BAGIAN ILMU SARAF LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN
NOVEMBER 2017
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

BELLS PALSY

Oleh :

MIFTAHUL JANNAH S.ked

PEMBIMBING :
dr. Hj. Nurhani, Sp.S

(Dibawakan dalam rangka tugas kepaniteraan klinik bagian Ilmu Penyakit Saraf)

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR
2017

1
A. PENDAHULUAN

Nervus fasialis mempunyai peran penting dalam fungsi gerak otot-otot

wajah dan fungsi sensorik. Tiap Nervus mengkoordinir satu sisi wajah, termasuk
otot-otot yang menggerakan kelopak mata juga otot-otot untuk ekspresi wajah.
Selain itu nervus fasialis menginervasi glandula lacrimal, saliva dan otot
pendengaran yang mengatur tulang pendengaran. Indra pengecapan juga diwakili
oleh serabut saraf ini.1,2
Bells palsy adalah gangguan neurologis yang paling sering menyerang
nervus fasialis dan penyebab kelumpuhan wajah paling sering di dunia. Sekitar
60-75% serangan akut lumpuh sebelah wajah adalah Bells Palsy. Bells palsy
juga dikenal sebagai Idiopatic Facial Paralysis (IFP) termasuk paralisis Lower
Motor Neuron (LMN) yang bersifat akut, perifer, unilateral. Kesembuhan
sempurna tanpa terjadi defisit neurologis hampir didapatkan pada semua
pasien.1,2,3
Biasanya penderita mengetahui kelumpuhan fasialis dari teman atau
keluarga atau pada saat bercermin atau sikat gigi/berkumur. Pada saat penderita
menyadari bahwa ia mengalami kelumpuhan pada wajahnya, maka ia mulai
merasa takut, malu, rendah diri, menganggu kosmetik dan kadangkala jiwanya
tertekan terutama pada wanita dan penderita yang memiliki profesi yang
mengharuskan ia tampil di muka umum.4
Insidensi terjadi pada wanita dan pria sama dan dapat menyerang berbagai
kelompok usia. Namun ditemukan bahwa penderita diabetes melitus, wanita hamil
dan wanita usia 10-19 tahun mempunyai angka kejadian lebih tinggi dibandingkan
pria dengan usia yang sama.5
Rehabilitasi medik pada penderita Bells palsy diperlukan dengan tujuan
membantu memperlancar vascularisasi, pemulihan kekuatan oto fasialis dan
mengembalikan fungsi yang terganggu akibat kelemahan otot-otot fasialis
sehingga penderita dapat kembali melakukan aktivitas kerja sehari-hari dan
bersosialisasi dengan masyarakat.4,6
B. LAPORAN KASUS

a. IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Ny. SF Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 65 Tahun Suku bangsa : Indonesia
Status perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : IRT Tanggal MRS : 31/10/2017
Alamat : jl. Salahang DG matutu

b. ANAMNESIS

Keluhan utama :
Bibir mencong ke kanan

Riwayat Penyakit Sekarang :

Seorang perempuan berusia 65 tahun dikonsul dari bagian Interna dengan
keluhan mulut mencong ke kanan sejak 2 hari yang lalu (1hari sebelum MRS).
Keluhan dirasakan muncul tiba-tiba dan membuat pasien merasa suit mengunyah
dan menelan makanan. Pasien juga mengeluh kram pada kedua tungkai. Pasien
dirawat pada bagian penyakit dalam dengan diagnosis DM, Hipoglikemia &
Hipertensi. dan nyeri kepala (-). Mual (-), muntah (-), demam (-), riwayat trauma
sebelumnya (-). BAB biasa, dan BAK lancar.

