LAPORAN KASUS

KARSINOMA MAMMAE

Pembimbing : dr. Usman Wahid, Sp.B

Disusun oleh :Hasepta Murfa Yesi (2012730131)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKARWANGI

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2017
 STATUS PASIEN

I. KETERANGAN UMUM
Nama : Ny.W
Umur : 28 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Guru
Pendidikan : S-1
Alamat : Ciawi RT/RW 08/06 Cimahi Cicantayan Sukabumi Jawa Barat
Agama : Islam
Status : Menikah
No RM : 530112
Tanggal masuk RS : 12 Mei 2017
Tanggal pemeriksaan: 12 Mei 2017

II. ANAMNESIS
- Keluhan utama
Benjolan di payudara kanan sejak 1 tahun yang lalu.
- Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengeluhkan adanya benjolan pada payudara kanan sejak 1 tahun
yang lalu. Awalnya benjolan muncul sebesar kelereng yang lama kelamaan
semakin membesar disertai rasa nyeri dan kemerahan. Kemudian pasien berobat
ke dokter di RS H. Syamsudin SH dan dilakukan biopsi dengan hasil kanker
payudara dianjurkan untuk operasi tetapi ditunda karena pasien sedang hamil.
Setelah melahirkan pasien tidak melakukan pengobatan lagi.
Saat ini pasien merasakan benjolan semakin membesar, nyeri disertai adanya
nanah berwarna putih kekuningan yang berbau tidak enak. Pasien mengatakan
ada benjolan di payudara kiri sejak 6 bulan yang lalu disertai nyeri dan tidak ada
keluar nanah. Pasien mengeluhkan adanya benjolan pada ketiak sejak 3 bulan
yang lalu, benjolan ini tidak nyeri.
Pasien mengeluhkan batuk terus menerus sejak 1 bulan yang lalu, batuk tidak
disertai dahak maupun darah. Pasien mengatakan setiap kali batuk, payudara
kanan mengeluarkan nanah.
 Pasien juga mengeluhkan adanya sesak sejak 1 minggu yang lalu dan
dirasakan terus menerus dan semakin berat sehingga pasien tidak bisa tidur.
Sesak makin bertambah jika pasien berbaring dan berkurang jika pasien dengan
posisi duduk. Pasien mengatakan jika pasien makan, sesak bertambah. Pasien
mengatakan adanya penurunan berat badan.
Pasien tidak mengeluhkan adanya keluhan pusing, nyeri menelan, mual,
muntah, dada berdebar-debar, demam, BAK dan BAB lancar.
Pasien pertama kali menstruasi usia 11 tahun dengan siklus menstruasi
teratur, tidak nyeri pada saat menstruasi. Pasien menikah usia 24 tahun dan
melahirkan anak pertama usia 26 tahun, melahirkan 8 bulan yang lalu dengan
persalinan normal, tetapi pasien tidak memberikan ASI kepada bayinya
dikarenakan payudaranya yang sakit. Pasien tidak menggunakan kontasepsi.
- Riwayat penyakit dahulu
Pasien belum pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya. Pasien tidak
mempunyai riwayat hipertensi, diabetes maupun penyakit jantung.
- Riwayat penyakit keluarga
Pada keluarga pasien ada yang mengalami hal seperti pasien yaitu kakak
kandung. Riwayat hipertensi, diabetes dan penyakit jantung pada keluarga tidak
ada.
- Riwayat psikososial
Pasien tidak merokok dan tidak minum alkohol. Pasien juga tidak mengkonsumsi
obat dalam jangka waktu yang lama.
- Riwayat alergi
Pasien tidak mempunyai riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan.
- Riwayat pengobatan
Pasien selama ini konsumsi obat herbal untuk mengobati benjolan pada
payudara, obat ini berbentuk kapsul yang diminum sehari 2 kali tetapi keluhan
tidak berkurang.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital : Tekanan darah : 100/80 mmHg
Nadi : 129 x/menit
 Respirasi : 34 x/menit
Suhu : 36,9 C
Status generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-
Leher : Trakea deviasi (-), KGB teraba membesar a/r aksila dekstra
Tekanan vena jugularis tidak meningkat
Thorax : Bentuk dan gerak simetris
Vocal fremitus normal kanan = kiri, sonor, vesicular breath sound
kanan=kiri, ronkhi (+/+), wheezing (-/-)
Bunyi jantung murni reguler
Abdomen : Datar lembut, Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba,
bising usus (+) normal
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik,
edema (-/-), siaosis (-/-) tremor (-/-)

Status Lokalis: a/r mammae

At Regio Mammae Dextra
Inspeksi
Pada permukaan payudara tampak benjolan di kuadran dalam atas yang meluas
sampai kuadran dalam bawah, tampak kemerahan, nipple rectracted (+), nipple
discharge (+), peau dorange (+), dimpling (+), ulserasi (+).
Palpasi
Teraba benjolan dengan ukuran 7 x 5 x 2 cm, permukaan berbenjol-benjol (tidak
rata), konsistensi keras, bentuk tidak beraturan, batas tegas, terfiksir., nyeri (+),
niplle discharge (+).

At Regio Mammae Sinistra

Inspeksi
Pada permukaan payudara tampak benjolan di kuadran luas atas, kemerahan (-),
nipple rectracted (-), nipple discharge (-), peau dorange (-), dimpling (-), ulserasi
(-).
Palpasi
Teraba benjolan dengan ukuran 4 x 3 x 1 cm, permukaan rata, konsistensi keras,
bentuk seperti buah duku, batas tegas, terfiksir., nyeri (+), niplle discharge (-).
IV. RESUME
Seorang perempuan 27 tahun, mengeluhkan adanya benjolan pada payudara
kanan sejak 1 tahun yang lalu. Awalnya benjolan muncul sebesar kelereng yang
lama kelamaan semakin membesar disertai rasa nyeri dan kemerahan. Saat ini
pasien merasakan benjolan semakin membesar, nyeri disertai adanya nanah
berwarna putih kekuningan yang berbau tidak enak. Pasien mengatakan ada
benjolan di payudara kiri sejak 6 bulan yang lalu disertai nyeri dan tidak ada keluar
nanah. Pasien mengeluhkan adanya benjolan pada ketiak sejak 3 bulan yang lalu.
Pasien mengeluhkan batuk terus menerus sejak 1 bulan yang lalu, sesak sejak 1
minggu yang lalu, berat badan menurun. Pada keluarga pasien kakak kandung
mengalami hal yang sama seperti pasien. Paseien mengkonsumsi obat herbal tetapi
keluhan tidak berkurang.
Pemeriksaan fisik, status generalis : konjunctiva anemis, pembesaran KGB a/r
aksila dextra.
Status lokalis :
- a/r mammae dextra : benjolan pada UIQ dextra, kemerahan (+),nipple rectracted
(+), nipple discharge (+), peau dorange (+), dimpling (+), ulserasi (+),ukuran 7 x
5 x 2 cm, permukaan berbenjol-benjol (tidak rata), konsistensi keras, bentuk tidak
beraturan, batas tegas, terfiksir., nyeri (+), niplle discharge (+).
- a/r mammae sinistra : benjolan pada UOQ sinistra dengan ukuran 4 x 3 x 1 cm,
permukaan rata, konsistensi keras, bentuk seperti buah duku, batas tegas,
terfiksir, nyeri (+).

