Cardiopata Isqumica

Ctedra de Cardiologa
Centro Cardiovascular Universitario
Marzo 2017

Prof. Adj. Rafael Mila

Aterosclerosis
Enfermedad inflamatoria crnica del rbol vascular arterial

Avance del conocimiento en los ltimos aos

Largo perodo de incubacin

Curso indolente hasta:

Infarto
Angina inestable
Ataque cerebrovascular

Aspectos importantes de la enfermedad no aclarados

Remodelacin positiva o negativa
Topografa de las lesiones
Cintica de eventos
Clula endotelial
 Endotelio vascular

Capaz de: Produce potentes: Opera en:

Traducir seales desde sangre Vasodilatadores Vasos de conductancia
Sensar fuerzas mecnicas FRDE ON Vasos de resistencia
Regular tono vascular FHDE
Prostaciclina
Vasoconstrictores
ET-1

Sindrome X: Aterosclerosis + dis.

Angor Endotelial
Coronariografa sin lesiones Vasoconstriccin paradjica
Isquemia inducible x estrs Aparece precozmente
Se acelera x LDL
Disfuncin endotelial

Endotelina--1
Endotelina

Oxido
Ntrico
Vasodilatadores

Vasodilatador potente
Shear
Stress
Qumicos:
Histamina Accin rpida
Bradiquinina
Agregacin
plaquetaria:
Serotonina Vida media corta
ADP
Productos Adenosina
de Anti- inflamatorio: inhibe
Trombosis: reclutamiento celular
Quimioquinas
Molculas de adhesin
Trombina

ON: activacin y
vulnerabilidad de placa
Vasoconstrictores

Endotelina -1
Pre- pro- endotelina
Liberacin lenta
Vida media larga

Trombina
Vasocontraccin potente
ATII
Proliferacin de m. liso
Adrenalina
Recluta cel. Inflamatorias
Vasopresina
Inflamacin
Accidente de placa:
IAM:
Caractersticas de placa Ruptura de placa: 75%
vulnerable:
Intrnsecas: inflamacin,
< 50% estenosis de la luz arterial activacin
> 50% seccin transversal arterial Extrnsecas: gatilladores
(80%)
Erosin de placa: 20%
Core necrtico > 60%
circunferencia
Capa fibrosa delgada
> 2cm de largo
Remodelacin positiva
Ubicacin proximal y media de
arterias epicrdicas:hot spots
zonas de alta probabilidad
Factores hemodinmicos
Shear stress parietal:
- promueve aterognesis
- lesin endotelial
Estrs circunferencial: Laplace
con remodelacin positiva

1
W
r3
Picos y Valles de Pluz:

Pr dao endotelial
estrs axial
h
Factores hemodinmicos
Vasoespasmo:
Falla x shear mecnico:
Una vez rota la capa volcn
separacin entre capas de pared arterial

Falla x fatiga:
Colapso de pared arterial:
40 millones de ciclos por ao
Ley de Bernoulli P lateral
Fundamento:
expansin pulstil
rotura a estrs subumbral
topografa de mximo estrs
Deformacin circunferencial: rotura sin aviso
Fc basal > riesgo
10% cambio de r
Se asocia a HTA crnica
estrs entre sector rgido y normal

Flexin longitudinal: Ruptura de vasa vasorum

40 millones de flexiones por ao Por presin negativa vinculada a

aceleracin
sectores de mayor deformacin

Hemodinamia asincrnica
Vasoespasmo:
Onda de presin
Una vez rota la capa volcn
Onda de flujo
 Vulnerabilidad de placa
20% IAM placa complicada proximal a la culpable

Marcadores inflamatorios en todo el rbol coronario

Placas inestables en cartida:

