaco, y mientras su intencin
pero no se da sea la prctica mdica no requiere
ASCO Nueva aplicacin San Miguel La Comisin Interventora pide informacin de aprobacin de las autoridades
2001 de gemcitabina y de Tucumn, informacin a los directores de las cuantos, ni en reguladoras. Sin embargo, la
n822 cisplatino. Comodoro instituciones en donde se llev a qu ciudades, utilizacin del frmaco aprobado en el
Rivadavia y cabo. Un ao despus se recibe ni del perodo marco de un estudio de investigacin,
Determinar la del ensayo. cuando la intencin principal es
mxima dosis provincia
Misiones.
de la informacin y la Comisin desarrollar informacin acerca de
tolerable y la Evaluadora de EC dice que es un EC. su eficiencia o seguridad requerira
toxicidad dosis 29 pacientes (22 a El subinterventor remite a DAJ aprobacin de la Administracin." Se
limitante de la 70 aos, media= para que evale si corresponde enva el expediente a DAJ que hace
combinacin 46) en niveles hacer sumario administrativo pero una interpretacin distorsionada.
GC con de 4 dosis de manda un resumen equivocado del
radioterapia gemcitabina. expediente. El Departamento de Sumarios de la DAJ
concurrente en solicita al Departamento de Dictmenes
cncer cervical DAJ no procesa el expediente. que indique personafsicao jurdica a la
avanzado. que debe instruirse sumario y normativa
Esta legal presuntamente infringida, pero no
se tramita.
combinacin
parece ser Hay otro expediente dirigido a otro de
altamente activa los centros que particip en el estudio y
y merece mayor se repite la actuacin de DAJ.
investigacin
en una ASCO Eficacia clnica 28 pacientes Uno de los hospitales inform que el
investigacin 2001 de combinacin con cncer de Comit de Docencia e Investigacin
clnica aleatoria. n no aprobada de pncreas. haba aprobado la investigacin clnica.
1.052 Medicamentos En dos En abril de 1999, la Secretara del
ASCO Investigacin El resumen dice El director del centro al que la ANMAT MLC (Mixed Comit de Docencia e Investigacin
2001 clnica de que es un ensayo pidi informacin dijo: "se bas en un Lymphocite instituciones. del Hospital mand al Coordinador
n 825 carboplatino y fase II. Pacientes estudio multicntrico internacional Culture) y de medicamentos de la ANMAT una
paclitaxel para sin tratamiento TBH (Tumor No hay fechas de nota expresando que "no se consider
donde nuestra institucin acto
cncer avanzado previo de como oficina operativa. Se efectu B-cell Hybrid) cundo se hizo el procedente remitir informacin a la
de cuello de para cncer ensayo. ANMAT conforme al decreto 150/92
quimioterapia como estudio clnico (...) cada artculo 1, pues el presente estudio
tero. Estos con cncer institucin participante cuenta con de pncreas,
medicamentos cervical la aprobacin del Comit de tica o aunque los conlleva un procedimiento clnico
no haban sido documentado de Investigaciones correspondiente medicamentos que no ensaya ningn procedimiento
aprobados para histolgicamente, (...) los pacientesfirmaronel estn aprobados nuevo".
este uso. metastticn. r n n c p n t i m i i T i t n infnrmjHn n a r a n t r n n s n s
 Marco regulatorio y ensayos clnicos en Argentina 163
162 Antonio Ugalde - Nuria Homedes
Cuadro 5. Continuacin. Cuadro 5. Continuacin.
N Respuesta de los N Respuesta de los
Infor- N de Medicamento, Fase, tiempo, Infor- N de Medicamento, Fase, tiempo, investigadores,
me Objetivo y lugares y investigadores, me ASCO Objetivo y lugares y
Mon- ASCO administradores de administradores de
Resultados pacientes Mon- Resultados pacientes hospitales y ANMAT
dino hospitales y ANMAT dino
ASCO Nueva combinacin En varios ANMAT pidi informacin a uno de
ASCO La combinacin Por el contrario un informe mdico del Dr. centros, tres los directores de las instituciones
2001 parece tener R. Diez para ANMAT dice: "Evidentemente 2001 no aprobada de
actividad n docetaxel y cisplatino.en la provincia participantes, que no respondi,
n se trata de un ensayo clnico, como de Buenos El 21 de enero de 2003 la comisin
1.052 antitumoral los mismos autores reconocen en la 1.934 Se aplica a pacientes
y sinergista' Aires, de ad hoc interviniente dice que este
cartula del proyecto, en su desarrollo de cncer de mama agosto de 1998 y otros estudios analizados son
en el cncer y en la publicacin que han realizado avanzado que han a noviembre ensayos clnicos.
de pncreas con resultados previos del mismo sido tratados con
avanzado. procedimiento". La DAJ solo dijo que antraciclina. Se manda el expediente a DAJ, que
"... debiera citarse al investigador principal 36 pacientes. no lo tramita.
para que presente el protocolo del ensayo Se evaluaron
clnico; se le deber indicar que estudios "alrededor de 31
como el presente requieren la aprobacin pacientes para
de la ANMAT, indicndole (...) los motivos efectuarles un
que llevaron a adoptar esta postura". seguimiento: 21
estaban vivas". La
ASCO Aplicacin dosis En un hospital El director del hospital requerido dice: combinacin tiene
2001 superior de de la Ciudad "En el ao 1997 quizs no hubiera un perfil de seguridad
n paclitaxel, es de Buenos requerido autorizacin de la ANMAT, aceptable.
1.857 decir nueva Aires y otro en a lo sumo una simple notificacin por ASCO Investigacin de 45 pacientes El director del hospital contest:"...
posologa. la provincia de cuanto la literatura internacional sobre 2001 nueva indicacin de de edad la droga se utiliz en estos pacientes
Impacto de Buenos Aires, la forma de aplicar el paclitaxel en n Topotecan aprobada promedio 58 en forma compasiva (...) todos
tratamiento sin fecha de Europa e incluso en Argentina constitua 2.063 para cncer de ovarip aos, estos pacientes no tenan ninguna
prolongado perodo del una referencia cuantiosa de prctica y pulmn. El estudio alternativa de tratamiento, por lo cual
sobre ensayo. activa que de ninguna manera pudiera es para cncer de se consideran terminales (...) la droga
cumplimiento, ser denominada estudio." clulas cerebrales se halla disponible en el comercio
respuesta, 46 pacientes (glioma). Hay ya un (...) los pacientes fueron informados
tiempo de (35-86 aos, El tratamiento es muy caro: unos US$ tratamiento estndar uno a uno (...) se les comunic que
evolucin y media 62). 6.000 anuales; es decir, un hospital para esta patologa el tratamiento y sus resultados seran
sobrevida en pblico de Argentina no podra haber BCNU. registradost ) asimismo se les
pacientes con pagado esa cantidad para 46 pacientes. hizofirmaraceptacin sobre el uso
cncer de mama ANMAT indica que por haberse "Investigamos de la medicacin y sus toxicidades
metasttico. iniciado antes de 1997 no se aplicaba la tolerancia y eficacia (...) no tuvimos eventos adversos
Disposicin 5.330 pero s debera haber cuando se administra ni mortalidad asociados al uso de
En etapa de sido aprobado por el Ministerio de Salud TPT inmediatamente Topotecan".
menopausia despus (.,,.) y como
pareci alcanzar terapia adyuvante La Comisin Interventora pregunta
ventajas en pacientes con al investigador principal si hay
significativa- diferentes formas lista de pacientes terminales
mente mayores. de glioblastoma identificados por cdigos, edad,
Esta informacin (...) Debido a los tipo tumoral y estadio, y si el
alentadora del resultados obtenidos consentimiento fue aprobado por
uso clnico con decidimos investigar el Comit de tica del Hospital.
monoquimio- la eficacia del TPT Los investigadores aclaran que
terapia necesita en pacientes con "no se solicit aprobacin a la
ser confirmada alto grado de glioma ANMAT debido a que la Disposicin
con estudios recurrente." 5.330/97 hace referencia a Estudio
aleatorios. de Investigacin Clnica"
164 Marco regulatorio y ensayos clnicos en Argentina 165
Antonio Ugalde - Nuria Homedes
Cuadro 5. Continuacin. Cuadro 5. Continuacin.
N
Respuesta de los Infor- N de Medicamento, Fase, tiempo, Respuesta de los
N de Medicamento, Fase, tiempo, investigadores, me Objetivo y lugares y investigadores,
ASCO Objetivo y
Resultados
lugares y
pacientes administradores de Mon- ASCO Resultados pacientes administradores de
hospitales y ANMAT
hospitales y ANMAT dino
Se evaluaron 12
ASCO "Tratamiento DAJ dictamina que ANMAT: "no cuenta pacientes en busca
2001 parece ser bien con facultades para fiscalizar y/o de respuesta al mes, a
n tolerado (...) controlar el ejercicio del profesional los dos meses y a los
2.063 las respuestas y que administra un medicamento para tres meses despus
la evolucin de una indicacin no autorizada en su definalizadoel
sobrevida (...) es prospecto". tratamiento.
promisoria."
Por otro lado la Comisin ASCO Nueva combinacin Entre diciembre ANMAT pide informacin a
Evaluadora de Ensayos Clnicos 2001 de paclitaxel y 1996 y octubre uno de los directores, quien
emiti un dictamen: "Esta comisin carboplatino. 2000, en la responde que el esquema
opina que el resumen sealado no n ciudad de utilizado constituye uno de los
se encuadra dentro de la descripcin Determinar la Buenos Aires, esquemas teraputicos estndar
transcripta de uso compasivo de 2.784 eficacia en trminos: Mar del Plata, y se citan trabajos que justifican
medicamentos (...) el referido proporciones de Crdoba, la indicacin de este tratamiento
resumen corresponde a un ensayo respuesta, duracin y Rosario, La Plata. fuera de un ensayo clnico. "Es
clnico ya que su objetivo fue evaluar tiempo de evolucin, considerada estndar por grupos
la eficacia y toxicidad de Topotecan, 10 sobrevida y toxicidad 136 pacientes. que lideran la investigacin clnica
se utiliz la droga en dosis estndar, de la combinacin en en Estados Unidos."
existieron criterios fijos de seleccin pacientes.
de los pacientes y de seguimiento La comisin ad hoc de ANMAT
de los mismos y fue diseado de Confirma la eficacia considera que es un ensayo
manera prospectiva." y seguridad de clnico por tratarse de una nueva
la combinacin; indicacin.
fue factible de
ASCO Nueva indicacin Entre julio El director del centro dice que no administrar El 23 enero de 2003 el
2001 y nueva dosis de y octubre hace falta aprobacin de la ANMAT ambulatoriamente; subinterventor enva a DAJ, que
n gemcitabina y de 2000 en por tratarse de drogas previamente toxicidad moderada. no tramita el expediente.
