DOKUMEN MFK

Sudah Belum
NO NAMA Standart Regulasi
(v) (v)
1 MFK 1 1. Ijin Kementerian Lingkungan Hidup
a. Insenerator
b. TPS B3
c. Ipal
2. Daftar perundangan semua sesuai dengan telusur.
Dicetak semua
3. Laporan tertulis tentang :
a. Limbah B3 / 3 bulan
b. Pemeriksaan limbah / bulan
c. Kimia air bersih/bulan
d. Kimia air limbah/6 bulan
e. Air medis/6 bulan
f. Swab alatmedis yg diperiksakan ke BPTKL
g. Swab Linen yg diperiksakanke BPTKL
h. Swab makanan yg diperiksakan ke BPTKL
4. List Undang undangdan peraturan yang
digunakan di RS
5. List perijinan mengenai fasilitas RS
6. Laporan RS tentangfasilitas
7. Hasillaporan pemeriksaan fasilitas
2 MFK 2 1. Struktur K3 revisi sesuai dgn PMK 66 th 2016
2. Program induk MFK
3. Pedoman MFK
4. Pedoman K3
5. Panduan K3
6. Buktipelaksanaan/pelaporan 4 bulanterakhirtentang :
a. Pelabelan B3
b. K3
c. B3
7. Panduan B3
8. Panduan Keamanan dan SPO
9. Panduan Keselamatan dan SPO
10. Panduan Kebakarandan SPO
11. Panduan Utility dan SPO
12. Panduan penanggulangan, kebakaran Bencana,
evakuasidan SPO
13. Kebijakan evakuasi dan SPO
14. Panduan APAR dan SPO
15. Panduan system proteksi kebakaran
16. Panduan larangan merokok
17. Panduan pemakaian alat pelindungdiri
18. Panduan
19. Bukti log book pemeliharaan alat alat secara berkala
20. Evaluasidari pemeliharaan alatter sebut
21. Data pemeriksaan pegawai yg di recruit
22. Kesimpulan /rekapanhasil pemeriksaan kesehatannya
23. Data pemeriksaan kesehatan karyawan secaraberkala
24. Buktipelaksanaan disertai evaluasi
3 MFK 3 1. Sertifikat tentang alat alat per bidang
2. Sertifikat / suratketerangandariSuplieralatmasing
masing, untuk tenaga yang kompeten untuk
mengoperasikan alat, darisemua unit yang terkait.
Seperti OK, ICU, HD, RO, Rehab Medik, KIA
3. ManajemenResiko
4. Data di range sesuaiprioritas
5. Buktipelaksanaanseperti FMEA
4 MFK 4 1. IdentifikasiResiko
2. SPO jam kunjung
 DOKUMEN MFK
3. SPO penggunaankartujagapasien
4. SPO penunggupasien
5. SPO identifikasipengunjung
6. SPO penunggupasien
7. SPO tentangpenggunaan ID chart
8. BuktiSosialisasitentang K3, penggunaan APAR,
penanganan B3, dengan unit independenberupa :
undangan, daftarhadir, notulendanfoto
9. Bukti monitoring pelaksanaan K3, APAR, Penanganan
B3 ygdilaksanakanoleh unit independen.
Bisaberupacek list
10. Laporan/buktikaryawan yang jatuhditempatkerja,
tertusukjarum.
11. ICRA bangunan, foto,
daftarhadirdannotulenkoordinasidgn PPI
12. Anggaranygdimasukkananggaran RS tentangijin alat2
5 Yosep MFK 5 1. Panduan B3
2. Identifikasi B3
3. Inventaris B3 tiapruangan/bulan
4. Laporantahuanantentang B3
5. Lemari B3 dimasing2 unit terkait, diberi label danada
MSDS nyadilemaritsb
6. SPIL kid dimasing2 unit yang adalimbah B3 nya
7. SPO penggunaanSpil Kid
8. BuktipenggunaanSpil kid
9. Denahlokasi area yang adalimbah B3
10. SK Utility
11. MOU denganpihak ke-3 tentang :
pengelolaansampahdgn PU, Pengisianoksigendengan
Aneka gas
12. Panduanpengisian O2 dan SPO
13. PAnduanpengelolaansampahdan SPO
14. Buktipelaksanaanpengisian O2 danlaporan
15. Buktipengelolaansampahdanlaporan
6 MFK 6 1. Program pelatihanevakuasibencanadankebakaran
2. Proposal pelatihan
3. Materipelatihan, daftarhadir, notulen,
fotodansertifikat
4. Dokumenpre testdan post test
5. Hasil pre danpost testbesertarekapannya
7 MFK 7 1. Sertifikatpenanggulangandankewaspadaanbencana
2. PAnduan APAR dan SPO
3. Buktipemakaian APAR
4. Buktipemeliharaan APAR yang digantung di alatdan di
buku
5. PanduanEvakuasidan SPO
6. Penulisanarahevakuasi
7. Beritaacaraujicobaalat :
a. Hydrant
b. Fire alarm
c. Genset
8. Denahpenempatan APAR dan hydrant
9. Daftar system kebakaran
10. SK laranganmerokok di area RS
11. Buktiteguranlaranganmerokok/bulan
8 MFK 8 1. Anggaran RS yang mencakupalatmedis
2. Buktiujicobaalatbaru : foto, notulen, dandaftarhadir
3. Beritaacaraujicobaalatbaru
 DOKUMEN MFK
4. Sertifikat / suratketerangandariSuplieralatmasing
masing, untuktenaga yang
kompetenuntukmengoperasikanalat, darisemua unit
yang terkait. Seperti OK, ICU, HD, RO, Rehab Medik,
KIA
5. Buktikalibrasialat yang ditempel di masing
masingalat
6. PAnduanpemeliharaanalat
7. SPO tentangprodukalat yang tidakjadidibeli
9 MFK 9 1. SK daftar are yang berisikotinggiterjadigangguanlistrik
2. SK daftar yang berisikotinggiterjadigangguan air
minum
3. Beritaacaragenset
4. Kartupemeliharaangenset
5. SPO penggunaangenset
6. Buktiujicobasumber air minumdanlistrik
7. Panduan2 yang masukdalamsistemkunci RS
8. Buktipemeliharaandari masing2 sistemkuncitersebut,
dibuat di bukudanditempel di alat
9. SPO masing2 alat yang masuk system kunci RS
10. Buktipelatihandari masing2 alat yang masuk system
kunci RS
11. SK kode kode emergency di RS
12. Panduankode emergency RS
13. Alurmasing masingkode emergency
14. PAnduanpengelolaanruangbayidan SPO nya
10 MFK 10 1. Buktipemantauan air bersih/bulan
2. Panduanpemeliharaan air bersihdan SPO
3. Buktipemeliharaan air bersih
11 MFK 11 1. Anggarantentangpenanganankebakaran,
keamanandanbahanberbahaya
2. Program
diklattentangpenanganandanpenanggulangankebakar
an, sertifikat, foto, daftarhadir, danmateripelatihan
3. Laporanpelaksanaankedirektur

Catatan :salingberkoordinasimasing masingstandart