V. DIAGNOSIS BANDING
1. Karsinoma Mammae Dextra Metastase ke KGB aksila sinistra
2. Karsinoma Mammae Sinistra

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Lab:
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
HEMATOLOGI
Hemoglobin 8,7 Gr% 12-14
 Jumlah Leukosit 20.000 /mm3 4000-11000
Trombosit 603.000 /mm3 150000-400000
Hematokrit 28 % 36 - 46
KIMIA DARAH
Ureum 26 mg/dl 10-50
Creatinin Serum 0,8 mg/dl 0,5-0,9
SGOT 31 U/L 21
SGPT 23 U/L 22
Natrium 134 mmol/l 135-155
Kalium 4,7 mmol/l 3,6-5,5

- Foto Rontgen Thorax

Ada bayangan massa tumor di hemithorax dextra. Sinus dan diafragma sulit
dinilai. Adanya bayangan cavitas di hemithorax sinistra bawah, perselubungan di
apex paru kiri.
Kesimpulan : Curiga TB paru, efusi pleura kanan, tumor hemithorax kanan.

VII. DIAGNOSIS KERJA

- Karsinoma Mammae Dextra Metastase ke paru kanan, KGB aksila dextra (T4b
N1 M1)
- Tumor paru dextra
- Efusi pleura dextra

VIII. PENATALAKSANAAN
Biopsi Insisi
Kemoterapi
Rencana Radikal Mastektomi

IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad malam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanactionam : dubia ad malam
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

Sejarah Penyakit dan Epidemiologi

Kanker payudara, dengan penyebab yang tidak jelas telah menarik perhatian para
ahli bedah. Meskipun berabad-abad telah dilakukan pendekatan teoritis dan penyelidikan
ilmiah, kanker payudara tetap menjadi salah satu penyakit yang ditakuti dari manusia.
Kisah upaya untuk mengatasi kanker payudara bersifat kompleks, dan tidak ada
kesimpulan yang berhasil seperti pada penyakit yang penyebab dan penyembuhannya
diketahui. Saat ini, 50% wanita Amerika akan berkonsultasi dengan ahli bedah mereka
untuk penyakit payudara, 25% akan menjalani biopsi payudara, dan 12% akan
mengembangkan beberapa varian dari kanker payudara.

The Smith Surgical Papyrus (30002500 B.C.) adalah dokumen awal dikenal
yang merujuk ke kanker payudara. Kanker itu pada seorang pria, namun deskripsi
mencakup sebagian besar gejala klinis yang umum. Sehubungan dengan kanker ini,
penulis menyimpulkan, "Tidak ada pengobatan." Ada beberapa referensi sejarah lainnya
untuk kanker payudara sampai abad pertama. Dalam De Medicina, Celsus mengomentari
nilai operasi untuk kanker payudara dini: "Tidak satupun dari kanker tersebut bisa
dihilangkan kecuali cacoethes (kanker dini), sisanya adalah iritasi oleh setiap metode
penyembuhan. Semakin dioperasi, semakin ganas mereka tumbuh. " Pada abad kedua,
Galen tertulis pengamatan klinis klasik: "Kita sering terlihat di tumor payudara persis
menyerupai binatang kepiting. Sama seperti kepiting memiliki kaki di kedua sisi
tubuhnya, sehingga pada penyakit ini pembuluh darah memperluas keluar. dari
pertumbuhan yang tidak wajar dan mengambil bentuk kaki kepiting. Kami telah sering
menyembuhkan penyakit ini di tahap awal, tetapi setelah itu telah mencapai ukuran
besar, belum ada yang bisa disembuhkan . Di semua operasi kami mencoba untuk
mengangkat tumor dalam sebuah lingkaran di mana ia berbatasan dengan jaringan sehat.

Pada abad kesembilan belas, Moore, dari Rumah Sakit Middlesex, London
menekankan reseksi lengkap payudara untuk kanker dan menyatakan bahwa kelenjar
getah bening yang teraba di ketiak juga harus dihilangkan. Dalam presentasi sebelum
British Medical Association pada tahun 1877, Banks didukung konsep Moore dan
menganjurkan reseksi kelenjar getah bening ketiak bahkan ketika limfadenopati teraba
tidak jelas, mengakui bahwa keterlibatan kelenjar getah bening ketiak itu sering hadir.
Pada tahun 1894, Halsted dan Meyer melaporkan operasi mereka untuk pengobatan
kanker payudara. Dengan menunjukkan tingkat unggul kontrol locoregional setelah
reseksi radikal, ahli bedah ini mengenalkan mastektomi radikal sebagai pengobatan
state-of-the-art untuk masa itu. Baik Halsted dan Meyer menganjurkan lengkap diseksi
kelenjar getah bening aksila tingkat I hingga III.

Pada tahun 1943, Haagensen dan Stout menjelaskan tanda-tanda keganasan

kanker payudara, yang meliputi (1) edema kulit payudara, (2) ulserasi kulit, (3)fiksasi
dinding dada, (4) node kelenjar getah bening di ketiak lebih dari 2,5 cm, dan (5) kelenjar
getah bening aksila. Perempuan dengan dua atau lebih tanda-tanda di atas memiliki
tingkat kekambuhan 42% lokal dan hanya 2% tingkat ketahanan hidup 5 tahun bebas
penyakit. Berdasarkan temuan ini, mereka menyatakan bahwa wanita dengan tanda-
tanda tersebut berada di luar pengobatan dengan operasi radikal. Sekarang ini, dengan
skrining mamografi yang komprehensif, hanya 10% dari perempuan yang ditemukan
memiliki kanker seperti payudara stadium lanjut. Pada tahun 1948, Patey dan Dyson
Rumah Sakit Middlesex, London, menganjurkan mastektomi radikal dimodifikasi untuk
pengelolaan kanker payudara stadium lanjut.Teknik mereka termasuk pengangkatan
payudara dan kelenjar getah bening aksiler dengan meninggalkan otot pectoralis utama.
Madden menganjurkan mastektomi radikal modifikasi yang diawetkan baik otot
pectoralis major dan minor meskipun pendekatan ini dicegah diseksi lengkap (tingkat
III) apikal kelenjar getah bening aksila.