2.150 cisplatino. un hospital aprobadas y disponibles para su
dependiente empleo por los onclogos de nuestro No se da ninguna Estudio post- La comisin ad hoc de ANMAT
Tratamiento de de la medio. El director dice que cuenta ASCO
cncer avanzado con la aprobacin del Comit de 2001 explicacin de comercializacin determina que el estudio de tumores
de cuello uterino. universidad n los objetivos ni de clulas germinales del SNC (...)
de Buenos tica y el de Docencia e Investigacin de fase IV. debi ser notificado. La institucin
Aires, pero en (no se entregan copias) y que los 204 resultados.
Las tres primeras En solo un en donde se hizo el estudio
pacientes el resumen se pacientes firmaron consentimiento centro, que es responde: "al momento de ingreso
suspendieron la indica que al informado. ANMAT no pide copias. una fundacin de los pacientes en ese estudio [la
quimioterapia tiempo de su dedicada a la resolucin] 5.330 no se hallaba
concurrente publicacin el No se tramita el expediente. 11 atencin a los vigente. El estudio, que contaba
debido a toxicidad estudio segua nios. con la aprobacin del Comit de
hematolgica; se 38 pacientes Docencia de nuestra institucin,
redujo cisplatino entre 1 y 41 aos. se cerr para ingreso de nuevos
a una vez por 15 pacientes
promedio pacientes en diciembre de 1996..."
semana, hubo
una muerte por edad 52 aos. Estos hechos no fueron
infarto agudo de corroborados por el organismo. El
miocardio. subinterventor de ANMAT pasa el
expediente a DAJ, que no lo tramita.
 Marco regulatorio y ensayos clnicos en Argentina 167
166 Antonio Ugalde - Nuria Homedes
Cuadro 5. Continuacin. Cuadro 5. Continuacin.
N Respuesta de los N Respuesta de los
Infor- N de Medicamento, Fase, tiempo, Infor- ., , Medicamento, Fase, tiempo, investigadores,
me ASCO Objetivo y lugares y investigadores, me N de _ .B.J_E Y lugares y administradores de
Mon Resultados pacientes administradores de Mon- ASCO pacientes hospitales y ANMAT
dio hospitales y ANMAT dino Resultados
ASCO De este estudio lo ANMAT solo dice que recibi la ASCO Y el otro director:".. .dado que
2002 nico que se dice es aprobacin del Comit de Docencia 2002 el estudio tena [... un] objetivo
n que fue ejecutado e Investigacin del mencionado n asistencial y "compasivo"
1.538 en un hospital de Hospital. 2.204 no fue considerado por
nosotros como un trabajo de
investigacin clnica y por tanto
ASCO Una nueva En Buenos Aires, ANMAT informa que se trata de no solicitamos la aprobacin
2002 indicacin de Mar del Plata y un estudio utilizando drogas ya de un comit de tica ni el
n gemcitabina en Per. aprobadas para una nueva indicacin aval del Comit de Docencia
2.025 cncer de mama. teraputica y que por tanto cae e Investigacin. Los pacientes
No hay dentro de la resolucin 5.330. no firmaron consentimiento
Corroborar la informacin pero fueron cuidadosamente
experiencia de sobre nmero de Uno de los hospitales responde:"... 15
informados de su situacin
gemcitabina ya pacientes. fue concebido como una experiencia clnica y de sus posibilidades
ampliamente en drogas ya ampliamente utilizadas teraputicas, y aceptaron el
utilizada por por separado y en unin (...) no tratamiento propuesto."
separado y tratndose por tanto de un trabajo
combinada de investigacin de desconocida La Comisin Evaluadora
con otros eficacia, sino que estaba a la venta y de EC del ANMAT indic
medicamentos. eran provistas por las obras sociales. que se trataba de un "caso
Por lo tanto quiero sealar que clnico controlado utilizando
No se da no hay registro del protocolo ni una nueva posologa de la
informacin en el departamento de Docencia medicacin en estudio..." Se
sobre resultados. e Investigacin ni en el Comit remite el expediente a DAJ, que
de tica de nuestro hospital y nos no lo tramita.
pareci que por las causas antes
mencionadas no se necesitaba ASCO Investigacin clnica Desde El director de la institucin
autorizacin de la ANMAT". 2001 para evaluar la septiembre indica que el esquema utilizado
Se remite el expediente a DAJ, que n eficacia y toxicidad 1999 a junio es estndar y de amplio uso
no lo procesa. 2.755 de un rgimen de tres 2000. en el Instituto Nacional de
drogas, vinorelbine, 40 pacientes y Servicios para Jubilados,
ASCO Continuacin del No se da ANMAT responde que cae dentro de ifosfaida y cisplatino, se evaluaron que provee la medicacin,
2002 estudio caso 9. informacin resolucin 5.330 y pasa el expediente en dosis bajas, en 37, edad que los pacientesfirmaronel
n 892 sobre lugar a DAJ. No hay informacin si DAJ pacientes con cncer promedio 63 consentimiento escrito y que
ni nmero de proces el expediente. 16 de pulmn avanzado. aos. no se notific a la ANMAT por
pacientes. las razones dichas.
Ciudad de ANMAT no investiga nada de
ASCO Nueva dosis No se informa Uno de los directores de una Buenos Aires. estas aseveraciones. La Comisin
2002 de cisplatino sobre el nmero institucin responde que: "que dicha ad hoc afirma que aunque es
n y gemcitabina de instituciones publicacin reporta los resultados un tratamiento estndar se
2.204 para cncer de que participan, en el tratamiento de pacientes con deba haber notificado. Se enva
pulmn. por lo menos cncer de pulmn (...) con drogas ya el expediente a DAJ, que no lo
son dos, ni aprobadas para esa indicacin." tramita.
de cuntos
pacientes.
 168 Antonio Ugalde - Nuria Homedes Marco regulatorio y ensayos clnicos en Argentina 169

Cuadro 5. Continuacin. El Cuadro 5 presenta informacin sobre los 17 ensayos realizados sin
N la autorizacin de la ANMAT, cuyos resultados se presentaron en ASCO
Infor- ... , Medicamento, Respuesta de los
Fase, tiempo, en 2001 y 2002. Como se puede observar los ensayos son combinaciones
me N de
Mon- ASCO
dino
2 T7
_.. .
b)
Resultados
lugares y
pacientes
investigadores,
administradores de
hospitales y ANMAT
de gemcitabina, cisplantino, paclitaxel o carboplatino, o combinaciones
de uno de ellos con otros medicamentos, cambios de dosificacin de los
ASCO Nueva indicacin de Ciudad de Se pide informacin al director
medicamentos o de las combinaciones, y estudios experimentales para
2001 docetaxel y cisplatino, Buenos Aires. del hospital en el que se hace usos no aprobados. Muchos de los medicamentos son muy txicos y
n como terapia de cncer No se da fecha la investigacin, quien no tienen efectos secundarios serios que pueden resultar en un deterioro
1.936 de mama. del estudio contesta. de la calidad de vida de los pacientes. Tambin hay que observar que
17 Evaluar la fa'ctibilidad, ni nmero de La Comisin ad hoc considera algunos de los ensayos se hicieron en personas vulnerables (ancianos y
respuesta y toxicidad pacientes. que es un ensayo de nueva nios).
con la combinacin DC. indicacin. Se remite el Tres instituciones en donde se realizaban los ensayos clnicos no
Hay buena respuesta expediente a DAJ, que no lo contestaron a los cuestionamientos de ANMAT, y el Defensor no exigi
antitumoral, factibilidad tramita. ninguna accin adicional. Las razones para no pedir autorizacin a la
y moderada toxicidad. ANMAT que ofrecieron los investigadores se pueden agrupar en tres cate-
goras: 1) no se consideraron ensayos clnicos porque se usaban medica-
mentos ya aprobados, y su utilizacin en combinaciones nuevas o para
Gemcitabina (Gemzar), patente de Eli Lilly 1996 para cncer de pncreas. usos no aprobados no se poda considerar un ensayo clnico; y en algn
Cisplatino (Platinol), Bristol-Myers Squibb hasta 1996. Aprobado por la FDA en 1978. Se ha usado estudio se puntualizaba que para el uso del medicamento se seguan
desde entonces con no muy buenos resultados para cncer de vejiga. Ms recientemente se usa para
cncer bronquial de pequeas y no pequeas clulas, tumores de testculos y cncer de ovarios y se
pautas ya estandarizadas en muchos pases, incluyendo Argentina; 2) los
siguen haciendo muchos ensayos clnicos. Viendo los ensayos clnicos que a nivel mundial se estaban estudios se haban iniciado antes de que la Disposicin 5.330/97 hubiera
haciendo en los mismos aos, no hay duda que los estudios en Argentina con este producto eran entrado en vigor; y 3) no eran ensayos clnicos sino un uso compasivo de
ensayos clnicos. medicamentos o combinaciones de medicamentos aprobados para otros
Paclitaxel es un inhibidor de la mitosis que se utiliza en la quimioterapia para el cncer. Fue
descubierto a travs de un programa del National Cncer Institute de Estados Unidos en 1967. Es
usos en pacientes terminales que no tenan otra alternativa teraputica
un compuesto que se extrae de la corteza del tejo del Pacfico, Taxus brevifolia, por lo que se le (vase Cuadro 5).
llam taxol. Cuando Bristol-Myers Squibb (BMS) lo desarroll como producto comercial se cambi
el nombre genrico a paclitaxel y el producto de BMS se vendi bajo la marca Taxol. Al principio
En algunos casos, los investigadores indican que el estudio haba sido
se utiliz para el cncer de ovario. En septiembre de 2001, el National Institute for Health and aprobado por el Comit de tica y/o el de Docencia e Investigacin de
Clinical Excellence NICE recomend su utilizacin en el tratamiento del cncer avanzado de mama la institucin, y que se haba informado al paciente y este haba consen-
tras el fallo de la quimioterapia con antraciclinas, pero como tratamiento de primera lnea, su
utilizacin debe limitarse a los ensayos clnicos. En septiembre de 2006, recomend que no se
tido, pero en general no se presentan pruebas, excepto en unos pocos
utilizara el paclitaxel como tratamiento coadyuvante de los tumores de mama tempranos con casos en los que los CEI y/o los Comits de Docencia e Investigacin lo
ganglios positivos. confirmaban.
