PKP Puskesmas UKP NEW

PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2017
PUSKESMAS :
KAB//KOTA :
1
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0
(1) (2) (1) (1)
2.4.1.Manajemen Umum
1.Ijin Operasional Puskesmas memiliki perijinan yang Belum mengajukan ijin
Puskesmas berlaku (Permenkes no 75/2014)
PRIMER
2.Registrasi Puskesmas Pendaftaran Puskesmas dengan Belum mempersiapkan

membuat pengajuan registrasi kepada akreditasi
Dinkes Kab/ Kota, fotocopi izin
Puskesmas, Profil, Laporan kegiatan
PRIMER 3 ( tiga) bulan terakhir sebelum
pengajuan bagi Puskesmas baru/
setelah Tahun 2014
3.Visi, misi, tata nilai, sesuai Permenkes 75 /2014 tidak ada visi,misi,tata
tujuan dan fungsi nilai dan tujuan, fungsi
PRIMER Puskesmas pusk
4.Struktur Organisasi Struktur organisasi Puskesmas dengan Tidak ada SK ttg SO dan
(SO) Puskesmas dengan uraian tugas jabatan karyawan sesuai uraian tugas tidak
PRIMER uraian tugas pokok dan Permenkes 75 /2014 lengkap
tugas integrasi
5.Peraturan internal Peraturan yang ditetapkan dan tidak ada peraturan

Puskesmas disepakati bersama mengenai internal
pelaksanaan operasional Puskesmas
PRIMER yang bersifat mengikat dalam lingkup
Puskesmas ( tata tertib)
6.Jenis layanan dan media SK Kepala Puskesnas tentang jenis tidak ada SK ttg jenis
informasi pelayanan pelayanan dan media informasi pelayanan dan media
pelayanan (brosur, flyer, papan informasi yg ditetapkan
pemberitahuan, poster)
PRIMER
7.Alur Pelayanan Alur yang bertujuan memberi tidak ada alur pelayanan
informasi kepada masyarakat tentang
tahapan pelayanan yang diberikan
PRIMER oleh Puskesmas, sehingga
memudahkan masyarakat dalam
mencapai tujuan pengobatan
8..Peta wilayah kerja dan Peta yang menggambarkan data tidak ada peta wilayah
Peta Rawan Bencana umum tentang wilayah kerja kerja dan rawan bencana
PRIMER Puskesmas, meliputi keterangan desa,
batas wilayah, sarana prasarana dll
9. Denah bangunan, Denah bangunan,papan yang berisi tidak ada denah
papan nama ruangan, letak ruangan untuk memberikan
penunjuk arah,jalur informasi ke masyarkat tentang
PRIMER evakuasi tempat/lokasi pelayanan. Jalur
evakuasi untuk menunjukkan arah
pintu keluar bila terjadi kebakaran
10.Rencana 5 (lima) Rencana sesuai visi, misi, tugas Tidak ada

tahunan pokok dan fungsi Puskesmas
bedasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan
PRIMER sebagai upaya untuk meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat secara
optimal
11. RUK Tahun (n+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Tidak ada dokumen
Puskesmas untuk tahun yad ( N+1)
dibuat berdasarkan analisa situasi,
kebutuhan dan harapan masyarakat
PRIMER dan hasil capaian kinerja, prioritas
serta data 3 ( tiga) tahun yang lalu dan
data survei
12.RPK/POA RPK (Rencana pelaksanaan Tidak ada dokumen RPK

bulanan/tahunan Kegiatan)/ POA (Plann of Action)
adalah dokumen rencana pelaksanaan
PRIMER bulanan/tahunan yang dipakai sebagai
acuan pelaksanaan kegiatan program
13.Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada dokumen

bulanan (lokmin bulanan) membahas review kegiatan,
permasalahan LP, corrective action,
beserta tindak lanjutnya secara
lengkap. Dokumen lokmin awal tahun
memuat penyusunan POA, briefing
penjelasan program dari Kapus dan
detail pelaksanaan program ( target,
PRIMER strategi pelaksana) dan kesepakatan
pegawai Puskesmas. Notulen memuat
evaluasi bulanan pelaksanaan
kegiatan dan langkah koreksi.
14.Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Lintas Tidak ada dokumen
tribulanan (lokmin Sektor (LS) membahas review
tribulanan) kegiatan, permasalahan LP, corrective
action, beserta tindak lanjutnya
PRIMER secara lengkap tindak lanjutnya.
Dokumen memuat evaluasi kegiatan
yang memerlukan peran LS
15.Pembinaan wilayah Pembinaan Pustu , tidak ada

dan jaringan Puskesmas Polindes/Ponkesdes/Poskesdes oleh pembinaan/monitoring
PRIMER Ka Pusk, dokter dan Penanggung
Jawab UKM
16. Survei Keluarga Sehat Survei meliputi KB, persalinan di tidak ada survei
faskes, bayi dengan imunisasi dasar
lengkap, bayi dengan ASI eksklusif,
balita ditimbang, penderita TB,
hipertensi dan gangguan jiwa
mendapat pengobatan, tidak merokok,
JKN, air bersih dan jamban sehat
PRIMER yang dilakukan oleh Puskesmas dan
jaringannya ,ada bukti survei, laporan,
analisa dan rencana tindak lanjut
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)
2.4.1.Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
1.Survei Mawas Diri Identifikasi kebutuhan dan Tidak ada dokumen

(SMD) masyarakat terhadap program,
sebelum menetapkan upaya, hasil
identifikasi dianalisis untuk
menyusun upaya. Dokumen yang
PROMKES harus dilengkapi adalah Kerangka
Acuan Identifikasi Kebutuhan
Masyarakat, kuesioner/instrumen
SMD, SOP identifikasi
2.Musyawarah Upaya yang disusun disosialisasikan Tidak ada dokumen

Masyarakat Desa(MMD) ke forum/kelompok masyarakat dan
lintas sektor untuk memperoleh
umpan balik terhadap pelaksanaan
upaya dari masyarakat. Dokumen
hasil identifikasi umpan balik dan ada
PROMKES rencana tindak lanjut berupa rencana
kegiatan perbaikan upaya program
berdasarkan hasil umpan balik
3. Matrik Rencana Matrik perencanaan yang berisi jenis Tidak ada dokumen
Kegiatan Pemberdayaan kegiatan, tujuan, sasaran,
PROMKES Individu, Keluarga dan tempat/lokasi, metode, petugas
Kelompok pelaksana, media, dana, waktu dan
hasil kegiatan
Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II)
2.4.3.Manajemen Peralatan
SK dan uraian tugas SK dan uraian tugas penanggung tidak ada dokumen
SARALKES pengelola peralatan jawab peralatan
SOP peralatan SOP penggantian dan perbaikan alat Tidak ada
yang rusak, petugas pemantau
instrumen, pemilahan alat yang bersih
SARALKES dan kotor, sterilisasi al pemeliharaan,
perbaikan alat dan kalibrasi alat
Pencatatan pelaporan alat Inventarisasi peralatan medis dan non Tidak ada
medis dan non kesehatan, data
kalibrasi alat, KIR dan laporan
seluruh inventaris alat kesehatan, data
SARALKES pemeliharaan dan perbaikan serta
kalibrasi alat, jadwal pemeliharan dan
perbaikan , laporan SIMBADA/
ASPAK
Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan standar peralatan, tidak ada analisa

standar peralatan, kondisi kondisi alat, kecukupan jumlah alat di peralatan
SARALKES alat, kecukupan jumlah Puskesmas dan rencana tindak
alat lanjutnya
Rencana Perbaikan. Rencana Perbaikan. kalibrasi dan Dokumen lengkap

SARALKES kalibrasi dan pemeliharaan alat
pemeliharaan alat
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III)
2.4.4. Manajemen Sarana Prasarana
1.SK Penanggung jawab SK dan uraian tugas pokok dan tidak ada dokumen
HKU sarana prasarana integraasi penanggung jawab
peralatan
2. SOP sarana prasarana SOP pemeriksaan sarana prasarana, tidak ada
HKU
pemeliharaan, perbaikan
3.Pencatatan dan Data sarana prasarana serta fasilitas Tidak ada
pelaporan terkait sarana Puskesmas ( data bangunan/ gedung,
prasarana listrik, air, IPAL, laundry dan
kendaraan pusling/ambulans )
meliputi, Jadwal pemeliharaan ,
HKU pencatatan pemeriksaan dan
pemeliharaan sarana prasarana
berkala (sesuai dengan tata graha /5R
resik, rapi, rajin, ringkas dan rawat)
4. Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan standar, kondisi, tidak ada analisa

standar, kondisi dan kecukupan jumlah sarana prasarana di peralatan
HKU kecukupan sarana Puskesmas dan rencana tindak
prasarana serta rencana lanjutnya
tindak lanjutnya
5. Monitoring sarana Monitoring pelaksanaan tindak Tidak ada

prasarana, evaluasi dan lanjut pemenuhan standar, kecukupan
tindak lanjut dan upaya perbaikan instalasi listrik,
kualitas air, ventilasi, gas dan sistem
HKU lain yang digunakan dipantau secara
periodik dan evaluasi hasil tindak
lanjut
Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV)
2.4.5. Manajemen Keuangan

1.SK dan uraian tugas Staf yang ditunjuk untuk mengelola tidak ada SK dan uraian
penanggung jawab keuangan (penerimaan dan tugas
KEUANGAN pengelola keuangan pengeluaran)sesuai dengan peraturan
daerah
2.SOP Pengelolaan SOP Pengelolaan meliputi SOP tidak ada SOP

Keuangan, penerimaan, Perencanaan, Pengajuan, Penyerapan,
KEUANGAN pengeluaran dan Pencairan, dan Pelaporan anggaran
pelaporan keuangan
3. Pencatatan dan Dokumentasi tentang pencatatan tidak ada dokumen
pelaporan keuangan pelaporan penerimaan dan
KEUANGAN pengeluaran yang disertai bukti,
Laporan keuangan ke Dinkes
Kab/Kota
4. Monitoring evaluasi Monitoring, analisa, rencana tindak tidak ada monev dan
pengelolaan keuangan, lanjut, tindak lanjut dan evaluasi hasil bukti dokumen
rencana tindak lanjut dan tindak lanjut dari ketepatan waktu
tindak lanjut penyusunan laporan keuangan dari
KEUANGAN seluruh unit pelayanan maupun
penyerapan kegiatan program,serta
hasil audit keuangan
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V)
2.4.6.Manajemen Sumber Daya Manusia

1.SK, uraian tugas pokok Dokumen dibuat rinci meliputi uraian tidak ada dokumen
( tanggung jawab dan tugas pokok (tanggung jawab dan
wewenang ) serta uraian wewenang) serta tugas integrasi
HKU tugas integrasi seluruh (lintas program) pegawai ditetapkan
pegawai Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas
2.SOP manajemen sumber SOP kredensial, analisa kompetensi tidak ada

HKU daya manusia pegawai, penilaian kinerja pegawai,
3. Penyimpanan dokumen Dokumentasi tidak ada

kepegawaian STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan
HKU hasil pengembangan SDM
( sertifikat,Pelatihan, seminar,
workshop, dll)
4.Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan standar jumlah tidak ada analisa

standar jumlah dan dan kompetensi SDM di Puskesmas kompetensi dan
HKU kompetensi SDM di dan rencana tindak lanjutnya kebutuhan peningkatan
Puskesmas kompetensi
5.Rencana Tindak Lanjut ada perencanaan pengembangan tidak ada

HKU pengembangan kompetensi petugas
kompetensi petugas
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI)
2.4.7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat,vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
1.SDM kefarmasian Ketentuan: 1. Ada apoteker 0- 1 item
penanggungjawab pengelola obat 2.
Ada SK Penanggung jawab dan
uraian tugas petugas obat 3. PJ obat
FARMASI dibantu oleh tenaga teknis
kefarmasian 4. Semua tenaga
kefarmasian mempunyai ijin praktek
5. Ada uraian tugas
2.Ruang Farmasi Persyaratan: 1. Luas dan volume 0- 1 item

obat yang disimpan sudah sesuai 2.
Adanya pencahayaan yang cukup 3.
Temperatur ruangan memenuhi syarat
FARMASI 4. Kelembaban tertentu 5.
Ruangan bersih dan bebas hama
3.Sarana dan peralatan Persyaratan: 1.Jumlah Rak, Lemari 0- 1 item
ruang farmasi obat sesuai jumlah obat 2.Jumlah
FARMASI meja, kursi sesuai kebutuhan
3.Tersedia plastik obat, kertas puyer,
etiket sesuai kebutuhan
4.Tersedia alat-alat peracikan (sesuai

yang tercantum dalam Permenkes 75
Tahun 2014) yang memadai
5.Tersedia alat pengatur suhu sesuai
FARMASI kebutuhan 6.Tersedia tempat sampah,
dan alat kebersihan
4.Gudang Obat Persyaratan: 1. Luas dan volume obat 0- 2 item

yang disimpan sudah sesuai
2. Adanya pencahayaan yang cukup
3. Temperatur ruangan memenuhi
FARMASI syarat 4. Kelembaban tertentu
5. Ruangan bersih dan bebas hama
6. ruangan terkunci
5.Sarana gudang obat Persyaratan: 1. Jumlah rak dan lemari 0-1 item
obat sesuai jumlah obat 2. Jumlah
palet sesuai kebutuhan 3.Jumlah
meja, kursi sesuai kebutuhan 4.
Terdapat alat pengatur suhu sesuai
FARMASI kebutuhan 5. Terdapat alat pengukur
suhu dan kelembaban ruangan
6.Tersedia tempat sampah dan alat
kebersihan
6.Perencanaan Persyaratan perencanaan obat:1. Ada tidak ada/ 1 item

SOP 2.Ada perencanaan tahunan terpenuhi
FARMASI 3. Ada sistem dalam perencanaan
4. Perencanaan dikirim ke dinkes
Kab/Kota
7.Permintaan/pengadaan Persyaratan permintaan/pengadaan : tidak ada/ 1 item

1. Ada SOP Permintaan/Pengadaan 2. terpenuhi
Ada jadwal permintaan/pengadaan
obat 3. Ada sistem dalam membuat
FARMASI permintaan/pengadaan 4.
Permintaan /pengadaan
terdokumentasi
8.Penerimaan Persyaratan:1. Ada SOP Penerimaan 0- 1 item

2. Penerimaan dilakukan oleh
tenaga kefarmasian 3. Dilakukan
pengecekan kesesuaian jenis dan
jumlah barang yang diterima dengan
permintaan 4. Dilakukan
pengecekan dan pencatatan tanggal
FARMASI kadaluarsa dan nomor batch barang
yang diterima 5. Dilakukan
pengecekan kondisi barang yang
diterima (misal : kemasan rusak)
9.Penyimpanan Persyaratan:1. Ada SOP Penyimpanan 1 item
2. Ada sistem dalam melakukan
penyimpanan (misal FEFO, FIFO,
alfabetis, dsb) 3. Penyimpanan barang
dilakukan sesuai dengan ketentuannya
4. Penyimpanan barang ditata secara
FARMASI rapi dan teratur 5. Penyimpanan
barang memudahkan dalam
pengambilan dan penjaminan mutu
barang
10.Pendistribusian Persyaratan:1. Ada SOP distribusi 1 item

obat dan BMHP (Bahan Medis Habis
Pakai) 2. Tersedia rencana dan jadwal
distribusi ke sub unit pelayanan 3.
FARMASI Tersedia Form Permintaan dari sub
unit pelayanan 4. Tersedia tanda bukti
pengeluaran barang
11.Pengendalian Memenuhi persyaratan:1. Ada SOP tidak ada

Pengendalian obat dan BMHP 2.
Dilakukan pengendalian persedian
obat dan BMHP 3. Dilakukan
FARMASI pengendalian penggunaan obat dan
BMHP 4. Ada catatan obat yang
rusak dan kadaluwarsa
12.Pencatatan, Pelaporan Persyaratan: 1. Ada catatan tidak ada

dan Pengarsipan penerimaan dan pengeluaran obat 2.
Ada catatan mutasi obat dan BMHP.3.
Ada catatan penggunaan obat dan
BMHP. 4. Semua penggunaan obat
FARMASI dilaporkan secara rutin dan tepat
waktu 5. Semua catatan dan laporan
diarsipkan dengan baik dan disimpan
dengan rapi
13.Pemantauan dan Persyaratan: 1.Ada SOP pemantauan tidak ada

Evaluasi dan evaluasi 2.Dilakukan pemantauan
obat dan BMHP di sub unit pelayanan
3.Ada evaluasi hasil
FARMASI pemantauan.4.Hasil evaluasi
dilaporkan
Pelayanan Farmasi Klinik
14.Pengkajian resep Persyaratan: 1.Ada SOP Pengkajian tidak ada

resep 2.Dilakukan pengkajian
persyaratan administratif resep.
FARMASI 3.Dilakukan pengkajian persyaratan
Farmasetik resep. 4.Dilakukan
pengkajian persyaratan Klinis resep
15. Peracikan dan Persyaratan: 1.Ada SOP peracikan tidak ada

Pengemasan dan pengemasan. 2.Semua obat yang
dilayani sesuai dengan resep.
3.Semua obat masing-masingdiberi
FARMASI etiket sesuai dengan ketentuan. 4.
Dilakukan pengecekan ulang sebelum
obat diserahkan.
16.Penyerahan dan Persyaratan: 1.Ada SOP Penyerahan tidak ada
Pemberian Informasi Obat obat. 2.Obat diserahkan dengan
disertai pemberian informasi
obat.3.Informasi obat yang diberikan
sesuai dengan ketentuan.4.Obat dapat
FARMASI dipastikan sudah diberikan pada
pasien yang tepat
17.Pelayanan informasi Persyaratan:1. Ada SOP Pelayanan 1 item

obat (PIO) Informasi Obat.2. Tersedia informasi
obat di Puskesmas.3. Ada catatan
pelayanan informasi obat.4. Ada
kegiatan penyuluhan kepada
masyarakat tentang kefarmasian tiap
tahun.5. Ada kegiatan pelatihan/diklat
kepada tenaga farmasi dan tenaga
kesehatan lainnya.6. Tersedia sumber
FARMASI informasi yang
dibutuhkan..3.Tersedia kriteria pasien
yang dilakukan konseling..4.Tersedia
form konseling.5.Hasil konseling
setiap pasien dapat ditelusuri
18.Konseling Persyaratan:1.Ada SOP tidak ada

FARMASI Konseling.2.Tersedia tempat untuk
melakukan konseling.
19.Visite pasien di Persyaratan:1.Ada SOP ronde/visite tidak ada
puskesmas rawat inap pasien.2.Dilakukan visite
FARMASI mandiri.3.Dilakukan visite bersama
dokter.4.Ada catatan hasil
visite.5.Ada evaluasi hasil visite
20.Pemantauan dan Persyaratan:1. Ada SOP tidak ada

Pelaporan Efek Samping pemantauan dan pelaporan efek
Obat samping obat.2. Terdapat dokumen
pencatatan efek samping obat
FARMASI pasien..3. Ada pelaporan efek
samping obat pada dinas kesehatan
21.Pemantauan terapi Persyaratan:.1. Ada SOP pemantauan tidak ada

obat (PTO) terapi Obat.2. Dilakukan PTO baik
rawat inap maupun rawat jalan.3. Ada
FARMASI dokumen pencatatan PTO.4. Ada
dokumen pencatatan EPO.
22.Evaluasi penggunaan Persyaratan: 1. Ada SOP Evaluasi tidak ada

obat Penggunaan Obat.1. Ada SOP
Evaluasi Penggunaan Obat. 3.
FARMASI Evaluasi dilakukan secara berkala.4.
Ada dokumen pencatatan EPO.
FARMASI Administrasi obat

23.Pengelolaan resep Persyaratan: 1.Resep disimpan tidak ada
minimal 5 tahun. 2. Arsip resep
disimpan sesuai dengan urutan
tanggal. 3.Resep narkotika dan
psikotropika disendirikan.4. Resep
FARMASI yang sudah tersimpan > 5 tahun dapat
dimusnahkan dengan disertai
dokumentasi dan berita acara
pemusnahan resep.
24.Kartu stok Persyaratan: 1. Tersedia kartu stock tidak ada

untuk obat yang disimpan di gudang
obat maupun di ruang farmasi.2.
Pencatatan kartu stock dilakukan
setiap kali transaksi (pemasukan
FARMASI maupun pengeluaran). 3. Sisa stok
sesuai dengan fisik. 4. Kartu stok
diletakan didekat masing-masing
barang
25.LPLPO Persyaratan: 1. Form LPLPO sesuai tidak dibuat LPLPO

dengan kebutuhan. 2. LPLPO semua
FARMASI sub unit pelayanan tersimpan dengan
baik. 3. LPLPO dilaporkan sesuai
dengan ketentuan
26.Narkotika dan Persyaratan:1. Ada laporan narkotika tidak dibuat Laporan

Psikotropika dan psikotropika.2. Ada catatan
harian narkotika sesuai dengan
FARMASI ketentuan.3. Laporan narkotika dan
psikotropika tersimpan dengan baik.
27.Pelabelan obat high Ada pelabelan tertentu untuk seluruh Tidak ada label untuk
alert item obat yang beresiko tinggi pada obat high alert
FARMASI pasien jika penggunaan tidak sesuai
ketentuan
Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII)
2.4.8. Manajemen Data dan Informasi

1. Pedoman eksternal Pedoman Pengelolaan SIP, Pedoman Tidak ada pedomann
PIH analisis dan pemanfaatan data,
2. SK dan uraian tugas Koordinator: Ka Sub Bag TU, Tidak ada SK dan uraian
Tim Pengelola SIP Pengelola Sistem: Pelaksana urusan tugas
PIH SIP, Pelaksana Pencatatan dan
Pelaporan: pelaksana kegiatan
program Puskesmas
PIH 3. SOP data SOP analisis data dan informasi Tidak ada SOP
4.Pencatatan Pelaporan Pencatatan data dasar, data program Tidak ada

UKM dan UKP, laporan KLB,
laporan mingguan, bulanan, tahunan,
laporan surveilans sentinel, laporan
PIH khusus, pelaporan lintas sektor
terkait, umpan balik
pelaporan,klasifikasi dan kodifikasi
data,
5. Validasi data Data ASPAK, ketenagaan,sarana Tidak ada

prasarana dan fasilitas , data progam
PIH UKM, UKP, mutu
6. Analisis data dan Analisis data SIP, data surveillans Tidak ada
informasi dan rencana dan PWS,
PIH
tindak lanjut
7. Monitoring evaluasi Monitoring, pelaksanaan tindak Tidak ada

program berkala dan lanjut serta evaluasi hasil tindak lanjut
PIH tindak lanjut program UKM
8.Penyajian data dan Penyajian data dan informasi tentang : Tidak ada
informasi mortalitas 10 penyebab kematian
terbesar, morbiditas 10 penyakit
PIH terbesar, Kesehatan lingkungan, data
cakupan layanan program
Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII)
2.4.9.Manajemen Program UKM esensial
1.Pedoman external Pedoman untuk kegiatan program Pedoman yang lengkap

program UKM Promosi kesehatan, Kesehatan 0-1 indikator
PRIMER Lingkungan, KIA-KB, Gizi,
Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
2.Pedoman internal Meliputi pedoman program Promosi Pedoman yang lengkap

kesehatan, Kesehatan Lingkungan, 0-1 indikator
PRIMER KIA-KB, Gizi, Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
3. Penetapan Indikator SK Kepala Puskesmas tentang Indikator kinerja yang

kerja selama 1 tahun Indikator target 5 program esensial lengkap 0-1 indikator
PRIMER melalui pembahasan dengan lintas
program dalam pertemuan
4. RUK masing-masing Rencana Usulan Kegiatan yg disusun ada RUK 1 program

Program UKM berdasarkan analisa hasil SMD dan esensial
pembahasan dengan lintas
program/lintas sektor, Penilaian
PRIMER Kinerja Puskesmas, keluhan
masyarakat, umpan balik masalah
kesehatan dari masyarakat
5.RPK 5 Program UKM Rencana pelaksanaan kegiatan ada RPK 0-1 program
esensial program Promosi kesehatan, esensial
PRIMER Kesehatan Lingkungan, KIA-KB,
Gizi, Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
6. SOP pelaksanaan Langkah-langkah kegiatan program Indikator kinerja yang

PRIMER kegiatan masing-masing yang digunakan sebagai acuan lengkap 0-1 indikator
UKM bekerja
7. Pencatatan Pelaksanaan program bail dalam Indikator kinerja yang
pelaporan kegiatan gedung maupun luar gedung yg lengkap 0-1 indikator
PRIMER secara rutin dilaporkan ke Dinkes
kab/Kota
8. Analisa dan tindak Analisa jumlah dan kompetensi tidak ada analisa
lanjut jumlah dan penanggung jawab dan pelaksana kompetensi dan
kompetensi petugas UKM program berdasarkan Ijazah, kebutuhan
PRIMER esensial sertifikat pelatihan dan tindak lanjut
peningkatan
kompetensi
9. Analisa pelaksanaan Analisa pelaksanaan program tidak ada analisa
program UKM esensial UKM esensial dan rencana tindak
serta rencana tindak lanjutnya
PRIMER
lanjutnya
10. Monitoring RTL monitoring, evaluasi dan tindak lanjut Monitoring evaluasi 0-1
dan pelaksanaan tindak serta evaluasi hasil tindak lanjut program UKM esensial
lanjut serta evaluasi program UKM
PRIMER hasil tindak lanjut
perbaikan pelaksanaan
program UKM esensial
Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX)
2.4.10.Manajemen Program UKM Pengembangan

1.Tersedia pedoman Permenkes no 46/2015 tentang <50% pedoman ada
PRIMER eksternal akreditasi dll tentang UKM
pengembangan
2.Tersedia pedoman Pedoman UKM pengembangan yang <50% pedoman ada
PRIMER
internal dilaksanakan di Puskesmas
3.SK penanggung jawab SK dan uraian tugas pokok dan Tidak ada
PRIMER UKM Pengembangan terintegrasi PJ UKM pengembangan
4. Penetapan Indikator SK Kepala Puskesmas tentang Tidak ada SK

kerja UKM Indikator target UKM Pengembangan
PRIMER Pengembangan melalui pembahasan dalam pertemuan
5. RUK masing-masing Rencana Usulan Kegiatan yg disusun Tidak ada

Program UKM berdasarkan analisa hasil SMD dan
Pengembangan pembahasan dengan lintas
PRIMER program/lintas sektor, Penilaian
Kinerja Puskesmas. Dilengkapi bukti
pertemuan
6.RPK masing-masing Rencana Pelaksanaan Kegiatan yang Tidak ada

Program UKM akan dijadwalkan selama 1 tahun oleh
pengembangan PJ UKM dan PL UKM, ada jadwal,
dilaksanakan dengan memperhatikan
PRIMER visi misi, dalam menentukan jadwal
ada pembahasan dengan LP/LS
7. SOP pelaksanaan Langkah-langkah kegiatan program dokumen lengkap untuk

PRIMER kegiatan masing-masing yang digunakan sebagai acuan 1-2 program
UKM bekerja pengembangan
8. Pencatatan Pelaksanaan program bail dalam Tidak ada
pelaporan kegiatan gedung maupun luar gedung yg
PRIMER secara rutin dilaporkan ke Dinkes
kab/Kota
9 Analisa pemenuhan Analisa jumlah dan kompetensi tidak ada analisa

standar jumlah dan SDM penanggug jawab dan kompetensi dan
kompetensi SDM serta pelaksana program UKM kebutuhan
PRIMER rencana tindak lanjutnya pengembangan dan rencana tindak peningkatan
lanjutnya kompetensi
10. Analisa Analisa pelaksanaan program tidak ada analisa

pelaksanaan program UKM pengembangan dan rencana
UKM pengembangan tindak lanjutnya
PRIMER
serta rencana tindak
lanjutnya
11. Monitoring RTL Monitoring RTL dan pelaksanaan dokumen lengkap untuk
,tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjut perbaikan program 1-2 program
PRIMER hasil tindak lanjut UKM pengembangan dan evaluasi pengembangan
program UKM hasil tindak lanjut
pengembangan
Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X)
2.4.11. Manajemen Program UKP
1.Pedoman external di Panduan untuk pelayanan rawat jalan, tidak ada dokumen
Puskesmas rawat inap, rekam medik, farmasi,
laboratorium, poli KIA dan gawat
darurat, contoh: Panduan Praktik
Klinis ( Kepmenkes RI no 514/2015),
PRIMER Permenkes 269/ tentang rekam medik,
Pedoman PPI, Formularium Obat
Nasional
2.Pedoman internal Meliputi pedoman penyuluhan, tidak ada dokumen

Gawat Darurat, Pelayanan
Kefarmasian, Laboratorium ,
manajemen risiko dan rawat
inap/PONED
PRIMER
3. RUK masing-masing Rencana Usulan Kegiatan UKP tidak ada dokumen

Program UKP
PRIMER
4.RPK masing-masing Rencana Pelaksanaan Kegiatan yang Tidak ada

Program UKP akan dijadwalkan selama 1 tahun oleh
PJ UKP , ada jadwal, dilaksanakan
dengan memperhatikan visi misi,
dalam menentukan jadwal ada
pembahasan dengan LP/LS
PRIMER
5. SK Kepala Puskesmas Ada SK jenis pelayanan, Penanggung tidak ada dokumen
jawab pelayanan UKP berikut uraian
PRIMER tugasnya pokok dan terintegrasi,
Kode Diagnosis ICD X.
6. SOP pelayanan SOP masing-masing pemeriksaan tidak ada SOP

( medis, gawat darurat, tindakan,
PRIMER keperawatan, kebidanan, farmasi,
gizi, laboratorium)
7. SOP pelayanan non SOP pendaftaran, penyampaian tidak ada dokumen

medis informasi, ketersediaan informasi,
koordinasi dan komunikasi
PRIMER
8. Daftar rujukan UKP ada daftar rujukan dengan bukti tidak ada dokumen
dan MOU perjanjian kerjasama dengan fasilitas
PRIMER rujukan lain (contoh: limbah,
laboratorium,rujukan medis)
9. Pencatatan dan ada jadwal jaga, pengisian lengkap Tidak ada

Pelaporan program UKP rekam medis, informed consent,
lembar observasi, register2/laporan2
di pelayanan serta laporan bulanan ke
Dinkes kab kota, monitoring program
UKP, form pemeriksaan lab, form
rujukan internal,lembar rawat inap,
PRIMER lembar asuhan keperawatan, laporan
home care.
10 Analisa pelaksanaan Analisa pelaksanaan pelayanan tidak ada analisa

program UKP serta Gawat Darurat, Pelayanan
rencana tindak lanjutnya Kefarmasian (tingkat ketersediaan
obat,% dan nilai obat rusak atau
kadaluarsa, % rata2 waktu
kekosongan obat,% obat yang
PRIMER tidak diresepkan) , Laboratorium ,
manajemen risiko, Formularium
Obat Puskesmas dan rawat
inap/PONED dan rencana tindak
lanjutnya
11. Monitoring RTL Monitoring RTL dan pelaksanaan Tidak dievaluasi

dan pelaksanaan tindak tindak lanjut pelayanan Gawat
lanjut serta evaluasi Darurat, Pelayanan Kefarmasian,
Laboratorium , manajemen risiko,
hasil tindak lanjut
PRIMER Formularium Obat Puskesmas dan
perbaikan pelaksanaan rawat inap/PONEDdan evaluasi hasil
program UKP tindak lanjut perbaikan pelaksanaan
program UKP
Jumlah nilai manajemen UKP (XI)
2.4.12. Manajemen Mutu

1.Tersedia pedoman Permenkes no 46/2015 tentang <50% pedoman ada
PRIMER eksternal akreditasi, Permenpan RB no 18 /
2014 tentang SKM
2.Tersedia pedoman Pedoman/Manual Mutu dan <50% pedoman ada
internal Pedoman mutu dan keselamatan
PRIMER pasien , Pedoman Manajemen Risiko,
Pedoman Survei Kepuasan
Masyarakat dan Pasien
3.SK Tim mutu admin, SK dan uraian tugas Tim mutu yang Tidak ada
UKM dan UKP terdiri dari ketua pokja UKM, UKP,
manajemen, mutu, PPI, Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP), Audit Internal. Tim yang
PRIMER bertanggung jawab terhadap
implementasi kebijakan mutu
Puskesmas.
4.Penetapan indikator Indikator UKM,UKP , manajemen Tidak ada

PRIMER
mutu dan mutu Puskesmas
5.Rencana program mutu Rencana kegiatan Tidak ada
dan keselamatan pasien perbaikan/peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, jadwal audit
internal,kerangka acuan kegiatan dan
PRIMER notulen serta bukti pelaksanaan
6. Media menerima Media pengaduan berupa sms, kotak Tidak ada

pengaduan ( sms, kotak saran, email, telepon, dll) dan
PRIMER saran, email, telepon, dll), kuesioner survei kepuasan
kuesioner survei masyarakat, koin survei kepuasan
pasien tersedia lengkap.
7.Pencatatan pelaporan Bukti pelaksanaan kegiatan audit Tidak ada

mutu dan keselamatan internal, pemantauan capaian
pasien indikator mutu dan keselamatan
pasien, pengaduan, laporan survei
SKM dan Survei kepuasan,
identifikasi masalah keamanan,
identifikasi dan pengelolaan
PRIMER resiko,laporan KTD, KPC,
KTC,KNC, identifikasi masalah
keamanan lingkungan, pengaduan,
upaya perbaikan, monitoring mutu
UKP
8.Monitoring evaluasi Monitoring, analisa, rencana tindak Tidak ada pencatatan

berkala mutu Puskesmas lanjut, tindak lanjut dan evaluasi pelaporan
dan tindak lanjut hasil tindak lanjut capaian indikator
mutu, kepatuhan terhadap SOP, survei
PRIMER kepuasan masyarakat dan survei
kepuasan pasien, pengaduan, tindak
lanjut audit internal, pengelolaan
risiko
9.Audit internal UKM, Pemantauan mutu layanan sepanjang Tidak ada tindak lanjut
UKP, manajemen dan tahun, meliputi audit input, proses kegiatan
mutu (PDCA) dan output pelayanan, ada
PRIMER jadwal selama setahun, instrumen,
hasil dan laporan audit internal
10.Rapat tinjauan Pertemuan yang dilakukan oleh Tidak ada dokumen dan
manajemen manajemen minimal 2x/tahun untuk rencana pelaksanaan
meninjau kinerja sistem manajemen kegiatan perbaikan dan
mutu, dan kinerja pelayanan/upaya peningkatan mutu
Puskesmas untuk memastikan
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan,
PRIMER dan efektifitas sistem manajemen
mutu dan sistem pelayanan. Ada
notulen, daftar hadir serta
menghasilkan luaran rencana
perbaikan, peningkatan mutu
11. Analisa capaian mutu Tim mutu melakukan analisa capaian Tidak dievaluasi
dan rencana tindak lanjut mutu, identifikasi resiko, hasil survei
serta pengaduan serta rencana tindak
PRIMER lanjut peningkatan mutu
11. Monitoring tindak Monitoring pelaksanaan tindak lanjut Tidak dievaluasi

lanjut peningkatan dan evaluasi hasil tindak lanjut
mutu dan evaluasi hasil capaian indikator mutu, manajemen,
UKM, UKP, MU, kepatuhan terhadap
tindak lanjut
PRIMER SOP, survei kepuasan masyarakat dan
survei kepuasan pasien, pengaduan,
audit internal serta laporan resiko
Jumlah nilai manajemen mutu ( XII)
TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XII)
Interprettasi rata2 manajemen:

1. Baik bila nilai
rata-rata > 8,5
2. Cukup bila nilai
rata-rata 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai
rata-rata <5,5
EMEN PUSKESMAS TAHUN 2017
TRIBULAN I
Skala Hambatan/P
Hasil Analisa
Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 ermasalahan RTL
(1) (1) (1) (1)
50% Dinkes Kab/Kota 100% Dinkes Sudah ada ijin

melakukan verifikasi Kab/Kota melakukan operasional
berkas persyaratan verifikasi berkas
persyaratan
50% Pusk yang 100% pusk yg sdh Ada bukti registrasi

diverifikasi oleh Dinkes diajukan registrasi di
kab/kota prop
ada visi,misi,tata nilai ada visi,misi,tata nilai ada, dokumen lengkap

dan tujuan, fungsi pusk, dan tujuan, fungsi dan dipasang di pusk
ttp belum ada SK Ka pusk, ttp belum ada SK
Pusk Ka Pusk dan dipasang
di pusk
ada SK ka Pusk ttg SO ada SK ka Pusk ttg Ada SK Ka Pusk

dan 50% uraian tugas SOdan 100% Uraian tentang SO dan uraian
karyawan tugas karyawan tugas dilaksanakan
Peraturan internal Peraturan inetrnal di Peraturan internal

ditetapkan Ka Pusk, ketahui 50% karyawan diketahui dan
belum disosialisasikan dilaksanakanoleh
seluruh karyawan
Ada SK tentang jenis Ada SK tentang jenis adanya jenis pelayanan

pelayanan, tidak ada pelayanan,dan media yang dipasang di Pusk
media informasi yang informasi yang dan ada sarana
ditetapkan ditetapkan komunikasi untuk
menyampaiakan
umpan balik
ada alur pelayanan, ttp ada alur pelayanan, ada alur pelayanan,
tdk pada posisi yg tepat pada posisi yg tepat pada posisi yg tepat
serta dipahami oleh
masyarakat
ada peta wilayah, ttp ada peta wilayah, dan ada peta wilayah, dan
tidak ada peta rawan ada peta rawan ada peta rawan
bencana bencana bencana dan diketahui
oleh seluruh karyawan
50% denah ada ada denah bangunan, denah bangunan,
papan nama ruangan papan nama ruangan
dan petunjuk arah serta dan petunjuk arah serta
jalur evakuasi, lengkap jalur evakuasi,
diketahui oleh
masyarakat
ada , tidak sesuai visi, ada , tidak sesuai visi, ada , sesuai visi, misi,
misi, tugas pokok dan misi, tugas pokok dan tugas pokok dan fungsi
fungsi Puskesmas,tidak fungsi Puskesmas bedasarkan
berdasarkan pada Puskesmas,berdasarkan pada analisis
analisis kebutuhan pada analisis kebutuhan masyarakat
masyarakat kebutuhan masyarakat
ada, disusun tidak ada, disusun ada RUK dengan

berdasarkan kebutuhan berdasarkan kebutuhan rincian dokumennya
masyarakat dan hasil masyarakat dan hasil lengkap dan ada
Kinerja Kinerja pengesahan dari Ka
Pusk
- - Ada dokumen RPK

disusun secara rinci
sesuai dengan usulan
yang disetujui
Ada, dokumen tidak Ada, dokumen Ada, dokumen yang

memuat evaluasi bulanan Dokumen corrective menindaklanjuti hasil
pelaksanaan kegiatan action,dafar hadir, lokmin bulan
dan langkah koreksi notulen hasil sebelumnya
lokmin,undangan rapat
lokmin tiap bulan
lengkap
Ada, dokumen tidak Ada Dokumen Ada, dokumen yang