8% AE
42% AI
Concepto: placa vulnerable

Necesidad de enfoque sistmico adems de local

CD40L: estado proinflamatorio y protrombtico

Diabticos: CD40L

Circulo vicioso:
Inflamacin lleva a trombosis local
Trombosis local amplifica inflamacin
Lesin culpable:
frecuente
remodelacin ext
Angiografa no las
valora bien
Alternativas:
Eco intraluminal
OCT
TC multislide
Termografa
Aterotrombosis
Fisiopatologa de la estenosis coronaria
Anatoma Coronaria
Flujo coronario
Pulsatil

Componente sistlico y diastlico

Fuera de fase con flujo venoso

VO2 = PAS x t (sstole)

DO2 = PAD x t (distole)

Oferta - Demanda
Autorregulacin
Compresin Control
Extravascular Metablico

Factores
Neurohumorales
Resistencia
Vascular
Determinantes del
Consumo de O2
Flujo Sanguneo
Coronario

Contenido de
O2 arterial
Consumo miocrdico de Oxgeno
Componentes del MVO2 Determinantes mayores
Basal 20% Frecuencia Cardaca
Elctrico 1% Contractilidad
W Volumen 15% Tensin parietal
W Presin 64%

Contractilidad: Tensin parietal:

En corazn normal Presin Artica

aumenta consumo Longitud fibrilla
En corazn dilatado Volumen ventricular
puede disminuirlo
Bucle presin volumen y consumo
Resistencia coronaria
Arterias epicrdicas
Trayecto extramural
No afectacin metablica

Arteriolas pre- capilares

Estimulos neurognicos
Productos vasoactivos
Cocana: IAM
Regulacin metablica
Principales controladoras del flujo coronario

Red Capilar
Densa
relativa en HVI
Alteracin microvascular
Ej: diabetes
Puede limitar incremento de flujo coronario
Auto regulacin
Mecanismo principal de regulacin del flujo coronario

Habilidad de mantener flujo constante ante cambios de PAM

Rango de PAM [40-130]

HTA y HVI alteran su rango PAM

Responde a la demanda miocardica de O2

Subendocardio + vulnerable ante falta de flujo

Hipotensin severa:

Isquemia
PDF
Grad. Perfusin
Espiral negativo
Distribucin transmural del flujo
F compresivas: > en subendocardio

Flujo sistlico es < en subendocardio

Subendocardio es ms vulnerable

En condiciones basales endocardio recibe 25% ms flujo

> endo > nerga consumida por unidad de msculo

S Qepic disminuye 40% relacin se invierte = 0.37

Efecto de una estenosis

8l
1 1 P = fQ + sQ2 f 4
s 2 2 r
2 r R f = friccin viscosa
s = separacin de flujo
 Flujo de reserva coronario
Desde 200ms
Amplitud mxima
Oclusin desde 20s
coronaria
transitoria > t oclusin, > t
de hiperemia

Adenosina
Dipiridamol
Vasodilatadores:
Papaverina

Ejercicio Fsico

Estrs metablico
White. Am Heart J. 1993
 Significacin funcional
Gradiente de presin Pao Pvc

Severidad anatmica de la estenosis

rea luminal mnima
Separacin de flujo
Largo de la estenosis
Cantidad de miocardio en riesgo
Necrosis
Cardiopata dilatada Pao
HVI
Circulacin colateral
Nativa Pvc
Bypass
Estado de la Microcirculacin
Disfuncin transitoria
Disfuncin permanente
Sindrome X
Diabetes Mellitus
Disrupcin
Vasculopata del trasplante
Aterosclerosis crnica

Modificado de Wang J et al. Circulation 2004;110:278-

Isquemia miocrdica
Cascada isqumica
 Muerte
Celular

Atontamiento ISQUEMIA Hibernacin

Precondicionamiento
Isqumico
Atontamiento
Disfuncin regional persistente luego de
reperfusin

Zona adyacente al IAM

Recuperacin en das a semanas

Mecanismos:

Generacin de radicales libres

Sobrecarga de Ca++
sensibilidad de miofilamentos al Ca++ y prdida
Hibernacin
Disfuncin ventricular por crnica del Qc

