Anda di halaman 1dari 6

FORMAT STATUS KLINIK FISIOTERAPI K.

NEUROMUSKULER PUSAT
AKADEMI FISIOTERAPI
Ridwan

A. DATA-DATA MEDIS RUMAH SAKIT


I. Diagnosa Medis : Asma bronkial
II. Catatan Klinis
---
B. SEGI FISIOTERAPI
I. ASESMEN FISIOTERAPI
a. Anamnesis (Auto/Hetero)
1. Identitas
Nama : ny. S
Umur : 30 tahun
Jenis Kelamin :L
Agama : islam
Status Perkawinan : sudah menikah
Pekerjaan : direktur
Alamat : kaliurang bekasi

2. Riwayat Penyakit
2.1. Keluhan Utama : sesak napas
2.2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RS UKI dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari yang lalu
karena kehujanan. Sebelumnya pasien sering sesak nafas jika suasana dingin atau
kelelahan. Pasien datang dari Lombok ke Jakarta untuk urusan bisnis tetapi pasien lupa
membawa obat yang biasa dia gunakan jika terserang sesak napas. Oleh karena itu pasien
memutuskan untuk datang berobat ke rumah sakit UKI dan di rujuk ke fisioterapi oleh
dokter.

2.3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah di rawat sebanyak 3 kali dalam setahun ini karena asma. Tidak ada
Riwayat hypertensi dan diabetes.

2.4. Riwayat Pribadi


-
2.5. Riwayat Keluarga
Di keluarga pasien ada yang punya penyakit asma (kakek).

b. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda Vital dan Keadaan Umum
1.1. Tekanan darah : 130/90 mmhg
1.2. Denyut nadi : 90 menit
1.3. Pernapasan : 30 kali permenit
1.4. Temperatur : 36,7 deraajat celcius
1.5. Tinggi badan : 170 cm
1.6. Berat badan : 70 kg
1.7. Tingkat kesadaran : conpos mentis
2. Inspeksi
2.1. Inspeksi statis
Wajah pasien sedikit pucat, bentuk dada barrel chest, tinggi bahu
simetris, pasien datang sambil memegang dada, sputum berwarna
bening dan cair.
FORMAT STATUS KLINIK FISIOTERAPI K. NEUROMUSKULER PUSAT
AKADEMI FISIOTERAPI
Ridwan

2.2. Inspeksi dinamis


Saat berjalan pasien terlihat agak membungkuk, kedalaman pernapasan
dangkal, terlihat kesusahan dalam melakukan ekspirasi

3. Palpasi
Spasme pada daerah otot-otot bantu pernapasan terutama Upper trapezius,
sternocleidomastoideus dan pectoralis mayor dan minor, tidak ada peningkatan suhu
local pada dada, tidak terdapat nyeri tekan pada dada

4. Perkusi
Terdengan suara pekak/redup pada daerah dada

5. Auskultasi
Whezzing (+), ronhi (+) (paru-paru kiri. Labus bawah segmen lateral)

6. Pemeriksaan Fungsi Motorik


6.1. Mobilitas Sangkar Thoraks

Titik pengukuran Inspirasi Exspirasi selisih

Axilla 77 cm 76 cm 1 cm
Costa 4-5 75 cm 73 cm 2 cm
xyphoideus 70 cm 68 cm 2 cm

6.2. Tes panjang otot




....

6.3. Tes kekuatan otot-otot pernapasan


Pasien dapat meniup lilin sampai mati pada jarak 8 inchi

7. Pemeriksaan Kapasitas Aerobik


-Tes jalan 6 menit
Pasien mampu berjalan 500 meter dengan berhenti sebanyak 1 kali pada lintasan
lurus sepanjang 50 meter. Sehingga VO (peak) atau VOmax= 17,22 ml/kg/mnt
dan 1 mets = 4,9 ml/kg/menit

SKALA BORG NILAI 3 (ringan)


Sesak Nafas Keterangan
0 Tidak ada
0,5 sangat sangat ringan
1 Sangat ringan
2 Ringan
3 Sedang
4 Sedikit berat
5 Berat
6 Sangat berat
7 Sangat-sangat berat
8 maksimal
FORMAT STATUS KLINIK FISIOTERAPI K. NEUROMUSKULER PUSAT
AKADEMI FISIOTERAPI
Ridwan

8. Pemeriksaan Kapasitas Fungsi Pernapasan


- Spirometri
Hasilnya =
- VEP1 = 60 % dari nilai prediksi
- VEP/KVP = 55 %

9. Pemeriksaan Analisa Gas Darah


PH = 7,2
-PAco2 = 53 mmhg
-paO2 = 66 mmhg

10. Pemeriksaan Khusus






.

c. Pemeriksaan Kemampuan Kognitif, Intrapersonal dan Interpersonal


1. Pemeriksaan Kemampuan Kognitif
Pasien dapat menceritakan kronologis penyakitnya dan dapat memahami instruksi
terapis dengan baik