Pada 1970-an, ada transisi dari Halsted mastektomi radikal dengan mastektomi
radikal modifikasi sebagai prosedur pembedahan yang paling sering digunakan oleh ahli
bedah Amerika untuk kanker payudara. Transisi ini mengakui bahwa (1) Pemusnahan
dari otot utama pectoralis tidak penting untuk mengendalikan locoregional pada tahap I
dan tahap II kanker payudara, dan (2) baik mastektomi radikal dimodifikasi maupun
mastektomi radikal Halsted konsisten mencapai kontrol locoregional tahap III payudara
kanker. Bedah Nasional Adjuvant Payudara dan usus Proyek B-04 (NSABP B-04) yang
dilakukan oleh Fisher dan rekannya membandingkan pengobatan lokal dan regional
kanker payudara.Tabel perkiraan hidup yang diperoleh untuk 1665 perempuan yang
terdaftar dan diikuti selama rata-rata 120 bulan. Penelitian ini acak perempuan klinis
node-negatif menjadi tiga kelompok: (1) Halsted mastektomi radikal (RM), (2)
mastektomi total plus terapi radiasi (TM + RT), dan (3) mastektomi total saja (TM).
Perempuan klinis node-positif diobati dengan RM atau TM + RT. Tidak ada perbedaan
dalam kelangsungan hidup antara tiga kelompok perempuan node-negatif atau antara dua
kelompok perempuan node-positif. Sejalan dengan itu, tidak ada perbedaan dalam
kelangsungan hidup selama 5-tahun pertama dan kedua tindak lanjut periode .1

Uji klinis prospektif lainnya yang membandingkan Halstead mastektomi radikal

dengan mastektomi radikal yang dimodifikasi adalah Trial Manchester, dilaporkan oleh
Turner dan rekan, dan University of Alabama Trial, dilaporkan oleh Maddox dan rekan.
Dalam kedua studi, jenis prosedur pembedahan tidak mempengaruhi tingkat kambuh
untuk tahap I dan tahap II penderita kanker payudara. Kriteria Alabama Kanker
Payudara Proyek (1975-1978) adalah kanker payudara T1-T3 tanpa metastasis jauh
jelas,pasien menerima radikal atau mastektomi radikal dimodifikasi. Pasien dengan node
positif menerima cyclophosphamide, methotrexate, dan 5-fluorouracil (CMF)
kemoterapi atau melphalan adjuvant. Setelah masa 15 tahun, baik jenis operasi atau jenis
kemoterapi ditunjukkan untuk mempengaruhi kelangsungan hidup bebas penyakit atau
keseluruhan locoregional. Sejak 1970-an, kemajuan telah dibuat dalam integrasi operasi,
terapi radiasi, dan kemoterapi untuk mengendalikan penyakit locoregional,
meningkatkan kelangsungan hidup, dan meningkatkan kemungkinan konservasi
payudara. Locoregional kontrol dicapai selama hampir 80% dari wanita dengan kanker
payudara lanjut.1

Epidemiologi
Kanker payudara merupakan kanker dengan insidens tertinggi No.2 di Indonesia
dan terdapat kecenderungan dari tahun ke tahun insidens ini meningkat; seperti halnya di
negara barat. Angka kejadian kanker payudara di Amerika Serikat 92/100.000 wanita
pertahun dengan mortalitas yang cukup tinggi 27/100.000 atau 18% dari kematian yang
dijumpai pada wanita. Di Indonesia berdasarkan Pathological Based Registration
kanker payudara mempunyai insidens relatif 11,5%. Diperkirakan di Indonesia
mempunyai insidens minimal 20.000 kasus baru pertahun; dengan kenyataan bahwa
lebih dari 50% kasus masih berada dalam stadium lanjut.
Anatomi
Mammae merupakan kelenjar asesoris kulit yang berfungsi menghasilkan susu.
Mammae terdapat pada laki-laki dan perempuan. Bentuk mammae sama pada laki-laki
dan perempuan yang belum dewasa. Papilla mamaria kecil dan dikelilingi oleh daerah
kulit yang berwarna lebih gelap, disebut aerola mammae. Jaringan mammae tersusun
atas kelompok kecil system saluran yang terdapat dalam jaringan penyambung dan
bermuara di daerah aerola.
Pada masa pubertas, glandula mamae perempuan lambat laun membesar dan akan
membentuk setengah lingkaran. Pembesaran ini dipengaruhi oleh hormone-hormon
ovarium. Salurannya memanjang, meskipun demikian pembesaran kelenjar terutama
disebabkan karena penimbunan lemak. Dasar mammae terbentang dari iga kedua sampai
keenam dan dari pinggir lateral sternum sampai linea axillaries media. Sebagian besar
glandula mammaria terletak didalam fascia superficialis. Sebagian kecil, yang disebut
processus axillaris meluas ke atas dan lateral, menembus fascia profunda pada pinggir
caudal musculus pectoralis major dan sampai ke axilla.
Setiap payudara terdiri atas 15-20 lobus yang tersusun radier dan berpusat pada
papilla mammaria. Saluran utama dari setiap lobus bermuara di papilla mammaria, dan
mempunyai ampulla yang melebar tepat sebelum ujungnya. Dasar papilla mammaria
dikelilingi oleh aerola. Tonjolan-tonjolan halus pada aerola diakibatkan oleh kelenjar
aerola di bawahnya.
Lobus-lobus kelenjar dipisahkan oleh septa fibrosa. Septa di bagian atas kelenjar
berkembang dengan baik dan terbentang dari kulit sampai fascia profunda dan berfungsi
sebagai ligamentum suspensorium. Glandula mammaria dipisahkan dari fascia profunda
yang membungkus otot-otot di bawahnya oleh spatium retromammaria yang berisi
jaringan ikat.
Pada perempuan muda, payudara cenderung menonjol ke depan dari dasar yang
sirkuler, pada perempuan yang lebih tua payudara cenderung menggantung. Payudara
mencapai ukuran maksimal selama masa laktasi.
Perdarahan
Arteriae
Mammae mendapatkan darah dari rami perforans arteriae thoracicae internae dan
arteriae intercostales. Arteria axillaris juga mengalirkan darah ke glandula mammaria,
yaitu melalui cabang-cabangnya, arteria thoracica lateralis dan arteria thoracoacromialis.