Riwayat Penyakit Dahulu :

o Hipertensi : ada sejak kurang lebih 20 tahun dan
mengkonsumsi obat kaptopril dan amlodipin tapi kadang tidak teratur
o Diabetes mellitus : ada sejak kurang lebih 7 tahun yang lalu
o Penyakit jantung : Disangkal
o Trauma : Disangkal

3
II. PEMERIKSAAN FISIK

a) Status present
Kesadaran : Composmentis
Tekanan Darah : 140/ 80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Suhu : 36,5oC
Pernafasaan : 22 x/menit

Kepala : Normocephal
Mata : pucat (-), ikterik (-), pupil bulat isokor 3mm/3mm.
Telinga : DBN
Leher : DBN
Thorak : DBN
Paru Paru : Vesikuler, Rh -/-, Wh -/-
Jantung : Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-).
Abdomen : DBN
Ekstremitas : Akral Teraba hangat pada keempat ekstremitas. edema (-).

b) Status Psikiatri
o Perasaan hati : Normal
o Proses berpikir : DBN
o Kecerdasan : Sesuai tingkat pendidikan
o Memori : Baik
o Psikomotor : Tenang

4
c) Status Neurologis
GCS : E4M6V5

1) Kepala
o Bentuk : Normocephal
o Penonjolan :-
o Posisi : Normal
o Pulsasi :-
2) Leher
o Sikap : Normal
o Pergerakan : DBN
o Kaku kuduk : Tidak ada
3) Nervus Kranialis
N.I ( Olfaktorius )

Subjektif TidakDilakukan

N. II ( Optikus )

Tajam penglihatan Normal normal

Lapang penglihatan Normal normal
Melihat warna Normal normal
Ukuran Isokor, 3mm Isokor, 3mm
Fundus Okuli Tidak dilakukan

N.III, IV, VI ( Okulomotorik, Trochlearis, Abduscen )

1. Celah kelopak mata

- Ptosis + -
- Exoftalmus - -
- Nistagmus - -

5
2. Pupil
- Bentuk/ukuran
- Isokor / anisokor
- RCL
- Refleks konsensiul
- Refleks akomodasi
3. Gerakan bola mata
- Paresis ke arah
Bulat / 3 mm Bulat / 3 mm
Isokor Isokor
+ +
+ +
+ +
- -

N.V (Trigeminus)

Sensibilitas wajah + +
Menggigit terganggu terganggu
Mengunyah terganggu terganggu
Refleks masseter + +
Refleks kornea + +

N. VII ( Fasialis )

Pengecap lidah ( 2/3 anterior ) Tidak Dilakukan

Mengerutkan dahi Parese Baik
N.VII
Menutup mata lagoftalmus baik
Gerakan mimik Terganggu Baik
Bersiul Terganggu Terganggu

N.VIII ( Vestibulokoklearis )

Suara berbisik Tidak dilakukan

Tes rinne Tidak dilakukan

6
Tes webber Tidak dilakukan
N. IX

Pengecapan 1/3 lidah belakang Tidak dievaluasi

Sensibilitas faring Tidak dievaluasi

N. X ( Vagus )

Arcus faring Deviasi (D)

Berbicara Sedikit pelo
Menelan Terganggu
Nadi Reguler

N.XI (Assesorius)

Mengangkat bahu DBN

Memalingkan kepala DBN

N.XII ( Hipoglosus )

Pergerakan Lidah Deviasi (S)

Tremor lidah Tidak
Atrofi lidah -
Fasikulus -

Artikulasi Jelas

7
 4) Badan dan anggota gerak

a. Badan

a) Bentuk kolumna vertebralis : dbn

b) Pergerakan kloumna vertebralis : Tidak dievaluasi

Kanan Kiri

c) Refleks kulit perut atas : + +

d) Refleks kulit perut tengah : + +

e) Refleks kulit perut bawah : + +

f) Refleks kremaster : +

g) Sensibilitas :

o Taktil : dbn

o Nyeri : dbn

o Suhu : dbn

b. Anggota gerak

a) Ekstremitas

Kanan Kiri
Ekstremitas Atas
Postur Tubuh Baik Baik
Atrofi Otot Tidak ada Tidak ada
Tonus Otot Normal Normal
Gerak involunter (-) (-)
Kekuatan Otot 5 5