Puede ser revertido por revascularizacin

Quirurgica bypass coronario

Mecnica angioplastia transluminal percutnea

Reduccin del MVO2 adecuandose a DO2

Preserva viabilidad

1/3 pacientes con enf. Coronaria y DVI tienen hibernacin

Se puede demostrar por estudios de imagen

Recuperacin en das a meses

Mayor tiempo de isquemia, mayor tiempo recuperacin

Muerte celular
Si no hay reperfusin Necrosis

Con reperfusin Necrosis o

Apoptosis

Subendocardio: lo ms sensible

Mayor requerimiento energtico

Mayor EO2
Menor reserva coronaria

Oclusin total sin reperfusin:

Necrosis en 15 a 20 minutos en subendocardio

Extensin hacia epicardio en 4 a 6 horas
Precondicionamiento
Episodio breve de isquemia reperfusin

Prepara al miocardio para mayor isquemia

Retrasa la muerte celular no la impide

Involucra:
Receptores de superficie: adenosina bradiquinina
opioides
Canales de K+ ATP dependientes mitocondriales
Apertura del mPTP
Imitable farmacologicamente
Diagnstico
Clnica
Angor tpico:
Mecanismo del dolor:

Dolor precordial urente u opresivo

Adenosina, bradiquinina y
Aparece con el esfuerzo otros
Cede con el reposo o nitritos s/l
Excitan terminales
simpticas
1eros ganglios simpaticos cervicales
Mdula Espinal
Tlamo - Neocortex

Excitan terminales vagales

Vago
Bulbo
Tlamo - Neocortex
Isquemia sin dolor:
Disautonoma
Inhibicin va del dolor
Dolor Torcico: Consulta frecuente
Ansiedad Angustia
Dolores Osteomusculares
Enfermedad Pleuropulmonar: neumonia, neumotrax
Enfermedad digestiva: gastrtis, reflujo gastroesofgico,
espasmo esofgico
Diseccin de aorta
Pericardtis

10% de IAM tienen ECG normal

8% cambios ECG mnimos

2% SCA se van de alta sin diagnstico

75% Diagnstico oportuno 25% Diagnstico

Tardo
 SCA

Con elevacin Sin elevacin

del ST del ST

Infarto agudo
Angina Infarto
de miocardio
inestable subendocrdico
transmural
SCACEST
El tiempo es msculo
El tiempo es sobrevida

Modificadores:

Circulacin colateral
Precondicionamiento
isqumico
MVO2
Infarto subintrante
A quin le hago ECG?

Mayor a 30 aos con dolor en el pecho

Mayor de 50 aos con cualquiera de

Disnea
Alteracin de conciencia
Dolor en MMSS
Sincope
Sudoracin profusa
Mayor de 80 aos
Dolor abdominal, nauseas o vmitos

Frecuentemente no diagnstico
Se repite hasta que desaparezca el dolor
Haya diagnstico alternativo
BIOMARCADORES CARDIACOS
Biomarcadores cardacos
Insuficiencia
cardaca
BNP
NT-proBNP
Copeptina
Ateroma Disfuncin
miocrdica
BNP
NT-proBNP
Copeptina

PCR
Ruptura MPO
sCD40L cTn
de placa Necrosis
IL-6 Hs-Tn
CK-MB
Myoglogina

Trombosis Isquemia
miocrdica IMA
Hs-Tn
Clasificacin clnica SCA

Clnica ECG BMK

Con ST + IAMCEST

SCA
+ IAMSEST
Sin ST
- AI
Definicin universal IAM (2012)

Deteccin de elevacin o cada de

biomarcadores cardcacos (preferentemente
troponinas)
Al menos 1 valor > percentil 99 (URL)
Al menos 1 de estos acompaantes:
Sintomas de isquemia
Cambios del ST y T compatibles con isquemia o nuevo
BCRI
Desarrollo de Q patolgicas
Evidencia imagenolgica de prdida de miocardio viable
Identificacin de trombo coronario en angiografa o
autopsia
European Heart Journal (2012) 33, 2551-2567
Clasificacin patolgica IAM
Tipo 1: Accidente de placa

5 a 20% coronariografa sin estenosis.

