I.

DEFINICIN
a) Concepto Fisiolgico
La anemia se define como una reduccin del nmero de eritrocitos
circulantes. Es una manifestacin frecuente de los trastornos medulares
primarios (que determinan una alteracin en la produccin de
eritrocitos), de alteraciones primarias de los eritrocitos (que aumentan la
velocidad de destruccin), de trastornos inmunolgicos, de deficiencias
nutricionales y de un amplio espectro de enfermedades sistmicas, que
producen de forma secundaria una anemia. Cualquier trastorno que
pueda alterar la produccin o aumentar la velocidad de destruccin o
prdida de eritrocitos ocasiona una anemia cuando la mdula sea no
consiguecompensar la velocidad de prdida de los hemates. Se detecta
al menos ciertogrado de anemia en el 20-40% de los enfermos
ingresados en el hospital.

b) Concepto epidemiolgico:
La anemia es una condicin frecuente, particularmente en mujeres
jvenes y en la poblacin geritrica. La definicin de sta, histricamente
ha sido de un considerable inters epidemiolgico para la salud pblica,
ms significativo an, en los pases en vas de desarrollo.
Recientemente, un nmero importante de estudios sugiere que la
anemia puede estar sociada a una evolucin desfavorable en varios
desrdenes clnicos. En la mayora de stos la definicin de anemia
usada es la sugerida por un comit de expertos de la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) aproximadamente hace 40 aos 4. Los
valores lmites inferiores propuestos fueron: Hemoglobina (Hb)
<12.0g/dL en mujeres y <13.0 g/dL para hombres. Estudios realizados
con distintas bases de datos muestran diferencias en los valores medios
de Hb para sus poblaciones, proponiendo distintos lmites inferiores de
la concentracin de Hb como indicador de anemia. (En ambos gneros,
distintos grupos etarios y tnicos). Si bien las diferentes propuestas para
el lmite inferior normal pueden ser pequeas, su aplicacin en la
prctica clnica est lejos de ser trivial. Por ejemplo, asumiendo una
distribucin normal de los datos, si se considera el valor de corte
propuesto por Jandl de 14.2 gr/dL, un varn adulto con una
concentracin de Hemoglobina de 13g/dL, que no se considera anmico
segn los parmetros de la OMS, estara en el 0.01% inferior de la
distribucin de hemoglobina. Desde otro punto de vista, si tomamos
como correctos los valores de la OMS, el valor de corte dado por Jandl
clasificara como anmicos al 22% de los hombres sanos.

En el Per, la anemia infantil es uno de los principales problemas

nutricionales que afecta a los nios menores de 3 aos. Segn la
ENDES (PpR) 2011, el 41.6% de nios menores de tres aos tiene
anemia, lo que significa que ms de 700,000 nios en el pas a edad
muy temprana afectan su capacidad fsica e intelectual debido a la
anemia. A diferencia de la desnutricin crnica, la anemia es tan crtica
en las zonas rurales como urbanas. En esta ltima, 4 de cada 10 nios
menores de tres aos tiene anemia, mientras 5 de cada 10 nios estn
afectados en el mbito rural. Una estrategia que ha mostrado efectividad
para combatir la anemia es la suplementacin con multimicronutrientes,
que contiene una mezcla de hierro, zinc, vitamina A, cido flico y cido
ascrbico.
c) Rango normal

d) Poblaciones especiales

Rangos normales no pueden ser apropiados para todas las poblaciones

Los pacientes que viven en altitudes altas tienen valores altos que
aquellos que viven a nivel del mar.
Un estudio en donadores de sangre que han fumado se encontr una
correlacin directa y significante entre valores de hemoglobina y
carboxihemoglobina en la sangre de los pacientes. El mismo estudio
tambin encontr una relacin significante aunque de menor
magnitud entre los valores de hemoglobina y la disminucin de la
contaminacin del aire ambiental con monxido de carbono en
sangre de donadores no fumadores. Por lo tanto, los pacientes que
fuman o tienen una exposicin secundaria al humo de cigarrillo u
otras fuentes de monxido de carbono pueden tener hematocrito
mayor que el normal, ocasionalmente se encuentra policitemia.
Valores para hemoglobina en afroamericanos de ambos sexos y
todas las edades son 0.5 a 1g/dL menores que los valores de la
 poblacin caucsica. Algunos pero no todas de estas diferencias
pueden ser atribuidas a la coexistencia de la anemia por deficiencia
de hierro o alfa talasemia.
Valores normales para una poblacin con alta incidencia de
enfermedades crnicas son propensas a desarrollar anemia.
Asimismo es comn que la anemia sea difcil de definir en pases en
los cuales existen desnutriciones, infecciones (tuberculosis, malaria),
y otros desordenes hematolgicos congnitos (talasemia)