8
 Kanan Kiri
Ekstremitas Bawah
Postur Tubuh Baik Baik
Atrofi Otot Tidak ada Tidak ada
Tonus Otot Normal Normal
Gerak involunter (-) (-)
Kekuatan Otot 5 5

Refleks

Pemeriksaan Kanan Kiri

Refleks Fisiologis
Bisep + +
Trisep + +
Patela + +
Achiles + +

Pemeriksaan Kanan Kiri

Refleks Patologis
Babinski - -
Chaddok - -
Oppenheim - -
Gordon - -

Klonus - -
Hoffman Tromer - -

9
c. Sensibilitas

Eksteroseptif
o Taktil : dbn
o Nyeri : dbn
o Suhu : dbn
Proprioseptif :
o Rasa Sikap : dalam batas normal dalam batas normal
o Rasa nyeri dalam : dalam batas normal dalam batas normal

Fungsi kortikal
o Rasa diskriminasi : dalam batas normal dalam batas normal
o Stereognosis : dalam batas normal dalam batas normal

b) Kordinasi, Giat dan Keseimbangan :

o Cara berjalan : tidak dievaluasi
o Tes romberg : tidak dievaluasi
o Disdiadokokinesis : tidak dievaluasi
o Ataksia : tidak dievaluasi
o Rebound phenomena : tidak dievaluasi
o Dismetri : tidak dievaluasi

c) Gerakan-gerakan abnormal :
o Tremor :-
o Athetosis :-
o Mioklonus :-
o Khorea :-

d) Alat vegetatif :
o Miksi : Lancar
o Defekasi : Lancar

10
 o Ereksi : Tidak dievaluasi
5) Fungsi Luhur :
o Memori : baik
o Fungsi bahasa : baik
o Visuospasial : baik
o Praksia : baik
o Kalkulasi : baik
RESUME
Seorang perempuan berusia 65 tahun dikonsul dari bagian Interna dengan
keluhan mulut mencong ke kanan sejak 2 hari yang lalu (1hari sebelum MRS).
Keluhan dirasakan muncul tiba-tiba dan membuat pasien merasa suit mengunyah
dan menelan makanan. Pasien juga mengeluh kram pada kedua tungkai. Pasien
dirawat pada bagian penyakit dalam dengan diagnosis DM, Hipoglikemia &
Hipertensi. dan nyeri kepala (-). Mual (-), muntah (-), demam (-), riwayat trauma
sebelumnya (-). BAB biasa, dan BAK lancar.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan:
STATUS PRESENS
Kesadaran Compos mentis
Tensi 140/80 mmHg
Nadi 84 x/menit
Pernapasan 22 x/menit
Suhu 36,5oC
STATUS NEUROLOGIS
GCS E4 M6 V5
Koordinasi dan keseimbangan Normal

Saraf otonom Parese N VII tipe perifer (D)

REFLEKS FISIOLOGIS
Biceps Normal / Normal
Triceps Normal / Normal
REFLEKS PATOLOGIS

11
 Babinsky -/-

KEKUATAN MOTORIK
5 5
5 5

IV. ASSESSMENT (DIAGNOSA KERJA)

o Diagnosis Klinis : Bells palsy

o Diagnosis Topis : parese N.VII tipe perifer dextra
o Diagnosis Etiologi : idiopatik

V . PLANNING (RENCANA AWAL)

A. Non Medikamentosa:
o Edukasi kepada pasien dan keluarga tentang penyakit dan pengobatan
yang diberikan.
o Kompres air hangat pada bagian yang sakit +/- 20 menit
o Massage wajah kearah atas.
o Dianjurkan untuk menjalani fisioterapi.
o Mata ditutup saat tidur