memuat evaluasi bulanan corrective action,dafar menindaklanjuti hasil
pelaksanaan kegiatan hadir, notulen hasil lokmin yang
dan langkah koreksi lokmin,undangan rapat melibatkan peran serta
lokmin lengkap LS
adanya monitoring tetapi adanya monitoring dan Adanya Tindak lanjut

tidak ada evaluasi evaluasi hasil monitoring
monitoring
Bukti survei tidak Bukti survei bukti surve lengkap,
lengkap,tidak ada lengkap,ada laporan , laporan, analisa dan
laporan , tidak ada tidak ada dianalisa, rencana tindak lanjut
dianalisa, belum ada belum ada tindak lanjut
tindak lanjut
Ada, dokumen tidak Ada,

lengkap dokumenKerangka
acuan SMD, rencan
kegiatan, analisis
masalah/kebutuhan
masyarakat lengkap ``````
Ada, dokumen tidak Ada, dokumen

memuat evaluasi Notulen bukti
pelaksanaan kegiatan sosialisasi program ke
dan langkah koreksi LS, RTL lengkap
``````
Ada matrik , tidak diisi Ada, dokumen

lengkap
``````
``````
- - ada SK, uraian tugas

lengkap ``````
- - SOP lengkap
``````
- - Data lengkap
``````
Analisa sebagian data Analisa sebagian data ada, lengkap dengan

ada , analisa ASPAK ada , analisa sebagian rencana tindak lanjut
belum, rencana tindak ASPAK, rencana ``````
lanjut belum ada tindak lanjut belum
lengkap
dokumen lengkap
``````
``````
- ada SK, uraian tugas ada SK, uraian tugas

tidak lengkap lengkap ``````
50% data fasilitas ada 75% data fasilitas ada Ada dan data lengkap
``````
50% data fasilitas ada 75% data fasilitas ada Dokumen lengkap
``````
Analisa 50% data ada , Analisa 75 % data ada ada, lengkap dengan
rencana tindak lanjut , rencana tindak lanjut rencana tindak lanjut
belum ada belum lengkap ``````
Di Dokumen tidak Ada jadwal

lengkap pemantauan, dokumen
lengkap
``````
``````
ada SK , ttp belum ada Ada SK, uraian tugas Ada SK, uraian tugas
uraian tugas ada dilaksanakan dengan
benar oleh staf yang ``````
ditunjuk
ada 50% SOP ada 75 % SOP SOP lengkap dan

dipatuhi oleh staf yg
ditunjuk ``````
ada 50% dokumen ada 75 % dokumen Dokumen lengkap,
laporan keuangan ke
Dinkes kab/Kota ``````
sesuai mekanisme
waktu
ada 50% dokumen ada 75 % dokumen dokumen lengkap
``````
``````
Ada SK, 50 % uraian Ada SK,75 % uraian ada SK, uraian tugas
tugas tidak lengkap tugas tidak lengkap lengkap untuk semua
untuk semua petugas untuk semua petugas petugas
``````
50% SOP 75%SOP lengkap

``````
50% data pegawai ada 75% data pegawai ada lengkap

dokumentasi dokumentasi
``````
Tenaga sdh dianalisa Tenaga sdh dianalisa ada, lengkap dan

sesuai dengan sesuai dengan didokumentasikan
kompetensi, blm ada kompetensi, dan ada ``````
usulan peningkatan usulan peningkatan
kompetensi kompetensi
ada, lengkap dan

didokumentasikan ``````
``````
2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
``````
``````
2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan
memenuhi standar
``````
``````
3-4 item 5-6 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan

memenuhi standar
``````
2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi seluruh item terpenuhi

dan memenuhi standar
``````
2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan

memenuhi standar
``````

memenuhi standar
``````
``````
``````

``````
1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi seluruh item terpenuhi

``````
1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi seluruh item terpenuhi

``````
1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan

memenuhi standar
``````
``````
memenuhi standar
``````

memenuhi standar
``````
1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi seluruh item terpenuhi
``````

``````
1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi seluruh item terpenuhi

dan memenuhi standar ``````
1-2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan

memenuhi standar
``````
1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan

memenuhi standar
``````
1 item 2 item terpenuhi seluruh item terpenuhi

``````
1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan

memenuhi standar
``````
``````
memenuhi standar
``````

memenuhi standar
``````

memenuhi standar
``````

memenuhi standar
``````
Ada, tidak lengkap Ada labeling obat high memenuhi standar

alert, namun penataan
obat high alert tidak ``````
beraturan
``````
Pedoman tidak lengkap Pedoman lengkap

``````
SK ada, uraian tugas SK tidak ada, uraian ada

Tim Pengelola SIP tidak tugas Tim Pengelola
ada SIP ada ``````
50% SOP ada 75% SOP ada Lengkap ``````

50% pencatatan program 75% pencatatan Lengkap pencatatan
ada program ada dan pelaporan, benar
dan dilaporkan ke
Dinkes Kab/Kota
``````

dan dilaporkan ke ``````
Dinkes Kab/Kota
Dinkes Kab/Kota

Dinkes Kab/Kota

dan dilaporkan ke
Dinkes Kab/Kota ``````
``````
Pedoman lengkap untuk Pedoman lengkap Pedoman lengkap

2-3 program untuk 4 program untuk 5 program
``````

2-3 program untuk 4 program untuk 5 program
``````
Indikator kinerja lengkap Indikator kinerja Indikator kinerja

untuk 2-3 program lengkap untuk 4 lengkap untuk 5
program program ``````
ada RUK2 program ada RUK 3- 4 program ada RUK 5 program

esensial esensial esensial
``````
ada RPK 2 program ada RPK 3- 4 program ada RPK 5 program

esensial esensial esensial
``````

2-3 program untuk 4 program untuk 5 program ``````
Pencatatan pelaporan Pencatatan pelaporan Pencatatan pelaporan

lengkap untuk 2-3 lengkap untuk 4 lengkap untuk 5
program program program ``````
Tenaga sdh dianalisa Tenaga sdh dianalisa ada, lengkap dan

sesuai dengan sesuai dengan didokumentasikan
kompetensi, blm ada kompetensi, dan ada
usulan peningkatan usulan peningkatan ``````
ada analisa 50% ada analisa 75% ada analisa seluruh
program UKM program UKM program UKM
esensial dan rencana esensial dan rencana esensial dan rencana ``````
tindak lanjutnya tindak lanjutnya tindak lanjutnya
Monitoring evaluasi2 Monitoring evaluasi 3- Monitoring evaluasi 5

program UKM esensial 4 program UKM program UKM
esensial esensial
``````
``````
50% pedoman ada 75% pedoman ada Ada SK dan struktur

tim ``````

tim
``````
Ada SK,tidak ada uraian Ada SK, uraian tugas Ada SK dan uraian
tugas tidak lengkap tugas ``````
50% SOP program ada 75% SOP program ada ada indikator target dg
SK Ka Pusk, melalui
pembahasan LP ``````
- dokumen tidak lengkap dokumen lengkap
``````
Tidak ada pembahasan ada pembahasan RPK dilaksanakan

dengan LP maupun LS, dengan LP maupun LS, dengan
dalam penentuan jadwal dalam penentuan memperhatikan Visi
jadwal dan Misi Pusk
``````
dokumen lengkap untuk dokumen lengkap Lengkap SOP dan

3-4 program untuk 5-7 program dilaksanakan ``````
pengembangan pengembangan
Ada ,ttp belum ada SK Ada SK Ka Pusk, ttp Lengkap pencatatan
Ka Pusk belum ada pembahasan dan pelaporan, benar
dg LP dan dilaporkan ke ``````
Dinkes Kab/Kota
Tenaga sdh dianalisa Tenaga sdh dianalisa ada, dokumen

sesuai dengan sesuai jumlah,belum lengkap
kompetensi, usulan ada analisa
peningkatan kompetensi dan ``````
kompetensi belum usulan peningkatan
lengkap kompetensi

program UKM program UKM program UKM
pengembangan dan pengembangan dan pengembangan dan ``````
rencana tindak rencana tindak rencana tindak
lanjutnya lanjutnya lanjutnya
dokumen lengkap untuk dokumen lengkap dokumen lengkap
3-4 program untuk 5-7 program untuk 8-10 program
pengembangan pengembangan pengembangan ``````
``````
Pedoman salah Ada, dilaksanakan Pedoman lengkap,

tidak sesuai Pedoman SOP sesuai Pedoman
10 melaksan
Dokumen akan
eksternal sesuai
sudah pedoman
sesuai Tidak ada eksternal
Pedoman salah Ada, dilaksanakan Lengkap
tidak sesuai Pedoman
10 Pedoman melaksan
internal akan
tiap unit sesuai
pelayanan pedoman
sudah ada Tidak ada internal
Belum
semua
4 unit
membuat
RUK dan memisahk
tidak ada RUK unit an RUK
pembahas masih unit
an dengan digabung dengan
lintas dengan RUK RUK
sektor program program
Tidak ada pembahasan ada pembahasan RPK dilaksanakan
dengan LP maupun LS, dengan LP maupun LS, dengan
dalam penentuan jadwal dalam penentuan memperhatikan Visi
belum
semua
4 unit
membuat
RPK dan memisahk
tidak ada RPK unit an RPK
pembahas masih unit
lintas dengan RPK RPK
SK salah, dilaksanakan SK lengkap, Lengkap
tidak sesuai SK dilaksanakan tidak melaksan
sesuai SK 10 akan
Dokumen sesuai SK
lengkap Tidak ada Kapus
SOP salah referensi SOP salah, SOP lengkap
dilaksanakan tidak melaksan
sesuaipedoman 10 akan
SOP sesuai
Lengkap Tidak ada SOP
dokumen salah, ada, pelaksanaan tidak lengkap, pelaksanaan
pelaksanaan tidak sesuai sesuai SOP sesuai SOP
SOP SOP
lengkap
10 dan melaksan
sesuai akan
pelaksana sesuai
annya Tidak ada SOP
tidak ada daftar rujukan Ada, ada sebagian dokumen lengkap
dan ada sebagian MOU MOU
10
Dokumen dilanjutka
lengkap Tidak ada n
50% pencatatan 75% pencatatan dokumen lengkap
program ada program ada
PJ UKP
mendesai
7 n dan
mengusul
Form Form kan form
rujukan rujukan rujukan
internal internal internal
belum belum untuk
ada dibuat dicetak
program UKP dan program UKP dan program UKM
rencana tindak rencana tindak pengembangan dan
lanjutnya lanjutnya rencana tindak
lanjutnya
10
analisa
sudah
dilaksanak dilanjutka
an Tidak ada n
masing-masing PL Ada pembahasan dokumen lengkap
UKP melakukan evaluasi terpadu
evaluasi dengan LP
10
analisa
sudah
an Tidak ada n
``````
tim ``````

tim
``````
- Ada, tidak lengkap Ada SK dan struktur

tim
``````
Ada, tidak lengkap Lengkap SOP

pelayanan Lab
``````
Ada, tidak lengkap ada laporan,
pencatatan, rencana
tindak lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi
hasil tindak lanjut ``````
Ada, tidak lengkap Pemantauan dilakukan

1x/th
``````
Ada, tidak lengkap Dokumen lengkap, ada

rencanaprogram
perbaikan dan
peningkatan mutu
``````
Ada laporan,tidak Pencatatan pelaporan

lengkap pencatatannya lengkap
``````
tidak dimonitoring setiap monitoring setiap Evaluasi setiap bulan

bulan, belum bulan, belum semua didokumentasikan dan
ditindaklanjuti ditindaklanjuti sudah ditindaklanjuti
``````
ada sebagian ada dokumen, tidak Ada lengkap
dokumen,tidak ada ada rencana
rencana pelaksanaan pelaksanaan kegiatan
kegiatan perbaikan dan perbaikan dan
peningkatan mutu peningkatan mutu
``````
ada sebagian ada sebagian Dokumen lengkap

dokumen,tidak ada dokumen, ada
rencana pelaksanaan rencana pelaksanaan
kegiatan perbaikan kegiatan perbaikan ``````
dan peningkatan mutu dan peningkatan
mutu
50 % dokumen lengkap 75% dokumen lengkap dokumen lengkap
``````
``````
TRIBULAN II TRIBULAN III TRIBULA
Hasil Analisa Hambatan/P Hasil Analisa Hambatan/P Hasil

ermasalahan RTL ermasalahan RTL
(1) (1) (1)
`````` `````` ``````
`````` `````` ``````
`````` `````` ``````
`````` `````` ``````
`````` `````` ``````
`````` `````` ``````

`````` `````` ``````
`````` `````` ``````
`````` `````` ``````
`````` `````` ``````
`````` `````` ``````
`````` `````` ``````
`````` `````` ``````
`````` `````` ``````
`````` `````` ``````
`````` `````` ``````
`````` `````` ``````
`````` `````` ``````

`````` `````` ``````
`````` `````` ``````
`````` `````` ``````
`````` `````` ``````
`````` `````` ``````
`````` `````` ``````
`````` `````` ``````
`````` `````` ``````
`````` `````` ``````
`````` `````` ``````
`````` `````` ``````

`````` `````` ``````
`````` `````` ``````
`````` `````` ``````
`````` `````` ``````
`````` `````` ``````
`````` `````` ``````
`````` `````` ``````

`````` `````` ``````
`````` `````` ``````
`````` `````` ``````
`````` `````` ``````
`````` `````` ``````
`````` `````` ``````
`````` `````` ``````
`````` `````` ``````

`````` `````` ``````
`````` `````` ``````
`````` `````` ``````
`````` `````` ``````
`````` `````` ``````
`````` `````` ``````
`````` `````` ``````
`````` `````` ``````

`````` `````` ``````
`````` `````` ``````
`````` `````` ``````
`````` `````` ``````
`````` `````` ``````
`````` `````` ``````
`````` `````` ``````
`````` `````` ``````
`````` `````` ``````
`````` `````` ``````
`````` `````` ``````

`````` `````` ``````
`````` `````` ``````
`````` `````` ``````
`````` `````` ``````
`````` `````` ``````
`````` `````` ``````
`````` `````` ``````
`````` `````` ``````
`````` `````` ``````
`````` `````` ``````
`````` `````` ``````
`````` `````` ``````

`````` `````` ``````
`````` `````` ``````
`````` `````` ``````
`````` `````` ``````
`````` `````` ``````
`````` `````` ``````
`````` `````` ``````
`````` `````` ``````
`````` `````` ``````
`````` `````` ``````
`````` `````` ``````
`````` `````` ``````
`````` `````` ``````

`````` `````` ``````
`````` `````` ``````
10 melaksan `````` ``````

Dokumen akan
eksternal sesuai
sudah pedoman
sesuai Tidak ada eksternal
10 Pedoman melaksan `````` ``````

internal akan
tiap unit sesuai
pelayanan pedoman
sudah ada Tidak ada internal
belum
semua
4 `````` ``````
unit
membuat
RUK dan memisahk
tidak ada RUK unit an RUK
pembahas masih unit
lintas dengan RUK RUK
belum
semua
4 `````` ``````
unit
membuat
RPK dan memisahk
tidak ada RPK unit an RPK
pembahas masih unit
lintas dengan RPK RPK
melaksan
10 akan `````` ``````
Dokumen sesuai SK
lengkap Tidak ada Kapus
melaksan
10 akan `````` ``````
SOP sesuai
Lengkap Tidak ada SOP
SOP
lengkap
10 dan melaksan `````` ``````
sesuai akan
pelaksana sesuai
annya Tidak ada SOP
10 `````` ``````
Dokumen dilanjutka
lengkap Tidak ada n
PJ UKP
mendesai
7 n dan `````` ``````
mengusul
Form Form kan form
rujukan rujukan rujukan
internal internal internal
belum belum untuk
ada dibuat dicetak
10 `````` ``````
analisa
sudah
an Tidak ada n
10 `````` ``````
analisa
sudah
an Tidak ada n
`````` `````` ``````
`````` `````` ``````
`````` `````` ``````
`````` `````` ``````
`````` `````` ``````
`````` `````` ``````
`````` `````` ``````
`````` `````` ``````
`````` `````` ``````
`````` `````` ``````

`````` `````` ``````
`````` `````` ``````
`````` `````` ``````
`````` `````` ``````

TRIBULAN IV
Analisa Hambatan/P
ermasalahan RTL
PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2017
PUSKESMAS :
KAB//KOTA :
1
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (1) (1) (1)
2.4.1.Manajemen Umum
1.Ijin Operasional Puskesmas memiliki perijinan yang Belum mengajukan ijin 50% Dinkes Kab/Kota
Puskesmas berlaku (Permenkes no 75/2014) melakukan verifikasi
berkas persyaratan
2.Registrasi Puskesmas Pendaftaran Puskesmas dengan Belum mempersiapkan 50% Pusk yang
membuat pengajuan registrasi kepada akreditasi diverifikasi oleh Dinkes
Dinkes Kab/ Kota, fotocopi izin kab/kota
Puskesmas, Profil, Laporan kegiatan
3 ( tiga) bulan terakhir sebelum
pengajuan bagi Puskesmas baru/
setelah Tahun 2014
3.Visi, misi, tata nilai, sesuai Permenkes 75 /2014 tidak ada visi,misi,tata ada visi,misi,tata nilai
tujuan dan fungsi nilai dan tujuan, fungsi dan tujuan, fungsi pusk,
Puskesmas pusk ttp belum ada SK Ka
Pusk
4.Struktur Organisasi Struktur organisasi Puskesmas dengan Tidak ada SK ttg SO dan ada SK ka Pusk ttg SO
(SO) Puskesmas dengan uraian tugas jabatan karyawan sesuai uraian tugas tidak dan 50% uraian tugas
uraian tugas pokok dan Permenkes 75 /2014 lengkap karyawan
tugas integrasi
5.Peraturan internal Peraturan yang ditetapkan dan tidak ada peraturan Peraturan internal
Puskesmas disepakati bersama mengenai internal ditetapkan Ka Pusk,
pelaksanaan operasional Puskesmas belum disosialisasikan
yang bersifat mengikat dalam lingkup
Puskesmas ( tata tertib)
6.Jenis layanan dan media SK Kepala Puskesnas tentang jenis tidak ada SK ttg jenis Ada SK tentang jenis
informasi pelayanan pelayanan dan media informasi pelayanan dan media pelayanan, tidak ada
pelayanan (brosur, flyer, papan informasi yg ditetapkan media informasi yang
pemberitahuan, poster) ditetapkan
7.Alur Pelayanan Alur yang bertujuan memberi tidak ada alur pelayanan ada alur pelayanan, ttp
informasi kepada masyarakat tentang tdk pada posisi yg tepat
tahapan pelayanan yang diberikan
oleh Puskesmas, sehingga
memudahkan masyarakat dalam
mencapai tujuan pengobatan
8..Peta wilayah kerja dan Peta yang menggambarkan data tidak ada peta wilayah ada peta wilayah, ttp
Peta Rawan Bencana umum tentang wilayah kerja kerja dan rawan bencana tidak ada peta rawan
Puskesmas, meliputi keterangan desa, bencana
batas wilayah, sarana prasarana dll
9. Denah bangunan, Denah bangunan,papan yang berisi tidak ada denah 50% denah ada
papan nama ruangan, letak ruangan untuk memberikan
penunjuk arah,jalur informasi ke masyarkat tentang
evakuasi tempat/lokasi pelayanan. Jalur
evakuasi untuk menunjukkan arah
pintu keluar bila terjadi kebakaran
10.Rencana 5 (lima) Rencana sesuai visi, misi, tugas Tidak ada ada , tidak sesuai visi,
tahunan pokok dan fungsi Puskesmas misi, tugas pokok dan
bedasarkan pada analisis kebutuhan fungsi Puskesmas,tidak
masyarakat akan pelayanan kesehatan berdasarkan pada
sebagai upaya untuk meningkatkan analisis kebutuhan
derajat kesehatan masyarakat secara masyarakat
optimal
11. RUK Tahun (n+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Tidak ada dokumen ada, disusun tidak
Puskesmas untuk tahun yad ( N+1) berdasarkan kebutuhan
dibuat berdasarkan analisa situasi, masyarakat dan hasil
kebutuhan dan harapan masyarakat Kinerja
dan hasil capaian kinerja, prioritas
serta data 3 ( tiga) tahun yang lalu dan
data survei
12.RPK/POA RPK (Rencana pelaksanaan Tidak ada dokumen RPK -

bulanan/tahunan Kegiatan)/ POA (Plann of Action)
adalah dokumen rencana pelaksanaan
bulanan/tahunan yang dipakai sebagai
acuan pelaksanaan kegiatan program
13.Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak
bulanan (lokmin bulanan) membahas review kegiatan, memuat evaluasi bulanan
permasalahan LP, corrective action, pelaksanaan kegiatan
beserta tindak lanjutnya secara dan langkah koreksi
lengkap. Dokumen lokmin awal tahun
memuat penyusunan POA, briefing
penjelasan program dari Kapus dan
detail pelaksanaan program ( target,
strategi pelaksana) dan kesepakatan
pegawai Puskesmas. Notulen memuat
evaluasi bulanan pelaksanaan
kegiatan dan langkah koreksi.
14.Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Lintas Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak
tribulanan (lokmin Sektor (LS) membahas review memuat evaluasi bulanan
tribulanan) kegiatan, permasalahan LP, corrective pelaksanaan kegiatan
action, beserta tindak lanjutnya dan langkah koreksi
secara lengkap tindak lanjutnya.
Dokumen memuat evaluasi kegiatan
yang memerlukan peran LS
15.Pembinaan wilayah Pembinaan Pustu , tidak ada adanya monitoring tetapi

dan jaringan Puskesmas Polindes/Ponkesdes/Poskesdes oleh pembinaan/monitoring tidak ada evaluasi
Ka Pusk, dokter dan Penanggung
Jawab UKM
16. Survei Keluarga Sehat Survei meliputi KB, persalinan di tidak ada survei Bukti survei tidak
faskes, bayi dengan imunisasi dasar lengkap,tidak ada
lengkap, bayi dengan ASI eksklusif, laporan , tidak ada
balita ditimbang, penderita TB, dianalisa, belum ada
hipertensi dan gangguan jiwa tindak lanjut
mendapat pengobatan, tidak merokok,
JKN, air bersih dan jamban sehat
yang dilakukan oleh Puskesmas dan
jaringannya ,ada bukti survei, laporan,
analisa dan rencana tindak lanjut
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)
2.4.1.Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
1.Survei Mawas Diri Identifikasi kebutuhan dan Tidak ada dokumen