Adultos mayores

En la actualidad, no existe una definicin aceptada de manera

uniforme de la anemia para el adulto mayor, con las definiciones
propuestas diferentes segn el sexo, la edad, la raza y la etnia.

Hasta que se disponga de tales definiciones, la anemia se debe

considerar cuando la hemoglobina es <13,0 g / dl en los hombres de
edad avanzada y <12,0 g / dl en mujeres de edad avanzada.

Enfoque inicial: En general, los algoritmos de diagnstico para

determinar la causa de la anemia en los adultos mayores son
similares a los de la anemia que se encuentra en cualquier paciente
adulto.

Los componentes esenciales de la evaluacin inicial son los

siguientes:

Historia y examen fsico - componentes importantes incluyen

una historia completa diettica, trastornos mdicos actuales y
pasados, y el uso de prescrito, as como medicamentos de venta
libre.
Hemograma completo - Esto debe incluir la hemoglobina y el
hematocrito, recuento de plaquetas, glbulos blancos con
diferencial, hemograma, recuento de reticulocitos, y la evaluacin
del frotis de sangre perifrica.
 Las pruebas de laboratorio de rutina - Estos deben incluir,
como mnimo, el examen de la sangre oculta en heces, los niveles
de BUN y creatinina, B12 y cido flico.
Las pruebas adicionales - los estudios de hierro (es decir, hierro
srico, transferrina, ferritina) se debe obtener si hay una sospecha
de deficiencia de hierro. Del mismo modo, se debe obtener la
velocidad de sedimentacin globular y estudios de hierro si hay
sospecha clnica de la anemia de la inflamacin.

Las siguientes cuestiones son especialmente importantes al evaluar

la anemia en un adulto mayor:

Evaluacin del estado nutricional del paciente juega un papel

importante en el enfoque diagnstico de la anemia en el adulto
mayor. As, cuestiones como la adecuacin de folato en la dieta,
el uso de alcohol, y la reduccin de la absorcin de cobalamina
secundaria a gastritis atrfica, la infeccin por Helicobacter pylori
y el uso de agentes que suprimen la produccin de cido gstrico
necesita ser evaluado con cierta profundidad.
Adems de una historia clnica completa y un examen fsico, la
evaluacin debera tener en cuenta, cuando se disponga de esa
informacin, la velocidad de cada de la hemoglobina, as como
cualquier cambio que se acompaan en los ndices de glbulos
rojos y otros recuentos de clulas.
El recuento de reticulocitos absoluto y/o ndice de produccin de
reticulocitos es crucial para determinar si la anemia es hipo o
hiperproliferativa. Determinacin del volumen corpuscular medio
(VCM) permitir realizar ms estrechamiento de posibilidades de
diagnstico.
Particular atencin debe prestarse a las anomalas que requieren
maniobras diagnsticas ms agresivas, incluidos los resultados de
leucopenia o leucocitosis, trombocitopenia, macrocitosis sin causa
atribuible, o displasia o la presencia de precursores de clulas
blancas tempranas en el frotis de sangre perifrica, que sugieren
 un mielodisplsico subyacente sndrome u otros trastornos
hematolgicos.

Pacientes adultos mayores pueden tener mltiples causas de la

anemia. Como un ejemplo, insuficiencia renal subyacente,
mielodisplasia, o una deficiencia nutricional puede embotar la
capacidad de la mdula sea del paciente para responder a la
prdida de sangre o hemlisis. En consecuencia, la evaluacin
completa del paciente de edad avanzada anmica puede tomar
varias visitas, incluyendo, por ejemplo, la vigilancia de la respuesta a
la suplementacin de nutrientes o de reemplazo hormonal. Examen
de la mdula sea puede estar indicado en una visita posterior si los
estudios iniciales son poco gratificantes.

