Panduan Telaah Dokumen dan Telaah Materi Telusur Survey MFK dr Gatot Suharto MKes.

MMR Semarang Tahun 2014

TELAAH DOKUMEN DAN TELUSUR

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

(MFK)

Keterangan:

Lembar ini terdiri atas 5 kolom. Kolom 1 untuk EP, kolom 2 untuk dokumen yang harus disediakan RS,
kolom 3 agar diisi dengan tanda (+) bila dokumennya ada serta tanda (-) jika dokumen tersebut tidak
ada, kolom 4 berisi pertanyaan atau pernyataan yang skor nya agar diisikan menurut penilaian RS di
kolom 5. Skala skor dapat diisikan dari angka 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 sesuai kondisi saat ini.

EP TELAAH DOKUMEN +/- MATERI TELUSUR SKOR

1 2 3 4 5
MF Regulasi tentang fasilitas RS 1.Apakah Pimpinan RS dan mereka 1.
K1 Dokumen : yang bertanggung jawab atas
Laporan RS tentang fasilitas pengelolaan fasilitas mengetahui
Hasil laporan pemeriksaan fasilitas peraturan perundang-undangan
dan ketentuan lainnya yang berlaku
terhadap fasilitas RS ?
2.Apakah Pimpinan menerapkan 2.
ketentuan yang berlakuatau
ketentuan alternatif yang disetuju
i? 3.
3.Apakah Pimpinan memastikan RS
memenuhi kondisi seperti hasil
laporan terhadap fasilitas atau
catatan pemeriksaan yang
dilakukan oleh otoritas setempat ?
MFK ELEMEN PENILAIAN MFK 1 DOKUMEN ada/ keterangan
1 tdk
EP 1 Elemen penilaian MFK 1 Acuan peraturan perundangan yang
1. Pimpinan rumah sakit dan mereka berkaitan dengan manajemen fasilitas
yang bertanggung jawab atas
pengelolaan fasilitas mengetahui
peraturan perundang-undangan
dan ketentuan lainnya yang
berlaku terhadap fasilitas rumah
sakit.

EP 2 2. Pimpinan menerapkan ketentuan Bukti perijinan

yang berlaku atau ketentuan
alternatif yang disetujui

EP 3 3. Pimpinan memastikan rumah sakit Bukti bahwa RS telah memenuhi

memenuhi kondisi seperti hasil kondisi seperti hasil laporan atau
laporan terhadap fasilitas atau catatan pemeriksaan otoritas
setempat
catatan pemeriksaan yang
dilakukan oleh otoritas setempat

1
 Panduan Telaah Dokumen dan Telaah Materi Telusur Survey MFK dr Gatot Suharto MKes.MMR Semarang Tahun 2014

MF Dokumen : 1.Apakah ada rencana tertulis yang 1.

K2 Program kerja keselamatan & mencakup a) sampai f) Maksud dan
keamanaan (K3) RS Tujuan (pedoman, panduan K3,
Jadwal pelaksanaan program bencana, dll) ?
kerja 2.Apakah rencana tersebut terkini 2.
Evaluasi disertai tindak lanjut atau di update ?
3.Apakah rencana tersebut 3.
dilaksanakan sepenuhnya ?
4.Apakah RS memiliki proses evaluasi 4.
periodic dan update rencana
tahunan ?

MFK ELEMEN PENILAIAN MFK 2 DOKUMEN ada/ keterangan

2 tdk
EP 1 Elemen Penilaian MFK 2
1. Ada rencana tertulis yang
mencakup a) sampai f) Maksud
dan Tujuan

EP 2 2. Rencana tersebut terkini atau di

update
EP 3 3. Rencana tersebut dilaksanakan
sepenuhnya

EP 4 4. Rumah sakit memiliki proses

evaluasi periodik dan update
rencana tahunan

MF Dokumen: 1.Apakah program pengawasan dan 1.

K3 Program pengawasan manajemen pengarahan ditugaskan kepada satu
risiko fasilitas RS orang atau lebih. ?
Sertifikasi kompetensi 2.Apakah kompetensi petugas 2.
Laporan kerja tersebut berdasarkan atas
pengalaman atau pelatihan ?
3.Apakah petugas tersebut 3.
merencanakan dan melaksanakan
program meliputi elemen a) sampai
g) Maksud dan Tujuan ?

MFK ELEMEN PENILAIAN MFK 3 DOKUMEN ada/ tdk keterangan

3
EP 1 Elemen Penilaian MFK 3 Program pengawasan manajemen
1. Program pengawasan dan risiko fasilitas RS
pengarahan dapat ditugaskan
kepada satu orang atau lebih.

EP 2 2. Kompetensi petugas tersebut Sertifikasi kompetensi

berdasarkan atas pengalaman atau
pelatihan

2
 Panduan Telaah Dokumen dan Telaah Materi Telusur Survey MFK dr Gatot Suharto MKes.MMR Semarang Tahun 2014

EP 3 3. Petugas tersebut merencanakan dan Laporan kerja

melaksanakan program meliputi
elemen a) sampai g) Maksud dan
Tujuan.

MF Dokumen: 1.Apakah ada program untuk 1.

K Program monitoring manajemen memonitor semua aspek dari
3.1 risiko program manajemen risiko
Data hasil pemantauan program fasilitas/lingkungan ?
manajemen risiko fasilitas/ 2.Apakah data monitoring digunakan 2.
lingkungan untukmengembangkan/meningkatk
an program ?

