No NAMA/ KELUHAN ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK OBSERVASI DIAGNOSA TERAPI

USIA/ UTAMA
(L/P)
5 Wiro Suker Nyeri ulu hati Disertai keluhan lemas, IGD Tanggal: 28-08-2017 ESRD+ GAstropati Farmakoterapi
sejak 1 minggu mual, muntah, BAB uremicum
LK tidak lancar. KU: TSS KU: TSS Inf NaCl
Rw. Operasi batu ginjal KS: CM KS: CM Inj. OMZ 1x1
Umur 3 tahun yll. TD: 90/60 mmHg TD: 100/50 mmHg Inj. Ketorolac 2x1
63 tahun Dan rw cuci darah tidak N: 111x/mnt reguler, kuat, isi cukup N: 96x/mnt reguler, kuat, Bicnat 3x1
teratur RR: 20 x/mnt reguler isi cukup As. Folat 2x1
TTL T: 36,0 o C RR: 20 x/mnt reguler
13-05-1954 SpO2 : 98 % T: 36,5 o C
SpO2 : 98 %
Kepala
Tanggal Normocephal
masuk : Mata : CA -/-, SI +/+
25/08/2017 Gusi berdarah (-), mimisan (-)
Atrofi papil lidah (-)
No Kamar: Sariawan (-)
B6
Leher
No RM: Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid
284704 (-), JVP N

Thorax
I : normochest, datar, retraksi (-), gerak
napas simetris (+)
P : nyeri tekan (-), ekspansi dada
simetris, fremitus taktil Ka=Ki
P : sonor
A : vesikuler +/+, Wh -/-, SI-II reguler,
gallops (-), murmur (-)

Abdomen
I : datar
A : BU (+) meningkat
P : nyeri ketok ginjal (-), tympani (+),
batas hepar N, batas lien N, shifting
dullness (-)
P :nyeri tekan regio hipokondrium,
hepar tdk teraba, lien tdk teraba
 Ekstremitas
Edema (-/-/-/-), sianosis (-), ekimosis (-
),

Nama : Lilis
Ruangan :
Golongan darah :

Tanggal
Pemeriksaan Nilai normal satuan
25-08-2017
Lekosit 5 10 Ribu/ul 11,4
Eritrosit 3,08 5,05 Juta/ul 4
Hemoglobin 12 16,5 g/dl 11,2
Hematokrit 37 48 % 34,2
Mcv 80 92 Fl 85,5
Mch 27 31 Pg 28
Mchc 32 36 g/dl 32,7
Trombosit 150 450 Ribu/ul 563
Rdw 12,4 14,4 % 14,3
Mpv 7,3 - 9 fl 7
Ureum 19 - 44 Mg/dl 182
Creatinin 0,9 0,3 Mg/dl 10,,56
GDS 70 - 110 Mg/dl 109
GDP 70 - 110 Mg/dl
GDPP <140 Mg/dl
SGOT L<35 : P<31 U/l
SGPT L<41 : P<31 U/l
Protein 6,6 8,8 g/dl
Albumin 3,5 5,2 g/dl
Globulin 2 3,5 g/dl
Asam urat L : 3,5 : P: 2,6-6 Mg/dl
Transfusi