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09/09/2017 Craniomandibular disorders in unilateral lower free end dental arch subjects with and without removable partial

al dentures (RPD): a cross s

Revista de Odontologia da Universidade de So Services on Demand


Paulo
Print version ISSN 0103-0663 Journal

SciELO Analytics
Rev Odontol Univ So Paulo vol.12 n.2 So Paulo Apr. 1998
Article
http://dx.doi.org/10.1590/S0103-06631998000200015
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Distrbios craniomandibulares em Article references
pacientes edentados unilaterais How to cite this article

inferiores com e sem prteses SciELO Analytics

parciais removveis (PPR): um estudo Curriculum ScienTI

transversal utilizando o ndice Automatic translation

craniomandibular (ICM)* Indicators

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Carlos GIL**
Atlas Edson Moleros NAKAMAE***

GIL, C. ; NAKAMAE, A. E. M. Distrbios craniomandibulares em pacientes edentados unilaterais com e sem


prtese parcial removvel (PPR): um estudo transversal utilizando o ndice craniomandibular (ICM). Rev Odontol
Univ So Paulo, v. 12, n. 2, p. 189-196, abr./jun. 1998.

No presente trabalho, foi feito um estudo clnico em 102 pacientes, 78 mulheres e 24 homens, com idade
variando entre 18 e 61 anos, com a finalidade de analisar comparativamente a severidade de sinais e sintomas
das desordens craniomandibulares (DCM). Procedeu-se a anamnese, o exame clnico e as moldagens e
estabeleceu-se um mtodo de escores, atravs do qual se avaliou o grau de severidade das DCM. Os pacientes
foram divididos em trs grupos de 34 pessoas, assim constitudos: a) portadores de prtese parcial removvel
corretiva para arcos com ausncia unilateral de dentes inferiores (classe II de Kennedy); b) edentados unilaterais
inferiores, sem tratamento prottico (ausncia unilateral de dentes naturais ou artificiais); e c) pacientes com
todos os elementos dentais. Todos os indivduos estudados apresentavam alguma queixa de dor facial ou
desconforto muscular. Foram analisados e comparados estatisticamente todos os dados, e concluiu-se que o grau
de severidade dos sinais e sintomas das DCM, refletido pelos diversos escores obtidos, mostrou comportamento
diferente nos grupos de pacientes estudados. Os edentados unilaterais no portadores de PPR, com ausncia de
dentes por perodo superior a cinco anos, foram os que apresentaram maior grau de severidade dos sinais e
sintomas das DCM. Os resultados ainda nos permitiram sugerir que o emprego de uma PPR corretamente
planejada poder diminuir significativamente o grau de severidade dos sinais e sintomas das DCM, em pacientes
edentados unilaterais mandibulares, correspondentes classe II de Kennedy. A utilizao do ndice
craniomandibular (ICM) permitiu avaliar com segurana sinais e sintomas dos distrbios craniomandibulares.

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UNITERMOS: Desordem craniomandibular; Edentados unilaterais; ndice craniomandibular.

INTRODUO

A sndrome da disfuno dolorosa miofascial (SDD)18,19 e a sndrome da disfuno dolorosa da ATM (DATM)31
so alteraes que se tornaram de grande interesse nas ltimas trs dcadas, pelo fato de estudos
epidemiolgicos e clnicos sugerirem que mais de trs quartos da populao mundial podem desenvolver em
algum grau tanto DATM quanto SDD1,13,27.

WEINBERG36, em 1979, estudando os mecanismos das dores craniomandibulares, afirmou que a origem dessas
dores, quando muscular, pode ser definida como Disfuno Dolorosa Miofascial; entretanto, quando tambm a
ATM est envolvida, chamada de Sndrome Dolorosa da Disfuno da ATM. Para o autor, a maioria dos casos se
inclui nessa ltima categoria. Existe ainda uma certa confuso entre o diagnstico diferencial da disfuno da
ATM e o da disfuno dolorosa miofascial, pois ambas as sndromes apresentam alguns sinais e sintomas
bastante semelhantes, alguns deles at em comum; e embora recentes desenvolvimentos no mbito da
imunologia, fisiologia, bioqumica, bacteriologia e eletrnica tenham aprimorado as possibilidades de evidncias
clnicas, muitas dessas cincias somente se diferenciam pelas respostas aos vrios tratamentos28,29. Essa
observao j havia sido feita por alguns autores a partir de 1970, os quais tambm concluram que sintomas e
sinais podem aparecer simultaneamente em ambos os casos, sendo, em ordem decrescente, os seguintes: a)
rudos na ATM (estalidos ou crepitao); b) sensibilidade dos msculos mastigatrios palpao; c) limitao
funcional da mandbula, com desvios em lateralidade; d) sensibilidade palpao na regio das ATMs4,7,14,32,34.