MFK ELEMEN PENILAIAN MFK 3.1 DOKUMEN ada/ tdk keterangan

3.1
EP 1 Elemen Penilaian MFK 3.1. Program monitoring manajemen
1. Ada program untuk memonitor risiko
semua aspek dari program
manajemen risiko fasilitas/lingkungan

EP 2 2. Data monitoring digunakan untuk Data hasil pemantauan program

mengembangkan/meningkatkan manajemen risiko fasilitas/
program lingkungan

MF Acuan: 1.Apakah RS mempunyai program utk 1.

K4 Kepmen PU 10/2000 memberikan keselamatan dan
Permen PU 24/2008 keamanan bagi fasilitas fisik,
Regulasi RS: termasuk memonitor dan
Kebijakan/pedoman/panduan/SP mengamankan area yang
O keselamatan dan keamanan diidentifikasi sebagairisiko
fasilitas fisik keamanan. ?
Program keselamatan dan 2.Apakah program tersebut 2.
keamanan fasilitas fisik memastikan bahwa semua staf,
Dokumen: pengunjung & pedagang/vendor
Laporan kejadian cedera dpt diidentifikasi, & semua area
Pelaksanaan pengamanan pada yang berisiko keamanannya
masa pembangunan dan renovasi dimonitor dan dijaga
MoU dengan penyewa lahan RS keamanannya ?
3.Apakah program tersebut efektif 3.
untuk mencegah cedera dan
mempertahankan kondisi aman
bagi pasien, keluarga, staf dan
pengunjung. ?
4.Apakah program meliputi 4.
keselamatan dan keamananselama
masa pembangunan dan renovasi ?
5.Apakah pimpinan memanfaatkan 5.
sumber daya sesuairencana yang
disetujui ?

3
 Panduan Telaah Dokumen dan Telaah Materi Telusur Survey MFK dr Gatot Suharto MKes.MMR Semarang Tahun 2014

6.Apakah terdapat badan independen 6.

dalam fasilitas pelayanan pasien
&RSmemastikan bahwa badan
tersebut mematuhi program
keselamatan. ?
MFK ELEMEN PENILAIAN MFK 4 DOKUMEN ada/tdk keterangan
4
EP 1 Elemen Penilaian MFK 4 Acuan:
1. Rumah sakit mempunyai program Kepmen PU 10/2000
Permen PU 24/2008
untuk memberikan keselamatan dan Regulasi RS:
keamanan bagi fasilitas fisik, Kebijakan/pedoman/panduan/SPO
termasuk memonitor dan keselamatan dan keamanan fasilitas fisik
mengamankan area yang Program keselamatan dan keamanan
diidentifikasi sebagai risiko fasilitas fisik
keamanan.

EP 2 2. Program tersebut memastikan bahwa Dokumen:

semua staf, pengunjung dan Laporan kejadian cedera
pedagang/vendor dapat diidentifikasi,
dan semua area yang berisiko
keamanannya dimonitor dan dijaga
keamanannya (lihat juga AP.5.1, EP
2, dan AP.6.2, EP 1)

EP 3 3. Program tersebut efektif untuk Laporan implementasi program

mencegah cidera dan
mempertahankan kondisi aman bagi
pasien, keluarga, staf dan
pengunjung. (lihat juga SKP.6, EP 1)

EP 4 4. Program meliputi keselamatan dan Pelaksanaan pengamanan pada masa

keamanan selama masa pembangunan dan renovasi
pembangunan dan renovasi

EP 5 5. Pimpinan memanfaatkan sumber Bukti pengeluaran anggaran

daya sesuai rencana yang disetujui

EP 6 6. Bila terdapat badan independen MoU dengan penyewa lahan RS

dalam fasilitas pelayanan pasien
akan disurvei, rumah sakit
memastikan bahwa badan tersebut
mematuhi program keselamatan.

MF Dokumen: 1.Apakah RS mempunyai hasil 1.

K Hasil pemeriksaan fasilitas pemeriksaan fasilitas fisik terkini
4.1 Tindak lanjut atas hasil dan akurat yang
pemeriksaan didokumentasikan ?
Hasil evaluasi 2.Apakah RS mempunyai rencana 2.
mengurangi risiko yang nyata
berdasarkan pemeriksaan
tersebut ?
3.Apakah RS memperlihatkan 3.
4
 Panduan Telaah Dokumen dan Telaah Materi Telusur Survey MFK dr Gatot Suharto MKes.MMR Semarang Tahun 2014

kemajuan dalam melaksanakan

rencananya. ?
MFK ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN ada/ keterangan
4.1 tdk
EP 1 Elemen Penilaian MFK 4.1. Dokumen:
1. Rumah sakit mempunyai hasil Hasil pemeriksaan fasilitas
pemeriksaan fasilitas fisik terkini dan
akurat yang didokumentasikan

EP 2 2. Rumah sakit mempunyai rencana Tindak lanjut atas hasil

mengurangi risiko yang nyata pemeriksaan
berdasarkan pemeriksaan tersebut

EP 3 3. Rumah sakit memperlihatkan Hasil evaluasi

kemajuan dalam melaksanakan
rencananya.

MF 1.Apakah RS menyusun rencana dan 1.

K anggaran yang memenuhi
4.2 peraturan perundangan dan
ketentuan lain ? 2.
2.Apakah RS menyusun rencana dan
anggaran untuk meningkatkan atau
mengganti sistem, bangunan, atau
komponen yang diperlukan agar
fasilitas tetap dapat beroperasi
secaraaman dan efektif ?
MFK ELEMEN PENILAIAN MFK 4.2 DOKUMEN ada/ keterangan
4.2 tdk
EP 1 Elemen Penilaian MFK 4.2. Regulasi tentang fasilitas RS
1. Rumah sakit menyusun rencana dan
anggaran yang memenuhi peraturan
perundangan dan ketentuan lain

EP 2 2. Rumah sakit menyusun rencana dan Dokumen :

anggaran untuk meningkatkan atau Anggaran untuk perbaikan
mengganti sistem, bangunan, atau
komponen yang diperlukan agar
fasilitas tetap dapat beroperasi
secara aman dan efektif. (lihat juga
APK.6.1, EP 5)

MF 1.Apakah RS mengidentifikasi bahan 1.