Docetaxel (Taxotere), Sanofi-Aventis; la patente caduca en 2010. Hay un consenso entre investigadores, y as lo entiende tambin el
Carboplatino. El Carboplatino fue descubierto y desarrollado por el Instituto del Cncer de Londres. Defensor, en que la prescripcin de un medicamento o combinacin de
Bristol-Myers Squibb consigui la aprobacin de la FDA, bajo el nombre comercial de Paraplatin
en marzo de 1989. En octubre de 2004 empezaron a aparecer versiones genricas del medica-
medicamentos para un uso, combinacin o dosificacin no aprobados,
mento. En julio de 2006, la FDA aprob el uso de carboplatino con gemcitabina en la quimioterapia siguiendo una metodologa propia de investigacin clnica con la partici-
GemCarbo. pacin de 30 o 40 pacientes, y en algunos casos ms de 100, son ensayos
Ifosfamida. Mitoxana o Ifex (ifosfamida inyectable), Bristol-Myers Squibb hasta 2002. clnicos. Adems, los medicamentos que se estaban usando en algunos de
Vinorelbine (Navelbine), Burrows Wellcome hasta 1999. los ensayos que se llevaban a cabo en hospitales pblicos eran muy costosos
Topotecan (Hycamtin), GlaxoSmithKline. La FDA lo aprob para cncer de ovario en 1996, para el y no se puede pensar que la administracin del hospital autorizara esos
cncer de crvix en 2006, y en el 2007 para el cncer de pulmn de clulas pequeas. En el 2007, la FDA
aprob las cpsulas de uso oral.
gastos cuando sus presupuestos son tan limitados que no les alcanzan para
Carmustine o BCNU, Bristol-Myers-Squibb.
adquirir medicamentos ms bsicos. Como explic a los autores de este
captulo el jefe de farmacia de un hospital pblico de gran tamao en el
conurbano de Buenos Aires: "Producimos nuestros propios medicamentos,
como pueden ver, bajo condiciones que no aprobara el Ministerio de Salud,
170 Antonio Ugalde - Nuria Homedes
pero la alternativa es dejar a los pacientes sin medicamentos" 6 . Si se tiene en
cuenta que en 2001 el pas entraba en una de las recesiones econmicas ms
serias de su historia es difcil pensar que un hospital pblico adjudicara una
parte, aunque fuera pequea, de sus escasos recursos, para experimentos
que no aportaban ningn beneficio al hospital.
Por otra parte, sera raro que un congreso organizado por la American
Society of Clinical Oncology (ASCO) aceptara ponencias sobre el uso
compasivo de medicamentos, o de medicamentos y combinaciones
que seguan unas pautas de administracin estandarizadas en Estados
Unidos, Europa y otros, pases. En el caso de los trabajos presentados por
los investigadores argentinos en ASCO hay informacin adicional que
permite confirmar que la gran mayora eran ensayos clnicos, tal como lo
afirm el personal clnico de CEMA.
En cuatro de los resmenes publicados en las actas de ASCO de 2001
se dice que las ponencias presentaban los resultados de ensayos clnicos
(tres de fase II (estudios n 1, 2 y 4] y otro de fase IV [estudio n 11]). El
director de uno de los centros en Salta, en donde se haca el estudio n 1
(ensayo clnico multicntrico internacional fase II) responde a ANMAT
explicando que en 1999 la informacin acerca de la eficacia de la gemci-
tabina en el cncer de vescula era contradictoria y por eso era impor-
tante determinar su eficacia y por
... cuestiones estadsticas debe recolectarse la experiencia de un buen
nmero de pacientes [... ] De buena fe no tenamos conocimiento de
que el mismo deba ser reportado a la ANMAT [...] ningn paciente
pag la droga. Las obras sociales que otorgaron el medicamento lo
aprobaron previa auditora [...] como coordinador de este instituto
no he recibido dinero alguno, ni siquiera para soportar los costos del
congreso donde fue presentado. (Mondino, 2003, p. 72).
Es muy difcil aceptar que un investigador clnico no sepa que un
ensayo fase II multicntrico internacional debe ser aprobado por la
ANMAT en cumplimiento de la Disposicin 5.330, a no ser que desco-
nozca la legislacin o tenga un conocimiento muy limitado de tica de
investigacin en humanos.
La respuesta del director del centro que coordinaba el ensayo
clnico fase II del ensayo n 4 en varios centros en Argentina y al que
la ANMAT haba pedido informacin fue: "...es un estudio multicn-
trico internacional [...] no se present solicitud a la ANMAT dado que
es un estudio postventa offlabel [esto quiere decir ensayo clnico de
medicamento ya comercializado para usos no aprobados]" (Mondino,
2003, p. 102). Llama la atencin que un investigador clnico piense
6. Entrevista por Internet con un miembro de un comit de tica en investigacin de un
hospital de la provincia de Buenos Aires, 17 de febrero de 2011.
Marco regulatorio y ensayos clnicos en Argentina 171
que un ensayo fase II de estas caractersticas no requiere aprobacin de
la agencia reguladora.
La Secretara del Comit de Docencia e Investigacin de uno de los
hospitales en el que se hizo el ensayo clnico n 5 explic a la ANMAT: "no
se consider procedente remitir informacin a la ANMAT conforme al
Decreto Ley 150/92 artculo 1, pues el presente estudio conlleva un proce-
dimiento clnico que no ensaya ningn procedimiento nuevo" (Mondino,
2003, p. 98). Sin embargo, ya estaban publicados datos previos de este
mismo estudio y en la publicacin se indicaba que eran datos recabados
en un ensayo clnico. A este respecto un evaluador mdico escribi sobre
este ensayo para la ANMAT: "Evidentemente se trata de un ensayo clnico,
como los mismos autores reconocen en la cartula del proyecto, en su
desarrollo y en la publicacin que han realizado con resultados previos
del mismo procedimiento" (Mondino, 2003, p. 98). Por todo ello llama la
atencin la respuesta del Comit de Docencia e Investigacin, sobre todo
tratndose, como era el caso, de un ensayo multicntrico.
Para los tcnicos clnicos del comit ad hoc de la ANMAT, 16 de los
17 estudios eran ensayos clnicos, por tanto los patrocinadores deberan
haber pedido la autorizacin antes de su inicio. Por razones que no se
han aclarado, la Direccin de Asuntos Jurdicos no consider la posibi-
lidad de alguna violacin a la normativa y archiv los casos.
En sus conclusiones el Defensor presenta los fallos incurridos por la
ANMAT en el proceso de revisin de los 17 ensayos clnicos oncolgicos
(Mondino, 2003, p. 135-138):
1. No ejerci su poder- de controlar, intervenir y fiscalizar los ensayos
clnicos.
2. No tramit hasta el final las denuncias recibidas.
3. No comunic al Ministerio de Salud la situacin.
4. No aplic la legislacin.
5. Sus deficiencias administrativas, aun las pequeas, dificultaban conocer
la verdad de los hechos.
6. Desconoca si los pacientes saban que participaban en ensayos clnicos.
7. No haba comunicado al Ministerio de Salud sobre los incumplimientos
que podan haber sido delitos.
8. No haba averiguado:
Si las investigaciones se llevaron a cabo respetando la dignidad de la
persona, si los participantes haban dado su consentimiento y si este
era informado.
Si se haban dado efectos secundarios serios durante los ensayos.
172 Antonio Ugalde - Nuria Homedes
Si en los ensayos clnicos haba participado poblacin vulnerable
(neonatos, nios, adolescentes, ancianos).
Las fuentes definanciaciny si hubo violacin de la legislacin en el
caso de que fueran las Obras Sociales (seguros mdicos obligatorios
pblicos para los trabajadores, originalmente la afiliacin se haca a
travs de los sindicatos) quienes financiaran los ensayos, en cuyo caso
hubiera habido una violacin de la legislacin.
Se puede sugerir que la conducta de la ANMAT de ignorar violaciones
tan claras de su propia reglamentacin y de principios ticos fue inter-
pretada por los patrocinadores e investigadores como un permiso para
seguir incumpliendo sus normas. No sorprende que cuatro aos ms
tarde la ANMAT siguiera, segn lo manifest su interventor 7 , sin conocer
un tercio de los ensayos clnicos que se realizaban en el pas (Young,
2007). La Auditora de la Ciudad de Buenos Aires descubri una realidad
peor al investigar siete hospitales y analizar 184 protocolos. Solo un 18%
de los ensayos contaba con la documentacin completa de los proto-
colos que exiga la ANMAT; en la mayora de los hospitales los ensayos
clnicos no contaban con la aprobacin de los hospitales ni la autori-
zacin del ANMAT, y solamente el 26% de los ensayos tenan plizas de
seguros como lo exige la ley para indemnizar a los pacientes en caso de
daos (Young, 2007). Tambin hay que considerar el impacto que la falta
de accin de la ANMAT tiene en la moral de su personal clnico. En este
caso, el personal de CEMA haba determinado que todos los estudios del
Cuadro 5 menos uno eran ensayos clnicos y haban violado la Disposi-
cin 5.330, pero vieron que la institucin ignoraba sus dictmenes.
La realidad presentada contrasta con las declaraciones que hizo a la
prensa el interventor de la ANMAT en el 2007: "Tenemos el ms alto nivel
del mundo en cuanto a desarrollo y control de protocolos de investiga-
cin clnica. Tanto es as que desde hace cinco aos coordinamos el grupo
de trabajo de la Organizacin Panamericana de la Salud sobre este tema"
(Savoia, 2007). Aadi que desde 2000 hasta diciembre de 2007, la ANMAT
haba iniciado 28 sumarios e impuesto 18 multas (cuatro al investigador
principal y al laboratorio, cinco al laboratorio y nueve al investigador). La
mayora por falta de reportes, falsificacin de informes e irregularidades
en la obtencin del consentimiento del paciente. El interventor conside-
raba que las multas eran severas. En ochos aos (2000-2007), el monto
total de las multas fue de 575.000 pesos para los laboratorios y 182.000
pesos para los mdicos, es decir un promedio anual de US$ 20.500 y US$
6.500 dlares, respectivamente (Savoia, 2007). Teniendo en cuenta los
ingresos que los ensayos clnicos generan para los investigadores y los
7. Desde el ao 2000 la agencia ha estado intervenida como resultado de su desorganiza-
cin administrativa y corrupcin interna.
Marco regulatorio y ensayos clnicos en Argentina 173
ingresos de las empresas no se pueden considerar multas disuasorias.
La Asociacin Argentina de Oncologa Clnica apoy a sus colegas sin
tener en cuenta las violaciones ticas y de derechos humanos que haban
cometido. Su Comisin Directiva se quej al interventor de la ANMAT por
investigar los ensayos que se haban hecho sin autorizacin de ANMAT.
En la carta la Comisin dice:
... muchos de los trabajos presentados se realizan con frmacos
oportunamente aprobados por las autoridades correspondientes,
analizando si la eficacia o dosis en nuestros pacientes son iguales
a las reportadas en la literatura internacional, diferentes formas de
administracin o variantes de dosis que son solo usos "off label" que
no requieren ninguna aprobacin especial. (Mondino, 2003, p. 125)
La carta ataca al mdico onclogo que delat la falta de autorizacin
de los ensayos y le acusa de que sus motivos no son cientficos, sino que
responden a una ideologa. Es decir que se recurre a ataques ad hominem
en vez de esclarecer los hechos:
...[su acusacin] parece ser la instrumentacin de una campaa
pergeada con intenciones no expresadas y cuya finalidad no al-
canzamos a comprender. Llama la atencin que el mismo profe-
sional es quien, en la rbita de la seguridad social y en el marco de
la discusin de la procedencia o no de los as llamados protocolos
nacionales convencionales, es un firme defensor de equivocadas
polticas economicistas-que afectan gravemente a la prctica co-
rrecta de la especialidad. [Sic] (Mondino, 2003, p. 126)
2. El Hospital Naval y el paso tortuga de la Justicia
Hoechst Marin Russell -que pas a ser parte de Aventis Pharma, la
cual fue adquirida por Sanofi- desarroll el medicamento cariporide. Se
esperaba que el medicamento protegiera el corazn de los pacientes con
angina coronaria o a los que se les hubiera practicado una angioplastia
o una ciruga de bypass. El ensayo clnico llamado GUARDIAN aprobado
por la FDA se llev a cabo en 400 centros de 23 pases con un total de
11.500 pacientes. En Argentina participaron 26 centros. Uno de ellos
era el Hospital Naval en Buenos Aires, un hospital de prestigio, con un
departamento cardiovascular reconocido, por el que pasaban unos 120
pacientes cardacos.