A inter-relao de diversos fatores causais, que atuariam simultaneamente, hoje conhecida pelo termo genrico
"Desordens Craniomandibulares" (DCM)24 abrangendo o conjunto de problemas clnicos que envolveriam o
sistema muscular mastigatrio, a articulao temporomandibular ou ambas as sndromes (SDD e DATM). Essa
diversidade de fatores levou inmeros investigadores a estabelecer seus prprios parmetros para as funes
musculares e mandibulares normais e anormais, desenvolvendo diversos ndices de disfuno e severidade,
consistentes e padronizados, para melhor diagnosticar essas sndromes10,11,15,20.

Por outro lado, algumas evidncias contraditrias vm sendo apresentadas com relao s desordens
craniomandibulares devidas perda unilateral de dentes posteriores inferiores e a em que medida a correo
teraputica atravs da instalao de uma prtese parcial removvel (PPR) poderia minimizar essa anomalia.
Assim, alguns autores no encontraram correlao entre perda de dentes e disfuno craniomandibular3,26,37,
enquanto outros, em trabalhos com variaes do grau de ausncia de suporte posterior, encontraram correlao
positiva entre alteraes craniomandibulares e ausncia de elementos dentais2,8,12,16.

A finalidade deste trabalho , por meio de um estudo transversal, utilizando multitestes de escores representados
pelo ndice craniomandibular (ICM), contribuir para um maior esclarecimento no que se refere ao efeito da
ausncia parcial de dentes na severidade dos sinais e sintomas das DCM e conseqente ao teraputica das
PPRs corretamente planejadas e instaladas.

MATERIAIS E MTODOS
Foram avaliados 102 pacientes adultos sintomticos, com idades variando entre 18 e 61 anos, examinados e
diagnosticados por um nico investigador, selecionados e divididos em dois grupos, cada um com 34 pacientes,
que obedeciam s seguintes condies: a) portadores de prtese parcial removvel por um perodo de pelo menos
trs anos, com dentes naturais apenas de um dos lados do arco (classe II de Kennedy); b) pacientes com
ausncia unilateral de dentes posteriores inferiores (classe II de Kennedy) por um perodo mnimo de cinco anos,
no tratados com PPR. Um terceiro grupo (n = 34) de pacientes totalmente dentados e igualmente sintomticos
foi acrescido, servindo como controle.

Os exames subjetivos e objetivos consistiram nas seguintes rotinas: a) identificao do paciente; b) palpao dos
msculos extra-orais (ME) e intra-orais (MI) e dos msculos do pescoo (MP); c) observao dos sinais e
sintomas dos movimentos mandibulares (MM); d) auscultao de rudos da ATM (RA); e) palpao da regio da
ATM (AT), com a finalidade de detectar sensibilidade dolorosa nessas reas.

Para mensurar os resultados, foi estabelecido um sistema de multitestes de escores, representado pelo chamado
"ndice craniomandibular" (ICM)9,10 modificado12, que quantifica, atravs de 62 procedimentos para cada
paciente, a deteco de sinais e sintomas craniomandibulares, permitindo avaliar objetiva e particularmente a
severidade da Disfuno Dolorosa Miofascial (SDD) e da Disfuno Dolorosa da articulao temporomandibular
(DATM), para cada paciente avaliado. Para a anlise dos sinais visuais e dos sintomas, durante os movimentos
mandibulares (MM), procurou-se observar a aparncia geral do paciente e a movimentao da mandbula em
todas as direes. Suas limitaes e seus aspectos dolorosos foram avaliados e quantificados numericamente. A
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tcnica utilizada para a auscultao de sons da ATM foi a proposta por WATT35, modificada por BARGHI et al.2
em 1992. Com essa finalidade, foi utilizado um estetoscpio convencional com uma campnula torcica e sem
diafragma. Para o exame de palpao muscular e da ATM, a tcnica utilizada foi a proposta por VAUGHAN33
(1964), modificada por FRICTON; SCHIFFMAN10 (1987). Para cada resposta positiva do paciente, foi atribudo
valor (1) e, para cada resposta negativa, o valor (0). O conjunto dos procedimentos que refletem alteraes na
sensibilidade muscular caracteriza o ndice de palpao (IP) e encontra-se no Quadro 1, ao passo que os
procedimentos que correspondem a funcionamento da mandbula, rudos articulares e sensibilidade palpao na
regio da ATM compem o ndice de disfuno (ID) e encontram-se no Quadro 2.

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O IP corresponde soma total de respostas positivas obtidas atravs do exame de palpao dos msculos intra e
extra-orais e cervicais dividida pelo nmero de eventos.

onde:
ME = Msculos extra-orais;
MI = Msculos intra-orais;
MC = Msculos cervicais.

ID corresponde soma total de respostas positivas no que se refere a movimentos mandibulares, rudos
articulares e sensibilidade relacionada cpsula da articulao temporomandibular dividida pelo nmero total de
eventos. Logo:

onde:
MM = Movimentos mandibulares;
RA = Rudos articulares;
AT = Palpao da cpsula da ATM.

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O ICM , portanto, a soma dos ndices de disfuno e de palpao dividida por dois.

onde:
ID = ndice de disfuno;
IP = ndice de palpao.

A ampla possibilidade de aplicao dessa metodologia e de sua pontuao se encontram no Quadro 3.

QUADRO 3 - Pontuao de escalas do ndice


craniomandibular (ICM).

Escala Mtodo FV*

ID =
ndice de disfuno (ID) 0-1
MM+RA+AT)/26

Movimentos mandibulares n de respostas 0-


(MM) positivas 16

n de respostas
Rudos articulares (RA) 0-4
negativas

Palpao da rea da ATM n de respostas


0-6
(AT) positivas

IP = (ME + MI +
ndice de palpao (IP) 0-1
MC)/36

Palpao muscular intra- n de respostas 0-


oral (MI) positivas 18

Palpao muscular intra- n de respostas


0-6
oral positivas

Palpao muscular n de respostas 0-


cervical (MC) positivas 12

ndice craniomandibular
ICM = (ID+IP)/2 0-1
(ICM)

* FV = faixa de variao.

Mtodo estatstico

Para anlise dos resultados, foram aplicados os seguintes testes no paramtricos:

1. Anlise de varincia por postos, de Kruskal-Wallis, para comparar os grupos em relao aos valores das
variveis no paramtricas consideradas. Quando mostrou diferena significante, essa anlise foi
complementada pelo teste de comparaes mltiplas (Dunns post test).

2. Teste no paramtrico de Mann-Whitney para anlise de varincia entre duas amostras independentes (no
pareadas), comparando-se cada grupo (tipo de arco) entre si.

Para todos os testes, fixou-se em 0,05 ou 5% (p < 0,05) o nvel de rejeio da hiptese de nulidade e em 95% o
grau de confiana.

RESULTADOS
A Tabela 1 mostra que no houve diferena significativa entre os grupos estudados em relao ao ndice de
palpao (IP) do arco (KW = 0,65, p > 0,05).

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Pela Tabela 2, constata-se que a variao da severidade das alteraes especficas no nvel da articulao
temporomandibular, expressa por meio do ID, bastante significativa entre os grupos estudados. A anlise de
varincia no paramtrica, por postos de Kruskal-Wallis, mostrou que para {a x b x c}, KW = 7,194 e p < 0,05
(0,0274),sendo considerado, portanto, significante, com c e a < b.

O ndice craniomandibular (ICM) constitui a medida da severidade global das desordens craniomandibulares,
sendo, portanto, a mdia entre o ndice de disfuno (ID) e o ndice de palpao (IP). A anlise de varincia por
postos de Kruskal-Wallis para dados no paramtricos (Tabela 3) mostrou que houve diferena significativa entre
os grupos analisados no que se refere severidade global do arco; logo, na anlise de a x b x c, KW = 6,017, p
< 0,05 (0,0494). No teste de comparaes mltiplas, a severidade global dos pacientes edentados unilaterais
(classe II de Kennedy) no portadores de PPR foi significativamente maior que a dos demais grupos.

DISCUSSO
Neste trabalho, o ndice craniomandibular (ICM) representa a mensurao correspondente a 62 eventos e, em
funo dos resultados obtidos, acreditamos que se constitui num bom parmetro para uma comparao da
severidade global das disfunes craniomandibulares. Sendo o resultado mdio da soma do ndice de palpao
(IP) e do ndice de disfuno (ID), o ICM pode, em nossa opinio, quando observado em conjunto com essas

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duas escalas, ser de grande utilidade na caracterizao do grau de gravidade das disfunes craniomandibulares,
permitindo um acompanhamento dos resultados dos tratamentos institudos.

As teorias atuais relacionadas dor muscular so associadas, em grande parte, ao conceito de Sndrome da
Disfuno Dolorosa Miofascial (SDD)18,19, cujas bases tericas, que procuram explicar a hiperatividade muscular,
dividem-se em duas categorias: aquelas que sugerem um fator local e as que propem uma causa central
mediata, que aumentaria e sustentaria a hiperatividade muscular. Essas observaes baseiam-se em estudos
desenvolvidos em trs diferentes reas: a) induo de dor semelhante da disfuno dolorosa miofascial, em
pacientes assintomticos, atravs de contrao muscular sustentada5,22,23; b) estudos eletromiogrficos (EMG),
que constataram elevada atividade dos msculos mastigatrios em pacientes com queixa de dores faciais ou
desconforto muscular17,20; c) estudos de induo de "stress" em situaes experimentais, monitorizando as
modificaes fisiolgicas de eventuais dores faciais da amostragem8,19,23,38. De qualquer forma, a sensibilidade
difusa ou a presena de hipersensibilidade nos msculos da mastigao so indicativas da atividade muscular
anormal e da eventual inflamao desses msculos ou de tecidos faciais.

A Tabela 1 mostra que no houve diferena significante entre os trs grupos estudados com relao ao ndice de
palpao. A explicao para esse fato remete a alguns estudos que, aparentemente, trouxeram alguma luz para
as semelhanas de ndices de contrao muscular entre pacientes com dores das mais variadas causas, nos
respectivos hemiarcos5,6,30: o fenmeno que provavelmente acontece no interior dos msculos de cada
hemiarco, uma vez ocorrida a perda unilateral dos dentes posteriores, , segundo esses autores, uma ao de
compensao, com a somao dos espasmos nos msculos elevadores. Isso aumenta a sensibilidade nas reas
de hiperatividade do lado afetado por hipercontrao e, automaticamente, diminui proporcionalmente a
sensibilidade no hemiarco no afetado, mantendo sua extenso normal.

Na Tabela 2, os resultados comparativos obtidos para o ID vem-se entre os grupos estudados, e a severidade
das alteraes especficas no nvel da articulao temporomandibular entre os grupos a, b e c, que foi bastante
significante (p < 0,05). Observando-se ainda a Tabela 2, podemos verificar que a severidade das alteraes
apresenta-se bastante elevada para os pacientes edentados unilaterais sem PPR (grupo b), principalmente
quando comparados aos pacientes do grupo c, e apresenta-se com grau menor para os pacientes portadores de
PPR (grupo a). Isso mostra que, para pacientes com disfuno crnica, a prtese parcial removvel poder
diminuir a severidade dos sinais e sintomas disfuncionais, aproximando-a dos escores apresentados pelos
pacientes com todos os dentes, uma vez que os dados estatsticos demonstraram a ausncia de diferenas
significativas entre os grupos a e c, para os quais p > 0,05. Essas observaes indicam que possvel
estabelecer um parmetro para a anlise de eventuais sucessos ou fracassos, durante ou aps tratamentos das
disfunes da ATM, vindo de encontro a concluses de outras investigaes10,21,23,25.