K5 dan imbah berbahaya dan
mempunyai daftar
terbaru/mutakhir dari bahan
berbahaya tersebut di rumah sakit ?
2.Apakah rencana untuk 2.
penanganan, penyimpanan dan
penggunaan yang aman disusun
dan diimplementasikan

5
 Panduan Telaah Dokumen dan Telaah Materi Telusur Survey MFK dr Gatot Suharto MKes.MMR Semarang Tahun 2014

/diterapkan ? 3.
3.Apakah rencana untuk pelaporan
dan investigasi dari tumpahan,
paparan (exposure) dan insiden
lainnya disusun dan diterapkan.? 4.
4.Apakah rencana untuk penanganan
limbah yang benar di dalam rumah
sakit dan pembuangan limbah
berbahaya secara aman dan sesuai
ketentuan hukum disusun dan
diterapkan ? 5.
5.Apakah rencana utk alat &
prosedur perlindungan yg benar
dalam penggunaan, ada tumpahan
dan paparan disusun & diterapkan ? 6.
6.Apakah rencana untuk
mendokumentasikan persyaratan,
meliputi setiap izin, lisensi/
ketentuan persyaratan lainnya
disusun dan diterapkan. ? 7.
7.Apakah rencana untuk pemasangan
label pada bahandan limbah
berbahaya disusun dan
diterapkan. ? 8.
8.Apakah bila terdapat unit
independen dalam fasilitas
pelayanan pasien yang akan
disurvei, rumah akit memastikan
bahwa unit tersebut mematuhi
rencana penanganan bahan
berbahaya. ?
MFK ELEMEN PENILAIAN MFK 5 DOKUMEN ada/ keterangan
5 tdk
EP 1 Elemen Penilaian MFK 5 Regulasi RS tentang bahan dan limbah
1. Rumah sakit mengidentifikasi bahan berbahaya serta penggunaan APD
Dokumen implementasi :
dan limbah berbahaya dan Daftar dan lokasi bahan limbah berbahaya
mempunyai daftar terbaru/mutakhir terbaru di RS
dari bahan berbahaya tersebut di
rumah sakit. (lihat juga AP.5.5, EP 1,
dan AP.6.6, EP 1)

EP 2 2. Rencana untuk penanganan, Hasil investigasi dari tumpahan, paparan dan

penyimpanan dan penggunaan yang insiden lainnya
aman disusun dan
diimplementasikan/diterapkan (lihat
juga AP.5.1, Maksud dan Tujuan, dan
EP 3; AP.5.5, EP 3; AP.6.2, EP 4; dan
AP.6.6, EP 3)

EP 3 3. Rencana untuk pelaporan dan Program untuk pelaporan dan investigasi

dari tumpahan. paparan dan insiden lainnya
6
 Panduan Telaah Dokumen dan Telaah Materi Telusur Survey MFK dr Gatot Suharto MKes.MMR Semarang Tahun 2014

investigasi dari tumpahan, paparan

(exposure) dan insiden lainnya
disusun dan diterapkan.

EP 4 4. Rencana untuk penanganan limbah Program untuk penanganan limbah yang

yang benar di dalam rumah sakit benar di dalam RS
dan pembuangan limbah berbahaya
secara aman dan sesuai ketentuan
hukum disusun dan diterapkan. (lihat
juga AP.6.2, EP 4)

EP 5 5. Rencana untuk alat dan prosedur SPO Perlindungan yang benar dalam
perlindungan yang benar dalam penggunaan ada tumpahan
Pengadaan alat (speelkit)
penggunaan, ada tumpahan dan
paparan disusun dan diterapkan.
(lihat juga AP.5.1, EP 4; AP.6.2, EP 5;
dan AP.6.6, EP 5)

EP 6 6. Rencana untuk mendokumentasikan Program pendokumentasian persaratan dan

persyaratan, meliputi setiap izin, ijin
Iimplemetasi dan dilaporkan
lisensi, atau ketentuan persyaratan
lainnya disusun dan diterapkan.

EP 7 7. Rencana untuk pemasangan label Program pemasangan label pada bahan

pada bahan dan limbah berbahaya limbah B3
Inplementasi dan dilaporkan
disusun dan diterapkan. (lihat juga
AP.5.5, EP 5; dan AP.6.6, EP 5)

EP 8 8. Bila terdapat unit independen dalam MoU dengan penyewa lahan RS

fasilitas pelayanan pasien yang
akan disurvei, rumah sakit
memastikan bahwa unit tersebut
mematuhi rencana penanganan
bahan berbahaya.
MF Regulasi: KESIAPAN MENGHADAPI 1.Apakah RS telah mengidenfikasi 1.
K6 BENCANA kemungkinan terjadinya bencana
Pedoman penanggulangan internal dan eksternal, seperti
kebakaran, kewaspadaan bencana keadaan darurat dalam masyarakat,
dan evakuasi wabah dan bencana alam atau
Dokumen : bencana lainnya, serta terjadinya
Pelatihan penanggulangan kejadian wabah yg menimbulkan
kebakaran, kewaspadaan bencana terjadinya risiko yang signifikan. ?
dan evakuasi 2.Apakah RS merencanakan utk 2.
menangani kemungkinan bencana,
meliputi item a) sampai g) di
maksud & tujuan MFK 6 ?

MFK ELEMEN PENILAIAN MFK 6 DOKUMEN ada/ keterangan

6 tdk
EP 1 Elemen Penilaian MFK 6 Regulasi: KESIAPAN MENGHADAPI
1. Rumah sakit telah mengidenfikasi BENCANA
bencana internal dan eksternal yang Pedoman penanggulangan
7
 Panduan Telaah Dokumen dan Telaah Materi Telusur Survey MFK dr Gatot Suharto MKes.MMR Semarang Tahun 2014

besar, seperti keadaan darurat di kebakaran, kewaspadaan bencana

masyarakat, wabah dan bencana dan evakuasi
alam atau bencana lainnya, serta
kejadian wabah besar yang bisa
menyebabkan terjadinya risiko yang
signifikan.

EP 2 2. Rumah sakit merencanakan untuk Dokumen :

menanggapi kemungkinan terjadinya Pelatihan penanggulangan
bencana, meliputi item a) sampai g) kebakaran, kewaspadaan bencana
Maksud dan Tujuan dan evakuasi

MF Dokumen : 1.Apakah seluruh rencana diujicoba 1.

K Program penanggulangan secara tahunan atau sekurang-
6.1 kebakaran, kewaspadaan bencana kurangnya elemen kritis dari c)
dan evakuasi sampai g) dari rencana ?
Posttest 2.Apakah pada akhir setiap uji coba, 2.
Sertifikasi dilakukan tanya-jawab (debriefing)
MoU dengan penyewa lahan RS mengenai ujicoba yang dilakukan ?
3.Apakah bila terdapat badan 3.
independen dalam fasilitas
pelayanan pasien yang akan
disurvei, rumah sakit memastikan
bahwa unit tersebut mematuhi
rencana kesiapan menghadapi
bencana. ?

MFK ELEMEN PENILAIAN MFK 6.1 DOKUMEN ada/ keterangan

6.1 tdk
EP 1 Elemen Penilaian MFK 6.1. Dokumen :
1. Seluruh rencana diujicoba secara Program penanggulangan
tahunan atau sekurang-kurangnya kebakaran, kewaspadaan bencana
elemen kritis dari c) sampai g) dari dan evakuasi
rencana

EP 2 2. Pada akhir setiap uji coba, Posttest

dilakukan tanya-jawab (debriefing) Sertifikasi
mengenai ujicoba yang dilakukan

EP 3 3. Bila terdapat badan independen MoU dengan penyewa lahan RS

dalam fasilitas pelayanan pasien
yang akan disurvei, rumah sakit
memastikan bahwa unit tersebut
mematuhi rencana kesiapan
menghadapi bencana.

MF Regulasi tentang penanggulangan 1.Apakah RS merencanakan program 1.

K7 kebakaran untuk memastikan seluruh
Dokumen : penghuni RS aman dari kebakaran,
Program K3 asap atau kedaruratan lain yang
Laporan kegiatan bukan kebakaran. ?

8
 Panduan Telaah Dokumen dan Telaah Materi Telusur Survey MFK dr Gatot Suharto MKes.MMR Semarang Tahun 2014

Sertifikasi 2.Apakah program dilaksanakan 2.

MoU dengan penyewa lahan RS secara terus-menerus dan kompre
hensif untuk memastikan bahwa
seluruh ruang rawat pasien dan
tempat kerja staf termasuk dalam
program. ?
3.Apakah bila terdapat badan 3.
independen di fasilitas pelayanan
pasien yang akan disurvei, RS
memastikan bahwa badan tersebut
mematuhi rencana pengamanan
kebakaran. ?
MFK ELEMEN PENILAIAN MFK 7 DOKUMEN ada/ keterangan
7 tdk
EP 1 Elemen Penilaian MFK 7 Regulasi tentang penanggulangan
1. Rumah sakit merencanakan program kebakaran
untuk memastikan seluruh penghuni
rumah sakit aman dari kebakaran,
asap atau kedaruratan lain yang
bukan kebakaran.

EP 2 2. Program dilaksanakan secara terus- Dokumen :

menerus dan komprehensif untuk Program K3
memastikan bahwa seluruh ruang Laporan kegiatan
rawat pasien dan tempat kerja staf Sertifikasi
termasuk dalam program.

EP 3 3. Bila terdapat badan independen di MoU dengan penyewa lahan RS

fasilitas pelayanan pasien yang akan
disurvei, rumah sakit memastikan
bahwa badan tersebut mematuhi
rencana pengamanan kebakaran.

MF Dokumen : 1.Apakah program termasuk 1.

K Program Pengamanan kebakaran pengurangan risikokebakaran ?
7.1 dan evakuasi 2.Apakah program termasuk asesmen 2.
risiko kebakaran saat ada
pembangunan di atau berdekatan
dengan fasilitas ?
3.Apakah program termasuk deteksi 3.
dini kebakaran danasap ?
4.Apakah program termasuk 4.
meredakan kebakaran dan
pengendalian (containment) asap. ?
5.Apakah program termasuk 5.
evakuasi/ jalan keluar yang aman
dari fasilitas bila terjadi kedaruratan
akibat kebakaran dan kedaruratan
bukan kebakaran. ?
MFK ELEMEN PENILAIAN MFK 7.1 DOKUMEN ada/ keterangan
7.1 tdk

9
 Panduan Telaah Dokumen dan Telaah Materi Telusur Survey MFK dr Gatot Suharto MKes.MMR Semarang Tahun 2014

EP 1 Elemen Penilaian MFK 7.1. Dokumen :

1. Program termasuk pengurangan Program Pengamanan kebakaran
risiko kebakaran; dan evakuasi

EP 2 2. Program termasuk asesmen risiko Program termasuk assesemen risiko

kebakaran saat ada pembangunan di kebakaran waktu pembangunan
atau berdekatan dengan fasilitas;

EP 3 3. Program termasuk deteksi dini Program termasuk deteksi dini

kebakaran dan asap; kebakaran dan asap

EP 4 4. Program termasuk meredakan Program termasuk meredakan

kebakaran dan pengendalian kebakaran dan pengendalian asap
(containment) asap.