Venae
Pada daerah payudara terdapat tiga grup vena :
Cabang-cabang perforantes v. mammaria interna. Vena ini merupakan vena
terbesar yang mengalirkan darah dari payudara. Vena ini bermuara pada v.
Mammaria interna yang kemudian bermuara pada v. Innominata
Cabang-cabang v. Aksilaris yang terdiri dari v.Torako-akromialis, v.Torakalis
lateralis dan v.Torako-dorsalis
Vena-vena kecil yang bermuara pada v.Interkostalis. Vena interkostalis bermuara
pada v. Vertebralis, kemudian bermuara pada v. Azygos (melalui vena-vena ini
metastase dapat langsung terjadi di paru).

Aliran Limf
Aliran limf mammaria dibagi menjadi kuadran-kuadran. Kuadran lateral mengalirkan
cairan linfnya ke nodi axillares anteriores atau kelompok pectorals (terletak tepat
posterior terhadap pinggir bawah musculus pectoralis major). Kuadran medial
mengalirkan cairan limfnya melalui pembuluh-pembuluh yang menembus ruangan
intercostalis dan masuk ke dalam kelompok nodi thoracales internae (terletak dalam
cavitas thoracis di sepanjang arteria thoracica interna). Beberapa pembuluh limf
mengikuti arteriae intercostales posterior dan mengalirkan cairan limfnya ke posterior ke
dalam nodi intercostale posterior (terletak di sepanjang arteriae intercostales posterior)
beberapa pembuluh berhubungan dengan pembuluh limf dari payudara sisi yang lain dan
berhubungan juga dengan kelenjar di dinding anterior abdomen.

Faktor resiko Ca Mammae

Studi epidemiologi telah mengindentifikasi beberapa factor resiko yang dapat

meningkatkan perkembangan kanker payudara. Sebagian besar dari factor-faktor ini
menjadi dasar penilaian risiko kanker payudara. Faktor yang paling berpengaruh
diantaranya adalah factor yang terkait dengan paparan estrogen dan endogen. Sebagai
contoh, menarche awal, nulliparity, dan menopause terlambat meningkatkan paparan
estrogen pada wanita premenopause, sedangkan obesitas dan terapi hormon pengganti
(HRT) meningkatkan level estrogen pada wanita postmenopause. Meningkatnya factor
resiko pada wanita gemuk kemungkinan karena terjadinya konversi adipose dari
androgen ke estrogen.

Riwayat Keluarga

Riwayat keluarga dengan kanker payudara dalam satu keturunan misal ibu atau
saudara perempuan merupakan factor resiko yang paling berpengaruh. Resiko mencapai
hingga 4 kali lebih tinggi jika ibu dan saudara perempuan yang terkena, risiko sekitar 5
kali lebih besar pada wanita dengan 2 atau lebih saudara kandung dengan kanker
payudara. Riwayat keluarga kanker ovarium, terutama jika penyakit ini terjadi pada usia
dini (<50 yo), telah dikaitkan dengan dua kali lipat lebih beresiko terkena kanker
payudara.
 Genetik

Meskipun 20-30% dari wanita dengan kanker payudara memiliki minimal satu relasi
dengan riwayat kanker payudara, hanya 5-10% dari wanita dengan kanker payudara
memiliki kecenderungan herediter (menurun) yang teridentifikasi. mutasi BRCA1 dan
BRCA2 bertanggung jawab atas 3-8% dari semua kasus kanker payudara dan 15-20%
kasus familial. Mutasi langka terlihat dalam MLH2 PTEN, TP53, MLH1, dan STK11
gen.

Mutasi gen BRCA1 dan BRCA2 pada kromosom 17 dan 13, masing-masing gen
sebagian besar menunjukkan kanker payudara autosomal dominan diwariskan. Kedua
gen diyakini tumor supresor gen yang produknya terlibat dengan menjaga integritas
DNA dan regulasi transkripsi. Tingkat mutasi dapat berbeda menurut kelompok etnis
dan ras.

Untuk BRCA1 mutasi, tingkat tertinggi terjadi pada wanita Yahudi Ashkenazi
(8,3%), diikuti oleh perempuan Hispanic (3,5%), perempuan kulit putih non-Hispanik
(2,2%), perempuan kulit hitam (1,3%), dan wanita Asia (0,5%) . Selain itu, 95% dari
Yahudi Ashkenazi dengan mutasi gen BRCA akan memiliki 1 dari 3 mutasi pendiri
(185delAG, 538insC dalam BRCA1; 6174delT di BRCA2). Perempuan yang mewarisi
mutasi pada gen BRCA1 atau BRCA2 memiliki risiko seumur hidup 50-80 %
dierkirakan terkena kenker payudara.

Secara khusus, mutasi BRCA1 terlihat dalam 7% dari keluarga dengan kanker
payudara ganda dan 40% dari keluarga dengan payudara dan kanker ovarium. Wanita
dengan mutasi BRCA1 memiliki risiko seumur hidup 40% dari kanker ovarium. kanker
payudara yang berkembang pada pembawa mutasi BRCA1 lebih cenderung high grade,
serta reseptor estrogen (ER) negatif, reseptor progesteron (PR) negatif, dan HER2-
negatif (triple negatif) atau basal seperti subtipe. mutasi BRCA1 juga dikaitkan dengan
risiko lebih tinggi terkena kanker usus dan kanker prostat.

Mutasi BRCA2 diidentifikasi dalam 10-20% dari keluarga yang beresiko tinggi
untuk kanker payudara dan ovarium dan hanya 2,7% dari wanita dengan kanker
payudara awal-awal. Wanita dengan mutasi BRCA2 memiliki risiko seumur hidup
sekitar 10% dari kanker ovarium.
Hormon

Salah satu faktor risiko yang paling banyak dipelajari dalam kanker payudara
adalah penggunaan hormon eksogen dalam bentuk kontrasepsi oral (oral) dan terapi
penggantian hormon (HRT). Bukti keseluruhan menunjukkan peningkatan risiko
sederhana antara pengguna kontrasepsi oral. Risiko meningkat 1,24 kali untuk
penggunaan 10 tahun.Pil progesteron-saja tidak berhubungan dengan peningkatan resiko.

