PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DTP MAJA
Jl. Pasar Maja No. 01 Maja Tlp. (0252) 281133

Petugas yang di Nilai :

Auditor :

Tanggal :

NO KRITERIA SELF AUDITOR EVALUASI TINJAK

PENILAIAN EVALUATION LANJUT
Ya Tidak Ya Tidak
1 Petugas memahami
pelayanan dengan baik ?
2 Petugas bekerja tepat
waktu ?
3 Petugas berpakain rapih
dan menggunakan atribut
lengkap ?
4 Petugas mengkondisikan
agar selalu bersih dan
rapih ?
5 Bila petugas ada
keperluan tidak masuk
kerja membuat surat ijin,
kecuali ada keperluan
mendadak (surat ijin
menyusul)?
6 Petugas memberikan
pelayanan seoptimal
mungkin sesuai dengan
pelayanan ?
7 Petugas menjawab segala
pertanyaan dengan
memberikaan informasi
lengkap ?
8 Petugas melakukan
kegiatan pelayanan sesuai
dengan SOP ?