EP 5 5. Program termasuk evakuasi/jalan Program termasuk evakuasi yang

keluar yang aman dari fasilitas bila aman
terjadi kedaruratan akibat kebakaran
dan kedaruratan bukan kebakaran.

MF Regulasi tentang pemeliharaan 1.Apakah sistem deteksi kebakaran 1.

K sistem deteksi kebakaran dan dan pemadaman diinspeksi & di uji
7.2 pemadaman coba, serta dipelihara, yg
Dokumen : frekuensinya ditetapkan oleh RS ?
Daftar sistem deteksi kebakaran dan 2.Apakah staf dilatih untuk 2.
alat pemadaman berpartisipasi dalam perencanaan
Bukti ujicoba dan pemeliharaan pengamanan kebakaran dan asap ?
sistem deteksi serta alat pemadam 3.Apakah semua staf berpartisipasi 3.
Sertifikasi pelatihan pemadaman sekurang-kurangnya setahun sekali
dan evakuasi dalam rencana pengamanan
kebakaran dan asap ?
4.Apakah staf dapat memeragakan 4.
cara membawapasien ke tempat
aman. ?
5.Apakah pemeriksaan, uji coba dan 5.
pemeliharaanperalatan dan sistem
didokumentasikan. ?

MFK ELEMEN PENILAIAN MFK 7.2 DOKUMEN ada/ keterangan

7.2
EP 1 Elemen Penilaian MFK 7.2.
1. Sistem deteksi kebakaran dan
pemadaman diinspeksi dan diuji
coba, serta dipelihara, yang
frekuensinya ditetapkan oleh rumah
sakit
tdk
Regulasi tentang pemeliharaan
sistem deteksi kebakaran dan
pemadaman
Dokumen :
Daftar sistem deteksi kebakaran
dan alat pemadaman
Bukti ujicoba dan pemeliharaan
sistem deteksi serta alat pemadam

EP 2 2. Staf dilatih untuk berpartisipasi Sertifikasi pelatihan pemadaman

dalam perencanaan pengamanan dan evakuasi
10
 Panduan Telaah Dokumen dan Telaah Materi Telusur Survey MFK dr Gatot Suharto MKes.MMR Semarang Tahun 2014

kebakaran dan asal (lihat juga

MFK.11.1, EP1)

EP 3 3. Semua staf berpartisipasi sekurang- Simulasi dan dokumentasi

kurangnya setahun sekali dalam
rencana pengamanan kebakaran
dan asap. (Lihat juga MFK 11.1, EP
1).

EP 4 4. Staf dapat memeragakan cara Simulasi dan dokumentasi

membawa pasien ke tempat aman.

EP 5 5. Pemeriksaan, uji coba dan Dokumentasi hasil pemeriksaan, uji

pemeliharaan peralatan dan sistem coba dan pemeliharaan peralatan dan
didokumentasikan. sistem

MF Acuan : 1.Apakah RS membuat kebijakan 1.

K Instruksi Menkes RI No. dan/atauprosedur untuk melarang
7.3 84/Menkes/Inst/II/2002 tentang merokok ?
Kawasan Tanpa Rokok di Tempat 2.Apakah kebijakan dan/atau 2.
Kerja dan Sarana Kesehatan prosedur tersebut berlakubagi
Regulasi tentang larangan merokok pasien, keluarga, pengunjung dan
staf ?
3.Apakah kebijakan dan/atau 3.
prosedur tersebut telah
dimplementasikan ?
MFK ELEMEN PENILAIAN MFK 7.3 DOKUMEN ada/ keterangan
7.3 tdk
EP 1 Elemen Penilaian MFK 7.3. Acuan :
1. Rumah sakit membuat kebijakan Instruksi Menkes RI No.
dan/atau prosedur untuk melarang 84/Menkes/Inst/II/2002 tentang
merokok. Kawasan Tanpa Rokok di Tempat
Kerja dan Sarana Kesehatan

EP 2 2. Kebijakan dan/atau prosedur tersebut Regulasi tentang larangan merokok

berlaku bagi pasien, keluarga,
pengunjung dan staf.

EP 3 3. Kebijakan dan/atau prosedur tersebut Implementasi SPO

telah dimplementasikan

MF Rencana Kerja dan Anggaran alat 1.Apakah peralatan medis di seluruh 1.

K8 medis RS dikelola sesuai rencana ?
Dokumen : 2.Apakah ada daftar inventaris untuk 2.
Daftar inventaris peralatan seluruh peralatanmedis ?
medis 3.Apakah peralatan medis diinspeksi 3.
Bukti pemeliharaan dan kalibrasi secara teratur ?
alat medis 4.Apakah peralatan medis diuji coba 4.
Bukti uji coba alat sejak baru dan sesuai umur,
Surat tugas/ sertifikasi petugas penggunaan dan rekomendasi
pemeliharaan alat pabrik ?

11
 Panduan Telaah Dokumen dan Telaah Materi Telusur Survey MFK dr Gatot Suharto MKes.MMR Semarang Tahun 2014

5.Apakah ada program pemeliharaan 5.

preventif ?
6.Apakah tenaga yang kompeten 6.
memberikanpelayanan ini ?