2. Pemeriksaan Kemampuan Intrapersonal

Pasien masih memiliki keinginan dan motivasi yang kuat untuk sembuh

3. Pemeriksaan Kemampuan Interpersonal

Pasien dapat bekerjasama dengan baik dengan terapis dan memiliki


dukungan yang kuat dari keluarganya.

d. Pemeriksaan Kemampuan Fungsional dan Lingkungan Aktivitas


1. Kemampuan Fungsional Dasar
Pasien kesulitan dalam bernapas
Paisen juga mengalami susah makan dan minum akibat batuk-batuk

2. Aktivitas Fungsional
- Pasien merasa kelelahan dalam mengerjakan pekerjaan kantor akibat sesak
napas yang di derita

3. Lingkungan Aktivitas
Pasien berada di lingkungan yang memiliki polusi kendaraan yang tinggi dan teman
teman perokok .

e. Problematik Fisioterapi
(1) adanya penyempitan jalan napas oleh bronkho spasme dan mukosa
(2) Adanya spasme otot pernapasan
(3) Penurunan Expansi Thorak
(40 penurunan kemampuan aerobic pasien
FORMAT STATUS KLINIK FISIOTERAPI K. NEUROMUSKULER PUSAT
AKADEMI FISIOTERAPI
Ridwan

II. DIAGNOSA FISIOTERAPI


Adanya sesak napas akibat bronkho spasme karena asma

III. RENCANA PROGRAM FISIOTERAPI


a. Tujuan Jangka Pendek
Membuka jalan napas

-Membantu mengeluarkan sputum

-Mengurangi spasme otot bantu pernpasan

-Meningkatkan ekspansi sangkar thorak

-Meningkatkan kemampuan aerobic pasien

b. Tujuan Jangka Panjang


Meningkatkan kemampuan aerobic pasien sehingga pasien dapat bekerja tanpa
kelelahan

c. Rencana Intervensi Fisioterapi


1. Modalitas Alternatif
- Jet nebulizer
- diafragma breathing
- postural drainage, tapotement, hufting dan caughing
- Purlips breathing
- latihan aerobic ( senam asma)

2. Modalitas Terpilih

1. Jet nebulizer
Tujuan ; mengencerkan sputum atau dahak pada paru paru (mukolitik)

Dosis :

F = 1 kali sehari ( tergantung perkembangan kondisi dan keadaan pasien)

I = Flutikason 100-250 ug (Glukokortikosteroid inhalasi)


T= 10 15 menit

T = bronkhodilatator

2. postural drainage, tapotement, hufting dan caughing

Tujuan : untuk membantu megeluarkan sputum yang ada di paru paru pasien
sehingga membuka jalan napas

Dosis :

F = 3 kali sehari

I=-

T = 15-20 menit

T=-

R = 8-9 kali hufting dan caughing


FORMAT STATUS KLINIK FISIOTERAPI K. NEUROMUSKULER PUSAT
AKADEMI FISIOTERAPI
Ridwan

3. diafragma breathing exercise


Tujuan ;
-untuk melatih pasien bernapas yang benar sehingga pasien dapat
mengurangi penggunaan otot-otot bantu napas.
-untuk melatih otot diafragma

DOSIS :
F = 3 kali seminggu
I = 1 kali latihan terdiri 2-3 set latihan
T = 10-15 menit
T=-
R= 10-15 kali pengulangan
4. latihan aerobic
Tujuan :
- untuk meningkatkan kemampuan adaptasi tubuh dan paru paru pasien agar
pasien dapat mengontrol penyakit asma yang di deritanya
DOSIS :
F = setaip hari
I = resisten ringan
T = 30 sampai 60 menit
T = static bycle
R = 1 kali pengulangan

d. Rencana Evaluasi Fisioterapi


1. Evaluasi Sesaat
-VITAL SIGN

2. Evaluasi Periodik
- Derajat sesak nafas
- spasme otot-otot bantu pernapasan
- kemampuan kapasitas paru

3. Evaluasi Kumulatif
- tingkat kemampuan aerobic pasien

e. Prognosis
Quo ad functionam : baik

IV. PELAKSANAAN PROGRAM FISIOTERAPI


Implementasi dan modifikasi pelaksanaan fisioterapi

TERAPI I
TERAPI II
TERAPI III
TERAPI IV
TERAPI V
TERAPI VI
FORMAT STATUS KLINIK FISIOTERAPI K. NEUROMUSKULER PUSAT
AKADEMI FISIOTERAPI
Ridwan

TERAPI VII

V. (RE)EVALUASI FISIOTERAPI

Objek Standar Pmx


EP I EP II EP III EK KET
Evaluasi Pengukuran Awal

CATATAN PEMBIMBING

, ...... ... ...


Pembimbing,

(..)
NIP: