I.

Rencana Tindakan Keperawatan

1. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan

cairan berlebih (Doenges, 2001).

Tujuan: kekurangan volume cairan tidak terjadi.

Kriteria hasil:

a. Tekanan darah siastole 110-120 mmHg, diastole 80-85 mmHg.

b. Nadi 60-80 kali permenit.

c. Akral hangat, tidak keluar keringat dingin

d. Perdarahan post partum kurang dari 100 cc

Intervensi:

a) Monitor vital sign

Rasional: mengetahui keadaan umum klien

b) Kaji adanya tanda-tanda syok hipovelomik

Rasional: mengidentifikasi perubahan-perubahan yang terjadi

pada keadaan umum pasien terutama untuk mengetahui adakah

tanda-tanda syok hipovolemik

c) Monitor intake dan output

Rasional: membantu dalam menganalisa keseimbangan cairan

dan derajat kekurangan cairan

d) Anjurkan klien untuk meningkatkan intake cairan sedikitnya 8

gelas sehari

27
 Rasional: mengganti kehilangan cairan karena kelahiran dan

diaforesis

e) Kolaborasi pemberian cairan intravena jika diinstruksikan

Rasional: membantu kebutuhan cairan dalam tubuh

2. Nyeri (akut) atau ketidaknyamanan berhubungan dengan trauma

mekanis (Doenges, 2001).

Tujuan: Nyeri berkurang atau hilang

Kriteria hasil:

a. Ekspresi wajah klien tenang.

b. Klien mengatakan nyeri berkurang atau hilang.

c. Skala nyeri kurang dari 4.

d. Klien dapat beraktivitan tanpa merasa nyeri.

e. Klien mengatakan nyaman

Intervensi:

a) Kaji skala,tingkat, tempat, dan karakteristik nyeri pada klien.

Rasional: mengetahui seberapa berat nyeri yang sedang dialami

oleh klien.

b) Ajarkan pada klien tentang metode distraksi dan relaksasi.

Rasional: mengurangi rasa nyeri yang dirasakan klien

c) Anjurkan pada klien untuk melakukan kompres dingin pada

daerah perineum.

Rasional: Memberi anestesi lokal, meningkatkan vasokonstriksi,

dan mengurangi edema dan vasodilatasi.

28
 d) Berikan kompres panas lembab (mis, rendam duduk/bak mandi)

diantara 100 dan 105 F (38,0 sampai 43,2 C) selama 20

menit, 3 sampai 4 kali sehari, setelah 24 jam pertama.

Rasional: meningkatkan sirkulasi pada perineum, meningkatkan

oksigenasi dan nutrisi pada jaringan, menurunkan edema dan

meningkatkan penyembuhan.

e) Kolaborasi pemberian analgesic sesuai advis dokter.

Rasional: mengurangi rasa nyeri yang dirasakan klien

3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan invasi bakteri skunder

akibat trauma selama proses persalinan, Kelahiran dan episiotomi

(Carpenito, 2000).

Tujuan: Infeksi tidak terjadi.

Kriteria hasil:

a. Tidak ada tanda-tanda infeksi pada daerah perineum

b. Tanda-tanda vital normal.

c. Jumlah sel darah putih normal.

d. Klien bisa melakukan perawatan erineum secara mandiri.

Intervensi:

1). Pantau vital sign

Rasional: Peningkatan suhu dapat mengidentifikasikan adanya

infeksi

29
 2).Kaji daerah perineum dan vulva

Rasional: Menentukan radakah tanda peradangan di daerah

vulva dan perineum

3).Kaji pengetahuan pasien mengenai cara perawatan ibu post

partum

Rasional: Pasien mengetahui cara perawatan vulva bagi dirinya

4).Ajarkan perawatan vulva bagi pasaien

Rasional: pasien mengetahui cara perawatan vulva bagi dirinya

5).Anjurkan pasien mencuci tangan sebelum memegang daerah

vulvanya

Rasional: Meminimalkan terjadinya infeksi

6).Lakukan perawatan hygiene

Rasional: Mencegah terjadinya infeksi dan memberikan rasa

nyaman bagi pasien

4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan pennurunan kekuatan

dan ketahanan, ketidaknyamanan fisik (Doenges, 2001).

Tujuan: Kebersihan diri klien terpenuhi.

Kriteria hasil:

a. Klien dapat mendemonstrasikan teknik-teknik untuk memenuhi

kebutuhan kebutuhan perawatan diri.

30
 Intervensi:

a) Kaji status psikologis klien

Rasional: pengalaman nyeri fisik mungkin disertai dengan

nyeri mental yang mempengaruhi keinginan klien dan motivasi

untuk mendapatkan otonomi.

b) Bantu klien dalam ambulasi dini

Rasional: membantu mencegah komplikasi

c) Berikan bantuan sesuai kebutuhan hygiene

Rasional: memperbaiki harga diri, meningkatkan perasaan

kesejahteraan

5. Risiko terhadap perubahan menjadi orang tua berhubungan dengan

tidak berpengalaman, perasaan inkompeten, ketidakberdayaan,

anak yang tidak diingini, kurangnya model peran (Carpenito,

2000).

Tujuan: Orang tua dapat menerima peran baru dalam keluarganya.

Kriteria hasil:

a. Orang tua dapat menerima keberadaan bayinya.

b. Orang tua dapat mendemonstrasikan perilaku peran barunya.

c. Orang tua mulai mengungkapkan perasaan positif mengenai

bayinya.

31
Intervensi:

a) Kaji kekuatan, kelemahan, usia, status perkawinan,

ketersediaan sumber pendukung, dan latar belakang budaya.

Rasional: mengidentifikasi faktor-faktor resiko potensial dan

sumber-sumber pendukung, yang mempengaruhi kemampuan

klien atau pasangan untuk menerima tantangan peran menjadi

orang tua.

b) Perhatikan respons klien/pasangan terhadap kelahiran dan

peran menjadi orangtua.

Rasional: kemampuan klien untuk beradaptasi secara positif

untuk menjadi orangtua mungkin dipengaruhi oleh reaksi ayah

dengan kuat.

c) Mulai asuhan keperawatan primer untuk ibu dan bayi saat di

unit.

Rasional: meningkatkan perawatan berpusat pada keluarga,

kontinuitas dan asuhan yang diberikan secara individu, serta

mungkin memudahkan terjadinya ikatan keluarga positif.

d) Evaluasi sifat dari menjadi orangtua secara emosi dan fisik

yang pernah dialami klien/ pasangan selama masa kanak-

kanak.

Rasional: peran menjadi orangtua dipelajari, dan individu

memakai peran orangtua mereka sendiri menjadi model peran.

Yang mengalami pengaruh negatif atau menjadi orangtua yang

32
 buruk berisiko besar terhadap kegagalan memenuhi tantangan

daripada yang merasakan menjadi orangtua positif.

6. Gangguan pola tidur berhubungan dengan respons hormonal dan

psikologis (Doenges, 2001).

Tujuan: Pasien tidak mengalami gangguan pola tidur.

Kriteria hasil:

a. Pasien dapat mengungkapkan pemahaman tentang faktor

gangguan tidur.

b. Meningkatkan peningkatan kemampuan untuk tidur.

c. Wajah klien rileks.

Intervensi:

a) Kaji tingkat kelelahan dan kebutuhan istirahat pasien.

Rasional: proses persalinan seringkali membuat ibu kelelahan

b) Kaji factor-faktor penyebab gangguan pola tidur.

Rasional: jika faktor-faktor telah diketahui, perawat dapat

menerapkan tindakan keperawatan sehingga membantu

meningkatkan istirahat tidur klien.

c) Berikan lingkungan yang nyaman.

Rasional: lingkungan yang nyaman dapat meningkatkan

relaksasi.

d) Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi.

Rasional: obat tertentu dapat memberikan rasa nyaman dan

meningkatkan relaksasi sehingga meningkatkan istirahat tidur.

33
7. Resiko terhadap ketidakefektifan menyusui berhubungan dengan

tidak berpengalaman atau payudara membengkak (Carpenito,

2000).

Tujuan: Ibu dapt menyusui bayinya secara efektif.

Kriteria hasil :

1). Klien mengetahui cara merawat payudara bagi ibu menyusui

2). Asi keluar

3). Payudara bersih

4). Payudara tidak bengkak dan tidak nyeri

5). Bayi mau menyusu

Intervensi:

a) Kaji tingkat pengetahuan klien tentang management laktasi

dan perawatan payudara sebelumnya.

Rasional: membantu mengidentifikasi kebutuhan klien saat ini.

b) Kaji factor-faktor penyebab ketidakefektifan menyusui

Rasional: mengetahui faktor penyebab sehingga dapat

memberikan asuhan keperawatanyang tepat.

c) Kaji puting susu klien dan anjurkan klien untuk melihat

putingnya sehabis menyusui

Rasional: identifikasi dini jika terjadi luka atau pecah puting

34
d) Berikan informasi tentang keuntungan menyusui, perawatan

puting dan payudara serta faktor-faktor yang memudahkan dan

mempersulit keberhasilan menyusui

Rasioal: membantu menjamin suplay susu adekuat, mencegah

terjadinya pecah puting, memberikan kenyamanan pada bayi

dan ibu saat menyusui.

35