(SMD) masyarakat terhadap program,
sebelum menetapkan upaya, hasil
identifikasi dianalisis untuk
menyusun upaya. Dokumen yang
harus dilengkapi adalah Kerangka
Acuan Identifikasi Kebutuhan
Masyarakat, kuesioner/instrumen
SMD, SOP identifikasi
2.Musyawarah Upaya yang disusun disosialisasikan Tidak ada dokumen

Masyarakat Desa(MMD) ke forum/kelompok masyarakat dan
lintas sektor untuk memperoleh
umpan balik terhadap pelaksanaan
upaya dari masyarakat. Dokumen
hasil identifikasi umpan balik dan ada
rencana tindak lanjut berupa rencana
kegiatan perbaikan upaya program
berdasarkan hasil umpan balik
3. Matrik Rencana Matrik perencanaan yang berisi jenis Tidak ada dokumen
Kegiatan Pemberdayaan kegiatan, tujuan, sasaran,
Individu, Keluarga dan tempat/lokasi, metode, petugas
Kelompok pelaksana, media, dana, waktu dan
hasil kegiatan
Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II)
2.4.3.Manajemen Peralatan
1 SK dan uraian tugas SK dan uraian tugas penanggung tidak ada dokumen -
pengelola peralatan jawab peralatan
2 SOP peralatan SOP penggantian dan perbaikan alat Tidak ada -
yang rusak, petugas pemantau
instrumen, pemilahan alat yang bersih
dan kotor, sterilisasi al pemeliharaan,
perbaikan alat dan kalibrasi alat
3 Pencatatan pelaporan alat Inventarisasi peralatan medis dan non Tidak ada -
medis dan non kesehatan, data
kalibrasi alat, KIR dan laporan
seluruh inventaris alat kesehatan, data
pemeliharaan dan perbaikan serta
kalibrasi alat, jadwal pemeliharan dan
perbaikan , laporan SIMBADA/
ASPAK
4 Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan standar peralatan, tidak ada analisa Analisa sebagian data
standar peralatan, kondisi kondisi alat, kecukupan jumlah alat di peralatan ada , analisa ASPAK
alat, kecukupan jumlah Puskesmas dan rencana tindak belum, rencana tindak
alat lanjutnya lanjut belum ada
5 Rencana Perbaikan. Rencana Perbaikan. kalibrasi dan Dokumen lengkap

kalibrasi dan pemeliharaan alat
pemeliharaan alat
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III)
2.4.4. Manajemen Sarana Prasarana
1.SK Penanggung jawab SK dan uraian tugas pokok dan tidak ada dokumen -
sarana prasarana integraasi penanggung jawab
peralatan
2. SOP sarana prasarana SOP pemeriksaan sarana prasarana, tidak ada 50% data fasilitas ada
pemeliharaan, perbaikan
3.Pencatatan dan Data sarana prasarana serta fasilitas Tidak ada 50% data fasilitas ada
pelaporan terkait sarana Puskesmas ( data bangunan/ gedung,
prasarana listrik, air, IPAL, laundry dan
kendaraan pusling/ambulans )
meliputi, Jadwal pemeliharaan ,
pencatatan pemeriksaan dan
pemeliharaan sarana prasarana
berkala (sesuai dengan tata graha /5R
resik, rapi, rajin, ringkas dan rawat)
4. Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan standar, kondisi, tidak ada analisa Analisa 50% data ada ,
standar, kondisi dan kecukupan jumlah sarana prasarana di peralatan rencana tindak lanjut
kecukupan sarana Puskesmas dan rencana tindak belum ada
prasarana serta rencana lanjutnya
tindak lanjutnya
5. Monitoring sarana Monitoring pelaksanaan tindak Tidak ada Di

prasarana, evaluasi dan lanjut pemenuhan standar, kecukupan
tindak lanjut dan upaya perbaikan instalasi listrik,
kualitas air, ventilasi, gas dan sistem
lain yang digunakan dipantau secara
periodik dan evaluasi hasil tindak
lanjut
Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV)
2.4.5. Manajemen Keuangan

1.SK dan uraian tugas Staf yang ditunjuk untuk mengelola tidak ada SK dan uraian ada SK , ttp belum ada
penanggung jawab keuangan (penerimaan dan tugas uraian tugas
pengelola keuangan pengeluaran)sesuai dengan peraturan
daerah
2.SOP Pengelolaan SOP Pengelolaan meliputi SOP tidak ada SOP ada 50% SOP
Keuangan, penerimaan, Perencanaan, Pengajuan, Penyerapan,
pengeluaran dan Pencairan, dan Pelaporan anggaran
pelaporan keuangan
3. Pencatatan dan Dokumentasi tentang pencatatan tidak ada dokumen ada 50% dokumen
pelaporan keuangan pelaporan penerimaan dan
pengeluaran yang disertai bukti,
Laporan keuangan ke Dinkes
Kab/Kota
4. Monitoring evaluasi Monitoring, analisa, rencana tindak tidak ada monev dan ada 50% dokumen
pengelolaan keuangan, lanjut, tindak lanjut dan evaluasi hasil bukti dokumen
rencana tindak lanjut dan tindak lanjut dari ketepatan waktu
tindak lanjut penyusunan laporan keuangan dari
seluruh unit pelayanan maupun
penyerapan kegiatan program,serta
hasil audit keuangan
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V)
2.4.6.Manajemen Sumber Daya Manusia

1.SK, uraian tugas pokok Dokumen dibuat rinci meliputi uraian tidak ada dokumen Ada SK, 50 % uraian
( tanggung jawab dan tugas pokok (tanggung jawab dan tugas tidak lengkap
wewenang ) serta uraian wewenang) serta tugas integrasi untuk semua petugas
tugas integrasi seluruh (lintas program) pegawai ditetapkan
pegawai Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas
2.SOP manajemen sumber SOP kredensial, analisa kompetensi tidak ada 50% SOP
daya manusia pegawai, penilaian kinerja pegawai,
3. Penyimpanan dokumen Dokumentasi tidak ada 50% data pegawai ada

kepegawaian STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan dokumentasi
hasil pengembangan SDM
( sertifikat,Pelatihan, seminar,
workshop, dll)
4.Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan standar jumlah tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa
standar jumlah dan dan kompetensi SDM di Puskesmas kompetensi dan sesuai dengan
kompetensi SDM di dan rencana tindak lanjutnya kebutuhan peningkatan kompetensi, blm ada
Puskesmas kompetensi usulan peningkatan
kompetensi
5.Rencana Tindak Lanjut ada perencanaan pengembangan tidak ada

pengembangan kompetensi petugas
kompetensi petugas
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI)
2.4.7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat,vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
1.SDM kefarmasian Ketentuan: 1. Ada apoteker 0- 1 item 2-3 item terpenuhi
penanggungjawab pengelola obat 2.
Ada SK Penanggung jawab dan
uraian tugas petugas obat 3. PJ obat
dibantu oleh tenaga teknis
kefarmasian 4. Semua tenaga
kefarmasian mempunyai ijin praktek
5. Ada uraian tugas
2.Ruang Farmasi Persyaratan: 1. Luas dan volume 0- 1 item 2-3 item terpenuhi
obat yang disimpan sudah sesuai 2.
Adanya pencahayaan yang cukup 3.
Temperatur ruangan memenuhi syarat
4. Kelembaban tertentu 5.
Ruangan bersih dan bebas hama
3.Sarana dan peralatan Persyaratan: 1.Jumlah Rak, Lemari 0- 1 item 2-3 item terpenuhi
ruang farmasi obat sesuai jumlah obat 2.Jumlah
meja, kursi sesuai kebutuhan
3.Tersedia plastik obat, kertas puyer,
etiket sesuai kebutuhan
4.Tersedia alat-alat peracikan (sesuai

yang tercantum dalam Permenkes 75
Tahun 2014) yang memadai
5.Tersedia alat pengatur suhu sesuai
kebutuhan 6.Tersedia tempat sampah,
dan alat kebersihan
4.Gudang Obat Persyaratan: 1. Luas dan volume obat 0- 2 item 3-4 item
yang disimpan sudah sesuai
2. Adanya pencahayaan yang cukup
3. Temperatur ruangan memenuhi
syarat 4. Kelembaban tertentu
5. Ruangan bersih dan bebas hama
6. ruangan terkunci
5.Sarana gudang obat Persyaratan: 1. Jumlah rak dan lemari 0-1 item 2-3 item terpenuhi
obat sesuai jumlah obat 2. Jumlah
palet sesuai kebutuhan 3.Jumlah
meja, kursi sesuai kebutuhan 4.
Terdapat alat pengatur suhu sesuai
kebutuhan 5. Terdapat alat pengukur
suhu dan kelembaban ruangan
6.Tersedia tempat sampah dan alat
kebersihan
6.Perencanaan Persyaratan perencanaan obat:1. Ada tidak ada/ 1 item 2 item terpenuhi
SOP 2.Ada perencanaan tahunan terpenuhi
3. Ada sistem dalam perencanaan
4. Perencanaan dikirim ke dinkes
Kab/Kota
7.Permintaan/pengadaan Persyaratan permintaan/pengadaan : tidak ada/ 1 item 2 item terpenuhi

1. Ada SOP Permintaan/Pengadaan 2. terpenuhi
Ada jadwal permintaan/pengadaan
obat 3. Ada sistem dalam membuat
permintaan/pengadaan 4.
Permintaan /pengadaan
terdokumentasi
8.Penerimaan Persyaratan:1. Ada SOP Penerimaan 0- 1 item 2-3 item terpenuhi
2. Penerimaan dilakukan oleh
tenaga kefarmasian 3. Dilakukan
pengecekan kesesuaian jenis dan
jumlah barang yang diterima dengan
permintaan 4. Dilakukan
pengecekan dan pencatatan tanggal
kadaluarsa dan nomor batch barang
yang diterima 5. Dilakukan
pengecekan kondisi barang yang
diterima (misal : kemasan rusak)
9.Penyimpanan Persyaratan:1. Ada SOP Penyimpanan 1 item 2-3 item terpenuhi

2. Ada sistem dalam melakukan
penyimpanan (misal FEFO, FIFO,
alfabetis, dsb) 3. Penyimpanan barang
dilakukan sesuai dengan ketentuannya
4. Penyimpanan barang ditata secara
rapi dan teratur 5. Penyimpanan
barang memudahkan dalam
pengambilan dan penjaminan mutu
barang
10.Pendistribusian Persyaratan:1. Ada SOP distribusi 1 item 2-3 item terpenuhi

obat dan BMHP (Bahan Medis Habis
Pakai) 2. Tersedia rencana dan jadwal
distribusi ke sub unit pelayanan 3.
Tersedia Form Permintaan dari sub
unit pelayanan 4. Tersedia tanda bukti
pengeluaran barang
11.Pengendalian Memenuhi persyaratan:1. Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi

Pengendalian obat dan BMHP 2.
Dilakukan pengendalian persedian
obat dan BMHP 3. Dilakukan
pengendalian penggunaan obat dan
BMHP 4. Ada catatan obat yang
rusak dan kadaluwarsa
12.Pencatatan, Pelaporan Persyaratan: 1. Ada catatan tidak ada 1- 2 item terpenuhi

dan Pengarsipan penerimaan dan pengeluaran obat 2.
Ada catatan mutasi obat dan BMHP.3.
Ada catatan penggunaan obat dan
BMHP. 4. Semua penggunaan obat
dilaporkan secara rutin dan tepat
waktu 5. Semua catatan dan laporan
diarsipkan dengan baik dan disimpan
dengan rapi
13.Pemantauan dan Persyaratan: 1.Ada SOP pemantauan tidak ada 1- 2 item terpenuhi
Evaluasi dan evaluasi 2.Dilakukan pemantauan
obat dan BMHP di sub unit pelayanan
3.Ada evaluasi hasil
pemantauan.4.Hasil evaluasi
dilaporkan
Pelayanan Farmasi Klinik
14.Pengkajian resep Persyaratan: 1.Ada SOP Pengkajian tidak ada 1- 2 item terpenuhi
resep 2.Dilakukan pengkajian
persyaratan administratif resep.
3.Dilakukan pengkajian persyaratan
Farmasetik resep. 4.Dilakukan
pengkajian persyaratan Klinis resep
15. Peracikan dan Persyaratan: 1.Ada SOP peracikan tidak ada 1- 2 item terpenuhi
Pengemasan dan pengemasan. 2.Semua obat yang
dilayani sesuai dengan resep.
3.Semua obat masing-masingdiberi
etiket sesuai dengan ketentuan. 4.
Dilakukan pengecekan ulang sebelum
obat diserahkan.
16.Penyerahan dan Persyaratan: 1.Ada SOP Penyerahan tidak ada 1- 2 item terpenuhi
Pemberian Informasi Obat obat. 2.Obat diserahkan dengan
disertai pemberian informasi
obat.3.Informasi obat yang diberikan
sesuai dengan ketentuan.4.Obat dapat
dipastikan sudah diberikan pada
pasien yang tepat
17.Pelayanan informasi Persyaratan:1. Ada SOP Pelayanan 1 item 2-3 item terpenuhi
obat (PIO) Informasi Obat.2. Tersedia informasi
obat di Puskesmas.3. Ada catatan
pelayanan informasi obat.4. Ada
kegiatan penyuluhan kepada
masyarakat tentang kefarmasian tiap
tahun.5. Ada kegiatan pelatihan/diklat
kepada tenaga farmasi dan tenaga
kesehatan lainnya.6. Tersedia sumber
informasi yang
dibutuhkan..3.Tersedia kriteria pasien
yang dilakukan konseling..4.Tersedia
form konseling.5.Hasil konseling
setiap pasien dapat ditelusuri
18.Konseling Persyaratan:1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi

Konseling.2.Tersedia tempat untuk
melakukan konseling.
19.Visite pasien di Persyaratan:1.Ada SOP ronde/visite tidak ada 1-2 item terpenuhi
puskesmas rawat inap pasien.2.Dilakukan visite
mandiri.3.Dilakukan visite bersama
dokter.4.Ada catatan hasil
visite.5.Ada evaluasi hasil visite
20.Pemantauan dan Persyaratan:1. Ada SOP tidak ada 1 item

Pelaporan Efek Samping pemantauan dan pelaporan efek
Obat samping obat.2. Terdapat dokumen
pencatatan efek samping obat
pasien..3. Ada pelaporan efek
samping obat pada dinas kesehatan
21.Pemantauan terapi Persyaratan:.1. Ada SOP pemantauan tidak ada 1 item
obat (PTO) terapi Obat.2. Dilakukan PTO baik
rawat inap maupun rawat jalan.3. Ada
dokumen pencatatan PTO.4. Ada
dokumen pencatatan EPO.
22.Evaluasi penggunaan Persyaratan: 1. Ada SOP Evaluasi tidak ada 1-2 item terpenuhi
obat Penggunaan Obat.1. Ada SOP
Evaluasi Penggunaan Obat. 3.
Evaluasi dilakukan secara berkala.4.
Ada dokumen pencatatan EPO.
Administrasi obat
23.Pengelolaan resep Persyaratan: 1.Resep disimpan tidak ada 1-2 item terpenuhi
minimal 5 tahun. 2. Arsip resep
disimpan sesuai dengan urutan
tanggal. 3.Resep narkotika dan
psikotropika disendirikan.4. Resep
yang sudah tersimpan > 5 tahun dapat
dimusnahkan dengan disertai
dokumentasi dan berita acara
pemusnahan resep.
24.Kartu stok Persyaratan: 1. Tersedia kartu stock tidak ada 1-2 item terpenuhi
untuk obat yang disimpan di gudang
obat maupun di ruang farmasi.2.
Pencatatan kartu stock dilakukan
setiap kali transaksi (pemasukan
maupun pengeluaran). 3. Sisa stok
sesuai dengan fisik. 4. Kartu stok
diletakan didekat masing-masing
barang
25.LPLPO Persyaratan: 1. Form LPLPO sesuai tidak dibuat LPLPO 1 item terpenuhi
dengan kebutuhan. 2. LPLPO semua
sub unit pelayanan tersimpan dengan
baik. 3. LPLPO dilaporkan sesuai
dengan ketentuan
26.Narkotika dan Persyaratan:1. Ada laporan narkotika tidak dibuat Laporan 1 item terpenuhi
Psikotropika dan psikotropika.2. Ada catatan
harian narkotika sesuai dengan
ketentuan.3. Laporan narkotika dan
psikotropika tersimpan dengan baik.
27.Pelabelan obat high Ada pelabelan tertentu untuk seluruh Tidak ada label untuk Ada, tidak lengkap
alert item obat yang beresiko tinggi pada obat high alert
pasien jika penggunaan tidak sesuai
ketentuan
Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII)
2.4.8. Manajemen Data dan Informasi