El investigador principal era el Dr. Garre, quien ya haba hecho
ensayos clnicos para Hoechst Marin Russell y era conocido por conse-
guir rpidamente la aprobacin de los ensayos por parte del Comit
de tica del Hospital. En el ensayo colaboraban otros cuatro mdicos.
174 Antonio Ugalde - Nuria Homedes
La farmacutica esperaba que Garre recluase en 18 meses unos 24
pacientes para el ensayo GUARDIAN; pero, en menos de la mitad de
tiempo haba reclutado 137, por cada uno de los cuales recibira US$
2.700 dlares, casi la misma cantidad que Hoechst pagaba por paciente
reclutado en Canad. En los meses de diciembre de 1997 y enero y
febrero de 1998 muri un participante en el ensayo por mes. En marzo
la farmacutica realiz una auditoria del trabajo de Garre y pidi a
Quintiles (una CRO transnacional) que investigara unas discrepancias
que se haban detectado en los archivos del ensayo. Quintiles report
que no haba encontrado ninguna irregularidad. La mortalidad entre
los pacientes reclutados continu hasta llegar a 13.
Ms avanzado el ensayo, Quintiles descubri electrocardiogramas
(ECG) que se haban tomado en sucesivas visitas de pacientes y que
tenan los mismos resultados para cada paciente, lo que levant la
sospecha de que se haban duplicado y por tanto la posibilidad de un
fraude. Se comunic la situacin al hospital y a las autoridades argen-
tinas, y despus de una investigacin ms detallada, el hospital despidi
a Garre. En junio de 1998 se par el estudio en el Hospital Naval y
Hoechst descart toda la informacin recabada para GUARDIAN en el
Hospital Naval. No se detect ninguna irregularidad en los otros centros
en Argentina. El Dr. Garre ha seguido trabajando en su prctica privada,
y Hoechst no solicit a la FDA permiso para la comercializacin de cari-
poride para reducir el riesgo de muerte o de un nuevo ataque cardiovas-
cular (Young & Nelson, 2000).
Un fiscal examin el caso y lleg a la conclusin de que algunas de
las muertes ocurridas durante el ensayo clnico -por lo menos tres de
ellas- deberan llevarse a un juicio criminal. Tras entrevistar a la mayora
de los pacientes o a sus familiares, lleg a la conclusin de que 80 de las
firmas en las formas de consentimiento informado se haban falsificado.
Los pacientes que firmaron admitieron haber firmado un papel pero
no se haban enterado de qu se trataba. Adems, se haban alterado
las historias clnicas para aparentar que los pacientes cumplan con los
criterios de inclusin en el ensayo clnico, y algunos documentos desapa-
recieron justo al iniciarse la investigacin. Los protocolos de todos los
ensayos clnicos son muy precisos en los controles que hay que tener
de los pacientes, y el fiscal indag si el equipo de investigadores haba
actuado de acuerdo a las exigencias del protocolo o se haban saltado por
negligencia o conveniencia algunas pautas o cometido fraudes.
En 2010, la Cmara del Crimen cerr el caso por haber prescrito
el plazo de tiempo, explicando que la investigacin fue defectuosa y
declar que:
No se cuenta con elemento probatorio alguno que permita de-
mostrar el nexo de causalidad entre la aplicacin de la droga y los
Marco regulatorio y ensayos clnicos en Argentina 175
decesos. Nunca se realiz un peritaje mdico, solo pseudopericias
que no pudieron demostrar la incidencia que pudieron tener los
incusos [sic] en los resultados fatales. (Espsito, 2010)
Es conocida la dificultad de establecer la relacin de causa-efecto en
muertes que se dan en los ensayos clnicos. El caso de cariporide en Argen-
tina sugiere que en los pases de bajos y medianos ingresos la dificultad
puede aumentar por la falta de experiencia y la lentitud de los procesos
judiciales. Cuesta entender porqu no es obligatorio realizar autopsias
para esclarecer la causa de las muertes durante un ensayo clnico cuando
hay la mnima duda sobre la causa.
Por otra parte, tampoco se explica porqu no se pudieron procesar las
violaciones a la normativa argentina (falta de consentimiento informado,
fraudes en el proceso de reclutamiento de pacientes, falsificaciones de
documentos clnicos, es decir: violaciones a las buenas prcticas clnicas)
y porqu, dada la conducta del investigador principal, la autoridad corres-
pondiente no le retir el permiso de ejercer la medicina.
3. Ensayo clnico COMPAS de GlaxoSmithKline en Santiago de
Estero, Mendoza y San Juan
Los problemas que CEDPAP (Centro de Estudios de Desarrollo de
Proyectos Avanzados en Pediatra) cre en el Municipio de Crdoba y
su jubilacin como empleado del Municipio de Crdoba (ver Captulo
5) llevaron al Dr. Tregnaghi a buscar otros municipios y provincias para
el ensayo clnico de la vacuna contra las infecciones por neumococo
(neumona y otitis media) de GlaxoSmithKline llamado COMPAS. El
ensayo era multicntrico internacional: adems de Argentina el ensayo
tena lugar en Panam y Colombia con una participacin total de 24.000
nios de menos de un ao en los tres pases. Argentina tena la cuota
ms alta: 17.000 nios. Sin embargo, por los motivos que se detallan ms
adelante, solo se llegaron a reclutar 13.981.
En el municipio de Ro Cuarto, en la provincia de Crdoba, se haban
vacunado bebs en -algunos dispensarios, pero en 2005 se extendi la
vacunacin a todos los dispensarios del municipio participando un total
de 331 bebs (Puntual, 2005). El subsecretario de Salud de la provincia dijo
que se haba explicado en detalle a las madres la naturaleza del ensayo y
que las madres deban consentir antes de que se incluyeran a sus bebs.
Aadi que la vacuna no tena riesgos para los nios, que era segura y
que todos los mdicos del municipio se iban a capacitar como "subin-
vestigadores". Dado que el ensayo se realizaba en dependencias munici-
pales y que el personal de la municipalidad iba a participar como subin-
vestigadores, se puede concluir que el municipio incurrira en algunos

176 Antonio Ugalde - Nuria Homedes
gastos, aunque no se sabe la cuanta de los mismos ni la compensacin
que GlaxoSmithKline ofreci al municipio.
Tambin es importante otra declaracin del subsecretario: "En los
ltimos das nos felicitaron porque se incorporaron ms de 300 chiquitos,
en tiempo y en forma [establecida]" (Orchuela, 2006), frase que sugiere
la importancia que dan los laboratorios a reclutar en tiempos determi-
nados y la posible presin que se ejerci sobre los mdicos municipales
para conseguir el mximo nmero de participantes en el menor tiempo
posible. Esta fue una de las quejas que haban manifestado los mdicos
municipales de Crdoba (vase Captulo 5).
Fuera de Crdoba, el estudio se realiz en San Juan, Mendoza y
Santiago del Estero. Esta ltima es la provincia argentina ms pobre, por
mucha diferencia, con un ingreso per cpita de US$ 1.746 (2005). San
Juan tambin es una provincia pobre, con un ingreso per cpita de US$
2.800 (2005), teniendo en cuenta que la media nacional es US$ 4.700.
En Santiago del Estero el gobernador declar que la vacunacin era
una "poltica de Estado". Por ello seran los mdicos de las instituciones
pblicas los que reclutaran a los participantes. Es decir que se replicaba
el modelo que se haba utilizado en el municipio de Crdoba (vase Cap-
tulo 5). Segn informacin recabada por Calvo (2007), el coinvestigador
principal de CEDPAP para el ensayo de la vacunacin, el Dr. Smith, era
hermano del ministro de Salud de la provincia. No se sabe lo que cobr el
investigador principal, pero por cada beb reclutado se pagaba US$ 350, y
en el protocolo del ensayo estaba previsto reclutar 4.500 bebs en Santiago
del Estero (Calvo, 2007). Es decir, se trataba de un total de ms de milln y
medio de dlares, una cantidad significativa si se tiene en cuenta el ingreso
per cpita de la provincia y que una gran cantidad de los servicios correran
a cuenta del gobierno provincial. Por ello es importante que los comits de
tica y la ANMAT conozcan los presupuestos de los ensayos clnicos.
Los bebs eran reclutados en el Hospital de Nios Eva Pern - u n hospital
pblico-, y en las unidades de atencin primaria y puestos de salud peri-
fricos ubicados en barrios marginados. Segn Calvo (2007), los usuarios
de esos establecimientos tenan confianza en los mdicos, por lo que el
reclutamiento era fcil y rpido; de todas las personas que fueron invitadas
a participar en el ensayo solamente 14 decidieron no hacerlo. Las condi-
ciones fsicas del Hospital, por otra parte, hacen que difcilmente pudiera
ser recomendado para hacer un ensayo clnico (Calvo, 2007):
[el Hospital]... es hoy una postal de deterioro de los servicios p-
blicos de salud de Santiago del Estero: nios enfermos y sanos
comparten baos qumicos8, el edificio central est plagado de
8. Son inodoros que en lugar de agua emplean sustancias para el tratamiento de la material
fecal como los que se usan en espectculos pblicos.
Marco regulatorio y ensayos clnicos en Argentina 177
conexiones clandestinas de electricidad, hay agujeros en las pare-
des tapados con cartones y el calor recibe el tenue soplido de unos
ventiladores viejos, ya cansados de soplar. No alcanzan para la ma-
rea de madres preocupadas y chicos en llanto que cada amanecer
irrumpe en el hospital. Para poder hacer el ensayo segn normas
internacionales, se blind de plomo el rea de rayos X y se puso un
freezer.
Cuatro mdicos atendan la consulta del hospital y el promedio de
consultas diarias era de 300. A esta carga tendran que aadir la del ensayo
clnico. Segn documentacin del hospital, el trabajo de los ensayos no
se realizaba en las horas extras de los mdicos. A la entrada del hospital
se haba colgado un letrero que deca: "Si desea vacunar a su hijo por
primera vez, por favor concurrir con su documento de identidad y el del
nio o la nia" (Calvo, 2007).
El presidente de la Federacin Sindical de Profesionales de la Salud de
Argentina, en 2008 declar que "en Santiago el Estero hay reclutamiento
no tico, se aprovechan de madres pobres a quienes no les dicen que
sus hijos van a ser sometidos a un protocolo, las hacen firmar sin leer
e incluso las amenazan si quieren abandonar el estudio" (Seeger, 2008).
Afirmacin que corrobor un mdico del Hospital de Nios Eva Pern:
"Ni siquiera sus padres saben si sus chicos reciben la vacuna... hay un
mal manejo tico" (Seeger, 2008).