MFK ELEMEN PENILAIAN MFK 8 DOKUMEN ada/ keterangan

8 tdk
EP 1 Elemen Penilaian MFK 8 Rencana Kerja dan Anggaran alat
1. Peralatan medis di seluruh rumah medis
sakit dikelola sesuai rencana. (lihat
juga AP.5.4, EP 1, dan AP.6.5, EP 1)

EP 2 2. Ada daftar inventaris untuk seluruh Dokumen :

peralatan medis. (lihat juga AP.5.4, Daftar inventaris peralatan medis
EP 3, dan AP.6.5, EP 4) dengan keterangan kalibrasi

EP 3 3. Peralatan medis diinspeksi secara Bukti pemeliharaan dan kalibrasi

teratur. (lihat juga AP.5.4, EP 4, dan alat medis
AP.6.5, EP 4)

EP 4 4. Peralatan medis diuji coba saat sejak Bukti uji coba alat
baru dan sesuai umur, penggunaan
dan rekomendasi pabrik (lihat juga
AP.5.4, EP 5, dan AP.6.5, EP 5)

EP 5 5. Ada program pemeliharaan preventif Bukti program pemeliharaan preventif

(lihat juga AP.5.4, EP 6, dan AP.6.5, untuk peralatan medik
EP 6)

EP 6 6. Tenaga yang kompeten memberikan Surat tugas/ sertifikasi petugas

pelayanan ini. pemeliharaan alat

MF Regulasi tentang pemeliharaan alat 1.Apakah data hasil monitoring 1.

K Dokumen implementasi : dikumpulkan dan didokumentasikan
8.1 Bukti pemeliharaan dan kalibrasi untuk program manajemen
alat peralatan medis ?
Hasil pemeliharaan dan kalibrasi 2.Apakah data hasil monitoring 2.
digunakan utk keperluan
perencanaan dan perbaikan ?

MFK ELEMEN PENILAIAN MFK 8.1 DOKUMEN ada/ keterangan

8.1 tdk
EP 1 Elemen Penilaian MFK 8.1. Program manajemen pemeliharaan
1. Data hasil monitoring dikumpulkan alat medis
dan didokumentasikan untuk
program manajemen peralatan
medis. (lihat juga AP.5.4, EP 7, dan
AP.6.5, EP 7)

EP 2 2. Data hasil monitoring digunakan Dokumen implementasi :

untuk keperluan perencanaan dan Bukti pemeliharaan dan kalibrasi
perbaikan
12
 Panduan Telaah Dokumen dan Telaah Materi Telusur Survey MFK dr Gatot Suharto MKes.MMR Semarang Tahun 2014

alat
Hasil pemeliharaan dan kalibrasi
MF Regulasi tentang penarikan kembali 1. Apakah ada sistem penarikan 1.
K produk/peralatan RS kembali produk/peralatan di RS ?
8.2 Dokumen : 2. Apakah kebijakan atau prosedur 2.
Bukti penarikan produk/alat yang mengatur penggunaan setiap
produk & peralatan yg dalam proses
penarikan kembali ?
3. Apakah kebijakan dan prosedur 3.
tersebut diimplementasikan. ?

MFK ELEMEN PENILAIAN MFK 8.2 DOKUMEN ada/ keterangan

8.2 tdk
EP 1 Elemen Penilaian MFK 8.2. Regulasi tentang penarikan kembali
1. Ada sistem penarikan kembali produk/peralatan RS
produk/peralatan di rumah sakit

EP 2 2. Kebijakan atau prosedur yang SPO Penggunaan setiap produk dan

mengatur penggunaan setiap produk peralatan yang dalam proses penarikan
dan peralatan yang dalam proses kembali.
penarikan kembali.

EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tersebut Dokumen :

diimplementasikan. Bukti penarikan produk atau alat

MF 1.Apakah air minum tersedia 24 jam 1.

K9 sehari, tujuh hari seminggu ?
2.Apakah listrik tersedia 24 jam 2.
sehari, tujuh hari seminggu ?
MFK ELEMEN PENILAIAN MFK 9 DOKUMEN ada/ keterangan
9 tdk
EP 1 Elemen Penilaian MFK 9 Bukti telusur
1. Air minum tersedia 24 jam sehari,
tujuh hari seminggu

EP 2 2. Listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh Bukti telusur

hari seminggu

MF Regulasi tentang pengadaan sumber 1.Apakah RS mengidentifikasi area 1.

K listrik dan air minum serta sumber dan pelayanan yang berisiko paling
9.1 alternatifnya. tinggi bila terjadi kegagalan listrik
atau air minum terkontaminasi atau
Dokumen : terganggu. ?
Daftar area berisiko tinggi bila 2.Apakah RS berusaha untuk 2.
terjadi gangguan listrik atau air mengurangi risiko bila hal itu
minum terjadi. ?
Daftar sumber alternatif listrik 3.Apakah RS merencanakan sumber 3.
atau air minum listrik dan air minum alternatif
dalam keadaan emergensi. ?

MFK ELEMEN PENILAIAN MFK 9.1

13
 Panduan Telaah Dokumen dan Telaah Materi Telusur Survey MFK dr Gatot Suharto MKes.MMR Semarang Tahun 2014

9.1
EP 1 Elemen Penilaian MFK 9.1. Daftar area dan pelayanan yang
1. Rumah sakit mengidentifikasi area berisiko tinggi bila terjadi kegagalan
dan pelayanan yang berisiko paling listrik dan air minum
tinggi bila terjadi kegagalan listrik
atau air minum terkontaminasi atau
terganggu.

EP 2 2. Rumah sakit berusaha untuk Rencana untuk mengurangi risiko

mengurangi risiko bila hal itu terjadi.

EP 3 3. Rumah sakit merencanakan sumber Ada sumber listrik dan air minum
listrik dan air minum alternatif dalam alternatif dalam keadaan emergensi
keadaan emergensi.

MF Dokumen : 1.Apakah RS melakukan uji coba 1.