1. Pedoman eksternal Pedoman Pengelolaan SIP, Pedoman Tidak ada pedomann
analisis dan pemanfaatan data,
2. SK dan uraian tugas Koordinator: Ka Sub Bag TU, Tidak ada SK dan uraian SK ada, uraian tugas
Tim Pengelola SIP Pengelola Sistem: Pelaksana urusan tugas Tim Pengelola SIP tidak
SIP, Pelaksana Pencatatan dan ada
Pelaporan: pelaksana kegiatan
program Puskesmas
3. SOP data SOP analisis data dan informasi Tidak ada SOP 50% SOP ada
4.Pencatatan Pelaporan Pencatatan data dasar, data program Tidak ada 50% pencatatan program
UKM dan UKP, laporan KLB, ada
laporan mingguan, bulanan, tahunan,
laporan surveilans sentinel, laporan
khusus, pelaporan lintas sektor
terkait, umpan balik
pelaporan,klasifikasi dan kodifikasi
data,
5. Validasi data Data ASPAK, ketenagaan,sarana Tidak ada 50% pencatatan program
prasarana dan fasilitas , data progam ada
UKM, UKP, mutu
6. Analisis data dan Analisis data SIP, data surveillans Tidak ada 50% pencatatan program
informasi dan rencana dan PWS, ada
tindak lanjut
7. Monitoring evaluasi Monitoring, pelaksanaan tindak Tidak ada 50% pencatatan program
program berkala dan lanjut serta evaluasi hasil tindak lanjut ada
tindak lanjut program UKM
8.Penyajian data dan Penyajian data dan informasi tentang : Tidak ada 50% pencatatan program
informasi mortalitas 10 penyebab kematian ada
terbesar, morbiditas 10 penyakit
terbesar, Kesehatan lingkungan, data
cakupan layanan program
Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII)
2.4.9.Manajemen Program UKM esensial
1.Pedoman external Pedoman untuk kegiatan program Pedoman yang lengkap Pedoman lengkap untuk
program UKM Promosi kesehatan, Kesehatan 0-1 indikator 2-3 program
Lingkungan, KIA-KB, Gizi,
Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
2.Pedoman internal Meliputi pedoman program Promosi Pedoman yang lengkap Pedoman lengkap untuk
kesehatan, Kesehatan Lingkungan, 0-1 indikator 2-3 program
KIA-KB, Gizi, Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
3. Penetapan Indikator SK Kepala Puskesmas tentang Indikator kinerja yang Indikator kinerja lengkap
kerja selama 1 tahun Indikator target 5 program esensial lengkap 0-1 indikator untuk 2-3 program
melalui pembahasan dengan lintas
program dalam pertemuan
4. RUK masing-masing Rencana Usulan Kegiatan yg disusun ada RUK 1 program ada RUK2 program
Program UKM berdasarkan analisa hasil SMD dan esensial esensial
pembahasan dengan lintas
Kinerja Puskesmas, keluhan
masyarakat, umpan balik masalah
kesehatan dari masyarakat
5.RPK 5 Program UKM Rencana pelaksanaan kegiatan ada RPK 0-1 program ada RPK 2 program
esensial program Promosi kesehatan, esensial esensial
Kesehatan Lingkungan, KIA-KB,
Gizi, Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
6. SOP pelaksanaan Langkah-langkah kegiatan program Indikator kinerja yang Pedoman lengkap untuk
kegiatan masing-masing yang digunakan sebagai acuan lengkap 0-1 indikator 2-3 program
UKM bekerja
7. Pencatatan Pelaksanaan program bail dalam Indikator kinerja yang Pencatatan pelaporan
pelaporan kegiatan gedung maupun luar gedung yg lengkap 0-1 indikator lengkap untuk 2-3
secara rutin dilaporkan ke Dinkes program
kab/Kota
8. Analisa dan tindak Analisa jumlah dan kompetensi tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa
lanjut jumlah dan penanggung jawab dan pelaksana kompetensi dan sesuai dengan
kompetensi petugas UKM program berdasarkan Ijazah, kebutuhan kompetensi, blm ada
esensial sertifikat pelatihan dan tindak lanjut
peningkatan usulan peningkatan
9. Analisa pelaksanaan Analisa pelaksanaan program tidak ada analisa ada analisa 50%
program UKM esensial UKM esensial dan rencana tindak program UKM
serta rencana tindak lanjutnya esensial dan rencana
lanjutnya tindak lanjutnya
10. Monitoring RTL monitoring, evaluasi dan tindak lanjut Monitoring evaluasi 0-1 Monitoring evaluasi2
dan pelaksanaan tindak serta evaluasi hasil tindak lanjut program UKM esensial program UKM esensial
lanjut serta evaluasi program UKM
hasil tindak lanjut
perbaikan pelaksanaan
program UKM esensial
Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX)
2.4.10.Manajemen Program UKM Pengembangan

1.Tersedia pedoman Permenkes no 46/2015 tentang <50% pedoman ada 50% pedoman ada
eksternal akreditasi dll tentang UKM
pengembangan
2.Tersedia pedoman Pedoman UKM pengembangan yang <50% pedoman ada 50% pedoman ada
internal dilaksanakan di Puskesmas
3.SK penanggung jawab SK dan uraian tugas pokok dan Tidak ada Ada SK,tidak ada uraian
UKM Pengembangan terintegrasi PJ UKM pengembangan tugas
4. Penetapan Indikator SK Kepala Puskesmas tentang Tidak ada SK 50% SOP program ada
kerja UKM Indikator target UKM Pengembangan
Pengembangan melalui pembahasan dalam pertemuan
5. RUK masing-masing Rencana Usulan Kegiatan yg disusun Tidak ada -
Program UKM berdasarkan analisa hasil SMD dan
Pengembangan pembahasan dengan lintas
Kinerja Puskesmas. Dilengkapi bukti
pertemuan
6.RPK masing-masing Rencana Pelaksanaan Kegiatan yang Tidak ada Tidak ada pembahasan
Program UKM akan dijadwalkan selama 1 tahun oleh dengan LP maupun LS,
pengembangan PJ UKM dan PL UKM, ada jadwal, dalam penentuan jadwal
dilaksanakan dengan memperhatikan
visi misi, dalam menentukan jadwal
ada pembahasan dengan LP/LS
7. SOP pelaksanaan Langkah-langkah kegiatan program dokumen lengkap untuk dokumen lengkap untuk
kegiatan masing-masing yang digunakan sebagai acuan 1-2 program 3-4 program
UKM bekerja pengembangan pengembangan
8. Pencatatan Pelaksanaan program bail dalam Tidak ada Ada ,ttp belum ada SK
pelaporan kegiatan gedung maupun luar gedung yg Ka Pusk
secara rutin dilaporkan ke Dinkes
kab/Kota
9 Analisa pemenuhan Analisa jumlah dan kompetensi tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa
standar jumlah dan SDM penanggug jawab dan kompetensi dan sesuai dengan
kompetensi SDM serta pelaksana program UKM kebutuhan kompetensi, usulan
rencana tindak lanjutnya
pengembangan dan rencana tindak peningkatan peningkatan
lanjutnya kompetensi kompetensi belum
lengkap
10. Analisa Analisa pelaksanaan program tidak ada analisa ada analisa 50%
pelaksanaan program UKM pengembangan dan rencana program UKM
UKM pengembangan tindak lanjutnya pengembangan dan
serta rencana tindak rencana tindak
lanjutnya
lanjutnya
11. Monitoring RTL Monitoring RTL dan pelaksanaan dokumen lengkap untuk dokumen lengkap untuk
,tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjut perbaikan program 1-2 program 3-4 program
hasil tindak lanjut UKM pengembangan dan evaluasi pengembangan pengembangan
program UKM hasil tindak lanjut
pengembangan
Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X)
2.4.11. Manajemen Program UKP
1.Pedoman external di Panduan untuk pelayanan rawat jalan, tidak ada dokumen Pedoman salah
Puskesmas rawat inap, rekam medik, farmasi,
laboratorium, poli KIA dan gawat
darurat, contoh: Panduan Praktik
Klinis ( Kepmenkes RI no 514/2015),
Permenkes 269/ tentang rekam medik,
Pedoman PPI, Formularium Obat
Nasional
2.Pedoman internal Meliputi pedoman penyuluhan, tidak ada dokumen Pedoman salah
Gawat Darurat, Pelayanan
Kefarmasian, Laboratorium ,
manajemen risiko dan rawat
inap/PONED
3. RUK masing-masing Rencana Usulan Kegiatan UKP tidak ada dokumen
Program UKP
4.RPK masing-masing Rencana Pelaksanaan Kegiatan yang Tidak ada Tidak ada pembahasan
Program UKP akan dijadwalkan selama 1 tahun oleh dengan LP maupun LS,
PJ UKP , ada jadwal, dilaksanakan dalam penentuan jadwal
dengan memperhatikan visi misi,
dalam menentukan jadwal ada
pembahasan dengan LP/LS
5. SK Kepala Puskesmas Ada SK jenis pelayanan, Penanggung tidak ada dokumen SK salah, dilaksanakan
jawab pelayanan UKP berikut uraian tidak sesuai SK
tugasnya pokok dan terintegrasi,
Kode Diagnosis ICD X.
6. SOP pelayanan SOP masing-masing pemeriksaan tidak ada SOP SOP salah referensi
( medis, gawat darurat, tindakan,
keperawatan, kebidanan, farmasi,
gizi, laboratorium)
7. SOP pelayanan non SOP pendaftaran, penyampaian tidak ada dokumen dokumen salah,
medis informasi, ketersediaan informasi, pelaksanaan tidak sesuai
koordinasi dan komunikasi SOP
8. Daftar rujukan UKP ada daftar rujukan dengan bukti tidak ada dokumen tidak ada daftar rujukan
dan MOU perjanjian kerjasama dengan fasilitas dan ada sebagian MOU
rujukan lain (contoh: limbah,
laboratorium,rujukan medis)
9. Pencatatan dan ada jadwal jaga, pengisian lengkap Tidak ada 50% pencatatan
Pelaporan program UKP rekam medis, informed consent, program ada
lembar observasi, register2/laporan2
di pelayanan serta laporan bulanan ke
Dinkes kab kota, monitoring program
UKP, form pemeriksaan lab, form
rujukan internal,lembar rawat inap,
lembar asuhan keperawatan, laporan
home care.
10 Analisa pelaksanaan Analisa pelaksanaan pelayanan tidak ada analisa ada analisa 50%
program UKP serta Gawat Darurat, Pelayanan program UKP dan
rencana tindak lanjutnya Kefarmasian (tingkat ketersediaan rencana tindak
obat,% dan nilai obat rusak atau lanjutnya
kadaluarsa, % rata2 waktu
kekosongan obat,% obat yang
tidak diresepkan) , Laboratorium ,
manajemen risiko, Formularium
Obat Puskesmas dan rawat
inap/PONED dan rencana tindak
lanjutnya
11. Monitoring RTL Monitoring RTL dan pelaksanaan Tidak dievaluasi masing-masing PL
dan pelaksanaan tindak tindak lanjut pelayanan Gawat UKP melakukan
lanjut serta evaluasi Darurat, Pelayanan Kefarmasian, evaluasi
Laboratorium , manajemen risiko,
hasil tindak lanjut
Formularium Obat Puskesmas dan
perbaikan pelaksanaan rawat inap/PONEDdan evaluasi hasil
program UKP tindak lanjut perbaikan pelaksanaan
program UKP
Jumlah nilai manajemen UKP (XI)
2.4.12. Manajemen Mutu

1.Tersedia pedoman Permenkes no 46/2015 tentang <50% pedoman ada 50% pedoman ada
eksternal akreditasi, Permenpan RB no 18 /
2014 tentang SKM
2.Tersedia pedoman Pedoman/Manual Mutu dan <50% pedoman ada 50% pedoman ada
internal Pedoman mutu dan keselamatan
pasien , Pedoman Manajemen Risiko,
Pedoman Survei Kepuasan
Masyarakat dan Pasien
3.SK Tim mutu admin, SK dan uraian tugas Tim mutu yang Tidak ada -
UKM dan UKP terdiri dari ketua pokja UKM, UKP,
manajemen, mutu, PPI, Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP), Audit Internal. Tim yang
bertanggung jawab terhadap
implementasi kebijakan mutu
Puskesmas.
4.Penetapan indikator Indikator UKM,UKP , manajemen Tidak ada

mutu dan mutu Puskesmas
5.Rencana program mutu Rencana kegiatan Tidak ada
dan keselamatan pasien perbaikan/peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, jadwal audit
internal,kerangka acuan kegiatan dan
notulen serta bukti pelaksanaan
6. Media menerima Media pengaduan berupa sms, kotak Tidak ada

pengaduan ( sms, kotak saran, email, telepon, dll) dan
saran, email, telepon, dll), kuesioner survei kepuasan
kuesioner survei masyarakat, koin survei kepuasan
pasien tersedia lengkap.
7.Pencatatan pelaporan Bukti pelaksanaan kegiatan audit Tidak ada

mutu dan keselamatan internal, pemantauan capaian
pasien indikator mutu dan keselamatan
pasien, pengaduan, laporan survei
SKM dan Survei kepuasan,
identifikasi masalah keamanan,
identifikasi dan pengelolaan
resiko,laporan KTD, KPC,
KTC,KNC, identifikasi masalah
keamanan lingkungan, pengaduan,
upaya perbaikan, monitoring mutu
UKP
8.Monitoring evaluasi Monitoring, analisa, rencana tindak Tidak ada pencatatan

berkala mutu Puskesmas lanjut, tindak lanjut dan evaluasi pelaporan
dan tindak lanjut hasil tindak lanjut capaian indikator
mutu, kepatuhan terhadap SOP, survei
kepuasan masyarakat dan survei
kepuasan pasien, pengaduan, tindak
lanjut audit internal, pengelolaan
risiko
9.Audit internal UKM, Pemantauan mutu layanan sepanjang Tidak ada tindak lanjut tidak dimonitoring setiap
UKP, manajemen dan tahun, meliputi audit input, proses kegiatan bulan, belum
mutu (PDCA) dan output pelayanan, ada ditindaklanjuti
jadwal selama setahun, instrumen,
hasil dan laporan audit internal
10.Rapat tinjauan Pertemuan yang dilakukan oleh Tidak ada dokumen dan ada sebagian
manajemen manajemen minimal 2x/tahun untuk rencana pelaksanaan dokumen,tidak ada
meninjau kinerja sistem manajemen kegiatan perbaikan dan rencana pelaksanaan
mutu, dan kinerja pelayanan/upaya peningkatan mutu kegiatan perbaikan dan
Puskesmas untuk memastikan peningkatan mutu
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan,
dan efektifitas sistem manajemen
mutu dan sistem pelayanan. Ada
notulen, daftar hadir serta
menghasilkan luaran rencana
perbaikan, peningkatan mutu
11. Analisa capaian mutu Tim mutu melakukan analisa capaian Tidak dievaluasi ada sebagian
dan rencana tindak lanjut mutu, identifikasi resiko, hasil survei dokumen,tidak ada
serta pengaduan serta rencana tindak rencana pelaksanaan
lanjut peningkatan mutu
kegiatan perbaikan
dan peningkatan mutu
11. Monitoring tindak Monitoring pelaksanaan tindak lanjut Tidak dievaluasi 50 % dokumen lengkap
lanjut peningkatan dan evaluasi hasil tindak lanjut
mutu dan evaluasi hasil capaian indikator mutu, manajemen,
UKM, UKP, MU, kepatuhan terhadap
tindak lanjut
SOP, survei kepuasan masyarakat dan
survei kepuasan pasien, pengaduan,
audit internal serta laporan resiko
Jumlah nilai manajemen mutu ( XII)
TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XII)

1. Baik bila nilai
rata-rata > 8,5
2. Cukup bila nilai
rata-rata 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai
rata-rata <5,5
MAS TAHUN 2017
Skala
PENCAPAIAN BULANAN
Nilai 7 Nilai 10
(1) (1) (1)
JAN FEB MAR APR MEI JUNI
100% Dinkes Sudah ada ijin
Kab/Kota melakukan operasional
verifikasi berkas
persyaratan
100% pusk yg sdh Ada bukti registrasi

diajukan registrasi di
prop
ada visi,misi,tata nilai ada, dokumen lengkap

dan tujuan, fungsi dan dipasang di pusk
pusk, ttp belum ada SK
Ka Pusk dan dipasang
di pusk
ada SK ka Pusk ttg Ada SK Ka Pusk

SOdan 100% Uraian tentang SO dan uraian
tugas karyawan tugas dilaksanakan
Peraturan inetrnal di Peraturan internal

ketahui 50% karyawan diketahui dan
dilaksanakanoleh
seluruh karyawan
Ada SK tentang jenis adanya jenis pelayanan

pelayanan,dan media yang dipasang di Pusk
informasi yang dan ada sarana
ditetapkan komunikasi untuk
menyampaiakan
umpan balik
ada alur pelayanan, ada alur pelayanan,

pada posisi yg tepat pada posisi yg tepat
serta dipahami oleh
masyarakat
ada peta wilayah, dan ada peta wilayah, dan

ada peta rawan ada peta rawan
bencana bencana dan diketahui
oleh seluruh karyawan
ada denah bangunan, denah bangunan,
papan nama ruangan papan nama ruangan
dan petunjuk arah serta dan petunjuk arah serta
jalur evakuasi, lengkap jalur evakuasi,
diketahui oleh
masyarakat
ada , tidak sesuai visi, ada , sesuai visi, misi,

misi, tugas pokok dan tugas pokok dan fungsi
fungsi Puskesmas bedasarkan
Puskesmas,berdasarkan pada analisis
pada analisis kebutuhan masyarakat
kebutuhan masyarakat
ada, disusun ada RUK dengan

berdasarkan kebutuhan rincian dokumennya
masyarakat dan hasil lengkap dan ada
Kinerja pengesahan dari Ka
Pusk
- Ada dokumen RPK

disusun secara rinci
sesuai dengan usulan
yang disetujui
Ada, dokumen Ada, dokumen yang

Dokumen corrective menindaklanjuti hasil
action,dafar hadir, lokmin bulan
notulen hasil sebelumnya
lokmin,undangan rapat
lokmin tiap bulan
lengkap
Ada Dokumen Ada, dokumen yang

corrective action,dafar menindaklanjuti hasil
hadir, notulen hasil lokmin yang
lokmin,undangan rapat melibatkan peran serta
lokmin lengkap LS
adanya monitoring dan Adanya Tindak lanjut

evaluasi hasil monitoring
monitoring
Bukti survei bukti surve lengkap,
lengkap,ada laporan , laporan, analisa dan
tidak ada dianalisa, rencana tindak lanjut
belum ada tindak lanjut
Ada, dokumen tidak Ada,

lengkap dokumenKerangka
acuan SMD, rencan
kegiatan, analisis
masalah/kebutuhan
masyarakat lengkap ``````
Ada, dokumen tidak Ada, dokumen

memuat evaluasi Notulen bukti
pelaksanaan kegiatan sosialisasi program ke
dan langkah koreksi LS, RTL lengkap
Ada matrik , tidak diisi Ada, dokumen

lengkap
``````
- ada SK, uraian tugas

lengkap ``````
- SOP lengkap
``````
- Data lengkap
``````
Analisa sebagian data ada, lengkap dengan

ada , analisa sebagian rencana tindak lanjut
ASPAK, rencana ``````
tindak lanjut belum
lengkap
dokumen lengkap
``````
``````
ada SK, uraian tugas ada SK, uraian tugas

tidak lengkap lengkap ``````
75% data fasilitas ada Ada dan data lengkap