Testimonios recogidos por el diario Clarn confirman lo dicho; uno
de los testimonios de una madre refleja las presiones y el miedo que los
reclutadores inducan. Una de las entrevistadas que presenci la toma del
consentimiento de su vecina explic:"... le leyeron 13 pginas, porque no
sabe leer, y dos veces le pronunciaron palabras que le asustaron, como
sordera, retraso mental o muerte. Ella pens que si no le vacunaban a su
hijo, lo expona a esos"males" (Calvo, 2007). Esta interpretacin no era
tan equivocada porque la forma del consentimiento repeta que los trata-
mientos con antibiticos no eran suficientes para proteger al nio y que
las vacunas eran mejores. Tanto el Dr. Tregnaghi como el Dr. Smith reco-
nocieron que era complicado encontrar personas adecuadas que fueran
testigos del consentimiento que daban los padres y que era algo que se
deba mejorar.
Un familiar de uno de los nios fallecidos en Santiago de Estero aleg:
"Hay madres a las que las obligan a firmar dicindoles que si no aceptan
les van a quitar los chicos con la polica, les niegan los remedios o direc-
tamente no los atienden" (Federico, 2008). En total 26 bebs que partici-
paban en el COMPAS murieron, 12 en Argentina y los dems en Panam
y Colombia. Siete de los bebs argentinos participaban en Santiago del
Estero, las otras defunciones ocurrieron en San Juan y Mendoza.
 178 Antonio Ugalde - Nuria Homedes
La persona responsable de COMPAS en Amrica Latina neg que
hubiera una relacin entre las muertes y las vacunas, alegando que la tasa
de mortalidad infantil entre los bebs que participaban en el ensayo era
menor que las tasas de mortalidad infantil de cada pas, por el continuo
seguimiento mdico que se haca a los bebs y porque el tratamiento
mdico que reciban era superior al que reciba la poblacin infantil de
ese grupo etario en otros servicios de salud.
GlaxoSmithKline pag una compensacin a las familias que perdieron
el beb sin aceptar responsabilidad sobre las muertes. Sin embargo,
aunque sea complicado demostrarlo, dadas las presiones y los pagos
que se hicieron para reclutar rpidamente, es muy fcil incumplir los
criterios de inclusin establecidos en el protocolo. Algunos bebs fueron
inscritos en el ensayo cuando no corresponda. Las inspecciones subse-
cuentes que hizo la ANMAT demostraron que a los nios no se les hizo
los chequeos que especificaba el protocolo y que algunos haban estado
hospitalizados por infecciones respiratorias agudas. Tambin puede ser
que se reclutaran bebs desnutridos. Estos datos deberan registrarse en
los registros del ensayo pero si fueron decisiones contrarias a las instruc-
ciones del protocolo se entiende que no se hiciera. La falta de coordina-
cin que se da en los hospitales -como se document en el Municipio de
Crdoba (vase Captulo 5)- entre los empleados locales y los responsa-
bles del ensayo pudiera ser otro factor contribuyente a las defunciones
de los bebs. El siguiente testimonio de una madre lo explica: "Cuando
llevamos al beb al hospital con neumona-horas antes de morir- dijeron
que no podan atenderlo porque era paciente del protocolo y tena que
esperar al doctor del programa [... aunque para el cual] nunca le hicieron
estudios previos" (Seeger, 2008).
La ANMAT respondiendo a las denuncias de las irregularidades en
Santiago del Estero manifestadas por mdicos, familiares, ex funcio-
narios y medios de comunicacin, decidi hacer una investigacin. En
junio y julio de 2008 se hizo una inspeccin "normal" de acuerdo a la
Disposicin 690 (Las Buenas Prcticas en Ensayos Clnicos) en la que
particip el jefe de inspecciones de la ANMAT y dos mdicos inspectores.
Se entrevistaron participantes, mdicos, personas del equipo de investi-
gacin y se visitaron casas de participantes para confirmar informacin
recibida de otras fuentes. Despus de tres das de inspeccin se prepar
un informe tcnico.
A partir de este informe, la intervencin de la ANMAT consider nece-
sario que en la prxima inspeccin se recabaran tambin datos sobre la
comunidad para tener un mejor entendimiento del contexto socioeco-
nmico en el que se haca el ensayo. Para ello, en las inspecciones subse-
cuentes que se hicieron en las provincias de San Juan y Mendoza en
octubre y diciembre respectivamente, se incorpor a dos socilogos al
equipo de inspeccin. La participacin de cientficos sociales fue criti-
179
Marco regulatorio y ensayos clnicos en Argentina
cada por el personal clnico de ANMAT, que no entenda la importancia
que tienen las variables socioculturales en el binomio salud/enfermedad
y en el proceso de un ensayo clnico. Como se ver en la decisin de la
corte, los dos informes sociomdicos que se prepararon en estas visitas
fueron decisivos para los jueces. Con la informacin recabada, la ANMAT
prepar un sumario y GlaxoSmithKline decidi dar por terminado el
estudio.
En junio de 2009, la ANMAT impuso una sancin de 400.000 pesos
(1 US$ = 3,9 pesos) a GlaxoSmithKline y una sancin de 300.000 pesos a
cada uno de los investigadores principales, Enrique Smith y Miguel Treg-
naghi, tras documentar las siguientes infracciones:
1. se incumplieron los criterios de inclusin e n el estudio al
administrar la vacuna a pacientes con antecedentes de infeccin
respiratoria aguda, en algunos casos con ms de una internacin
hospitalaria, que los haca ms susceptibles a infecciones por
neumococo;
2. en el caso de pacientes analfabetos se omiti incluir a dos testigos
para la toma de consentimiento informado;
3. no se estableci la representacin legal del que firm el
consentimiento informado, ni al principio del estudio ni durante
su realizacin;
4. se constat la ausencia de documentacin certera y eficaz acerca
de los participantes, por ejemplo la edad de los mismos y de los
antecedentes perinatales, informacin necesaria para determinar
si cumplan con los criterios de inclusin;
5. no se excluye ron.del estudio a los nios portadores de VIH o
que padecieran drepanocitosis o tuvieran antecedentes d e
esplenectomia, ya que en ningn caso se report que se hubieran
realizado las pruebas pertinentes para descartar la presencia de
las dos enfermedades mencionadas.
Los demandadosinterpusieron un recurso por inconstitucionalidad y
el 8 de abril 2010, el Poder Judicial de la Nacin se manifest a favor de la
ANMAT (Poder Judicial de la Nacin, 2010).
En los artculos 27 y siguientes de la decisin, los magistrados se
hacen eco de la informacin presentada en los informes sociomdicos
y afirman que la poblacin en la cual se testeaba la vacuna tena una
situacin de doble vulnerabilidad, por ser nios y de familias de escasos
recursos, y que por ello los recurrentes (GlaxoSmithKline y los investiga-
dores) "subestiman al Tribunal al pretender postular que las porciones

180 Antonio Ugalde - Nuria Homedes
poblacionales que se incorporaron al estudio no resultan ser mayori-
tariamente marginales o de condiciones socioeconmicas extremada-
mente bajas" (Art. 29). Era imposible que GlaxoSmithKline y los inves-
tigadores multados desconocieran esta realidad, y es bajo esta ptica
que hay que juzgar este caso, ya que las dos partes en litigio presentan
argumentos tcnicos contradictorios (Art. 30). Los magistrados, en el
Art. 31 dicen:
... al margen de no haberse verificado que la vacuna haya causado
la muerte de los mismos, y de tratarse de un examen doble ciego
randomizado, el solo hecho de incorporar a esos nios de pocos
meses de vida a un ensayo farmacolgico a pocos das de haber
sido internados por distintos problemas respiratorios -neumona,
bronquitis-genera responsabilidad en los sumariados [GlaxoSmith
Kline e investigadores] por una grave afectacin al bien jurdico tu-
telado por la norma.
,Esta era la primera multa de cuanta impuesta por la ANMAT a una
transnacional, aunque si se tiene en cuenta la riqueza de GlaxoSmithKline
o la generada por los investigadores durante muchos aos de probar
nuevos productos entre los pobres de Argentina, el monto no se puede
calificar de cuantioso. Unas semanas antes de la decisin de la Corte y
sin explicacin, el gobierno destituy repentinamente al interventor de
la ANMAT que haba multado a la farmacutica y a los investigadores.
4. Denuncias en el Hospital Neuropsiquitrico Braulio
Moyano de mujeres 9
El Hospital Neuropsiquitrico Braulio Moyano de mujeres fue allanado
a principios de diciembre del 2005 por la Justicia Federal, para investigar
si algunas pacientes participaban en ensayos clnicos sin consentimiento.
La causa se abri a raz de una denuncia del secretario de Salud de la
Ciudad Autnoma de Buenos Aires (Clarn, 2005a). Las repercusiones
no se hicieron esperar y surgieron comentarios y acusaciones cruzadas
sobre las responsabilidades y conocimiento previo por parte de las auto-
ridades del rea de Salud sobre lo que sucede en la implementacin de
ensayos clnicos. De acuerdo al secretario de Salud, mdicos del Hospital
le haban comunicado que se estaban haciendo ensayos clnicos sin
consentimiento informado o haciendo firmar a las pacientes las formas
del consentimiento de un estudio multicntrico patrocinado por Pfizer
para estudiar el uso de medicamentos neurolpticos comercializados
9. Este caso es una versin del artculo de Jimena Orchuela (2006b) que se ha preparado
para este captulo.
Marco regulatorio y ensayos clnicos en Argentina 181
para la esquizofrenia (olanzapina y ziprasidona), para otros usos (Clarn,
2005a; Orchuela, 2006; Federico, 2006).
Unos das despus, por estas denuncias y otras irregularidades en
hospital, el Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires lo intervino por 180
das y apart de su cargo al Director del Hospital, el Dr. Nstor Marchant,
quien haba estado al frente del mismo durante 21 aos (Rodrguez,
2005). Se design a otro mdico del hospital como interventor. En aquel
momento en el hospital haba 1.100 internas, de los cuales algunas
llevaban ms de 40 aos. El 40% de las instalaciones del Hospital estaba
clausurado por reparaciones lo que agrava la situacin por el hacina-
miento de las internas {Pgina/12,2005).
El secretario de Salud comunic la denuncia sobre ensayos clnicos a
la Justicia Federal, y afirm que el Dr. Marchant era el responsable de que
se hicieran los ensayos sin autorizacin y que por cada paciente se habra
cobrado US$ 5.000 dlares (Rodrguez, 2005). El secretario acus a Pfizer
de violar las normas legales al hacer ensayos clnicos con medicamentos
sin autorizacin o haciendo firmar a pacientes inhabilitadas. En palabras
del secretario:
La cuestin que se plante y que est investigando el Juzgado, es
que se le hacafirmara pacientes pobres, que adems estaban pri-
vadas de su libertad por la orden de un Juez que tambin ordenaba
su internacin y que adems tenan problemas con su nivel cultu-
ral como para comprender ciertas indicaciones, les hacanfirmarel
consentimiento informado, como si hubiera simetra y capacidad
de libertad para disponer de su persona. A esta gente [los mdicos
que llevaban el ensayo], que tiene un nivel profesional altsimo, no
se le escapaba que ese paciente no estaba en uso de sus facultades
mentales. (Federico, 2006, citado en Orchuela, 2006)10
El jefe de Docencia e Investigacin del Hospital y.responsable de coor-
dinar los ensayos asegur que
... todas las pacientes prestaron el consentimiento informado, pues
no eran ni son insanas en l sentido jurdico, pues para ello hace fal-
ta un juicio de insania. Aunque uno est internado en un sistema
psiquitrico, p'uede firmar. Este concepto es internacional. Siempre
este consentimiento va acompaado por el de un familiar, adems
10. El Cdigo Civil, en su Ttulo X ("De los dementes e inhabilitados"), define que "Ninguna
persona ser habida por demente, para los efectos que en este Cdigo se determinan,
sin que la demencia sea previamente verificada y declarada por juez competente" (art.
