LAPORAN BULANAN

KONSELING, DAN TES HIV SUKARELA (KTS/VCT)

RS/PKM :
Provinsi :
Bulan :
Tahun ;

LAKI - LAKI PEREMPUAN KELOMPOK RISIKO TATANAN KHUSUS

ODHA dengan
TOTAL Pasangan Pelanggan pasangan HIV
<4 5-14 15-19 20-24 25-49 >50 Jml <4 5-14 15-19 20-24 25-49 >50 Jml WPS PPS Waria LSL IDU Lain 2
No VARIABEL Rist PS TOTAL WBP Negatf

1 Jumlah orang yang berkunjung bulan ini 0 0 0 0

2 Jumlah orang baru yang berkunjung bulan 0 0 0 0

ini

3 Jumlah orang yang baru berkunjung bulan 0 0 0 0

ini yang dirujuk oleh LSM

4 Jumlah orang yang diberi pra tes konseling 0 0 0 0

5 Jumlah orang yang dites HIV 0 0 0 0

6 Jumlah orang yang diberi post-test konseling 0 0 0 0

dan menerima hasil

7 Jumlah orang yang HIV positf 0 0 0 0

8 Jumlah ibu hamil yang dites HIV 0 0 0

9 Jumlah ibu hamil yang dites HIV dan 0 0 0

menerima hasil
Jumlah ibu hamil yang HIV positf dan
10 menerima hasil 0 0 0

11 Jumlah orang yang HIV positf dirujuk ke 0 0 0 0

PDP (CST)
Jumlah orang yang HIV positf dirujuk ke
12 petugas pendukung
( staf LSM, manajer kasus, kader).

13 Jumlah bumil HIV positf yang dirujuk ke 0 0

PDP dan PPIA

14 Jumlah orang HIV positf dikaji gejala TB 0 0 0 0

15 Jumlah kondom yang diberikan ke klien 0 0 0 0

Jumlah orang yang diberi pasca tes

16 konseling dan menerima hasil yang dirujuk 0 0 0 0
oleh LSM
 LAPORAN BULANAN
TES HIV DAN KONSELING ATAS INISIASI PETUGAS KESEHATAN (TIPK)

RS/PKM :
Provinsi :
Bulan :
Tahun ;

LAKI - LAKI PEREMPUAN Penyakit Terkait Pasien

No VARIABEL TOTAL Wastng TOTAL
TB Diare Kandidiasis Dermatts LGV PCP Herpes Toksoplasmosis IMS Sifilis Lainnya Hepatts
<4 5-14 15-19 20-24 25-49 >50 Jml <4 5-14 15-19 20-24 25-49 >50 Jml Syndrome
1 Jumlah orang yang ditawarkan tes HIV 0 0 0 0
2 Jumlah orang yang di tes HIV 0 0 0 0
3 0 0 0 0
4 Jumlah orang yang HIV positf 0 0 0 0

5 Jumlah orang yang dirujuk ke konseling 0 0 0 0

lanjutan

6 Jumlah orang yang HIV positf dirujuk ke 0 0 0 0

PDP

7 Jumlah orang yang HIV positf dikaji gejala 0 0 0 0

TB
8 Jumlah bumil yang ditawarkan tes HIV 0 0 0 0

9 Jumlah bumil yang ditest HIV dan menerima 0 0 0 0

hasil

10 Jumlah bumil yang HIV Positf dan 0 0 0 0

menerima hasil

11 Jumlah bumil yang mengetahui status HIV 0 0 0 0

pasangannya

12 Jumlah bumil TB yang ditawarkan tes HIV 0 0 0 0

13 Jumlah bumil TB yang ditawarkan tes HIV 0 0 0 0

14 0 0 0 0

15 Jumlah bumil Sifilis yang ditawarkan tes HIV 0 0 0 0

16 Jumlah bumil Sifilis yang dites HIV 0 0 0 0

17 Jumlah bumil Sifilis yang HIV Positf 0 0 0 0

18 Jumlah bumil HIV positf yang dirujuk ke 0 0 0 0

PDP dan PPIA

19 Jumlah kondom yang diberikan ke klien 0 0 0 0

Mengetahui
Direktur RS. Ibu dan Anak Stti Khadijah I

Nama
Nip.