K Daftar sumber alternatif air sumber air minum alternatif
9.2 minum dan listrik sekurangnya setahun sekali atau
Bukti ujicoba sumber alternatif lebih sering bila diharuskan oleh
air minum dan listrik peraturan perundangan yang
Data hasil ujicoba berlaku/oleh kondisi sumber air ?
2.Apakah RS mendokumentasi hasil 2.
uji cobatersebut?
3.Apakah RS melakukan uji coba 3.
sumber listrik alternatif
sekurangnya setahun sekali atau
lebih sering bila diharuskan oleh
peraturan perundangan yang
berlaku/ oleh kondisi sumber listrik.
? 4.
4.Apakah RS mendokumentasi hasil
uji cobatersebut ?

MFK ELEMEN PENILAIAN 9.2 DOKUMEN ada/ keterangan

9.2 tdk
EP 1 Elemen Penilaian MFK 9.2. Dokumen :
1. Rumah sakit melakukan uji coba Daftar sumber alternatif air minum
sumber air minum alternatif dan listrik
sekurangnya setahun sekali atau
lebih sering bila diharuskan oleh
peraturan perundangan yang berlaku
atau oleh kondisi sumber air

EP 2 2. Rumah sakit mendokumentasi hasil Bukti ujicoba sumber alternatif air

uji coba tersebut minum dan listrik

EP 3 3. Rumah sakit melakukan uji coba Data hasil ujicoba

sumber listrik alternatif sekurangnya
setahun sekali atau lebih sering bila
diharuskan oleh peraturan
perundangan yang berlaku atau oleh

14
 Panduan Telaah Dokumen dan Telaah Materi Telusur Survey MFK dr Gatot Suharto MKes.MMR Semarang Tahun 2014

kondisi sumber listrik.

EP 4 4. Rumah sakit mendokumentasi hasil Bukti dokumentasi hasil uji coba

uji coba tersebut

MF Regulasi RS tentang pemeliaraan 1.Apakah RS mengidentifikasi system 1.

K 10 sistem pendukung, gas medis, pendukung, gas medis, ventilisasi
ventilasi dan sistem kunci dan sistem kunci lainnya ?
Dokumen : 2.Apakah Sistem kunci diperiksa 2.
Daftar sistem pendukung, gas secara teratur ?
medis, ventilasi dan sistem kunci 3.Apakah Sistem kunci diuji coba 3.
yang ada di RS secara teratur ?
Hasil pemeriksaan 4.Apakah Sistem kunci dipelihara 4.
Bukti pemeliharaan secara teratur ?
Bukti uji coba 5.Apakah Sistem kunci ditingkatkan 5.
bila perlu ?

MFK ELEMEN PENILAIAN MFK 10 DOKUMEN ada/ keterangan

10 tdk
EP 1 Elemen Penilaian MFK 10 Regulasi RS tentang pemeliaraan
1. Rumah sakit mengidentifikasi sistem sistem pendukung, gas medis,
pendukung, gas medis, ventilisasi ventilasi dan sistem kunci
dan sistem kunci lainnya.

EP 2 2. Sistem kunci diperiksa secara teratur Dokumen :

Daftar sistem pendukung, gas
medis, ventilasi dan sistem kunci
yang ada di RS

EP 3 3. Sistem kunci diuji coba secara teratur Bukti uji coba

EP 4 4. Sistem kunci dipelihara secara Bukti pemeliharaan

teratur

EP 5 5. Sistem kunci ditingkatkan bila perlu Hasil pemeriksaan

MF Regulasi RS : 1.Apakah kualitas air dimonitor secara 1.

K Pengadaan air bersih teratur ?
10.1 Pemantauan air bersih 2.Apakah air yang digunakan untuk 2.
hemodialisis/chronicrenal dialysis
diperiksa secara teratur ?

MFK ELEMEN PENILAIAN MFK 10.1 DOKUMEN ada/ keterangan

10.1 tdk
EP 1 Elemen Penilaian MFK 10.1 Regulasi RS :
1. Kualitas air dimonitor secara teratur Pengadaan air bersih untuk HD

EP 2 2. Air yang digunakan untuk Pemantauan air bersih untuk HD

hemodialisis/chronic renal dialysis
diperiksa secara teratur.

15
 Panduan Telaah Dokumen dan Telaah Materi Telusur Survey MFK dr Gatot Suharto MKes.MMR Semarang Tahun 2014

MF Dokumen : 1.Apakah data hasil monitoring 1.

K Data hasil pemantauan sistem dikumpulkan dan didokumentasikan
10.2 pendukung/utility untuk program manajemen
pendukung/utiliti medis ?
2.Apakahdata hasil monitoring 2.
digunakan untuk
tujuanperencanaan dan
peningkatan ?

MFK ELEMEN PENILAIAN MFK 10.2 DOKUMEN ada/ keterangan

10.2 tdk
EP 1 Elemen Penilaian MFK 10.2. Dokumen :
1. Data hasil monitoring dikumpulkan Data hasil pemantauan sistem
dan didokumentasikan untuk pendukung/utility
program manajemen
pendukung/utiliti medis.

EP 2 2. Data hasil monitoring digunakan Dokumen perencanaan menggunakan

untuk tujuan perencanaan dan data hasil monitoring
peningkatan.

MF Rencana Kerja dan Anggaran 1.Apakah utk setiap komponen dari 1.