Atletas

Los valores en atletas varones y mujeres pueden variar

comparativamente en comparacin con las personas normales. La
ANEMIA DILUCIONAL secundaria al incremento del volumen
plasmtico, hemorragia gastrointestinal, hemolisis intravascular
(hemoglobinuria), deficiencia de hierro, conocidas como policitemias,
han sido reportadas como consecuencia de deportes extenuantes o
al uso de agentes mejoradores del rendimiento como andrgenos y
EPO.

II. FISIOPATOLOGA DEL SNDROME ANMICO

a) Mecanismos compensadores:
Afinidad de la Hb - Redistribucin del flujo Hiperplasia eritroide.

Cuando existe anemia se producen una serie de efectos en el

organismo, algunos debidos a la propia situacin de hipoxia, pero la
mayora originados por la entrada en accin de distintos mecanismos
compensadores.

El principal efecto compensador consiste en la mayor capacidad de la

hemoglobina para ceder oxgeno a los tejidos, como consecuencia de la
desviacin hacia la derecha de la curva de disociacin dela
hemoglobina. Esta disminucin de la afinidad de la hemoglobina por el
oxgeno se debe a la accin de dos mecanismos:

En primer lugar, al producirse la hipoxia y, como consecuencia del

metabolismo anaerobio cido lctico, hay un descenso del pH y, por
tanto, una desviacin de la curva hacia la derecha (efecto Bohr).
El segundo mecanismo compensador que, aunque tardo (12-36
horas despus), es ms efectivo que el efecto Bohr: consiste en el
aumento del 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG) que acta sobre la
hemoglobina disminuyendo de forma eficaz su afinidad por el
oxgeno. Al parecer, el aumento de la desoxihemoglobina producira,
por medio del aumento de la 2,3-DPG-ratomutasa, el incremento del
2,3-DPG.

El siguiente mecanismo compensador en importancia consiste en la

redistribucin del flujo sanguneo. Dado que en la anemia existe cierto
grado de hipoxia tisular y que algunos rganos, como el cerebro y el
miocardio, precisan para su funcionamiento una concentracin del
oxgeno mantenida dentro de lmites estrechos, se produce una
redistribucin del flujo sanguneo de rganos con menores
requerimientos de oxgeno, como la piel y el rin, hacia aquellos que
ms lo necesitan. El rin no sufre efectos apreciables por la
redistribucin del flujo gracias a que, en condiciones normales, recibe el
doble de oxgeno del mnimo necesario.

Cuando la hemoglobina desciende por debajo de 7,5 g/dl (4,6mmol/l),

entra en accin otro mecanismo de compensacin, el aumento del gasto
cardaco, que en situaciones graves puede incluso cuadruplicarse. El
gasto cardaco aumenta fundamentalmente gracias a la disminucin de
la poscarga (disminucin de las resistencias perifricas y de la
viscosidad sangunea). En casos graves, la disminucin de la
concentracin del oxgeno en la circulacin coronaria servir de estmulo
para aumentar ms el flujo cardaco. La presin sistlica suele
mantenerse, pero la diastlica tiende a descender, con lo que la tensin
diferencial aumenta.
El mecanismo compensador ms apropiado es el aumento de la
produccin de hemates. En cualquier caso, este mecanismo es lento y
slo es efectivo si la mdula sea es capaz de responder de forma
adecuada, como en la anemia post hemorrgica aguda, pero en otros
casos no responde de manera apropiada, como ocurre en la anemia
ferropnica o en la perniciosa. El aumento de la eritropoyesis, en los
casos en que ste es posible, se debe al incremento de eritropoyetina,
que se produce como respuesta a la hipoxia renal y posiblemente
tambin extra renal.

El papel compensador del aparato respiratorio es casi nulo, ya que la

oxigenacin de los hemates es excelente a su paso por los pulmones en
situacin eupneica. La disnea y la taquipnea de esfuerzo que presentan
los enfermos se deben a una respuesta inapropiada del centro
respiratorio a la hipoxia o a una congestin pulmonar asociada.