``````
75% data fasilitas ada Dokumen lengkap
``````
Analisa 75 % data ada ada, lengkap dengan

, rencana tindak lanjut rencana tindak lanjut
belum lengkap ``````
Dokumen tidak Ada jadwal

lengkap pemantauan, dokumen
lengkap
``````
``````
Ada SK, uraian tugas Ada SK, uraian tugas

ada dilaksanakan dengan
benar oleh staf yang ``````
ditunjuk
ada 75 % SOP SOP lengkap dan
dipatuhi oleh staf yg
ditunjuk ``````
ada 75 % dokumen Dokumen lengkap,

laporan keuangan ke
Dinkes kab/Kota ``````
sesuai mekanisme
waktu
ada 75 % dokumen dokumen lengkap
``````
``````
Ada SK,75 % uraian ada SK, uraian tugas

tugas tidak lengkap lengkap untuk semua
untuk semua petugas petugas
``````
75%SOP lengkap
``````
75% data pegawai ada lengkap

dokumentasi
``````
Tenaga sdh dianalisa ada, lengkap dan

sesuai dengan didokumentasikan
kompetensi, dan ada ``````
usulan peningkatan
kompetensi
ada, lengkap dan

didokumentasikan ``````
``````
4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
``````
``````
4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan

memenuhi standar
``````
``````

memenuhi standar
``````
4-5 item terpenuhi seluruh item terpenuhi

``````
3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan

memenuhi standar
``````

memenuhi standar
``````
``````

``````

``````
3 item terpenuhi seluruh item terpenuhi

``````

``````

memenuhi standar
``````
``````
memenuhi standar
``````

memenuhi standar
``````

``````

``````

dan memenuhi standar ``````

memenuhi standar
``````

memenuhi standar
``````
``````

memenuhi standar
``````
``````
memenuhi standar
``````

memenuhi standar
``````

memenuhi standar
``````

memenuhi standar
``````
Ada labeling obat high memenuhi standar

alert, namun penataan
obat high alert tidak ``````
beraturan
``````
Pedoman tidak lengkap Pedoman lengkap

``````
SK tidak ada, uraian ada
tugas Tim Pengelola
SIP ada ``````
75% SOP ada Lengkap ``````

75% pencatatan Lengkap pencatatan
program ada dan pelaporan, benar
dan dilaporkan ke
Dinkes Kab/Kota
``````

Dinkes Kab/Kota

Dinkes Kab/Kota

Dinkes Kab/Kota

dan dilaporkan ke
Dinkes Kab/Kota ``````
``````
Pedoman lengkap Pedoman lengkap

untuk 4 program untuk 5 program
``````

untuk 4 program untuk 5 program
``````
Indikator kinerja Indikator kinerja

lengkap untuk 4 lengkap untuk 5
ada RUK 3- 4 program ada RUK 5 program
esensial esensial
``````
ada RPK 3- 4 program ada RPK 5 program

esensial esensial
``````

untuk 4 program untuk 5 program ``````
Pencatatan pelaporan Pencatatan pelaporan

lengkap untuk 4 lengkap untuk 5
Tenaga sdh dianalisa ada, lengkap dan

sesuai dengan didokumentasikan
kompetensi, dan ada
usulan peningkatan ``````
kompetensi
ada analisa 75% ada analisa seluruh

program UKM program UKM
esensial dan rencana esensial dan rencana ``````
tindak lanjutnya tindak lanjutnya
Monitoring evaluasi 3- Monitoring evaluasi 5

4 program UKM program UKM
esensial esensial
``````
``````
75% pedoman ada Ada SK dan struktur

tim

tim
Ada SK, uraian tugas Ada SK dan uraian
tidak lengkap tugas ``````
75% SOP program ada ada indikator target dg

SK Ka Pusk, melalui
pembahasan LP ``````
dokumen tidak lengkap dokumen lengkap
``````
ada pembahasan RPK dilaksanakan

dengan LP maupun LS, dengan
dalam penentuan memperhatikan Visi
``````
dokumen lengkap Lengkap SOP dan

untuk 5-7 program dilaksanakan ``````
pengembangan
Ada SK Ka Pusk, ttp Lengkap pencatatan
belum ada pembahasan dan pelaporan, benar
dg LP dan dilaporkan ke ``````
Dinkes Kab/Kota
Tenaga sdh dianalisa ada, dokumen

sesuai jumlah,belum lengkap
ada analisa
kompetensi dan ``````
usulan peningkatan
kompetensi

program UKM program UKM
pengembangan dan pengembangan dan ``````
rencana tindak rencana tindak
lanjutnya lanjutnya
dokumen lengkap dokumen lengkap
untuk 5-7 program untuk 8-10 program
pengembangan pengembangan ``````
``````
Ada, dilaksanakan Pedoman lengkap,

tidak sesuai Pedoman SOP sesuai Pedoman
10 10 10 10 10 10
Ada, dilaksanakan Lengkap

tidak sesuai Pedoman
10 10 10 10 10 10
4 4 4 4 4 4
ada pembahasan RPK dilaksanakan
dengan LP maupun LS, dengan
dalam penentuan memperhatikan Visi
4
4 4 4 4 4
SK lengkap, Lengkap
dilaksanakan tidak
sesuai SK 10 10 10 10 10 10
SOP salah, SOP lengkap

dilaksanakan tidak
sesuaipedoman 10
10 10 10 10 10
ada, pelaksanaan tidak lengkap, pelaksanaan
sesuai SOP sesuai SOP 10
10 10 10 10 10
Ada, ada sebagian dokumen lengkap
MOU
10 10 10 10 10 10
75% pencatatan dokumen lengkap

program ada
7 7 7 7 7
program UKP dan program UKM
rencana tindak pengembangan dan
lanjutnya rencana tindak
lanjutnya
10
10 10 10 10 10
Ada pembahasan dokumen lengkap
evaluasi terpadu
dengan LP
10
10 10 10 10 10
``````

tim ``````

tim
``````
Ada, tidak lengkap Ada SK dan struktur

tim
``````
Ada, tidak lengkap Lengkap SOP

pelayanan Lab
``````
Ada, tidak lengkap ada laporan,
pencatatan, rencana
tindak lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi
hasil tindak lanjut ``````
Ada, tidak lengkap Pemantauan dilakukan

1x/th
``````
Ada, tidak lengkap Dokumen lengkap, ada

rencanaprogram
perbaikan dan
peningkatan mutu
``````
Ada laporan,tidak Pencatatan pelaporan

lengkap pencatatannya lengkap
``````
monitoring setiap Evaluasi setiap bulan
bulan, belum semua didokumentasikan dan
ditindaklanjuti sudah ditindaklanjuti
``````
ada dokumen, tidak Ada lengkap