Data epidemiologi secara konsisten mendukung peningkatan risiko kejadian

kanker payudara dan kematian dengan menggunakan HRT (Hormon Replacement
Therapy) postmenopause. Risiko meningkat 1,35 kali selama 5 tahun atau lebih
penggunaan HRT. Dalam Women's Health Initiative (WHI), kejadian kanker payudara
lebih besar pada wanita mengambil formulasi kombinasi estrogen ditambah progestin
dibandingkan pada mereka hanya mengambil formulasi estrogen, dan kanker pada
wanita yang menggunakan kombinasi HRT lebih sering node-positif. Kombinasi HRT
juga tampaknya dikaitkan dengan peningkatan mortalitas.

Menstruasi dan Riwayat Kehamilan

Faktor-faktor yang meningkatkan jumlah siklus haid juga meningkatkan risiko
kanker payudara, mungkin karena paparan estrogen endogen. Faktor-faktor tersebut
termasuk nulliparity, kehamilan penuh pertama ketika usia lebih dari 30 tahun, menarche
ketika usia kurang dari 13 tahun (2 kali risiko), menopause ketika usia lebih dari 50
tahun, dan tidak breastfeeding.

Histopatologi
Pembagian histologis adalah prediktor terbaik dari prognosis penyakit pada
karsinoma in situ, tetapi tergantung pada sistem grading yang digunakan, seperti
klasifikasi Van Nuys (high-grade, comedo ringan, noncomedo rendah grade). Gradasi
karsinoma invasif juga penting sebagai indikator prognostik, dengan nilai yang lebih
tinggi menunjukkan prognosis yang buruk. Grade I tumor berhubungan dengan tingkat
kelangsungan hidup 10-tahun 85%, namun tingkat kelangsungan hidup turun hingga
45% untuk tumor grade III.
Carcinoma In Situ
Deskripsi asli Broder tentang carcinoma in situ menekankan adanya invasi sel ke
dalam stroma di sekitarnya dan pembatasan mereka dalam batas-batas duktal dan
alveolar. Pada tahun 1941, Foote dan Stewart menerbitkan deskripsi tengara lobular
carcinoma in situ (LCIS), yang dibedakan dari DCIS. Pada akhir 1960-an, Gallagher dan
Martin menerbitkan studi mereka bagian payudara utuh dan menggambarkan kemajuan
bertahap dari jaringan payudara jinak pada kanker inh situ, dan kemudian untuk kanker
invasif. Mereka diciptakan kanker payudara panjang minimal (LCIS, DCIS, dan kanker
invasif lebih kecil dari 0,5 cm) dan menekankan pentingnya deteksi dini. Sekarang
diakui bahwa setiap jenis kanker payudara minimal memiliki perilaku klinis dan biologis
yang berbeda.

Histopatologi :
Non Invasive Ephitelial Cancer
Lobular Carcinoma In Situ (LCIS)
Ductal Carcinoma In Situ (DCIS)
Invasive Ephitelial Cancer
Invasive Lobular Carcinoma (10%-15%)
Invasive Ductal Carcinoma
Infiltrating Ductal Carcinoma (80%)
Tubular carcinoma (2%-3%)
Mucinous/colloid carcinoma (2%-3%)
Medullary carcinoma (5%)
Invasive cribriform carcinoma (1%-3%)
Invasive papillary carcinoma (1%-2%)
Adenoid cystic carcinoma (1%)
Metaplastic carcinoma (1%)
a. Ductal Carcinoma In Situ
Peningkatan penggunaan screening mamografi telah mengakibatkan
peningkatan dramatis dalam mendeteksi karsinoma duktal in situ (DCIS). Sekitar
64.000 kasus DCIS didiagnosis setiap tahun di Amerika Serikat. Sembilan puluh
persen dari kasus DCIS diidentifikasi pada mamografi sebagai kalsifikasi
mencurigakan, dengan distribusi linier, berkerumun, segmental, fokus, atau
campuran. DCIS dibagi menjadi comedo subtipe (yaitu micropapillary, padat) dan
noncomedo, yang memberikan informasi prognostik tambahan mengenai
kemungkinan perkembangan atau kekambuhan.

a. b.
a.Breast cancer. Intraductal carcinoma, comedo type. Distended duct with intact
basement membrane and central tumor necrosis.
b. Breast cancer. Intraductal carcinoma, noncomedo type. Distended duct with
intact basement membrane, micropapillary, and early cribriform growth pattern

b. Lobular Carcinoma In Situ

Lobular karsinoma in situ (LCIS) menunjukkan distribusi yang agak
menyebar di seluruh payudara, yang menjelaskan presentasi sebagai massa
nonpalpable dalam banyak kasus. Karsinoma lobular berhubungan dengan
peningkatan resiko kanker payudara bilateral (1/3 kasus). Bentuk klasi penyakit
ini seringkali bilateral. Selama 25 tahun terakhir,angka kejadian LCIS dua kali
lipat dan saat ini 2,8 per 100.000 perempuan. Insiden puncak adalah pada wanita
berusia 40-50 tahun. Dari semua bentuk invasive lobular karsinoma, prognosis
secara keseluruhan sama dengan infiltrasi duktus karsinoma.
 Breast cancer. Lobular carcinoma in situ. Enlargement and expansion of lobule
with monotonous population of neoplastic cells.

c. Infiltrating ductal carcinoma

Karsinoma duktal infiltratif payudara adalah tumor yang paling sering

didiagnosis dan memiliki kecenderungan untuk bermetastasis melalui limfatik.
Lesi ini, menyumbang 75% dari kanker payudara, tidak memiliki karakteristik
histologis khusus selain invasi melalui membran basement, seperti yang terlihat
pada gambar di bawah.

d. Medullary Carcinoma
Karsinoma medullary relatif jarang (5%) dan umumnya terjadi pada
wanita muda. Kebanyakan pasien hadir dengan massa besar dengan
limfadenopati aksila. Sel tidak berdiferensiasi dengan infiltrasi limfosit yang
tebal.
e. Papillary carcinoma
Papiler karsinoma payudara mencakup spektrum subtipe histologis. Ada 2
jenis yang umum: kistik (bentuk noninvasive) dan micropapillary duktal
karsinoma (bentuk invasif). Papillary carcinoma menyumbang sekitar 1-2% dari
semua kanker payudara. Papiler karsinoma terletak di region central di payudara
dan bisa hadir sebagai nipple discharge darah.
 f. Mammary Paget Disease
Penyakit paget (MPD) relatif jarang terjadi, merupakan 1-4% dari semua kanker
payudara. Adenocarcinoma ini terlokalisasi di epidermis puting-areola dan terdiri
dari sel-sel Paget histologis dalam membran basal. Paget sel besar, sel-sel epitel
pucat dengan hyperchromatic, inti atipikal, tersebar antara keratinosit tunggal
atau sekelompok sel. Lesi sebagian besar adalah unilateral.

Diagnosis Ca Mammae
Dalam 33% kasus kanker payudara, wanita biasanya mengeluhkan benjolan di
payudaranya. Tanda-tanda klinis lain yang sering ditemukan pada gejala kanker
payudara meliputi
(1) pembesaran payudara atau asimetri
(2) perubahan putting
(3) ulserasi atau eritema pada kulit payudara,
(4) massa (benjolan) di aksila
(5)dan ketidaknyamanan pada tulang dan sendi (musculoskeletal).

Anamnesis :
a. Keluhan di payudara atau ketiak dan riwayat penyakitnya.
Benjolan
Kecepatan tumbuh
Rasa sakit
Nipple discharge
Nipple retraksi dan sejak kapan
Krusta pada areola
Kelainan kulit: dimpling, peau dorange, ulserasi, venektasi
Perubahan warna kulit
Benjolan ketiak
Edema lengan
b. Keluhan ditempat lain berhubungan dengan metastasis, adalah :
Nyeri tulang (vertebra, femur)
Rasa penuh di ulu hati
Batuk
 Sesak
Sakit kepala hebat
c. Faktor-faktor risiko
Usia penderita
Usia melahirkan anak pertama
Punya anak atau tidak
Riwayat menyusukan
Riwayat menstruasi
menstruasi pertama pada usia berapa
keteraturan siklus menstruasi
menopause pada usia berapa
Riwayat pemakaian obat hormonal
Riwayat keluarga sehubungan dengan kanker payudara atau kanker
lain.
Riwayat pernah operasi tumor payudara atau tumor ginekologik
Riwayat radiasi dinding dada

Pemeriksaan fisik
a. Status generalis, cantumkan performance status.
b. Status lokalis :
- Payudara kanan dan kiri harus diperiksa.
- Masa tumor :
lokasi
 ukuran
konsistensi
permukaan
bentuk dan batas tumor
jumlah tumor
terfiksasi atau tidak ke jaringan sekitar payudara, kulit,
m.pektoralis dan dinding dada
- perubahan kulit :
kemerahan, dimpling, edema, nodul satelit
peau dorange, ulserasi
- nipple :
tertarik
erosi
krusta
discharge
- status kelenjar getah bening.
KGB aksila : Jumlah, ukuran, konsistensi,
terfiksir satu sama lain atau jaringan sekitar
KGB infra klavikula : Jumlah, ukuran, konsistensi,
terfiksir satu sama lain atau jaringan sekitar

KGB supra klavikula : Jumlah, ukuran, konsistensi,

terfiksir satu sama lain atau jaringan sekitar

- pemeriksaan pada daerah yang dicurigai metastasis :

Lokasi organ (paru, tulang, hepar, otak)

Pemeriksaan Radiodiagnostik / Imaging :

- Diharuskan (recommended)
USG payudara dan Mamografi untuk tumor 3 cm.
Foto Toraks.
USG Abdomen (hepar).
- Optional (atas indikasi)
Bone scanning atau dan bone survey (bilamana sitologi + atau klinis sangat
mencurigai pada lesi > 5 cm).
CT scan

Pemeriksaan Fine Needle Aspiration Biopsy - sitologi

Dilakukan pada lesi yang secara klinis dan radiologik curiga ganas. Cara ini
memerlukan keahlian khusus dalam pembacaan dan ketepatan di dalam mengambil
aspiratnya. Ketepatan hasil FNAB cukup tinggi di tangan yang ahli (ahli
sitopatologi) dan tepat cara pengambilannya.

Pemeriksaan Histopatologi (Gold Standard Diagnostic).

Pemeriksaan histopatologi dilakukan dengan potong beku dan/atau parafin.
Bahan pemeriksaan histopatologi diambil melalui :
Core Biopsy.
Biopsi Eksisional untuk tumor ukuran <3 cm.
Biopsi Insisional untuk tumor :
o operable ukuran >3 cm sebelum operasi definitif
o inoperable
Spesimen mastektomi disertai dengan pemeriksaan KGB
Pemeriksaan imunohistokimia : ER, PR, c-erb B-2 (HER-2 neu),
cathepsin-D, p53. (situasional)
Duktografi
Indikasi utama untuk duktografi adalah keluarnya cairan dari puting
termasuk jika mengandung darah. Sebelumnya kontras disuntikan ke
salah satu atau lebih duktus kelenjar mammae kemudian lakukan
mammografi dengan posisi supinasi. Kanker akan terlihat sebagai massa
irregular atau multipel filling defect intraluminal.
Laboratorium :
Pemeriksaan laboratorium rutin dan pemeriksaan kimia darah sesuai dengan
perkiraan metastasis..
Stadium Klinis

Tumor Primer (T)

Tx Tumor pimer tidak dinilai

Tis Carcinoma in situ (LCIS atau DCIS) atau pagets disease pada puting
tanpa tumor

T1 Tumor 2 cm

T1a Tumor 0.1 cm, 0.5 cm

T1b Tumor >0.5 cm, 1 cm

T1c Tumor >1 cm, 2 cm

T2 Tumor >2 cm, 5 cm

T3 Tumor >5 cm

T4 Tumor dalam berbagai ukuran dengan perluasan sampai ke dinding dada

atau kulit

T4a Tumor meluas sampai dinding dada (termasuk m. pectoralis)

T4b Tumor meluas ke kulit dengan ulserasi, edema dan nodul satelit

T4c Gabungan T4a dan T4b

T4d Karsinoma inflammatory

Pembuluh Limfe/Node (N)

N0 Tidak ada keterlibatan kel.limfe regional, tidak diteliti lebih jauh

N0 (i-) Tidak ada keterlibatan kel.limfe regional, IHC (-)