O ndice craniomandibular (ICM) permite, analisado juntamente com o ndice de palpao (IP) e com o ndice de
disfuno (ID), estabelecer o diagnstico diferencial entre a Disfuno Dolorosa Miofascial e a Disfuno Dolorosa
da ATM. Os resultados exibidos na Tabela 3, que comparam o ndice craniomandibular (ICM) entre os pacientes
do grupo b (edentados posteriores unilaterais) sem PPR que permaneceram assim por perodo prolongado) com
os pacientes dos grupos a e c (portadores de PPR e dentados totais, respectivamente), mostraram diferenas
significantes no que diz respeito a sinais e sintomas das desordens craniomandibulares (p < 0,05). Esses
resultados no surpreendem mediante os obtidos anteriormente, com as subescalas do ICM. Por outro lado, uma
grande quantidade de estudos tem mostrado uma concordncia ampla com os resultados por ns obtidos. Esses
estudos, utilizando mtodos diversificados, correlacionaram desordens craniomandibulares e ausncia de dentes
posteriores inferiores; vrios desses autores concluram que a reposio por meio de PPR dos elementos perdidos
ocasionaria uma diminuio bastante ntida da severidade dos sinais e sintomas dessas disfunes2,8,12,15,16.

Embora existam controvrsias, as observaes deste estudo e os resultados obtidos por outros autores no
deixam dvida do efeito deletrio que a ausncia unilateral de dentes ocasiona aos pacientes no mbito das
alteraes craniomandibulares. Nossos resultados mostram tambm que prteses parciais removveis podero ter
uma ao teraputica significativamente positiva sobre essas disfunes. Acreditamos que essas observaes
podero ser interpretadas com maior segurana em funo da utilizao, nesta pesquisa, de um grupo de
pacientes totalmente dentados, que atuou como controle.

CONCLUSES
A utilizao do ndice craniomandibular (ICM) permitiu avaliar com segurana sinais e sintomas das desordens
craniomandibulares (DCM), mostrando que os pacientes edentados unilaterais posteriores inferiores sem PPR
apresentaram maior grau de severidade dos sinais e sintomas das DCM, quando comparados com os demais
grupos estudados.

Os resultados nos permitiram concluir que a possvel instalao de uma PPR em pacientes edentados unilaterais
inferiores poder diminuir ou eliminar os sinais e sintomas disfuncionais.

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GIL, C.; NAKAMAE, A. E. M. Craniomandibular disorders in unilateral lower free end dental arch subjects with
and without removable partial dentures (RPD): a cross sectional study using the craniomandibular index (CMI).
Rev Odontol Univ So Paulo, v. 12, n. 2, p.,1998.

In this study a survey of 102 patients, 78 female and 24 male, aged between 18 and 61 years, was carried out in
order to evaluate the severity of signs and symptoms of craniomandibular disorder (CMD). In each case, the
degree of severity of the CMD was recorded following a score methodology according to clinical history,
examination and study models. The following groups were observed: a) 34 patients wearing removable partial
dentures (RPD) with unilateral absence of teeth (Kennedys Class II); b) 34 patients not wearing removable
partial dentures with unilateral absence of teeth, and c) 34 patients with complete dental arches. All subjects in
this survey presented some degree of pain or muscle discomfort. The results showed statistically significant
differences between the three groups: the non RPD, partially edentulous subjects, with absence of teeth for more
than 5 years had the worst degree of severity of signs and symptoms of CMD. It was concluded that the main
signs and symptoms can be reliably evaluated utilizing this (CMI) score methodology.

UNITERMS: Craniomandibular disorders; Temporomandibular dysfunction; Myofascial pain dysfunction.

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Recebido para publicao em 08/11/96


Aceito para publicao em 04/12/97

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-06631998000200015&lang=pt 9/10
09/09/2017 Craniomandibular disorders in unilateral lower free end dental arch subjects with and without removable partial dentures (RPD): a cross s

* Trabalho realizado com apoio da FAPESP.


** Professor Associado e *** Professor Doutor do Departamento de Prtese da Faculdade de Odontologia da
Universidade de So Paulo.

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