Tipo 2: Disbalance aporte demanda

No accidente de placa
Isquemia secundaria: Ciruga mayor, Anemia severa , Sepsis, Vasoespasmo, Taqui o
Bradicardia, HVI, Insuficiencia cardaca.

Tipo 3: Muerte cardaca con sintomas sugestivos de isquemia

Sin tiempo para elevacin de biomarcadores.

Tipo 4: Asociado a angioplastia

4A Periprocedimiento.
4B Trombosis del stent.

Tipo 5: Asociado a CRM

Injuria miocrdica no isqumica

Insuficiencia cardaca Miopericardtis

aguda Endocardtis
Tromboembolismo Tako Tsubo
pulmonar
Ablacin con
Ataque cerebrovascular radiofrecuencia
Diseccin de arta Contusin cardaca
Taquiarrtmias Ejercicio fsico extremo
Hipotensin y shock Drogas
Sepsis simpaticomimticas
SDRA Quimioterapicos
Evolucin de los BMK injuria
1954-5 1962 1970s
ASAT CK por actividad enzimtica Electroforsis:
LDH D+ 24hs CK-MB
CK 22% Mioc
1-3% Musc

1980s 1986 1989

Era de oro Revolucin inmunoensayo Era de las Troponinas
CK-MB
Aumento CK Ac. Conan
>10% de CK-MB CK masa

2000 2007 2009

Primer trabajo Definicin Universal de IAM cTn alta sensibilidad
Superioridad cTn Exclusin de CK como
criterio diagnstico
Disponibilidad actual de BMK

Troponinas: cTn T o cTn I

Especficidad +++

Creatinin quinasa (CK) Isoenzima MB (CK-

MB)
Especificidad ++

Mioglobina
Especificidad +
Cintica de liberacin

Anderson J L et al. Circulation 2011;123:e426-e579

Triage de dolor torcico

Descartar IAM
IAM
Zona gris
Creatinin Quinasa (CK)
Enzima que cataliza transferencia de fosfato
de alta energa desde creatina fosfato a ATP
Rpidamente liberada durante dao muscular
No especfica de msculo cardaco
Isoforma MB ms especfica de miocardio
Criterio diagnstico:
Elevacin en CK total
Ms de 10% fraccin MB
Gold standard hasta surgimiento de cTns
Hay lugar para la CK-MB hoy?

Ha demostrado ser inferior a cTn en todos los

escenarios incluyendo:
Reinfarto
Enfermedad renal terminal
Cuantificacin de tamao de infarto
Falsos positivos de cTn T o I son muy raros
Slo se puede recomendar en ausencia de
cTn T o I
Slo mediante Ac (CK MB masa)
Mioglobina

Hemoproteina de bajo peso molecular

Biomarcador ms sensible y temprano de IAM
Muy inespecfico
Podra aportar en pacientes de presentacin muy
temprana 0-2hs de inicio de sntomas
Se justifica su uso en las primeras 2 horas por su
alto valor predictivo negativo
similar a DD en TEP de baja probabilidad
No tienen lugar frente a la aparicin de las
troponinas de alta sensibilidad
Troponinas cardacas
Regulan la interaccin actina - miosina
3 protenas codificadas por genes diferentes
TnI
TnT Especficas msculo cardaco
TnC
Localizacin mltiple
Pool citoslico
Estructural
Elevacin prolongada
Vida media corta en plasma
Remodelacin estructural
Liberacin sostenida
Injuria reversible o necrosis?
Valor de corte

Percentil 99 de poblacin referencia

3 DE = URL upper reference limit
Test convencionales de cTn
Mnimo deteccin 1,5 a 9 veces URL
Imprecisos a valores muy bajos
Se exige menos de 10% de coef. de variacin
Cul es el valor de corte?
Confusin!!!!
Qu debemos tener en cuenta?