N0 (i+) Keterlibatan kel.limfe mencakup <0.2 mm

N0 Tidak ada keterlibatan kel.limfe, PCR (-)

(mol-)

N0 Tidak ada keterlibatan kel.limfe, PCR (+)

(mol+)

N1 Metastasis ke kel.limfe axilla 1-3 dan atau int. mammary (+) dari biopsy

N1(mic) Micrometastasis (>0.2 mm, none >2.0 mm)

N1a Metastasis ke kel.limfe axilla 1-3

N1b Metastasis ke kel.limfe int. mammary dengan biopsy sentinel

N1c Metastasis ke kel.limfe axilla 1-3 dan kel. limfe int. Mammary dengan
biopsy

N2 Metastasis ke kel.limfe axilla 4-9 atau int. mammary disertai klinik (+)
tanpa metastasis ke axilla

N2a Metastasis ke kel.limfe axilla 4-9 paling tidak 1 >2.0 mm

N2b Int. mammary klinik nampak, kel.limfe axilla (-)

N3 Metastasis ke 10 kel.limfe axilla atau kombinasi metastasis kel.limfe

axilla dan int. mammary metastasis

N3a 10 kel.limfe axilla (>2.0 mm), atau kel.limfe infraclavicular

N3b Klinik int. mammary (+) 1 kel.limfe (+) atau >3 kel.limfe axilla (+)
dengan int. mammary (+) dari biopsy

N3c Metastasis ke ipsilateral supraclavicular nodes (IAN)

M (Metastasis)

M0 Tidak terdapat metastasi jauh

M1 Terdapat metastasis jauh

 American Joint Committee on Cancer Kelompok Stadium dan Angka Harapn
Hidup

STAGE TNM Angka harapan hidup 5 tahun (%)[*]

0 Tis, N0, M0 100
I T1, N0, M0 100
IIA T0, N1, M0 92
T1, N1, M0
T2, N0, M0
IIB T2, N1, M0 81
T3, N0, M0
IIIA T0, N2, M0 67
T1, N2, M0
T2, N2, M0
T3, N1, M0
T3, N2, M0
IIIB T4, N0, M0 54
T4, N1, M0
T4, N2, M0
[]
IIIC Semua T, N3, M0
IV Semua T, Semua N, M1 20

Terapi
Sebelum merencanakan terapi karsinoma mammae, diagnosis klinis dan histopatologik
serta tingkat penyebarannya harus dipastikan dahulu. Diagnosis klinis harus sama
dengan diagnosis histopatologik. Bila keduanya berbeda, harus ditentukan yang mana
yang keliru. Atas dasar diagnosis tersebut , termasuk tingkat penyebaran penyakit,
disusunlah rencana terapi dengan mempertimbangkan manfaat dan mudarat setiap
tindakan yang diambil. Bila bertujuan kuratif, tindakan radikal yang berkonsekuensi
mutilasi harus dikerjakan demi kesembuhan. Akan tetapi, bila tindakannya paliatif,
alasan non kuratif menentukan terapi yang dipilih.
Pembedahan
Untuk mendapat diagnosis histology, biasanya dilakukan biopsy sehingga tindakan ini
dapat dianggap sebagai tindakan pertama pada pembedahan mammae. Dengan sediaan
beku, hasil pemeriksaan histopatologi dapat diperoleh dalam waktu 15 menit. Bila
pemeriksaan menunjukkan tanda tumor jinak, operasi diselesaikan. Akan tetapi, pada
hasil yang menunjukkan tumor ganas, operasi dapat dilanjutkan dengan tindakan bedah
kuratif.
Terapi kuratif dilakukan jika tumor terbatas pada payudara dan tidak ada infiltrasi ke
dinding dada dan kulit mammae, atau infiltrasi dari kelenjar limf ke struktur sekitarnya.
Tumor disebut mampu angkat (operable) jika dengan tindak bedah radikal seluruh tumor
dan penyebarannya di kelenjar limf dapat dikeluarkan.
1. Breast Conservation Therapy (BCT)
Tidak ada perbedaan harapan hidup antara breast conservation therapy (dengan
atau tanpa radiasi) dan mastektomi. Cara ini yaitu hanya dengan mengangkat tumor
(tumorektomi atau segmentektomi atau kuadrantektomi) dan diseksi aksilla dan diikuti
dengan radiasi kuratif. Oleh karena itu penerapan cara ini memerlukan pertimbangan
yang lebih jauh antara lain :
1. Penentuan stadium harus betul-betul akurat.
2. Tersedianya fasilitas terapi radiasi yang cukup ; karena pada Breast Convertion
Therapy ini antara operasi dan radiasinya merupakan satu kesatuan.
3. Pendidikan masyarakat atau penderita yang baik dan mau control secara teratur.
4. Dan teknik diseksi aksilla benar-benar dikerjakan dengan baik. Diseksi aksila di
sini dikerjakan lebih sulit, karena otot-otot pektoralis tetap intake dan jaringan
payudara sendiri masih ada yang menghambat pembukaan lapangan operasi
aksilla dengan baik.

2. Mastektomi

Dengan menyisakan kulit mengangkat semua jaringan payudara, kompleks

putting dan aerola, dan bekas luka dari biopsy sebelumnya.

Radical mastectomy : reseksi dari semua jaringan payudara, node axilla dan
m.pectoralis mayor & minor.
 Simple mastectomy : reseksi semua jaringan payudara, kompleks putting dan
areola, kulit serta KGB aksila level 1.
Radikal Mastektomi Modifikasi : Mengangkat semua jaringan payudara
kompleks putting dan areola , kulit, serta KGB aksila level 1 dan level II
Lumpectomy dan axillary node dissection : reseksi massa tanpa jaringan normal
dan dilakukan axillary node disection, kosmetika lebih baik

Pasien yang tidak diindikasikan dalam terapi pembedahan adalah :

Terdapat metastasis jauh
Nodul satelit karsinoma
Metastasis Supraklavikula
Edema lengan
Inflammatory Carcinoma
Tumor parasternal , yang menyebar ke kelenjar mammaria interna

3.7.2. Terapi Radiasi

Radiasi
Radiasi payudara melibatkan 4.500 rad. Radiasi dari 2.000 rad diberikan ke daerah
tumor.