140) ; "Se declaran incapaces por demencia las personas que por causa de enferme-
dades mentales no tengan aptitud para dirigir su persona o administrar sus bienes" (art.
141) ; "La declaracin judicial de demencia no podr hacerse sino a solicitud de parte, y
despus de un examen de facultativos" (art.142).
182 Antonio Ugalde - Nuria Homedes
de la presencia de un testigo. Todo esto es rutina en cualquier proto-
colo de investigacin. (Federico, 2006, citado en Orchuela, 2006).
El jefe de Glocencia e Investigacin, responsable de coordinar estos
estudios en el hospital, aadi, para demostrar la dimensin poltica
de las acusaciones, que mdicos que haban hecho la denuncia haban
anteriormente autorizado los ensayos (Clarn, 2005b), y recordaba que
el mismo director de Salud Mental de la Ciudad de Buenos Aires que
denunci los hechos haba aprobado el ensayo no solo como director de
Salud sino tambin como miembro de la Comisin de Docencia e Inves-
tigacin del Hospital (Pacham, 2006). En realidad el problema no era
con el protocolo sino su implementacin, que haba violado principios
ticos, en este caso la falta de consentimiento informado de un grupo
vulnerable (Orchuela, 2006).
El director desplazado del nosocomio, Dr. Nstor Marchant, declar
que Pfizer contaba con todos los papeles en regla y el jefe de Docencia e
Investigacin recordaba que los medicamentos estaban aprobados y se
podan adquirir en cualquier farmacia de la Capital, es decir, una explica-
cin semejante a la ofrecida por sus colegas onclogos unos aos antes, y
aclaraba que los protocolos contaban con las correspondientes aproba-
ciones y autorizaciones de la ANMAT, el Comit de tica independiente y
la Secretara de Salud (Federico, 2006).
El debate pblico en laprensa que produjo el caso del Hospital Neurop-
siquitrico destap irregularidades en otros hospitales de la Ciudad de
Buenos Aires, lo que llev a algunas personas a concluir que los derechos
humanos de los pacientes se violaban de una forma generalizada aun
cuando hubieran sido aprobados".. .por los comits de tica e investiga-
cin hospitalarios" (Pacham, 2006). Estas irregularidades fueron las que
llevaron a la Auditora de la Ciudad de Buenos Aires a hacer el estudio
antes citado en siete hospitales sobre las violaciones normativas que se
cometan en los ensayos clnicos.
Segn algunos observadores, el conflicto dentro del hospital tena
dimensiones adicionales, entre otras, la disputa por una caja de 50
millones de pesos para las obras de remodelacin del nosocomio y
un debate de fondo entre partidarios de la internacin contra los que
promueven el tratamiento en la comunidad (Federico, 2006). La lectura
de diferentes documentos relacionados con este ensayo clnico confirma
que se mezclaron dimensiones ticas, polticas, posicionamientos ideo-
lgicos profesionales y posiblemente conflictos relacionados con prc-
ticas corruptas.
El caso del Hospital Neuropsiquitrico es un ejemplo de las dificul-
tades que tiene la justicia argentina para juzgar violaciones legales y de
derechos humanos que surgen en el proceso de desarrollo de ensayos
clnicos. La Justicia no ha podido actuar: no solamente no ha habido
Marco regulatorio y ensayos clnicos en Argentina 183
sancionados sino que el director de Docencia e Investigacin, que como
se ha indicado era el coordinador de los ensayos clnicos, tres aos
despus fue nombrado director del Hospital por otro secretario de Salud
de la Ciudad de Buenos Aires.
5. Policlnico Marcelo Freyre PAMIII de Rosario 11
Entre 2004 y 2005 el laboratorio Wyethfinanciun ensayo clnico
con un antibitico en estudio: la tigeciclina, para el tratamiento de las
neumonas intrahospitalarias. Las autoridades del PAMI no saban que
se estaba realizando el estudio en sus instalaciones y al preguntar a la
ANMAT se percataron de que la agencia reguladora solo haba aprobado
la realizacin del estudio en seis instalaciones, cinco de ellas ubicadas en
Buenos Aires y la sexta en Santa Fe, y ninguna de ellas estaba vinculada al
PAMI. Wyeth abon al investigador principal de este estudio US$ 40.790
(Weinfeld, 2007).
Este protocolo nunca fue aprobado por el Comit de tica del PAMI,
solo por un comit de tica creado ad hoc para la aprobacin de ese
estudio (Boletn Frmacos, 2007). El investigador principal mantena dos
historias clnicas por paciente, una que enviaba a travs del fax del poli-
clnico al laboratorio y otra que se quedaba en el hospital, y no compens
al hospital por los gastos vinculados al desarrollo del estudio. La forma de
consentimiento informado constaba de 18 pginas tupidas de informa-
cin de difcil lectura, por lo que es muy probable que los pacientes invo-
lucrados en el estudio fifmaran el consentimiento informado sin haber
entendido su contenido, sobre todo estando afectados de neumona
(Weinfeld, 2007).
La unidad fiscal de investigacin de delitos cometidos en el PAMI
present el caso frente"al Juzgado Federal nmero 3, a cargo del juez
Carlos Alberto Vera Ramos. Tanto el investigador principal como el
director del hospital fueron desvinculados del policlnico (Weinfeld,
2007).
Discusin
Conflictos de inters
Los conflictos de inters son una de las causas principales de incum-
plimiento de normas. A lo largo de este captulo y del Captulo 5 se han
presentado ejemplos de conflictos de inters en los CEI, en empresas de
investigacin clnica privadas y en hospitales pblicos. Tambin puede
11. PAMI es parte del Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados.
 184 Antonio Ugalde - Nuria Homedes
haber conflictos de inters dentro de las agencias reguladoras y la litera-
tura sobre la FDA est repleta de ejemplos que confirman los conflictos
de inters dentro de la reguladora estadounidense.
El siguiente caso presenta un posible conflicto de inters dentro de la
ANMAT. Habr otros que por falta de transparencia solo los conocern
las personas que han o estn trabajando en ella. En 2010 hubo algunos
cambios importantes en la administracin de la ANMAT. Dos personas
que ocupan cargos en el Instituto Argentino de Medicina Basada en la
Evidencia (IAMBE), fundado en 1997, y que trabajaban al mismo tiempo
en la ANMAT, fueron ascendidos a cargos importantes. Uno de ellos pas
a ocupar la Direccin de Planificacin y Relaciones Institucionales, una
de las cinco direcciones que tiene la ANMAT.
De acuerdo a su sitio web, el IAMBE ha realizado cinco ensayos
clnicos patrocinados no por la industria sino por universidades extran-
jeras y otras instituciones, y fueron autorizados por la ANMAT. En uno
de los ensayos (Estudio Magpie Sulfato de Magnesio para la Prevencin
de la Eclampsia) en el que participaba el que ahora es director de Plani-
ficacin, en el documento de consentimiento que se entregaba a los
participantes apareca su nombre como referente de la Oficina Coordi-
nadora de Magpie en Amrica Latina, pero su direccin electrnica era
de la ANMAT. Es decir, se podra entender que era a la vez representante
de la patrocinadora del ensayo y de la ANMAT, institucin que tena que
autorizarlo. El que haya un posible conflicto de inters no significa que
la persona que lo tiene infrinja las normas o se aproveche para beneficio
propio, solo significa que tiene una posicin que favorece esa posibilidad.
Algunos se aprovechan y otros no. Es precisamente por esta situacin
que todo tipo de institucin controla estrictamente e impide los posibles
conflictos de inters.
El IAMBE firm en 2004 un convenio de cooperacin con CEDPAP
en base "a la coincidencia de propsitos implicados en los objetivos
de las partes" (IAMBE, s/f). Como se ha podido ver en el caso del
ensayo de GlaxoSmithKline y en el Captulo 5 en donde se presenta
informacin ms detallada del CEDPAP, esta empresa no se ha carac-
terizado por proteger los derechos h u m a n o s de los participantes en
ensayos clnicos ni en seguir los principios ticos aceptados interna-
cionalmente.
El IAMBE tambin hace asesoras para la industria farmacutica, por
lo que no parece aceptable que personas que tienen responsabilidades
importantes en el IAMBE ocupen al mismo tiempo cargos y an menos
cargos importantes en la administracin de la ANMAT.
Marco regulatorio y ensayos clnicos en Argentina 185
Grupos de presin
Las crticas presentadas en este captulo con nimo de mejorar la
calidad de los ensayos clnicos y la proteccin de los derechos humanos
no concuerdan con un artculo que en 2010 public la Cmara Argentina
de Especialidades Medicinales (CAEMe) (2010). Tanto los resultados de
una encuesta realizada por FEFyM (Fundacin de Estudios Farmacol-
gicos y de Medicamentos) que se presenta en el artculo - q u e no ofrece
ninguna informacin sobre la metodologa (tamao de la muestra, sesgo
de prdida por falta de respuesta)- como la informacin del cumpli-
miento de las buenas prcticas clnicas que ofrece CAEMe no coinciden
con los datos y las referencias citados en este captulo y en el Captulo 5.
La realidad descrita en el artculo de CAEMe ignora toda la crtica que se
ha escrito sobre la conducta de la industria farmacutica y los ensayos
clnicos en Argentina y en muchos otros pases.
CAEMe afirma que los argentinos se benefician de los cientos de
ensayos clnicos que se hacen en el pas, una afirmacin que puede ser
cuestionada. El nmero de medicamentos que se comercializan y aaden
valor teraputico a los remedios existentes no pasa de una docena, y los
precios de algunos de ellos no estn al alcance de los pases de medianos
ingresos. Por otra parte, medicamentos aprobados en aos recientes
se estn retirando del mercado por los daos que producen. Llegaron
a comercializarse precisamente por la baja calidad de los datos reco-
lectados en los ensayos clnicos. Correcta o incorrectamente, algunos
autores han relacionado laalta de calidad de los ensayos con su exporta-
cin a pases de bajos y medianos ingresos.
La informacin presentada por CAEMe tampoco coincide con los
fallos detectados por la ANMAT. La Disposicin 1.067/08 por la que se
deroga la 2.124/05 dice:
... durante la aplicacin de la Disposicin ANMAT N 2.124/05 se
han presentado una variedad de informaciones no especficas de
seguridad que han demostrado la necesidad de ordenar, adecuar y
optimizar nuevamente el sistema de reportes de seguridad de los
ensayos clnicos aprobados en el marco de la Disposicin de AN-
MAT N 5.330/97. (Boletn Oficial, 2008)
Esto quiere decir que durante aos haba habido problemas con una
parte esencial de los ensayos clnicos.