K 11 Dokumen : program manajemen fasilitas &
Program manajemen fasilitas dan keselamatan RS, ada pendidikan yg
keselamatan direncanakan utk memastikan staf
Daftar hadir dari semua shift dapat menjalankan
Pre/ post test tanggung jawab mereka secara
Sertifikasi efektif ?
2.Apakah pendidikan meliputi 2.
pengunjung, pedagang/vendor,
pekerja kontrak & lainnya yg
diidentifikasi RS serta stafnya yang
bekerja dalam beberapa shift ?
MFK ELEMEN PENILAIAN MFK 11 DOKUMEN ada/ keterangan
11 tdk
EP 1 Elemen Penilaian MFK 11 Rencana Kerja dan Anggaran Diklat
1. Untuk setiap komponen dari program K3RS
manajemen fasilitas dan
keselamatan rumah sakit, ada
pendidikan yang direncanakan untuk
memastikan staf dari semua shift
dapat menjalankan tanggung jawab
mereka secara efektif. (lihat juga
AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6)

EP 2 2. Pendidikan meliputi pengunjung, Dokumen :

pedagang/vendor, pekerja kontrak Program manajemen fasilitas dan
dan lainnya yang diidentifikasi rumah keselamatan
sakit serta stafnya yang bekerja Daftar hadir
dalam beberapa shift. Pre/ post test
16
 Panduan Telaah Dokumen dan Telaah Materi Telusur Survey MFK dr Gatot Suharto MKes.MMR Semarang Tahun 2014

Sertifikasi

MF Regulasi RS tentang pengamanan 1.Apakah staf dapat menjelaskan 1.

K kebakaran, keamanan, bahan dan/atau memperagakan peran
11.1 berbahaya dan kedaruratan mereka dalam menghadapi
kebakaran ?
2.Apakah staf dapat menjelaskan 2.
dan/atau memperagakan tindakan
untuk menghilangkan,
mengurangi/meminimalisir atau
melaporkan tentang keselamatan,
keamanan dan risiko lainnya ?
3.Apakah staf dapat menjelaskan 3.
dan/atau memperagakan tindakan,
kewaspadaan, prosedur dan
partisipasi dalam penyimpanan,
penanganan dan pembuangan
limbah gas medis, bahan dan
limbah berbahaya dan yang
berkaitan dengan kedaruratan ?
4.Apakah staf dapat menjelaskan 4.
dan/atau memperagakan prosedur
dan peran mereka dalam
penanganan kedaruratan dan
bencana internal atau ekternal
(community) ?

MFK ELEMEN PENILAIAN MFK 11.1 DOKUMEN ada/ keterangan

11.1 tdk
EP 1 Elemen Penilaian MFK 11.1. Regulasi RS tentang pengamanan
1. Staf dapat menjelaskan dan/atau kebakaran, keamanan, bahan
memperagakan peran mereka dalam berbahaya dan kedaruratan
menghadapi kebakaran.

EP 2 2. Staf dapat menjelaskan dan/atau Peragaan staf

memperagakan tindakan untuk
menghilangkan, mengurangi/
meminimalisir atau melaporkan
tentang keselamatan, keamanan dan
risiko lainnya.

EP 3 3. Staf dapat menjelaskan dan/atau Peragaan staf

memperagakan tindakan,
kewaspadaan, prosedur dan
partisipasi dalam penyimpanan,
penanganan dan pembuangan
limbah gas medis, bahan dan limbah
berbahaya dan yang berkaitan
dengan kedaruratan.

EP 4 4. Staf dapat menjelaskan dan/atau Peragaan staf

17
 Panduan Telaah Dokumen dan Telaah Materi Telusur Survey MFK dr Gatot Suharto MKes.MMR Semarang Tahun 2014

memperagakan prosedur dan peran

mereka dalam penanganan
kedaruratan dan bencana internal
atau ekternal (community).

MF Regulasi RS tentang pengoperasian 1.Apakah staf dilatih untuk 1.

K peralatan medis dan sistem utiliti mengoperasikan peralatan medis
11.2 Dokumen implementasi : dan sistem utiliti sesuai ketentuan
Program pelatihan pekerjaannya ?
Sertifikasi 2.Apakah staf dilatih untuk 2.
memelihara peralatan medis dan
sistem utiliti sesuai ketentuan
pekerjaannya ?

MFK ELEMEN PENILAIAN MFK 11.2 DOKUMEN ada/ keterangan

11.2 tdk
EP 1 Elemen Penilaian MFK 11.2. Regulasi RS tentang pengoperasian
1. Staf dilatih untuk mengoperasikan peralatan medis dan sistem utiliti
peralatan medis dan sistem utiliti
sesuai ketentuan pekerjaannya.

EP 2 2. Staf dilatih untuk memelihara Dokumen implementasi :

peralatan medis dan sistem utiliti Program pelatihan
sesuai ketentuan pekerjaannya. Sertifikasi

MF Regulasi yang memuat uraian tugas 1.Apakah pengetahuan staf dites 1.

K ketua dan anggota Panitia K3 serta berdasarkan perannya dalam
11.3 unit pemeliharaan fasilitas RS memelihara fasilitas yang aman dan
Dokumen implementasi : efektif ?
Program K3 tentang pelatihan 2.Apakah pelatihan dan testing staf 2.
pemeliharaan fasilitas RS didokumentasikan dengan
Pre/post test mencatat siapa yang dilatih dan
Sertifikasi dites, serta hasilnya ?

MFK ELEMEN PENILAIAN MFK 11.3 DOKUMEN ada/ keterangan

11.3 tdk
EP 1 Elemen Penilaian MFK 11.3. Regulasi yang memuat uraian tugas
1. Pengetahuan staf dites berdasarkan ketua dan anggota Panitia K3 serta
perannya dalam memelihara unit pemeliharaan fasilitas RS
fasilitas yang aman dan efektif.

EP 2 2. Pelatihan dan testing staf Dokumen implementasi :

didokumentasikan dengan mencatat Program K3 tentang pelatihan
siapa yang dilatih dan dites, serta pemeliharaan fasilitas RS
hasilnya. Pre/post test
Sertifikasi

18