Toda elevacin de cTn por encima de p99

Se asocia a peor pronstico
Excepto en deporte extremo
1% tiene elevacin normal
+ de 1 muestra ayuda a discriminar
Agudo vs Crnico
Diferencia mayor a 20% entre muestras es
significativa
Troponinas de alta sensibilidad

Lmite de deteccin 10-100 veces menor

Cuantifica valores normales
Identifica el p99 con precisin adecuada
Menor 10% coef de variacin
Incrementan el n diagnstico de IAMSEST
Deteccin ms temprana
ROC AUC 0.92 a 0.94 para IAM a 3 horas
Cambio de concepto:
No ms troponina positiva o negativa
cTn vs. hs cTn

Hs cTn

cTn
Interpretacin del resultado
 10000
Hs-cTnT (ug/l) IAM masivo, miocarditis.

1000
Macro IAM, Miocarditis, Tako-Tsubo, TEP,
Shock.
100
Pequeo IAM, Macro IAM temprano,
miocardtis, Tako-Tsubo, TEP, Shock, HSA.
50
Micro IAM, Macro IAM temprano,
miocardtis, Tako Tsubo, TEP, Shock, IC.
14

10
Angina estable, ICC, HVI.

5
Individuos sanos
El tiempo es miocardio

Recomendaciones:
Tiempo entre recoleccin de la muestra y obtencin
del resultado
Menor a 60 minutos en ms de 90% de los casos
Idealmente menor a 30 minutos
Point of care test
Tiempo
Estada en emergencia
Sensibilidad
Costo
Sensibilidad analtica
Evolucin del paciente
Recomendacin

Muestras seriadas
Permiten diferenciar elevacin aguda de
crnica
Se recomienda:
Primer contacto con el paciente
Repetir a las 3-6 horas
Muestras posteriores solo si:
Sntomas recurrentes de isquemia
Inicio de sntomas no claro
Alta sospecha a pesar de resultado negativo
Recordar
La Troponina es el nico biomarcador
necesario
Su interpretacin es difcil, an hay confusin
Toda cuantificacin de troponina tiene valor
1% poblacin con hs-cTn est por encima de
p99
Cuanto ms troponina ms grave est el
paciente no importa la causa
Reperfusin
Reperfusin Farmacolgica: Fibrinolticos

Estreptoquinasa:
Accesible
50% xito
TNK:
ms efectiva
Cara pero est disponible

Reperfusin Mecnica:

Angioplastia Transluminal Percutnea

Disponible en plazos del Ro Negro hacia el sur
90% efectividad

Ciruga de Revascularizacin Miocrdica:

bypass
IAMcST fuera de plazos de ATC primaria

Cul es la mejor estrategia de reperfusin?

Qu lugar ocupan los fibrinolticos?

En qu lugar debe iniciar la reperfusin?

Es necesario el estudio hemodinmico invasivo?

El tiempo es miocardio
El tiempo es sobrevida

Modificadores:

Circulacin colateral
Precondicionamiento
isqumico
MVO2
Infarto subintrante
 3 horas de oro

Tiempo total de isquemia

ESC
revascularization
Guidelines 2014
Por qu se recomienda angioplastia
primaria oportuna?
Meta-anlisis de Keeley - 2003

muerte reinfarto combinado

Fibrinlisis
Keeley compara ATC con fibrinlisis
intrahospitalaria
FBL prehospitalaria tiene mejor resultado
Excluyendo pacientes en Shock y
analizando FBL especficos
Resultados comparables a ATC primaria
Angioplastia
Logra flujo TIMI 3 en 70-90% de los pacientes
Reduccin de riesgo de sangrado intracraneano
Mayor beneficio en pacientes graves
Shock
Inestabilidad hemodinmica o elctrica
Falla cardaca congestiva
15-30% falsa activacin, postergable
Cmo impacta el retraso en la
angioplastia?
 Impacto clnico de retraso en
ATC

Gershlick AH, Banning AP. Lancet. 2013;382:624-632

8% incremento de mortalidad por cada 30 minutos

Evidencia indica:
Ventaja de ATC 1aria desaparece si hay retraso
Globalmente si hay ms de 120 minutos de retraso en relacin a FBL.