CAEMe, en su publicacin, critica el trabajo del interventor de ANMAT
que identific este problema y, segn afirma CAEMe -sin presentar
ningunas pruebas-, su conducta fue lo que retras la aprobacin de proto-
colos, por lo que las farmacuticas en 2009 se fueron a otros pases; una
afirmacin sesgada, ya que el nmero de pacientes en ensayos clnicos
aument, as como las inversiones en ensayos clnicos y el nmero de
 184 Antonio Ugalde - Nuria Homedes
haber conflictos de inters dentro de las agencias reguladoras y la litera-
tura sobre la FDA est repleta de ejemplos que confirman los conflictos
de inters dentro de la reguladora estadounidense.
El siguiente caso presenta un posible conflicto de inters dentro de la
ANMAT. Habr otros que por falta de transparencia solo los conocern
las personas que han o estn trabajando en ella. En 2010 hubo algunos
cambios importantes en la administracin de la ANMAT. Dos personas
que ocupan cargos en el Instituto Argentino de Medicina Basada en la
Evidencia (IAMBE), fundado en 1997, y que trabajaban al mismo tiempo
en la ANMAT, fueron ascendidos a cargos importantes. Uno de ellos pas
a ocupar la Direccin de Planificacin y Relaciones Institucionales, una
de las cinco direcciones que tiene la ANMAT.
De acuerdo a su sitio web, el IAMBE ha realizado cinco ensayos
clnicos patrocinados no por la industria sino por universidades extran-
jeras y otras instituciones, y fueron autorizados por la ANMAT. En uno
de los ensayos (Estudio Magpie Sulfato de Magnesio para la Prevencin
de la Eclampsia) en el que participaba el que ahora es director de Plani-
ficacin, en el documento de consentimiento que se entregaba a los
participantes apareca su nombre como referente de la Oficina Coordi-
nadora de Magpie en Amrica Latina, pero su direccin electrnica era
de la ANMAT. Es decir, se podra entender que era a la vez representante
de la patrocinadora del ensayo y de la ANMAT, institucin que tena que
autorizarlo. El que haya un posible conflicto de inters no significa que
la persona que lo tiene infrinja las normas o se aproveche para beneficio
propio, solo significa que tiene una posicin que favorece esa posibilidad.
Algunos se aprovechan y otros no. Es precisamente por esta situacin
que todo tipo de institucin controla estrictamente e impide los posibles
conflictos de inters.
El IAMBE firm en 2004 un convenio de cooperacin con CEDPAP
en base "a la coincidencia de propsitos implicados en los objetivos
de las partes" (IAMBE, s/f). Como se ha podido ver en el caso del
ensayo de GlaxoSmithKline y en el Captulo 5 en donde se presenta
informacin ms detallada del CEDPAP, esta empresa no se ha carac-
terizado por proteger los derechos h u m a n o s de los participantes en
ensayos clnicos ni en seguir los principios ticos aceptados interna-
cionalmente.
El IAMBE tambin hace asesoras para la industria farmacutica, por
lo que no parece aceptable que personas que tienen responsabilidades
importantes en el IAMBE ocupen al mismo tiempo cargos y an menos
cargos importantes en la administracin de la ANMAT.
Marco regulatorio y ensayos clnicos en Argentina 185
Grupos de presin
Las crticas presentadas en este captulo con nimo de mejorar la
calidad de los ensayos clnicos y la proteccin de los derechos humanos
no concuerdan con un artculo que en 2010 public la Cmara Argentina
de Especialidades Medicinales (CAEMe) (2010). Tanto los resultados de
una encuesta realizada por FEFyM (Fundacin de Estudios Farmacol-
gicos y de Medicamentos) que se presenta en el artculo - q u e no ofrece
ninguna informacin sobre la metodologa (tamao de la muestra, sesgo
de prdida por falta de respuesta)- como la informacin del cumpli-
miento de las buenas prcticas clnicas que ofrece CAEMe no coinciden
con los datos y las referencias citados en este captulo y en el Captulo 5.
La realidad descrita en el artculo de CAEMe ignora toda la crtica que se
ha escrito sobre la conducta de la industria farmacutica y los ensayos
clnicos en Argentina y en muchos otros pases.
CAEMe afirma que los argentinos se benefician de los cientos de
ensayos clnicos que se hacen en el pas, una afirmacin que puede ser
cuestionada. El nmero de medicamentos que se comercializan y aaden
valor teraputico a los remedios existentes no pasa de una docena, y los
precios de algunos de ellos no estn al alcance de los pases de medianos
ingresos. Por otra parte, medicamentos aprobados en aos recientes
se estn retirando del mercado por los daos que producen. Llegaron
a comercializarse precisamente por la baja calidad de los datos reco-
lectados en los ensayos clnicos. Correcta o incorrectamente, algunos
autores han relacionado laalta de calidad de los ensayos con su exporta-
cin a pases de bajos y medianos ingresos.
La informacin presentada por CAEMe tampoco coincide con los
fallos detectados por la ANMAT. La Disposicin 1.067/08 por la que se
deroga la 2.124/05 dice:
... durante la aplicacin de la Disposicin ANMAf N 2.124/05 se
han presentado una variedad de informaciones no especficas de
seguridad que han demostrado la necesidad de ordenar, adecuar y
optimizar nuevamente el sistema de reportes de seguridad de los
ensayos clnicos aprobados en el marco de la Disposicin de AN-
MAT N 5.330/97. (Boletn Oficial, 2008)
Esto quiere decir que durante aos haba habido problemas con una
parte esencial de los ensayos clnicos.
CAEMe, en su publicacin, critica el trabajo del interventor de ANMAT
que identific este problema y, segn afirma CAEMe -sin presentar
ningunas pruebas-, su conducta fue lo que retras la aprobacin de proto-
colos, por lo que las farmacuticas en 2009 se fueron a otros pases; una
afirmacin sesgada, ya que el nmero de pacientes en ensayos clnicos
aument, as como las inversiones en ensayos clnicos y el nmero de
186 Antonio Ugalde - Nuria Homedes
centros que participaban en ensayos. Por otra parte, como se ha docu-
mentado en el Captulo 2, las estadsticas de otros pases de la regin y
de otras regiones del mundo tambin experimentaron una reduccin del
nmero de ensayos el mismo ao.
El interventor, Dr. Ricardo Martnez, tom -como se ha podido leer- la
decisin de cumplir la normativa y en 2009 mult a GlaxoSmithKline y a
los investigadores principales. Por todo ello se puede deducir que el inter-
ventor ha sido una persona non grata para CAEMe y otras organizaciones
de la industria farmacutica como es el caso de la Cmara Argentina de
Organizaciones de Investigacin Clnica (CAOIC). En una comunicacin
pblica en el 2010, CAOIC reiteraba las mismas acusaciones contra el
interventor que haba escrito CAEMe y afirmaba lo mismo: la ANMAT
haba puesto "limitaciones para la aprobacin de estudios clnicos que
llevaron a una disminucin de la actividad muy por debajo de sus niveles
histricos", por lo que iba a llevar mucho tiempo la recuperacin de
la situacin crtica en que se encontraba la industria por las dificultas
creadas por la ANMAT en 2009. No sorprende que el interventor fuera
removido de su cargo sin explicaciones.
Argentina no es el nico pas en el que la industria farmacutica influye
en el nombramiento o retiro de los administradores de las agencias regu-
ladoras. En 2010, el presidente de Colombia tuvo que retirar antes que
asumiera el cargo y sin dar explicaciones a la persona que haba nombrado
para dirigir INVIMA (Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y
Alimentos). La sociedad civil seal que las farmacuticas gestionaron el
cambio porque consideraban que la persona originalmente nombrada
no iba a favorecer sus intereses (Lpez Linares, 2010). Los eventos que se
documentan en este libro sobre Costa Rica (Captulo 8) y Per (Captulo
12) confirman que la industria farmacutica puede jugar un rol impor-
tante en el nombramiento o remocin de los ministros de Salud.
La publicacin de CAEMe es una afirmacin gloriosa de que los
ensayos clnicos en Argentina son un negocio muy deseable porque no
contaminan, generan empleo y cuantiosos beneficios para las transna-
cionales farmacuticas y los que se prestan a trabajar para ellas, por lo
que no se les puede poner dificultades incluso cuando violan los dere-
chos humanos de muchas personas que por necesidad o sin saberlo se
prestan a ser objeto de sus experimentos. Es un discurso que se difunde
en todos los pases de bajos y medianos ingresos.
La influencia que la industria farmacutica y sus colaboradores
locales ejercen en las instituciones pblicas del pas se puede observar
en una reciente Resolucin (4/2011) de la Secretara de Comercio Interior
del Ministerio de Economa y Finanzas Pblicas (Boletn Oficial, 2010).
Dicha resolucin crea una Comisin para el Desarrollo de la Investiga-
cin de Farmacologa Clnica. Es difcil imaginar la relacin que puede
haber entre esta Secretara y los ensayos clnicos. La racionalizacin que
Marco regulatorio y ensayos clnicos en Argentina 187
ofrece el secretario de Comercio Interior es "moderar la salida de divisas
(...) con la premisa de lograr en un plazo relativamente corto de tiempo
generar un supervit en el mercado de divisas de la industria farmacu-
tica" {La Nacin, 2011).
La importacin de medicamentos se podra reducir de muchas
maneras, obviamente fomentando la produccin nacional de medica-
mentos genricos. La salida de divisas se puede disminuir a travs de lici-
taciones inteligentes como desarroll en su inicio el programa Remediar
y con un control de precios, poltica que utilizan muchos gobiernos. Una
poltica para fomentar ensayos clnicos antes de tener un sistema que
exija la implementacin de la normativa existente solo se puede concebir
si el objetivo final es favorecer a la industria farmacutica innovadora y
el pequeo grupo de investigadores y empresas locales que ejecutan los
ensayos clnicos.
El siguiente listado de considerandos que el secretario de Comercio
Interior ofrece en la resolucin confirma que no hay otra justificacin
que beneficiar a los intereses sealados:
1) La generacin de divisas resultantes de la exportacin de servicios y
los beneficios para los investigadores al desarrollar nuevas tecnologas y
que la generacin de divisas hace que la industria farmacutica se trans-
forme en un modelo dinmico de desarrollo. El secretario de Comercio
Interior ignora que los ensayos clnicos que se realizan en Argentina no
generan tecnologas que benefician al pas. Solamente colectan datos
siguiendo las instrucciones que han preparado los cientficos extranjeros
que han desarrollado los protocolos fuera de Argentina. Los investiga-
dores locales, una vez reclutado los participantes y recolectado los datos,
los envan para su anlisis al extranjero en donde los juntan con los que
llegan de otros pases y los analizan cientficos extranjeros para beneficio
de las farmacuticas transnacionales. Los resultados'de los ensayos en
un solo centro no tienen valor cientfico por el pequeo tamao de la
muestra aunque a veces se presenten en congresos internacionales.