Terapi radiasi dapat berguna sebagai terapi adjuvant setelah mastektomi pada pasien
berisiko tinggi. Wanita yang metastasisnya sudah mencapai 4 atau lebih di kelenjar getah
bening aksila dan wanita premenopause dengan metastasis 1 atau 3 kelenjar getah bening
aksila memiliki resiko kekambuhan dan merupakan kandidat penggunaan terapi radiasi
pada kelenjar getah bening dada dan supraklavikula.

Kemoterapi

Pasien node-positif, pasien dengan tumor> 1 cm, dan pasien dengan

reseptor estrogen / progresterone reseptor (ER / PR) negatif
Obat kemoterapi umum meliputi cyclophosphamide (C), metotreksat (M),
fluorourasil (F), dan adriamisin (A)
Kombinasi obat kemoterapi yang berbeda, diberikan untuk 3 sampai 6
bulan, termasuk CMF, CAF, AC, dan AC diikuti oleh paclitaxel (Taxol).
 Efeksamping.
Myelosupresi membutuhkan pemantauan fungsi sumsum tulang.
Alopecia
Cardiomyopathy (dengan adriamycin saja)
Kemoterapi dan terapi hormon digunakan untuk mengobati penyakit
kanker berulang dan metastasis.

Khemoterapi : Kombinasi CAF (CEF) , CMF, AC

Khemoterapi adjuvant : 6 siklus
Khemoterapi paliatif : 12 siklus
Khemoterapi neoadjuvant : - 3 siklus pra terapi primer ditambah
- 3 siklus pasca terapi primer

Kombinasi CAF
Dosis C : Cyclophosfamide 500 mg/m2 hari 1
A : Adriamycin = Doxorubin 50 mg/m2 hari 1
F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2 hari 1
Interval : 3 minggu
Kombinasi CEF
Dosis C : Cyclophospamide 500 mg/ m2 hari 1
E : Epirubicin 50 mg/m2 hari 1
F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/ m2 hari 1
Interval : 3 minggu
Kombinasi CMF
Dosis C : Cyclophospamide 100 mg/m2 hari 1 s/d 14
M : Metotrexate 40 mg/ m2 IV hari 1 & 8
F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2 IV hari 1 & 8
Interval : 4 minggu
Kombinasi AC
Dosis A : Adriamicin
C : Cyclophospamide
Optional :
Kombinasi Taxan + Doxorubicin
 Capecitabine
Gemcitabine

3.7.4. Terapi Hormonal

1. Additive : pemberian tamoxifen
2. Ablative : bilateral oophorectomi (ovarektomi bilateral)
Dasar pemberian :
1.Pemeriksaan Reseptor ER + PR +
ER + PR
ER - PR +

Hormon Status dengan Respon Therapy

Hormon Receptor Status Respone Therapy (%)
ER +/PR+ 80
ER-/PR+ 45
ER+/PR- 35
ER/PR- 10

2. Status hormonal
Additive : Apabila
ER - PR +
ER + PR (menopause tanpa pemeriksaan ER & PR)
ER - PR +

Ablasi : Apabila
tanpa pemeriksaan reseptor
premenopause
menopause 1-5 tahun dengan efek estrogen (+) perjalanan
penyakit slow growing & intermediated growing

Adjuvant therapi pada NODE NEGATIVE (KGB histopatologi negatif)

Menopausal Hormonal Receptor High Risk
Status
Premenopause ER (+) / PR (+) Khemo + Tam / Ov
 ER (-) / PR (-) Khemo
Post menopause ER (+) / PR (+) Tam + Khemo
ER (-) / PR (-) Khemo
Old Age ER (+) / PR (+) Tam + Khemo
ER (-) / PR (-) Khemo

Adjuvant therapi pada NODE POSITIVE (KGB histopatologi positif)

Menopausal Status Hormonal Receptor High Risk
Premenopausal ER (+) / PR (+) Khemo+ Tam / Ov
ER (-) and PR (-) Khemo
Post menopausal ER (+) / PR (+) Khemo + Tam
ER (-) and/ PR (-) Khemo
Old Age ER (+) / PR (+) Tam + Khemo
ER (-) and PR (-) Khemo
.

3.8. Pencegahan dan Diagnosis Dini

Metode :
SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri)
Pemeriksaan Fisik
Mamografi

a. SADARI : Dilaksanakan pada wanita mulai usia subur, setiap 1 minggu setelah
hari pertama menstruasi terakhir karena saat ini pengaruh hormonal estrogen
progesteron sangat rendah dan jaringan kelenjar payudara saat itu dalam keadaan tidak
edema atau tidak bengkak sehingga lebih mudah meraba adanya tumor atau kelainan.
b. Pemeriksaan Fisik : Oleh dokter secara lige artis.
 Wanita dengan riwayat keluarga ca mammae atau ca ovarium (+) memerlukan
pemeriksaan fisik oleh dokter lebih sering dan pemeriksaan mamografi rutin atau
periodic.

c. Mamografi
Dengan mamografi dapat dideteksi lesi-lesi kecil 2-4 mm yang secara klinis tidak
bisa diketahui. Mamografi dianjurkan pada wanita yang mempunyai faktor resiko
tinggi untuk menemukan lesi-lesi atau tumor yang kecil.

- Pada wanita diatas 35 tahun 50 tahun : setiap 2 tahun

- Pada wanita diatas 50 tahun : setiap 1 tahun.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Brunicardi, F. Charles. Schwartzs Principles of Surgery, 9th edition in The Breast.

The McGraw-Hill Companies, Inc. United States of America. 2010
2. Snell, Richard S. Clinical Anatomy For Medical Students 6th edition.Lippincot
William & Wilkins Inc. 2006. USA.
3. Stead, Latha. G, et all. The Breast at First Aid for The Surgery Clerkship. Mc Graw
Hill. United State of America. 2003
4. Jarrel E Brush. NMS Surgery 5th edition, Special Subject in Breast. Lippincot William
& Wilkins Inc. 2007. USA. Pg 429-439
5. Feig, Barry W et all. The MD Anderson Surgical Oncology Handbook 4th edition in
Invasive Breast Cancer. Lippincott Williams & Wilkins. 2006. USA. Pg 24-58.
6. Medscape Reference, Categories of Oncology Articles, Subject of Breast Cancer. Last
modified on 17th November 2009 by Joseph Basler, MD, PhD , downloaded from
http://emedicine.medscape.com/article/440657-overview on 6th May 2011.
7. Protokol Penatalaksanaan Kanker Payudara, PERABOI, 2003