Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE UTARA

KECAMATAN SAWA
DESA ULU SAWA

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK


Nomor : 045.2/ / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Ulu Sawa menerangkan dengan
sesungguhnya :

Nama : HAERIAH
Tempat Tanggal Lahir : Sawa, 27 November 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Ag ama : Islam
Pekerjaan :-
Ala mat : Desa Ulu Sawa Kec. Sawa Kab. Konawe Utara

Bahwa oknum yang tersebut namanya di atas adalah benar-benar warga Desa
Ulu Sawa Kecamatan Sawa Kabupaten Konawe Utara dan sepanjang
pengamatan kami tidak pernah melakukan/terlibat tindak pidana.

Demikian surat keterangan berkelakuan baik ini kami buat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ulu Sawa, 16 April 2014

Kepala Desa,

ARSAMIN
PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE UTARA
KECAMATAN SAWA
DESA ULU SAWA

SURAT PENGANTAR CATATAN KRIMINAL


Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Ulu Sawa dengan ini
memberikan pengantar kepada :

Nama : ASRUDIN
Tempat Tanggal Lahir : Sawa, 12 Juni 1992
Suku / Bangsa : Tolaki / Indonesia
Ag ama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat Sekarang : Desa Ulu Sawa Kec. Sawa Kab. Konawe Utara
No. Kartu Tanda Penduduk :

Bahwa sesuai penelitian kami yang tersebut namanya di atas tidak pernah terlibat
kasus / kejahatan. Surat pengantar ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk
keperluan MELAMAR PEKERJAAN..

Demikian surat pengantar ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan


seperlunya..

Ulu Sawa, 21 Agustus 2012

Kepala Desa,

ARSAMIN