B. Medikamentosa :
o Bio ATP 3X1
o Mecobalamin 3x1
o Cameloc 15mg 2x1
o Omeprazole 1x1

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

CT-SCAN : Tidak ada kelainan
GDS : 23 MG/DL (28/20/2017)
Natrium : 134 mmol/L

12
 Clorida : 97,5 mmoL/L
GDP : 301 mmoL/L (30/10/2017)
GD2PP : 397 mmoL/L (30/10/2017)
HbA1c : 11,1%

VII. PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam

Ad fungsionam : ad bonam

Ad Sanationam : Dubia ad bonam

13
C. ANALISA KASUS

Berdasarkan hasil anamnesis, gejala klinis yang dialami pasien adalah

pasien mengalami bibir mencing ke kanan sejak kurang lebih 2 hari yang lalu,
tanpa penurunan kesadaran dan dengan gejala yang menetap dan tanpa diketahui
sebabnya. Sehingga dapat mengerucutkan ke beberapa sebab yaitu Bells Palsy
dan tumor yang menekan ke tulang temporal (Kolesteatom, dermoid).
Pada pemeriksaan fisik didapatkan ptosis dan parese wajah bagian kanan
yang timbul secara mendadak serta tidak ditemukan kelumpuhan pada daerah
lain sehingga memberikan gambaran gangguan pada N.VII perifer. Dengan
demikian diagnosis bisa lebih mengerucut ke arah Bells Palsy.

Gejala gejala tersebut timbul dikarenakan gangguan pada N.VII yang

mempersarafi wajah untuk fungsi motorik dan sensorik. Gangguannya bersifat
unilateral dan ipsilateral dimana N.VII mempersarafi otot oblikularis okuli,
oblikularisorim temporal, servikal, bukal dan zygomatik yang berfungsi sebagai
penggerak wajah. Pada pasien tampak lagoftalmus dan mulut mencong pada sisi
yang terkena, selain itu pada penderita Bells Palsy terdapat lagophtamus maka
agar tidak terjadi dry eye dikompensasi dengan meningkatnya produksi air mata.

Dasar diagnosis klinis ambil berdasarkan klinis pasien ditemukan

kelumpuhan wajah sebelah kanan yang memberikan kesan paralisis N.VII perifer.
Grade untuk BP menurut House-Brackmann yaitu, Pada pasien ini tidak
ditemukan synkinesia, namun mata dapat tidak dapat ditutup dengan usaha
minimal dan sekilas tampak asimetris, bibir mencong dapat digerakan dengan
usaha maksimal sehingga didapatkan pada pasien ini masuk ke grade III menurut
House-Brackmann. Adapun derajat untuk menilai Bells Palsy menurut House-
Brackmann yaitu :

Derajat 1 : Fungsional normal, hanya disertai gejala kecil seperti muka

terasa kaku
Derajat 2: Angkat alis baik, menutup mata komplit, mulut sedikit
asimetris.

14
 Derajat 3 : Angkat alis sedikit, menutup mata komplit dengan usaha,
mulut bergerak sedikit lemah dengan usaha maksimal.
Derajat 4 : Tidak dapat mengangkat alis, menutup mata inkomplit
dengan usaha, mulut bergerak asimetris dengan usaha maksimal.
Derajat 5 : Tidak dapat mengangkat alis, menutup mata inkomplit
dengan usaha, mulut sedikit bergerak
Derajat 6 : Tidak bergerak sama sekali

Bells Palsy sendiri merupakan sebuah kelainan yang digambarkan

dengan kelumpuhan N.VII perifer (unilateral). Sifatnya idiopatik, akut dan tidak
disertai gangguan neurologis lain. Berdasarkan penyebab Bells palsy masih
belum diketahui dengan pasti namun ada beberapa hipotesis yang berkembang
seperti infeksi pada Herpes Simpleks Virus yang menyebabkan inflamasi pada
ganglion genikulatum, penyakit autoimun, penyakit mikrovaskuler dan juga
dikaitkan dengan paparan udara dingin.