La industria farmacutica que manufactura medicamentos en Argen-
tina no tiene ninguna conexin con los ensayos clnicos, de forma que
aunque no se ejecutara un solo ensayo la industria farmacutica se desa-
rrollara o se contraera respondiendo a otros factores.
2) Los ensayos clnicos generan puestos de trabajo. Segn datos de la
industria en 2009 haba 7.777 personas trabajando en ensayos clnicos,
cantidad que difcilmente justifica una resolucin ministerial. La reso-
lucin incluye una frase casi textual del artculo de CAEMe que delata
la influencia de la industria en la preparacin de la resolucin. Decimos
casi textual porque CAEMe dice: "... por cada punto porcentaje de incre-
mento en la inversin, el nmero de personal contratado creci 1,83
188 Antonio Ugalde - Nuria Homedes
por ciento" (CAEMe, 2010) mientras que la resolucin dice:"... por cada
punto porcentual de crecimiento de la inversin la cantidad de personal
demandado se duplica" (Boletn Oficial, 2010).
3) Se afirma que la ejecucin de ensayos clnicos en Argentina ayudar
a desarrollar proyectos nacionales, lo que sugiere una falta de conoci-
miento de los ensayos clnicos. Generalmente los ensayos se ejecutan en
varios pases debido a la dificultad de encontrar el suficiente nmero de
paciente con las caractersticas que se requieren en un solo pas, y menos
en uno con 45 millones de habitantes. La excepcin son los ensayos de
vacunas para la mayora de los cuales se recluan pacientes sanos.
4) Otra consideracin para la creacin de la Comisin es la necesidad
de coordinar las reas gubernamentales involucradas y la industria farma-
cutica. Para el secretario de Comercio Interior estas son por parte del
sector pblico, adems de su Secretara, el Ministerio de Salud, el Minis-
terio de Ciencia, Tecnologa e Innovacin, el Ministerio de Industria y la
Administracin Federal de Ingreso Pblicos, y por parte de la industria
las cmaras que representan a las empresas relacionadas con los ensayos
clnicos. La resolucin no identifica a las cmaras. De acuerdo al Art. 4 de
la resolucin los dos secretarios de la Comisin son designados por las
cmaras. Esta designacin facilitar promover los intereses de la indus-
tria sobre los de los ciudadanos.
Conclusiones
A lo largo de los aos, Argentina ha avanzado en la normatizacin de
los ensayos clnicos aunque an queda un largo camino por recorrer.
No sabemos si los problemas descritos se han dado en otros ensayos
clnicos que no se han descubierto porque no se han dado eventos que
llamaran la atencin de los medios o porque los investigadores fueron
ms discretos. Quizs sean casos aislados, o quiz sean la norma, nunca
se sabr. No hay suficiente seguimiento y hay falta de transparencia, por
lo cual los observadores independientes no han podido estudiar a fondo
la realidad.
Hay que tener en cuenta que el origen de los problemas discutidos es
doble. Por una parte estn los colaboradores locales. El hecho de que dos
CEI privados sin servicios asistenciales aprueben cerca del 80% de todos
los ensayos sugiere un posible conflicto de inters por los beneficios
econmicos que genera la revisin de los protocolos. Este problema se da
tambin en otros pases de la regin. Los captulos 8 y 9 sobre Costa Rica
y 12 sobre Per presentan informacin sobre el negocio que los ensayos
clnicos representan para organizaciones privadas.
Marco regulatorio y ensayos clnicos en Argentina 189
Entre los colaboradores locales hay que incluir a los equipos de inves-
tigacin y personal administrativo que, de acuerdo a la informacin
presentada por la industria en 2009, eran como se ha indicado casi 8.000
personas. Los grandes beneficios se concentran en los investigadores
principales que suelen llevar varios ensayos a la vez y en los pocos comits
de tica privados que han convertido la aprobacin de los protocolos
en un negocio. Aunque numricamente las colaboradores locales que
obtienen grandes beneficios son muy pocos, son mdicos que ocupan
cargos importantes en diferentes organizaciones profesionales, centros
de investigacin y acadmicos. Su status profesional es alto, por lo que
pueden influir en las polticas referentes a ensayos clnicos. Manejan
presupuestos enormes dentro de lo que es la economa del pas y siempre
se han opuesto a que sus relaciones financieras con la industria se hagan
pblicas.
El Ministerio de Salud y la ANMAT podran, si quisieran, a travs de
sus resoluciones y disposiciones proteger la integridad de los ensayos
y salvaguardar los derechos humanos de los participantes. En tanto la
regulacin afecte los intereses econmicos de los colaboradores locales,
estos seguirn presionando. A veces han tenido xito y han conseguido
retrocesos normativos.
El problema que hace realmente difcil que los ensayos clnicos en el
pas se rijan en la prctica por los principios de las declaraciones univer-
sales como pueden ser la Declaracin de Helsinki no se origina en los
colaboradores locales sino en la industria farmacutica innovadora que
es transnacional y las CRO t'ransnacionales. Bastara que la industria lo
quisiera para que los colaboradores locales aceptaran sus demandas.
Como las otras industrias transnacionales, las farmacuticas siempre
encuentran gobiernos que se acomodan a sus intereses de forma que si
un pas como Argentina quisiera exigir estrictamente principios ticos y
la proteccin de sus ciudadanos, encontraran "pases salvadores". Pero
tambin hay pases que por diferentes razones son muy atractivos para
la industria y no les interesa abandonarlos fcilmente. Argentina es uno
de estos por las razones que se han discutido a lo largo de este captulo,
de forma que antes de retirarse utilizarn los recursos necesarios, y
dinero tienen en abundancia para desplazar a los administradores que
dificulten sus intereses. Usarn al mximo sus colaboradores locales,
incluyendo las empresas y las cmaras y asociaciones que las farma-
cuticas financian para resaltar la importancia cientfica que tienen los
ensayos y demostrar que en su trabajo siguen estrictamente las normas
cientficas y ticas. A veces, a medida que los gobiernos de pases hege-
mnicos van presionando, las transnacionales tienen que aceptar los
cambios y cuando esto sucede es ms fcil que los pases de medianos
ingresos con sociedades civiles participativas puedan imponer normas
semejantes.

190 Antonio Ugalde - Nuria Homedes
El hecho de que Estados Unidos haya decidido no exigir que los
ensayos clnicos realizados en el extranjero cumplan con la Declaracin
de Helsinki dificulta que otros pases como Argentina lo hagan aunque
lo exija su normativa, que solo se cumple a medias. Por ejemplo, sera
necesario que los ensayos contra placebo en Argentina fueran exami-
nados con lupa ya que Helsinki solo los autoriza en condiciones
extremas. Pero dada la posicin de Estados Unidos frente al tema, si
los CEI no aprobaran los ensayos contra placebo, la industria seguira
haciendo ensayos en Argentina como sigue hacindolos en Brasil, en
donde estn prohibidos, y buscara "pases salvadores" para ensayos
contra placebo.
En definitiva, sern los polticos argentinos los que decidan si
prefieren aceptar las condiciones de una industria que en Estados
Unidos ha llegado a tener un nivel de aprobacin pblica por debajo
de la industria tabacalera o proteger a sus ciudadanos. Tambin deben
decidir si quieren exigir a la ANMAT que proteja a los ciudadanos que
participan en los ensayos o seguir permitiendo violaciones norma-
tivas y ticas as como la aprobacin de normativas que favorecen a
la industria.
Eventualmente, los ensayos clnicos tendrn que dejar de ser ejecu-
tados por la industria farmacutica o instituciones contratadas por ella.
Los hechos han demostrado que han manipulado demasiados ensayos
para que se pueda seguir confiando en ella. Hasta que esto suceda la
calidad de los ensayos mejorara en Argentina si se creara una comi-
sin nacional que aprobara y monitoreara la ejecucin de los ensayos
clnicos y si hicieran ms transparentes las decisiones que toman las
instituciones pblicas sobre ensayos clnicos.
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Rgimen de Buenas Prcticas Clnicas para Estudios

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194 Antonio Ugalde - Nuria Homedes
Captulo 5
Instrumentos
jurdicos Observaciones
Poltica y ensayos clnicos
Ano
El objetivo de la ley es proteger "los datos personales
Ministerio de Justicia
asentados en archivos, registros, banco de datos u otros
medios tcnicos de tratamiento de datos, sean estos en la provincia de Crdoba2
de la Nacin, Direccin pblicos o privados, destinados a dar informes, para
Nacional de Proteccin 2 0 0 0 S a r a n t i z a r e l derecho al honor y a la intimidad de las Antonio Ugalde
de Datos Personales. Ley personas, as como tambin el acceso a la informacin Nuria Homedes
25.326/00 " q u e s o b r e l a s m i s m a s se registre, de conformidad a
lo establecido en el artculo 43, prrafo tercero de la
Constitucin Nacional", http://www.infoleg.gov.ar/
infolegInternet/anexos/60000-64999/64790/norma.htm
Fuente: http://www.anmat.gcv.ar/vvebanmat/normativas_medicamentos_cuerpo.asp
Marco normativo y regulador
Como se ha indicado en el Captulo 4, Argentina es un Estado federal
y el sector salud est descentralizado. Aunque la ANMAT (Administracin
Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnologa Mdica) no permiti
acceder a informacin sobre los registros de ensayos clnicos, se ha calcu-
lado que en la provincia de Crdoba, con un 10% de la poblacin nacional,
se ejecuta un tercio de los ensayos clnicos del pas (Fernndez, 2005a).
Por ello, el gobierno de la provincia de Crdoba decidi normar la investi-
gacin clnica en humanos. En 2001, desde el rea de Biotica del Minis-
terio de Salud provincial se prepar un proyecto de tica de investigacin
en salud. Sus objetivos incluyeron la creacin de una Comisin Provin-
cial de tica de la Investigacin en Salud (COPEIS) ala que se atribuyeron
las siguientes funciones: la elaboracin de una normativa provincial; la
capacitacin de personal profesional en tica de investigacin; el esta-
blecimiento de criterios de acreditacin para los Comits Institucionales
de tica de la Investigacin (CIEI); la creacin de un Registro Provincial
de Investigaciones en Salud (REPIS); y la evaluacin de los protocolos de
investigacin que pudieran comprometer el bienestar de la poblacin.
En los dos primeros aos (2001 y 2002) se entrenaron en dos cursos
presenciales de cinco meses casi 200 profesionales. En 2002 se empez a
organizar el REPIS, que formara parte del rea defiscalizacindel Minis-
terio de Salud Pblica de la provincia, es decir, con poder de sancionar,
y al inicio de 2003 entr en vigor la Resolucin Ministerial 729/02. Esta
resolucin estableca entre otras cosas los criterios para acreditar los CIEI
y el modelo de evaluacin de los protocolos de investigacin. Se decidi
que solamente se acreditaran los CIEI que tuvieran su sede en hospitales
en donde se hacan ensayos clnicos y no se acreditaran en fundaciones

2. Agradecemos el apoyo y comentarios al texto por parte de Juan CarlosTealdi y Susana Vidal.
El anlisis e interpretaciones de los documentos son responsabilidad nica de los autores.