ada rencana
pelaksanaan kegiatan
perbaikan dan
peningkatan mutu
``````
ada sebagian Dokumen lengkap

dokumen, ada
rencana pelaksanaan
kegiatan perbaikan ``````
dan peningkatan
mutu
75% dokumen lengkap dokumen lengkap
``````
``````
PENCAPAIAN BULANAN
JULI AGT SEPT OKT NOV DES

PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA P
Upaya Target Tahun Target

Satuan Total Sasaran
No Kesehat Kegiatan 2017 (T) Sasaran
sasaran (S) (ToS)
an dalam % (Tx S)
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Pola Hidup Bersih dan Sehat)
1.Rumah Tangga yang dikaji 20% RT. 1000 200

2.Institusi Pendidikan yang
P dikaji
50% Sekolah. 150 75
R 3. Institusi Kesehatan yang
O 70% IK
dikaji
M
K .4. Tempat-Tempat Umum
40% TTU
E (TTU) yang dikaji
S 5. Tempat Tempat Kerja
50% TTK
yang dikaji
6. Pondok Pesantren yang
70% Ponpes
dikaji
2.1.1.1.2.Tatanan Sehat
1.Rumah Tangga Sehat yang

memenuhi 10 indikator 56% RT 200 112
PHBS
2. Institusi Pendidikan yang

memenuhi 7-8 indikator 68%
PHBS (klasifikasi IV)
3.Institusi Kesehatan yang

P memenuhi 6 indikator PHBS 100%
R (klasifikasi IV)
O
M 4. TTU yang memenuhi 6
K indikator PHBS (klasifikasi 63%
E IV)
S 5.Tempat Kerja yang
memenuhi 8-9/7-8 indikator
48%
PHBS Tempat-Tempat Kerja
(klasifikasi IV)
6.Pondok Pesantren yang

memenuhi 16-18 indikator
28% Ponpes
PHBS Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)
2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan
1.Kegiatan intervensi pada
6 kali kali 60 60
Kelompok Rumah Tangga
2. Kegiatan intervensi pada
2 kali Sekolah 300 300
Institusi Pendidikan
2 kali
Institusi Kesehatan
2 kali
TTU
2 kali
Tempat Kerja
2 kali
Pondok Pesantren
2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1.Pembinaan Posyandu 100% kali
2.Pengukuran Tingkat
100% Posyandu
Perkembangan Posyandu
3. Posyandu PURI ( Purnama
70%
Mandiri )
100%
Perkembangan Poskesdes
2.1.1.5. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif)

1. Penyuluhan Napza 23%
P 2.1.1.1.6 Pengembangan Desa Siaga Aktif

R 1.Desa Siaga Aktif 96% Desa 806 293
O 2.Desa Siaga Aktif PURI
12% Desa
( Purnama Mandiri )
M 3.Pembinaan Desa Siaga
K Aktif
12% Desa
E
S 2.1.1.7. Promosi Kesehatan
1.Sekolah Pendidikan Dasar
yang mendapat Promosi 100%
kesehatan
2.Promosi kesehatan di
dalam gedung Puskesmas
100%
dan jaringannya (Sasaran
masyarakat )
3..Promosi kesehatan untuk

pemberdayan masyarakat di
100%
bidang kesehatan ( kegiatan
di luar gedung Puskesmas)
2.1.1.8 Program Pengembangan

1.Poskesdes beroperasi
dengan strata Madya, 96%
Purnama dan Mandiri
2. Pembinaan tingkat
28%
perkembangan Poskestren
28%
perkembangan Pos UKK
4..Poskestren Purnama dan
90%
Mandiri
perkembangan Posbindu 13%
PTM
2:01:02 2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
1.Pengawasan Sarana Air
40%
Bersih ( SAB )
2.SAB yang memenuhi
83%
syarat kesehatan
3.Rumah Tangga yang
memiliki akses terhadap 85%
SAB
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Tempat
Pengelolaan Makanan ( TPM 80%
)
2.TPM yang memenuhi
57%
syarat kesehatan
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar
1..Pembinaan sanitasi
74%
K perumahan dan sanitasi dasar
E 2.Rumah yang memenuhi
71.50%
S syarat kesehatan
L
I 2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )
N 1.Pembinaan sarana TTU 87%
G 2.TTU yang memenuhi
59%
syarat kesehatan
2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1.Konseling Sanitasi 10%
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20%
3.Intervensi terhadap pasien
20%
PBL yang di IS
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat
1.Rumah Tangga memiliki

77%
Akses terhadap jamban sehat
2.Desa/kelurahan yang sudah

77%
ODF
3.Jamban Sehat 82%
4.Pelaksanaan Kegiatan
68%
STBM di Puskesmas
2:01:03 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Pelayanan kesehatan untuk
98%
ibu hamil (K4)
2.Pelayanan Persalinan oleh
97%
tenaga kesehatan (Pn)
tenaga kesehatan di fasilitas 97%
kesehatan
4.Pelayanan Nifas oleh
96%
tenaga kesehatan (KF)
5.Penanganan komplikasi
90%
kebidanan (PK)
2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan Kesehatan
98%
neonatus pertama ( KN1)
Neonatus 0 - 28 hari (KN 97%
lengkap)
90%
neonatus
4.Pelayanan kesehatan bayi
96%
29 hari - 11 bulan
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan kesehatan anak
85%
balita (12 - 59 bulan)
2.Pelayanan kesehatan Anak

80%
pra sekolah (60 - 72 bulan)
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1. Sekolah setingkat
SD/MI/SDLB yang
100%
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
SD/MI/SDLB yang
90%
SMA/MA/SMK/SMALB
yang melaksanakan 90%
pemeriksaan penjaringan
kesehatan
4.Murid kelas I setingkat

SD/MI/SDLB yang diperiksa 100%
4.Murid kelas VII setingkat

SMP/MTs/SMPLB yang
90%
diperiksa penjaringan
kesehatan
K
E
S
G
A
K
4.Murid kelas X setingkat
E SMA/MA/SMK/SMALB
S 90%
yang diperiksa penjaringan
G kesehatan
A 3. Pelayanan kesehatan
67%
remaja
K
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)
G
1.KB aktif (Contraceptive
M Prevalence Rate/ CPR)
70%
2. Peserta KB baru 10%

kurang dari 10
3. Akseptor KB Drop Out 0rang 1000 90
%
4. Peserta KB mengalami
3,5 % orang 1000 35
komplikasi
12,50%
efek samping
6. PUS dengan 4 T ber KB 80%
7. KB pasca persalinan 60%
8. Ibu hamil yang diperiksa 100.00%
HIV
2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat

1. Pemberian kapsul vitamin
A dosis tinggi pada bayi 85%
umur 6-11 bulan
A dosis tinggi pada balita
85%
umur 12-59 bulan 2 (dua)
kali setahun
3. Pemberian 90 tablet Besi
95%
pada ibu hamil
4.Ibu Hamil Kurang Energi
21,1%
Kronis (KEK)
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi
1. Pemberian Tablet Tambah

20%
Darah pada Remaja Putri
2.Pemberian PMT-P pada

85%
balita kurus
3. Ibu Hamil KEK yang
65%
mendapat PMT-Pemulihan
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1..Cakupan balita gizi buruk
mendapat perawatan sesuai
100%
standar tatalaksana gizi
buruk
2.Cakupan penimbangan 81.30%
balita D/S
3.Balita naik berat badannya
60%
(N/D)
4.Balita Bawah Garis Merah
1.90%
(BGM)
5.Rumah Tangga
mengkonsumsi garam 90%
beryodium
2:01:05 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1. Cakupan pelayanan Diare
100%
balita
2. Angka penggunaan oralit 100%
3. Angka Penderita diare

80%
balita yang diberi tablet Zinc
2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Cakupan penemuan penderita
80%
Pneumonia balita
2.1.5.3.Kusta
1. Cakupan pemeriksaan
lebih dari 80%
kontak dari kasus Kusta baru
2. Kasus Kusta yang

lebih dari 90%
dilakukan PFS secara rutin
3. RFT penderita Kusta lebih dari 90%
4. Penderita baru pasca
pengobatan dengan score
lebih dari 97%
kecacatannya tidak
bertambah atau tetap
5. Proporsi kasus defaulter Kurang dari
Kusta 5%
6. Proporsi tenaga kesehatan
di desa endemis Kusta lebih dari 90%
tersosialisasi
7. Proporsi kader kesehatan
di desa endemis Kusta lebih dari 90%
tersosialisasi
8. Proporsi SD/ MI di desa
endemis Kusta dilakukan 100%
P screening Kusta
2
2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru
P 1.Penemuan suspect
75%
M penderita TB
2.Penderita TB Paru BTA
Positif yang dilakukan 100%
pemeriksaan kontak
3.Angka Keberhasilan
pengobatan pasien baru BTA 90%
positif
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS
Anak sekolah (SMP dan
SMA/sederajat) yang sudah
100%
dijangkau penyuluhan
HIV/AIDS
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)
1. Angka Bebas Jentik (ABJ) lebih dari 95%
2. Penderita DBD ditangani 100%

3.Cakupan PE kasus DBD 100%
2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria yang
100%
dilakukan pemeriksaan SD
2.Penderita positif Malaria
yang diobati sesuai standar 100%
(ACT)
100%
yang di follow up
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1.Cuci luka terhadap kasus
100%
gigitan HPR
2.Vaksinasi terhadap kasus

100%
gigitan HPR yang berindikasi
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi Dasar
92%
Lengkap)
2. UCI desa >95%
3 Imunisasi DT pada anak
>98%
kelas 1 SD
4 Imunisasi Campak pada
>98%
anak kelas 1 SD
.5 Imunisasi TT pada anak
>98%
SD kelas 2 dan 3
6. Imunisasi TT5 pada WUS
> 85%
(15-49 th)
7.Imunisasi TT2 plus bumil
> 85%
(15-49 th)
8 Pemantauan suhu lemari es
100%
I vaksin
M 9.Ketersediaan catatan stok
100%
vaksin
U 10. Laporan KIPI Zero
N reporting / KIPI Non serius
> 90%
I
S 2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)
A 1. Laporan STP yang tepat
>80%
S waktu
I 2.Kelengkapan laporan STP > 90%
A
S
I
3.Laporan C1 tepat waktu >80%
4.Kelengkapan laporan C1 > 90%
5.Laporan W2 (mingguan)
>80%
yang tepat waktu
6.Kelengkapan laporan W2
> 90%
(mingguan)
7.Grafik Trend Mingguan
100%
Penyakit Potensial Wabah
8.Desa/ Kelurahan yang
mengalami KLB
ditanggulangi dalam waktu 100%
kurang dari 24 (dua puluh
empat) jam
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1. Desa/ Kelurahan yang
melaksanakan kegiatan 30%
Posbindu PTM
2.Perempuan usia 30 50
tahun yang di deteksi dini 30%
kanker cervix dan payudara .
P
3.Sekolah yang ada di
2 wilayah Puskesmas 30%
melaksanakan KTR
P 4.Penduduk usia lebih dari
15 tahun yang melakukan 30%
T pemeriksaan tekanan darah
M 5.Penduduk usia lebih dari
18 tahun yang melakukan 30%
pemeriksaan gula darah
6.Obesitas/IMT pada
penduduk usia lebih dari 15
30%
tahun yang melakukan
pemeriksaan IMT
0
Interprettasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-
rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-
rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-
rata < 80%
Lampiran 10
ENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017
TRIBULAN I
% Cakupan
Pencapaian target tribulan Sub Variabel Rata2 Hambatan/Per

Analisa
(P) I (terhadap Variabel dan masalahan
Riil
target Rata2
sasaran ) Program
81 (78,5+ 83,5):2
0.2225 200:1000x100% (pencapaian78.5
200:200x100% (100+66+80+70+65+90):6
(pencapaian/target
/ total sasaran)*100
sasaran)*100
200 5.00% 20 100

50 12.50% 66
17.50% 80
10.00% 70
12.50% 65
17.50% 90
100:112x100% 83,5 (89+80+75+87+80+90):6
100 14.00% 50 89
17.00% 80
25.00% 75
15.75% 87
12.00% 80
7.00% 90
3
50 2 kali 83 83
200 1 kali 67 67
2 kali
3 kali
4 kali
5 kali
4
25.00%
25.00%
17.50%
25.00%
5
5.75%
6
290 24.00% 94 98.9
3.00%
3.00%
25.00%
25.00%
25.00%
24.00%
7.00%
7.00%
22.50%
3.25%
10.00%
20.75%
21.25%
20.00%
14.25%
0.00%
18.50%
17.88%
21.75%
14.75%
2.50%
5.00%
5.00%
19.25%
19.25%
20.50%
17.00%
24.50%
24.25%
22.50%
24.00%
21.25%
20.00%
25.00%
22.50%
22.50%
25.00%
22.50%
22.50%
16.75%
17.50%
2.50%
10 1 11.1111111111
0 0 100
20.00%
15.00%
25.00%
21.25%
21.25%
23.66%
#VALUE!
5.00%
21.25%
16.25%
25.00%
20.33%
15.00%
0.48%
22.50%
25.00%
25.00%
20.00%
20.00%
20.00%
22.50%
22.50%
24.25%
22.50%
22.50%
25.00%
18.75%
25.00%
22.50%
25.00%
23.75%
25.00%
25.00%
25.00%
25.00%
25.00%
25.00%
25.00%
23.00%
23.75%
98.00%
24.50%
24.50%
21.25%
21.25%
25.00%
25.00%
22.50%
20.00%
22.50%
20.00%
22.50%
20.00%
22.50%
25.00%
25.00%
7.50%
7.50%
7.50%
7.50%
7.50%
7.50%
Lampiran 10
TRIBULAN II
% Cakupan
Rencana Pencapaian target tribulan Sub Variabel Rata2 Analisa

Tindak Lanjut (P) II (terhadap Variabel dan
Riil
target Rata2
sasaran ) Program
70+65+90):6
7+80+90):6
TRIBULAN III
% Cakupan
Hambatan/Per Rencana Pencapaian target tribulan Sub Variabel Rata2

masalahan Tindak Lanjut (P) II (terhadap Variabel dan
Riil
target Rata2
sasaran ) Program
N III TRIBULAN IV
% Cakupan
Hambatan/Per Rencana Pencapaian target tribulan Sub Variabel

Analisa
masalahan Tindak Lanjut (P) II (terhadap
Riil
target
sasaran )
TRIBULAN IV
% Cakupan
Rata2 Hambatan/Per Rencana

Analisa
Variabel dan masalahan Tindak Lanjut
Rata2
Program
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKES

No Kesehat Kegiatan 2017 (T) Sasaran
sasaran (S) (ToS)
an dalam % (Tx S)
1 2 3 4 5 6 7
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Pola Hidup Bersih dan Sehat)
1.Rumah Tangga yang dikaji 20% RT. 1000 200

2.Institusi Pendidikan yang
dikaji
50% Sekolah. 150 75
3. Institusi Kesehatan yang
70% IK ............. .............
dikaji
.4. Tempat-Tempat Umum
40% TTU ............. .............
(TTU) yang dikaji
5. Tempat Tempat Kerja
50% TTK ............. .............
yang dikaji
6. Pondok Pesantren yang
70% Ponpes ............. .............
dikaji
2.1.1.1.2.Tatanan Sehat
1.Rumah Tangga Sehat yang

memenuhi 10 indikator 56% RT 200 112
PHBS
2. Institusi Pendidikan yang

memenuhi 7-8 indikator 68% ............. ............. .............
PHBS (klasifikasi IV)
3.Institusi Kesehatan yang

memenuhi 6 indikator PHBS 100% ............. ............. .............
(klasifikasi IV)
4. TTU yang memenuhi 6
indikator PHBS (klasifikasi 63% ............. ............. .............
IV)
5.Tempat Kerja yang
memenuhi 8-9/7-8 indikator
48% ............. ............. .............
PHBS Tempat-Tempat Kerja
(klasifikasi IV)
6.Pondok Pesantren yang

memenuhi 16-18 indikator
28% Ponpes ............. .............
PHBS Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)
2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan
6 kali kali 60 60
Kelompok Rumah Tangga
2 kali Sekolah 300 300
Institusi Pendidikan
2 kali ............. ............. .............
Institusi Kesehatan
2 kali ............. ............. .............
TTU
2 kali ............. ............. .............
Tempat Kerja
2 kali ............. ............. .............
Pondok Pesantren
2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1.Pembinaan Posyandu 100% kali ............. .............
100% Posyandu ............. .............
Perkembangan Posyandu
3. Posyandu PURI ( Purnama
70% ............. ............. .............
Mandiri )
100% ............. ............. .............
Perkembangan Poskesdes
2.1.1.5. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif)

1. Penyuluhan Napza 23% ............. ............. .............
2.1.1.1.6 Pengembangan Desa Siaga Aktif

1.Desa Siaga Aktif 96% Desa 806 293
2.Desa Siaga Aktif PURI
12% Desa ............. .............
( Purnama Mandiri )
3.Pembinaan Desa Siaga
12% Desa ............. .............
Aktif
2.1.1.7. Promosi Kesehatan

1.Sekolah Pendidikan Dasar
yang mendapat Promosi 100% ............. ............. .............
kesehatan
2.Promosi kesehatan di
dalam gedung Puskesmas
100% ............. ............. .............
dan jaringannya (Sasaran
masyarakat )
3..Promosi kesehatan untuk

pemberdayan masyarakat di
100% ............. ............. .............
bidang kesehatan ( kegiatan
di luar gedung Puskesmas)
2.1.1.8 Program Pengembangan

1.Poskesdes beroperasi
dengan strata Madya, 96% ............. ............. .............
Purnama dan Mandiri
28% ............. ............. .............
perkembangan Poskestren
28% ............. ............. .............
perkembangan Pos UKK
4..Poskestren Purnama dan
90% ............. ............. .............
Mandiri
perkembangan Posbindu 13% ............. ............. .............
PTM
2:01:02 2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
1.Pengawasan Sarana Air
40% ............. ............. .............
Bersih ( SAB )
2.SAB yang memenuhi
83% ............. ............. .............
syarat kesehatan
3.Rumah Tangga yang
memiliki akses terhadap 85% ............. ............. .............
SAB
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Tempat
Pengelolaan Makanan ( TPM 80% ............. ............. .............
)
2.TPM yang memenuhi
57% ............. ............. .............
syarat kesehatan
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar
1..Pembinaan sanitasi
74% ............. ............. .............
perumahan dan sanitasi dasar
2.Rumah yang memenuhi

71,5% ............. ............. .............
syarat kesehatan
2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1.Pembinaan sarana TTU 87% ............. ............. .............
2.TTU yang memenuhi
59% ............. ............. .............
syarat kesehatan
2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1.Konseling Sanitasi 10% ............. ............. .............
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% ............. ............. .............
3.Intervensi terhadap pasien
20% ............. ............. .............
PBL yang di IS
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat
1.Rumah Tangga memiliki

77% ............. ............. .............
Akses terhadap jamban sehat
2.Desa/kelurahan yang sudah

77% ............. ............. .............
ODF
3.Jamban Sehat 82% ............. ............. .............
4.Pelaksanaan Kegiatan
68% ............. ............. .............
STBM di Puskesmas
2:01:03 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Pelayanan kesehatan untuk
89% ............. ............. .............
ibu hamil (K4)
96% ............. ............. .............
tenaga kesehatan (Pn)
tenaga kesehatan di fasilitas 96% ............. ............. .............
kesehatan
4.Pelayanan Nifas oleh
96% ............. ............. .............
tenaga kesehatan (KF)
80% ............. ............. .............
kebidanan (PK)
2.1.3.2. Kesehatan Bayi

98% ............. ............. .............
neonatus pertama ( KN1)
Neonatus 0 - 28 hari (KN 96% ............. ............. .............
lengkap)
80% ............. ............. .............
neonatus
4.Pelayanan kesehatan bayi
96% ............. ............. .............
29 hari - 11 bulan
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan kesehatan anak
84% ............. ............. .............
balita (12 - 59 bulan)
2.Pelayanan kesehatan Anak

80% ............. ............. .............
pra sekolah (60 - 72 bulan)
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

SD/MI/SDLB yang
100% ............. ............. .............
SD/MI/SDLB yang
90% ............. ............. .............
SMA/MA/SMK/SMALB
yang melaksanakan 90% ............. ............. .............
pemeriksaan penjaringan
kesehatan
4.Murid kelas I setingkat

SD/MI/SDLB yang diperiksa 100% ............. ............. .............
4.Murid kelas VII setingkat

SMP/MTs/SMPLB yang
90% ............. ............. .............
diperiksa penjaringan
kesehatan
4.Murid kelas X setingkat
SMA/MA/SMK/SMALB
90% ............. ............. .............
yang diperiksa penjaringan
kesehatan
3. Pelayanan kesehatan
67% ............. ............. .............
remaja
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1.KB aktif (Contraceptive
69% ............. ............. .............
Prevalence Rate/ CPR)
2. Peserta KB baru 10% ............. ............. .............
kurang dari 10
3. Akseptor KB Drop Out 0rang 1000 90
%
3,5 % orang 1000 35
komplikasi
12,50% ............. ............. .............
efek samping
6. PUS dengan 4 T ber KB 80% ............. ............. .............
7. KB pasca persalinan 60% ............. ............. .............
8. Ibu hamil yang diperiksa
90% ............. ............. .............
HIV
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
A dosis tinggi pada bayi 85% ............. ............. .............
umur 6-11 bulan
A dosis tinggi pada balita
85% ............. ............. .............
umur 12-59 bulan 2 (dua)
kali setahun
3. Pemberian 90 tablet Besi
90% ............. ............. .............
pada ibu hamil
4.Ibu Hamil Kurang Energi
21,1% ............. ............. .............
Kronis (KEK)
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi
1. Pemberian Tablet Tambah

20% ............. ............. .............
Darah pada Remaja Putri
2.Pemberian PMT-P pada

85% ............. ............. .............
balita kurus
3. Ibu Hamil KEK yang
65% ............. ............. .............
mendapat PMT-Pemulihan
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1..Cakupan balita gizi buruk
mendapat perawatan sesuai
100% ............. ............. .............
standar tatalaksana gizi
buruk
2.Cakupan penimbangan
79% ............. ............. .............
balita D/S
3.Balita naik berat badannya
60% ............. ............. .............
(N/D)
4.Balita Bawah Garis Merah
1,9% ............. ............. .............
(BGM)
5.Rumah Tangga
mengkonsumsi garam 90% ............. ............. .............
beryodium
2:01:05 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1. Cakupan pelayanan Diare
100% ............. ............. .............
balita
2. Angka penggunaan oralit 100% ............. ............. .............
3. Angka Penderita diare

80% ............. ............. .............
balita yang diberi tablet Zinc
2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Cakupan penemuan penderita
80% ............. ............. .............
Pneumonia balita
2.1.5.3.Kusta
1. Cakupan pemeriksaan
lebih dari 80% ............. ............. .............
kontak dari kasus Kusta baru
2. Kasus Kusta yang

lebih dari 90% ............. ............. .............
dilakukan PFS secara rutin
3. RFT penderita Kusta lebih dari 90% ............. ............. .............
4. Penderita baru pasca
pengobatan dengan score
lebih dari 97% ............. ............. .............
kecacatannya tidak
bertambah atau tetap
5. Proporsi kasus defaulter Kurang dari
............. ............. .............
Kusta 5%
6. Proporsi tenaga kesehatan
di desa endemis Kusta lebih dari 90% ............. ............. .............
tersosialisasi
7. Proporsi kader kesehatan
di desa endemis Kusta lebih dari 90% ............. ............. .............
tersosialisasi
8. Proporsi SD/ MI di desa
endemis Kusta dilakukan 100% ............. ............. .............
screening Kusta
2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Penemuan suspect
75% ............. ............. .............
penderita TB
2.Penderita TB Paru BTA
Positif yang dilakukan 100% ............. ............. .............
pemeriksaan kontak
3.Angka Keberhasilan
pengobatan pasien baru BTA 90% ............. ............. .............
positif
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS
Anak sekolah (SMP dan
SMA/sederajat) yang sudah
100% ............. ............. .............
dijangkau penyuluhan
HIV/AIDS
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)
1. Angka Bebas Jentik (ABJ) lebih dari 95% ............. ............. .............
2. Penderita DBD ditangani 100% ............. ............. .............

3.Cakupan PE kasus DBD 100% ............. ............. .............
2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria yang
100% ............. ............. .............
dilakukan pemeriksaan SD
yang diobati sesuai standar 100% ............. ............. .............
(ACT)
100% ............. ............. .............
yang di follow up
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1.Cuci luka terhadap kasus
100% ............. ............. .............
gigitan HPR
2.Vaksinasi terhadap kasus

100% ............. ............. .............
gigitan HPR yang berindikasi
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi Dasar
92% ............. ............. .............
Lengkap)
2. UCI desa >95% ............. ............. .............
3 Imunisasi DT pada anak
>98% ............. ............. .............
kelas 1 SD
4 Imunisasi Campak pada
>98% ............. ............. .............
anak kelas 1 SD
.5 Imunisasi TT pada anak
>98% ............. ............. .............
SD kelas 2 dan 3
6. Imunisasi TT5 pada WUS
> 85% ............. ............. .............
(15-49 th)
7.Imunisasi TT2 plus bumil
> 85% ............. ............. .............
(15-49 th)
8 Pemantauan suhu lemari es
100% ............. ............. .............
vaksin
9.Ketersediaan catatan stok
100% ............. ............. .............
vaksin
10. Laporan KIPI Zero
> 90% ............. ............. .............
reporting / KIPI Non serius
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang tepat
>80% ............. ............. .............
waktu
2.Kelengkapan laporan STP > 90% ............. ............. .............
3.Laporan C1 tepat waktu >80% ............. ............. .............

4.Kelengkapan laporan C1 > 90% ............. ............. .............
5.Laporan W2 (mingguan)
>80% ............. ............. .............
yang tepat waktu
6.Kelengkapan laporan W2
> 90% ............. ............. .............
(mingguan)
7.Grafik Trend Mingguan
100% ............. ............. .............
Penyakit Potensial Wabah
8.Desa/ Kelurahan yang
mengalami KLB
ditanggulangi dalam waktu 100% ............. ............. .............
kurang dari 24 (dua puluh
empat) jam
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1. Desa/ Kelurahan yang
melaksanakan kegiatan 30% ............. ............. .............
Posbindu PTM
2.Perempuan usia 30 50
tahun yang di deteksi dini 30% ............. ............. .............
kanker cervix dan payudara .
3.Sekolah yang ada di

wilayah Puskesmas 30% ............. ............. .............
melaksanakan KTR
4.Penduduk usia lebih dari
15 tahun yang melakukan 30% ............. ............. .............
pemeriksaan tekanan darah
5.Penduduk usia lebih dari
18 tahun yang melakukan 30% ............. ............. .............
pemeriksaan gula darah
6.Obesitas/IMT pada
penduduk usia lebih dari 15
30% ............. ............. .............
tahun yang melakukan
pemeriksaan IMT

rata > 91%
rata 81 - 90 %
rata < 80%
Lampiran 10
AIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017
Pencapaian Pencapaian Bulanan

(P) JAN FEB MAR APR MEI JUNI
8
200
50
.............
.............