En 40 minutos en paciente joven con IAM anterior extenso

Superioridad cuestionada vs frmaco-invasiva

FBL prehospitalaria + transferencia a ATC

Particularmente con tiempo total de isquemia es menor a 120 minutos

Es suficiente la fibrinlisis?
Borgia et. al. EHJ (2010) 31, 2156
 Post fibrinlisis el resultado puede ser subptimo
Estrategia frmaco invasiva muestra los mejores resultados (CAPTIM)
FBL + ATC rescate o precoz (3-24hs)

FBL + CACG
NS
ATC 1aria

Bonnefoy et. al. EHJ (2009) 30, 1598-1606.

 ATC

FBL + CACG FBL + CACGATC

Bonnefoy et. al. EHJ (2009) 30, 1598-1606.

Estrategia farmacoinvasiva entonces?

FBL + ATC rescate o precoz (3-24h)

SREAM trial:

Farmacoinvasiva vs ATC 1aria

1892 pacientes
IAMcST 3 horas de tiempo de isquemia total
farmacoinvasiva vs angioplastia primaria (retraso >
60min)
Farmacoinvasiva:
Bolo de TNK + ATC rescate o angiografa 6-12hs
Resultado:
Sin diferencias en muerte, shock, insuficiencia cardaca
o reinfarto.
Sin diferencias en riesgo de stroke o sangrado
intracraneano

Armstrong P et. al. NEJM 2013 368: 1379-1387

Armstrong P et. al. NEJM 2013 368: 1379-1387
Conclusiones

La mejor estrategia de reperfusin es la ATC en plazos adecuados

Si bien esto surge de comparacin con fibrinlisis intrahospitalaria

Retrasos en tiempo de angioplastia anulan su beneficio vs.

estrategia farmacoinvasiva

No hay lugar para la fibrinlisis aislada

La estrategia farmacoinvasiva es al menos equivalente a ATC si la

diferencia de tiempo entre ATC y FBL 60 minutos
Cmo imaginamos el futuro?
Programa nacional de fibrinlisis prehospitalaria
Entrenamiento apropiado de RRHH

Soporte para interpretacin de ECG

Transferencia inmediata a centro cardiovascular de referencia

No ms STK ni reperfusin intrahospitalaria

Centro Cardiovascular al norte del Ro Negro

Pblico y universitario coordinacin con CCVU - HC

Utilizacin racional de stents

Todos los pacientes fibrinolizados requieren coronariografa
diagnstica precoz
No todos los pacientes requieren angioplastia
Enfermedad aterosclertica estable
3 alternativas de tratamiento

Tratamiento mdico ptimo

Siempre y a todos
Revascularizacin
Beneficio dudoso respecto a tratamiento mdico
Si enfermedad difusa, diabetes o FEVI baja considerar Ciruga
Enfermedad focal (leve) angioplastia guiada por isquemia

Enfermedad coronaria obstructiva no es igual a isquemia

Musculo no viable
Circulacin colateral

El gran desafo del siglo XXI sigue siendo:

Prevencin
Se falla en el primer mundo
Se falla ac
Promocin: nios, hbitos saludables
Datos clnicos
SM 73 aos
AP:
HTA, dislipemia, fumador, obeso
1 de semana angina de esfuerzo
Angina de reposo 30 minutos
Cede espontneamente
Mnimo descenso del ST V4-V6
TnI 0,62 ng/ml
Solicitan coronariografa a las 24hs
FFR
IVUS
OCT