PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT

NOMOR : 70/PER/RSI/I/2014
TENTANG
KEBIJAKAN INFORMED CONSENT RUMAH SAKIT
DIREKTUR RUMAH SAKIT

MENIMBANG : 1. bahwa dalam upaya meningkatkan kepercayaan masyarakat akan pelayanan

kesehatan di Rumah Sakit perlu diperhatikan tentang Informed Consent;
2. bahwa agar pelaksanaan Informed Consent dapat berjalan dengan baik, perlu adanya
kebijakan Direktur Rumah Sakit sebagai landasan bagi pelaksanaan Informed Consent;
3. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b, perlu
ditetapkan Kebijakan Informed Consent Rumah Sakit.

MENGINGAT : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Permenkes No. 585/menkes/per/IX/1989 tentang tentang Persetujuan Tindakan Medis.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
KESATU : Kebijakan Informed Consent Rumah Sakit sebagaimana terlampir dalam keputusan
ini.
KEDUA : Kebijakan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkan dan akan
dilakukan evaluasi minimal 1(satu) tahun sekali.
KETIGA : Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan dan perbaikan maka akan
dilakukan perbaikan dan perubahan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Semarang
Tanggal :
RUMAH SAKIT
SEMARANG

Direktur Utama

LAMPIRAN PERATURANDIREKTUR RUMAH SAKIT

NOMOR : 70/PER/RS/I/2014
TANGGAL : 16 JANUARI 2014

A. Pengertian :
Informed Consent adalah Persetujuan Tindakan Kedokteran / medis yang diberikan oleh pasien atau
keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan secara lengkap mengenai tindakan
kedokteran / medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut.
Informed Consent harus diberikan oleh pasien atau keluarga terdekatnya dalam keadaan sadar,
sukarela dan bebas dari tekanan oleh siapapun. Informasi mengenai tindakan kedokteran akan
disampaikan oleh petugas medis kepada pasien atau keluarga terdekatnya dengan didampingi oleh
perawat sebagai saksi.

Informasi yang wajib diinformasikan sebagai berikut :

1. Diagnosis Penyakitnya
2. Nama Tindakan Kedokteran /Medis
3. Tujuan Tindakan Kedokteran /Medis
4. Alternatif Tindakan Kedokteran /Medis.
5. Resiko dan Komplikasi yan g mungkin terjadi
6. Prognosisnya
7. Perkiraan Biaya.
8. Nama Dokter Yang Akan melakukan Tindakan kedokteran / Medis

Resiko Resiko yang harus diinformasikan kepada pasien dan Keluarga terdekatnya meliputi :
1. Resiko yang melekat pada tindakan Kedokteran / Medis.
2. Resiko yang tidak bisa diperkirakan.

Pasien yang Informed Consent-nya dapat diwakilkan oleh keluarga terdekatnya adalah :
1. Pasien yang berusia dibawah 21 tahun.
2. Pasien dengan kesadaran menurun.
3. Pasien dengan kondisi yang lemah.
4. Pasien dengan gangguan jiwa.

Adapun Keluarga terdekat yang berhak mewakili memberikan persetujuan (Consent) adalah :
1. Orang tua baik ayah atau ibu.
2. Saudara sekandung.
3. Anak.
4. Wali.

B. Hal Hal yang perlu diperhatikan dalam Inform Consent

1. Informed Consent di peroleh sebelum dilakukan tindakan kedokteran/medis, Anestesi, Sedasi
sedang dan dalam, Pemberian darah dan produk darah, Pengobatan atau tindakan yang
mempunyai resiko tinggi, Kemoterapi, Hemodialisa , pemeriksaan penunjang untuk pendiagnosaan
HIV AIDS.
2. Persetujuan Umum atau General Consent meliputi :
a. Persetujuan perawatan rawat inap dan pemilihan kelas Perawatan .
b. Persetujuan Pemeriksaan penunjang yang membutuhkan biaya tinggi.
c. Persetujuan Pengobatan yang membutuhkan biaya tinggi dan Pemberian obat di luar Daftar
Plafon Harga Obat (DPHO) untuk Pasien Asuransi Kesehatan .

3. Pemeriksaan penunjang dan Pengobatan yang memerlukan persetujuan umum atau General
Consent adalah :
a. Pemeriksaan CT Scan.
b. Pemeriksaan BNO-IVP
c. Pemeriksaan colon in loop
 d. Pemeriksaan radiologi yang menggunakan kontras.
e. Pemeriksaan laboratorium atau Pengobatan yang membutuhkan biaya diatas Rp. 100.000 untuk
pasien kelas 2 dan pasien kelas 3,-
f. Pemeriksaan laboratorium atau Pengobatan yang membutuhkan biaya diatas Rp. 300.000 untuk
pasien kelas 1 dan pasien VIP/VVIP,-
g. Pemberian obat di luar Daftar Plafon Harga Obat ( DPHO) untuk Pasien dengan Asuransi
Kesehatan.

4. Pengobatan atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi antara lain :

a. Tindakan penggunaan Ventilator.
b. Tindakan resusitasi Jantung Paru (RJP).
c. Tindakan Intubasi endotrakeal.
d. Tindakan Chest tube / Nedle decompresi.
e. Tindakan crikotiroidotomi.
f. Tindakan dengan Defibrilasi (DC Shock).
g. Tindakan kedokteran / medis dengan pasien kritis atau hasil laboratorium menunjukkan critical
result.

5. Untuk Tindakan atau Pengobatan yang memerlukan waktu yang lama dan terus menerus maka
masa berlaku Informed Consent adalah 6 (enam) bulan. Jika tindakan tersebut melebihi enam bulan
maka Informed Consent tersebut harus diperbaharui.
6. Informed Consent juga dilakukan sebelum dilakukan proses Penelitian terhadap pasien di Rumah
Sakit.
7. Pengecualian terhadap keharusan memberikan informasi sebelum tindakan terdapat pada saat :
a. Dalam Keadaan Gawat Darurat (emergency) dimana dokter harus segera bertindak untuk
menyelamatkan jiwa.
b. Keadaan Emosi pasien yang sangat labil sehingga ia tidak bisa menghadapi situasi dirinya,

C. Daftar Tindakan kedokteran / Medis yang memerlukan Informed Consent sebagai

berikut :
1. Chordectomy
2. Cytoscopy RPG atau Ellik
3. Cytostomy
4. Circumsisi