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FORMULARIO PARA REGISTRO

FL-CDM-74
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Onicectoma Rev. 02

Sr./ Sra. ______________________________________________________ de _______aos de edad, Rut ___________________


(Nombre y dos apellidos del paciente)

o el Sr./Sra.______________________ ______________________________de ______ aos de edad, Rut ___________________


(Nombre y dos apellidos del Representante Legal)

en calidad de______________________________ de______________________________________________________________


(Representante legal o familiar ) (Nombre y dos apellidos del paciente)

OBJETIVO
El propsito principal de la intervencin consiste en realizar la extraccin de una o de varias uas.

EN QUE CONSISTE LA ONICECTOMIA


La intervencin consiste en la extraccin de una o varias uas, con o sin reseccin del lecho
ungueal.
Cabe la posibilidad de que durante la ciruga haya que realizar modificaciones del procedimiento
por los hallazgos intraoperatorios para proporcionar un tratamiento ms adecuado.

RIESGO DE LA ONICECTOMIA
A pesar de la adecuada eleccin de la tcnica y de su correcta realizacin, pueden presentarse
efectos indeseables, comunes derivados de toda intervencin y que pueden afectar a todos los
rganos y sistemas, como los debidos a la situacin actual del paciente (diabetes, cardiopata,
hipertensin, edad avanzada, anemia, obesidad)

Especficos del procedimiento.


Hematoma superficial o profundo con formacin de seroma que, con frecuencia, drena por
la herida quirrgica.
Infeccin superficial o profunda.
Lesin de vasos o nervios adyacentes.
Dolor residual de la zona de extirpacin.
Limitacin funcional por insuficiencia muscular o por otras causas.

Riesgos de todo procedimiento anestsico: tales como flebitis, cuadro neurolgicos,


cardiovasculares, respiratorios, dentales y alrgicos.

Estas complicaciones, habitualmente, se resuelven con tratamiento mdico (medicamentos,


sueros, etc.), ortopdico y/o rehabilitador, pero pueden llegar a requerir una reintervencin en
algunos casos de urgencia.

Ningn procedimiento invasivo est absolutamente exento de riesgos importantes, incluyendo el de


mortalidad, si bien esta posibilidad es bastante infrecuente.

RIESGOS PERSONALIZADOS

QUE OTRAS ALTERNATIVAS HAY

Tratamiento local antibitico/antinflamatorio en caso de infeccin activa que contraindique la


ciruga.

He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el


mdico que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado
todas las dudas que le he planteado.

Tambin entiendo que, en cualquier momento previo a la intervencin y sin necesidad de dar
ninguna explicacin, puedo revocar el consentimiento que ahora presto.

Por ello manifiesto que estoy complacido con la informacin recibida y que comprendo los
objetivos, caractersticas de la intervencin y sus potenciales riesgos

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FORMULARIO PARA REGISTRO
FL-CDM-74
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Onicectoma Rev. 02

Si despus de leer detenidamente este documento desea ms informacin, por favor, no dude en
preguntar al especialista responsable, quien le atender con mucho gusto.

Autorizo que el rea de la intervencin pueda ser filmada o fotografiada y mi Historia Clnica pueda
ser utilizada, con fines docentes o de investigacin clnica; sin mencionar mi nombre.

No autorizo lo anterior

Y en tales condiciones:

DECLARO :
Que el/la Doctor/a_____________________________________________________ me ha explicado que es necesario proceder,
en mi situacin a una ONICECTOMA
Y en tales condiciones CONSIENTO que se me realice una ONICECTOMA

En el Hospital Clnico Via del Mar, a__________________ de ______________ de 20_____________

Firma Paciente y/o Representante Legal_____________________________________________________________________

Nombre y Firma Mdico

RECHAZO:

Sr./ Sra. ________________________________________________________de ________aos de edad, Rut ________________


(Nombre y dos apellidos del paciente)

o el Sr./Sra.____________________________________________________ de________ aos de edad ,Rut _________________


(Nombre y dos apellidos del Representante Legal )

en calidad de ______________________________de_____________________________________________________________
(Representante legal o familiar ) (Nombre y dos apellidos del paciente)

RECHAZO, el consentimiento prestado con fecha________________________________ y no deseo proseguir con el tratamiento,


que doy con esta fecha por finalizado
En el Hospital Clnico Via del Mar, al __________________ de ____________ de 20________

Firma Paciente y/o Representante Legal_______________________________________________________________________

Nombre y Firma Mdico

REVOCACION
Sr./ Sra. ______________________________ _________________________de ________aos de edad, Rut __________________
(Nombre y dos apellidos del paciente)

o el Sr./Sra.____________________________________________________de ________ aos de edad, Rut___________________


(Nombre y dos apellidos del Representante Legal)

en calidad de ______________________________de_______________________________________________________________
(Representante legal o familiar ) (Nombre y dos apellidos del paciente)

REVOCO, el rechazo al consentimiento prestado en fecha____________________________ y autorizo proseguir con el tratamiento.


En el Hospital Clnico Via del Mar, a _____________ de ____________ de 20________

Firma Paciente y/o Representante Legal________________________________________________________________________

Nombre y Firma Mdico