.............
.............
100
.............
.............
.............
.............
.............
50 83 83
200 67 67
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. 4
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. 5
............. ............. .............
............. 6
290 94 98.9
............. ............. .............
............. ............. .............
............. 7
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
.............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............

............. ............. .............
.............
.............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
.............
............. ............. .............
............. ............. .............
.............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............

............. ............. .............
............. ............. .............
.............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
.............
.............
............. ............. .............
............. ............. .............

............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
.............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
.............
............. ............. .............
............. ............. .............
.............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
.............
............. ............. .............
............. ............. .............
10 1 11.1111111111
0 0 100
............. ............. .............
............. ............. .............

............. ............. .............
............. ............. .............
.............
93
............. ............. 95
............. ............. 97
............. ............. 90
............. ............. 90
.............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
.............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
.............
.............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
.............
............. ............. .............
.............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
.............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
.............
............. ............. .............
.............
............. ............. .............
............. ............. .............

............. ............. .............
.............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
.............
............. ............. .............
............. ............. .............
.............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
.............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............

............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............

............. ............. .............
.............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............

ian Bulanan
JULI AGT SEPT OKT NOV DES
Lampiran 10
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017
TRIBULAN I
% Cakupan
Upaya Target Tahun Total Target
Satuan Pencapaian target Sub Variabel Rata2 Hambatan/Pe
No Kesehat Kegiatan 2017 (T) Sasaran Sasaran Analisa
sasaran (S) (P) tribulan I (terhadap Variabel dan rmasalahan
an dalam % (ToS) (Tx S) Riil
target Rata2
sasaran ) Program
2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan

Masyarakat ( Perkesmas)
1.Rasio Kunjungan Rumah

(RKR) 80% KK 20000 20000 200 20.00% 1 1
P
2.Individu dan keluarganya
R dari keluarga rawan yang
I mendapat keperawatan 60% 15.00%
M kesehatan masyarakat
( Home care)
E
3. Kenaikan tingkat
R kemandirian keluarga setelah 30% 7.50%
pembinaan
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1.Pemberdayaan kelompok
masyarakat terkait program 25% 6.25%
kesehatan jiwa
P
2
P
T
M
P 2. Penanganan kasus jiwa
( gangguan perilaku,
2 gangguan jiwa, gangguan
40% 10.00%
psikosomatik, masalah napza
dll ) yang datang berobat ke
P Puskesmas
T
3. Penanganan kasus
M kesehatan jiwa melalui 25% 6.25%
rujukan ke RS / Specialis
Kunjungan rumah pasien
4 25% 6.25%
jiwa
2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

2.2.3.1.UKGS
1. Murid kelas 1 yang
100% 25.00%
dilakukan penjaringan
2. Murid kelas 1- 6 yang
P mendapat perawatan
40% 10.00%
2 3. SD/MI dengan UKGS
30% 7.50%
Tahap III
P
T 2.2.3.2.UKGM
M 1. APRAS yang dilakukan
penjaringan di UKBM 40% 10.00%
(Posyandu dan PAUD)
2. UKBM yang
15% 3.75%
melaksanakan UKGM
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional
1. Penyehat Tradisional
Y ramuan yang memiliki STPT
65% 16.25%
A
2. Hatra denganketrampilan
N yang memiliki STPT
65% 16.25%
S 3. Fasilitas Yankestrad yang
55% 13.75%
U berijin
S 4. Pembinaan ke Penyehat
30% 7.50%
Tradisional
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Olahraga
1.Kelompok /klub olahraga
K 30% 7.50%
yang dibina
E
S
2.Pengukuran Kebugaran
L 60% 15.00%
Calon Jamaah Haji
I
N
G 3.Pengukuran Kebugaran
25% 6.25%
jasmani pada anak sekolah
2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

2.2.6.1.Mata
1. Penemuan dan penanganan

70% 17.50%
Kasus refraksi.
2.Penemuan kasus penyakit

65% 16.25%
mata di Puskesmas
3.Penemuan kasus buta

katarak pada usia diatas 45 35% 8.75%
P tahun
4.Penyuluhan Kesehatan
2 Mata
90% 22.50%
5.Pelayanan rujukan mata 30% 7.50%

P
T 2.2.6.2.Telinga
M 1.Penemuan kasus yang
rujukan ke spesialis di
Puskesmas melalui 12% 3.00%
pemeriksaan fungsi
pendengaran

35% 8.75%
telinga di puskesmas
3.Penemuan Kasus Serumen

55% 13.75%
prop
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia
Lansia umur lebih atau
K sama dengan 60 tahun
E yang mendapat pelayanan
kesehatan lansia di
S fasilitas kesehatan di
56% 14.00%
G wilayah kerja Puskesmas
A pada kurun waktu tertentu
.
2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja
K 1.Pekerja formal yang

60% 15.00%
mendapat konseling
E
S 2. Pekerja informal yang
60% 15.00%
L mendapat konseling
I
3. Promotif dan preventif
N yang dilakukan pada 60% 15.00%
G kelompok kesehatan kerja
2.2.9. Kesehatan Matra
I 1.Hasil pemeriksaan
M kesehatan jamaah haji 3
U 70% 17.50%
bulan sebelum operasional
N terdata.
I
S
A
S 2.Terbentuknya Tim TRC
100% 25.00%
I [Tim Reaksi Cepat]

rata > 91%
rata 81 - 90 %
rata < 80%
Lampiran 10
TRIBULAN II TRIBULAN III
% Cakupan % Cakupan
Rencana Pencapaian target Sub Variabel Rata2 Hambatan/Pe Rencana Pencapaian target Sub Variabel Rata2
Analisa Analisa
Tindak Lanjut (P) tribulan I (terhadap Variabel dan rmasalahan Tindak Lanjut (P) tribulan I (terhadap Variabel dan
Riil Riil
target Rata2 target Rata2
sasaran ) Program sasaran ) Program
TRIBULAN III TRIBULAN IV
% Cakupan
Hambatan/Pe Rencana Pencapaian target Sub Variabel Rata2 Hambatan/Pe Rencana

Analisa
rmasalahan Tindak Lanjut (P) tribulan I (terhadap Variabel dan rmasalahan Tindak Lanjut
Riil
target Rata2
sasaran ) Program
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHU
Upaya Target Tahun Total Target

Satuan
No Kesehat Kegiatan 2017 (T) Sasaran Sasaran
sasaran (S)
an dalam % (ToS) (Tx S)
1 2 3 4 5 6 7 8
2.2. UKM PENGEMBANGAN JAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan

Masyarakat ( Perkesmas)
1.Rasio Kunjungan Rumah

(RKR) 80% ............. ............. ............. .............
2.Individu dan keluarganya

dari keluarga rawan yang
mendapat keperawatan 60% ............. ............. ............. .............
kesehatan masyarakat
( Home care)
3. Kenaikan tingkat
kemandirian keluarga setelah 30% ............. ............. ............. .............
pembinaan
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1.Pemberdayaan kelompok
masyarakat terkait program 25% ............. ............. ............. .............
kesehatan jiwa
2. Penanganan kasus jiwa
( gangguan perilaku,
gangguan jiwa, gangguan
40% ............. ............. ............. .............
psikosomatik, masalah napza
dll ) yang datang berobat ke
Puskesmas
3. Penanganan kasus
kesehatan jiwa melalui 25% ............. ............. ............. .............
rujukan ke RS / Specialis
Kunjungan rumah pasien
4 25% ............. ............. ............. .............
jiwa
2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

2.2.3.1.UKGS
1. Murid kelas 1 yang
100% ............. ............. ............. .............
dilakukan penjaringan
2. Murid kelas 1- 6 yang
40% ............. ............. ............. .............
mendapat perawatan
3. SD/MI dengan UKGS
30% ............. ............. ............. .............
Tahap III
2.2.3.2.UKGM
1. APRAS yang dilakukan
penjaringan di UKBM 40%
(Posyandu dan PAUD)
2. UKBM yang
15%
melaksanakan UKGM
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional
1. Penyehat Tradisional
65% ............. ............. ............. .............
ramuan yang memiliki STPT
2. Hatra denganketrampilan
65% ............. ............. ............. .............
yang memiliki STPT
3. Fasilitas Yankestrad yang
55% ............. ............. ............. .............
berijin
4. Pembinaan ke Penyehat
30% ............. ............. ............. .............
Tradisional
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1.Kelompok /klub olahraga
30% ............. ............. ............. .............
yang dibina
60% ............. ............. ............. .............
Calon Jamaah Haji
25% ............. ............. ............. .............
jasmani pada anak sekolah
2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

2.2.6.1.Mata
1. Penemuan dan penanganan

70% ............. ............. ............. .............
Kasus refraksi.

65% ............. ............. ............. .............
mata di Puskesmas
3.Penemuan kasus buta

katarak pada usia diatas 45 35% ............. ............. ............. .............
tahun
4.Penyuluhan Kesehatan
90% ............. ............. ............. .............
Mata
5.Pelayanan rujukan mata 30% ............. ............. ............. .............
2.2.6.2.Telinga
1.Penemuan kasus yang
rujukan ke spesialis di
Puskesmas melalui 12% ............. ............. ............. .............
pemeriksaan fungsi
pendengaran

35% ............. ............. ............. .............
telinga di puskesmas
3.Penemuan Kasus Serumen

55% ............. ............. ............. .............
prop
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia
Lansia umur lebih atau
sama dengan 60 tahun
yang mendapat pelayanan
kesehatan lansia di
56% ............. ............. ............. .............
fasilitas kesehatan di
wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu
.
2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1.Pekerja formal yang
60% ............. ............. ............. .............
mendapat konseling
2. Pekerja informal yang
60% ............. ............. ............. .............
mendapat konseling
3. Promotif dan preventif
yang dilakukan pada 60% ............. ............. ............. .............
kelompok kesehatan kerja
2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil pemeriksaan
kesehatan jamaah haji 3
70% ............. ............. ............. .............
bulan sebelum operasional
terdata.
2.Terbentuknya Tim TRC
100% ............. ............. ............. .............
[Tim Reaksi Cepat]

rata > 91%
rata 81 - 90 %
rata < 80%
Lampiran 10
ERJA PUSKESMAS TAHUN 2017
Pencapaian (P) BULANAN

9 10 11 12 13 14
FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEPT OKT
.............
............. .............
............. .............
............. .............
.............
............. .............
............. .............
............. .............
............. .............
.............
.............
............. .............
............. .............
............. .............
.............
.............
............. .............
............. .............
............. .............
............. .............
.............
............. .............
............. .............
............. .............
.............
.............
............. .............
............. .............
............. .............
............. .............
............. .............
.............
............. .............
............. .............
............. .............
.............
............. .............
.............
............. .............
............. .............
............. .............
.............
............. .............
............. .............
NOV DES
TRIBULAN I TRIBULAN II
% Cakupan % Cakupan
Upaya Target Tahun Sub Variabel Rata2 Sub Variabel Rata2
Satuan Total Sasaran Target Sasaran Pencapaian Hambatan/Per Rencana Tindak Pencapaian Hambatan/Per Rencana Tindak
No Kesehat Kegiatan 2017 (T) (terhadap Variabel dan Analisa (terhadap Variabel dan Analisa
sasaran (S) (ToS) (Tx S) (P) Riil masalahan Lanjut (P) Riil masalahan Lanjut
an dalam % target Rata2 target Rata2
sasaran ) Program sasaran ) Program
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 8 9 10 11 12 13 14
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan rawat jalan
target tidak ada dilanjutkan target tidak ada dilanjutkan
permil hambatan permil hambatan
tiap bulan tiap bulan
1. Angka Kontak 15% peserta 18960 2844 2565 13.63 90.19
sudah 5876 30.99 206.61
sudah
tercapai tercapai

rasio hambatan rasio hambatan
rujukan rujukan
rawat rawat
jalan non jalan non
2.Rasio Rujukan Rawat kurang dari spesifik spesifik
rujukan 2003 100 0 0.00 0.00 0 0.00 0.00
Jalan Non Spesialistik 5% sudah sudah
tercapai tercapai

rasio hambatan rasio hambatan
peserta peserta
prolanis prolanis
rutin rutin
3.Rasio Peserta Prolanis berkunju berkunju
Rutin Berkunjung ke FKTP 50% peserta 110 55 79.67 72.42 144.85 ng ke 76.17 69.24 138.48 ng ke
(RPPB) FKTP FKTP
sudah sudah
tercapai tercapai
waktu tidak ada dilanjutkan waktu tidak ada dilanjutkan

penyedia hambatan penyedia hambatan
an rekam an rekam
medis medis
kurang kurang
4.Penyediaan rekam medis dari 10 dari 10
rawat jalan kurang dari 10 100% rekam medik 2707 2707 907 100.00 33.51 menit 1763 100.00 65.13 menit
menit sudah sudah
tercapai tercapai
P
R
I
M kelengkap tidak ada dilanjutkan kelengkap tidak ada dilanjutkan
an hambatan an hambatan
E pengisian pengisian
R rekam rekam
5.Kelengkapan pengisian medis medis
100% rekam medik 29572 29572 9843 33.28 33.28 19335 65.38 65.38
rekam medik sudah sudah
tercapai tercapai
6. Rasio gigi tetap yang

ditambal terhadap gigi yang 100%
dicabut
7.Bumil yang mendapat
60%
perawatan kesehatan gigi
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat
4 dokter 2 perawat membuat usulan 4 dokter 2 perawat membuat usulan
sudah belum pernah pelatihan PPGD sudah belum pernah pelatihan PPGD
mempuny pelatihan PPGD untuk 2 perawat mempuny pelatihan PPGD untuk 2 perawat
ai ai
sertifikat sertifikat
PPGD, 3 PPGD, 3
perawat perawat
1.Kompetensi SDM yang yang
100% petugas 7 7 5 71.43 punya 5 71.43 punya
memenuhi standar
sertifikat sertifikat
1 saja 1 saja
obat tidak ada dilanjutkan obat tidak ada dilanjutkan

emerjensi hambatan emerjensi hambatan
2. Ketersediaan peralatan, tersedia tersedia
sarana prasarana dan obat 100% obat 8 8 8 100 lengkap 8 100 lengkap
memenuhi standar
informed tidak ada dilanjutkan informed tidak ada dilanjutkan

consent hambatan consent hambatan
diisi diisi
3.Kelengkapan pengisian sebelum sebelum
informed tindakan tindakan
informed consent dalam 24 100% 654 654 357 100 654 100
consent medis medis
jam setelah selesai pelayanan

No Kesehat Kegiatan 2017 (T) Sasaran Pencapaian (P) BULANAN
sasaran (S) (ToS)
an dalam % (Tx S)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEPT OKT NOV DES
2.3.1. Pelayanan rawat jalan .............
1. Angka Kontak 15% peserta 18960 2844 1355 2996 3344 3368 3370 3196
2.Rasio Rujukan Rawat kurang dari
rujukan 2003 100 0 0 0 0 0 0
Jalan Non Spesialistik 5%
3.Rasio Peserta Prolanis
Rutin Berkunjung ke FKTP 50% peserta 110 55 84 80 75 80 75 63
(RPPB)
4.Penyediaan rekam medis
rawat jalan kurang dari 10 100% rekam medis 2707 2707 289 297 321 313 322 221 320 321 303
menit
5.Kelengkapan pengisian
100% rekam medis 29572 29572 3249 3301 3293 3274 3495 2723 3068 3431 3328
rekam medik
6. Rasio gigi tetap yang
ditambal terhadap gigi yang 100%
dicabut
7.Bumil yang mendapat
60%
perawatan kesehatan gigi
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat .............
1.Kompetensi SDM
100% petugas 7 7 7 7 7 7 7 7
memenuhi standar
2. Ketersediaan peralatan,
sarana prasarana dan obat 100% obat 8 8 8 8 8 8 8 8
memenuhi standar
3.Kelengkapan pengisian
informed
informed consent dalam 24 100% 654 654 103 108 146 103 110 84
consent
jam setelah selesai pelayanan
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKE
Upaya Target
Target Tahun Satuan Total Sasaran
No Kesehat Kegiatan Sasaran
2017 (T) sasaran (S) (ToS)
an (Tx S)
1 2 3 4 5 6 7
2.5. MUTU
2.5.1. SKM ( Survei Kepuasan
> 80 %
Masyarakat)
2.5.2. Survei Kepuasan Pasien > 80 %
2.5.3.. Penanganan Pengaduan
100%
Pelanggan
2.5.4. Tidak terjadi hal yang
membahayakan keselamatan
100%
P pasien ( Sasaran keselamatan
R pasien)
I 2.5.5.Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)
M 1. Cuci tangan 100%
E 2. Penggunaan APD saat
100%
R melaksanakan tugas
3. Desinfeksi Tingkat Tinggi dan
100%
sterilisasi
4. Tindakan asepsis dan aspirasi
100%
sebelum menyuntik
5. KIE etika batuk 100%
6. Pembuangan jarum suntik
100%
memenuhi standar

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%
Lampiran 10
AN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017
TRIBULAN I
% Cakupan
Pencapaian Sub Variabel Rata2 Hambatan/Per Rencana Tindak

(P) (terhadap Variabel dan Analisa masalahan Lanjut
Riil
target Rata2
sasaran ) Program
8 9 10 11 12 13 14
TRIBULAN II
% Cakupan

Riil
target Rata2
sasaran ) Program
8 9 10 11 12 13 14
TRIBULAN III
% Cakupan

Riil
target Rata2
sasaran ) Program
8 9 10 11 12 13 14
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESM
Upaya Target
Target Tahun Satuan Total Sasaran
No Kesehat Kegiatan Sasaran
2017 (T) sasaran (S) (ToS)
an (Tx S)
1 2 3 4 5 6 7
2.5. MUTU
2.5.1. SKM ( Survei Kepuasan
> 80 % ............. ............. .............
Masyarakat)
2.5.2. Survei Kepuasan Pasien > 80 % ............. ............. .............
2.5.3.. Penanganan Pengaduan
100% ............. ............. .............
Pelanggan
2.5.4. Tidak terjadi hal yang
membahayakan keselamatan
100% ............. ............. .............
pasien ( Sasaran keselamatan
pasien)
2.5.5.Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) ............. ............. .............
1. Cuci tangan 100% ............. ............. .............
2. Penggunaan APD saat
100% ............. ............. .............
melaksanakan tugas
3. Desinfeksi Tingkat Tinggi dan
100% ............. ............. .............
sterilisasi
4. Tindakan asepsis dan aspirasi
100% ............. ............. .............
sebelum menyuntik
5. KIE etika batuk 100% ............. ............. .............
6. Pembuangan jarum suntik
100% ............. ............. .............
memenuhi standar

Lampiran 10
N KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017
Pencapaian (P) BULANAN
8 9 10 11 12 13 14
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............

............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............

SEPT OKT NOV DES
La
REKAPITULASI NILAI,ANALLISA , HAMBATAN DAN RENCANA TINDAK LANJUT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHU
Puskesmas:
Kabupaten / Kota :
TRIBULAN I
Interpretasi
NO Upaya Kesehatan dan Program Rata2 Variabel Rata2 Program Analisa
Rata2
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

I UKM Esensial #DIV/0!
1. Promosi Kesehatan
2. Gizi
3. Kesehatan Lingkungan
4. KIA
5. P2
II UKM Pengembangan #DIV/0!

1. Perkesmas
2. UKS
3. UKGS
4. Upaya Kesehatan Olahraga
5. Upaya Kesehatan Indera
6. Upaya Kesehatan Tradisional
Komplementer
7. Upaya Kesehatan Kerja
8. Upaya Kesehatan Jiwa
9. Upaya Kesehatan Lansia
10. Upaya Kesehatan Matra
III UKP #DIV/0!

1. Rawat jalan
2. Pelayanan Kesehatan Gigi dan
Mulut
3. Pelayanan gawat darurat
4. Pelayanan Kefarmasian
5. Pelayanan Laboratorium
6. Home care
7. Pelayanan satu hari ( one day
care)
8. Rawat inap
IV Manajemen Puskesmas #DIV/0!

1. Manajemen Umum
2. Manajemen Pemberdayaan
Masyarakat
3. Manajemen Peralatan
4. Manajemen Sarana Prasarana
5. Manajemen Keuangan
6. Manajemen Sumber Daya
Manusia
7. Manajemen Data dan Informasi
8. Manajemen Program UKM
esensial
6. Manajemen Program UKM
Pengembangan
7. Manajemen Program UKP
8. Manajemen Mutu
V Mutu #DIV/0!
1. Survei Kepuasan Masyarakat
2. Survei Kepuasan Pasien
2. Pengelolaan Pengaduan
pelanggan
3. Sasaran Keselamatan pasien
4. PPI
5. Pengelolaan resiko di
Puskesmas


1. Baik bila nilai rata-rata > 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai rata-rata <5,5
Lampiran 11
ILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017
:
ULAN I TRIBULAN II
Hambatan Rencana Tindak Interpretasi

Rata2 Variabel Rata2 Program Analisa
/Permasalahan Lanjut Rata2
(7) (8) (3) (4) (5) (6)

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
:
ULAN II TRIBULAN III

(7) (8) (3) (4) (5) (6)

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
:
ULAN III TRIBULAN IV

(7) (8) (3) (4) (5) (6)

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
ULAN IV
Hambatan Rencana Tindak

/Permasalahan Lanjut
(7) (8)

PKP Puskesmas UKP NEW

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PKP Puskesmas UKP NEW

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2017

2.Registrasi Puskesmas Pendaftaran Puskesmas dengan Belum mempersiapkan

5.Peraturan internal Peraturan yang ditetapkan dan tidak ada peraturan

10.Rencana 5 (lima) Rencana sesuai visi, misi, tugas Tidak ada

12.RPK/POA RPK (Rencana pelaksanaan Tidak ada dokumen RPK

13.Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada dokumen

15.Pembinaan wilayah Pembinaan Pustu , tidak ada

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

2.4.1.Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

1.Survei Mawas Diri Identifikasi kebutuhan dan Tidak ada dokumen

2.Musyawarah Upaya yang disusun disosialisasikan Tidak ada dokumen

Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II)

Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan standar peralatan, tidak ada analisa

Rencana Perbaikan. Rencana Perbaikan. kalibrasi dan Dokumen lengkap

2.4.4. Manajemen Sarana Prasarana

4. Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan standar, kondisi, tidak ada analisa

5. Monitoring sarana Monitoring pelaksanaan tindak Tidak ada

Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV)

2.4.5. Manajemen Keuangan

2.SOP Pengelolaan SOP Pengelolaan meliputi SOP tidak ada SOP

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V)

2.4.6.Manajemen Sumber Daya Manusia

2.SOP manajemen sumber SOP kredensial, analisa kompetensi tidak ada

3. Penyimpanan dokumen Dokumentasi tidak ada

4.Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan standar jumlah tidak ada analisa

5.Rencana Tindak Lanjut ada perencanaan pengembangan tidak ada

2.Ruang Farmasi Persyaratan: 1. Luas dan volume 0- 1 item

4.Tersedia alat-alat peracikan (sesuai

4.Gudang Obat Persyaratan: 1. Luas dan volume obat 0- 2 item

6.Perencanaan Persyaratan perencanaan obat:1. Ada tidak ada/ 1 item

7.Permintaan/pengadaan Persyaratan permintaan/pengadaan : tidak ada/ 1 item

8.Penerimaan Persyaratan:1. Ada SOP Penerimaan 0- 1 item

10.Pendistribusian Persyaratan:1. Ada SOP distribusi 1 item

11.Pengendalian Memenuhi persyaratan:1. Ada SOP tidak ada

12.Pencatatan, Pelaporan Persyaratan: 1. Ada catatan tidak ada

13.Pemantauan dan Persyaratan: 1.Ada SOP pemantauan tidak ada

Pelayanan Farmasi Klinik

14.Pengkajian resep Persyaratan: 1.Ada SOP Pengkajian tidak ada

15. Peracikan dan Persyaratan: 1.Ada SOP peracikan tidak ada

17.Pelayanan informasi Persyaratan:1. Ada SOP Pelayanan 1 item

18.Konseling Persyaratan:1.Ada SOP tidak ada

20.Pemantauan dan Persyaratan:1. Ada SOP tidak ada

21.Pemantauan terapi Persyaratan:.1. Ada SOP pemantauan tidak ada

22.Evaluasi penggunaan Persyaratan: 1. Ada SOP Evaluasi tidak ada

FARMASI Administrasi obat

24.Kartu stok Persyaratan: 1. Tersedia kartu stock tidak ada

25.LPLPO Persyaratan: 1. Form LPLPO sesuai tidak dibuat LPLPO

26.Narkotika dan Persyaratan:1. Ada laporan narkotika tidak dibuat Laporan

Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII)

2.4.8. Manajemen Data dan Informasi

4.Pencatatan Pelaporan Pencatatan data dasar, data program Tidak ada

5. Validasi data Data ASPAK, ketenagaan,sarana Tidak ada

7. Monitoring evaluasi Monitoring, pelaksanaan tindak Tidak ada

Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII)

2.4.9.Manajemen Program UKM esensial

1.Pedoman external Pedoman untuk kegiatan program Pedoman yang lengkap

2.Pedoman internal Meliputi pedoman program Promosi Pedoman yang lengkap

3. Penetapan Indikator SK Kepala Puskesmas tentang Indikator kinerja yang

4. RUK masing-masing Rencana Usulan Kegiatan yg disusun ada RUK 1 program

6. SOP pelaksanaan Langkah-langkah kegiatan program Indikator kinerja yang

Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX)

2.4.10.Manajemen Program UKM Pengembangan

4. Penetapan Indikator SK Kepala Puskesmas tentang Tidak ada SK