Pada pasien ini kami berkesimpulan penyebab terjadinya Bells Palsy

dikarenakan paparan udara dingin. Paparan udara dingin menyebabkan Bells
Palsy dikarenakan dingin dapat mengiritasi N.VII,dimana secara anatomis N.VII
adalah nervus kranialis yang melewati kanal-kanal dalam tengkorak, sehingga
disaat teriritasi oleh dingin, terjadi oedem dan akhirnya tertekan oleh kanal-kanal
sempit pada tulang tengkorak.

Etiologi dari Bells palsy sampai saat ini masuh dalam perdebatan.edema
pada N.VII diyakini mempunyai peran atas terjadinya kelumpuhan pada
BellsPalsy. Keterlibatan herpes zooster atas terjadinya inflamasi sekarang sedang
berkembang, keadaan autoimmune juga dipercaya mempunyai peran dalam
beberapa kasus Bells Palsy.

Lesi yang terjadi pada Bells palsy bersifat perifer dikarenakan bentuk
anatomi dari tulang tengkorak yang dilewati N.VII mudah mengganggu terutama
apabila terjadi inflamasi dan menyebabkan edema setempat. 80-90% penderita

15
Bells palsy dapat sembuh dengan sendirinya tanpa defisit neurologis (Sembuh
sempurna). Pemberian kortikosteroid ditemukan dapat mempercepat
penyembuhan, dan perlu tappering off untuk penggunaan steroid. Obat antiviral
dapat diberikan apabila memang ada arah kecurigaan terjadinya infeksi virus,
studi membuktikan bahwa untuk pasien penderita Bells palsy yang mendapatkan
terapi antivirus disertai dengan steroid pada masa akut (<72 jam onset)
memberikan efek yang lebih baik dibandingkan dengan dengan terapi steroid
tunggal, namun pada pasien dengan onset yang sudah lama pemberian antivirus
tidak efektif.

Proteksi mata dianjurkan saat pasien mengalami lagophtalmus untuk

menghindari iritasi pada kornea. Pemberian obat tetes mata untuk menjaga
kelembaban mata, juga salep mata saat pasien tidur.

Diagnosis topis ditegakkan dari gambaran klinis dimana pada pasien ini
hanya didapatkan gangguan pada otot ekspresi wajah, namun tidak didapatkan
hiperakusis, gangguan perasa dan gangguan pendengaran. Namun didapatkan
hipestesi sehingga topis pada kasus ini bisa diperkirakan antara ganglion
genikulatum dan foramen stylomastoideus.

Tujuan penatalaksanaan Bells palsy adalah untuk mempercepat

penyembuhan, mencegah kelumpuhan parsial menjadi kelumpuhan komplit,
meningkatkan angka penyembuhan komplit, menurunkan insidensinkinesis dan
kontraktur serta mencegah kelainan padamata. Pengobatan seharusnya dilakukan
sesegeramungkin untuk mencegah pengaruh psikologi pasienterhadap
kelumpuhan saraf ini. Disamping itu kasus Bells palsy membutuhkan kontrol
rutin dalam jangka waktu lama.

Prognosis pasien Bells palsy umumnya baik, terutama pada anak-anak.

Penyembuhan komplit dapattercapai pada 85 % kasus, penyembuhan dengan
asimetri otot wajah yang ringan sekitar 10% dan 5% penyembuhan dengan gejala
sisa berat. Bells palsy biasanya dapat sembuh tanpadeformitas. Hanya 5% yang
mengalami deformitas. Deformitas pada Bells palsy dapat berupa :

16
 Regenerasi motorik inkomplitIni merupakan deformitas terbesar dari
kelumpuhan saraf fasialis. Dapat terjadi akibat penekanan saraf motorik
yang mensarafi otot-otot ekspresi wajah. Regenerasi saraf yang tidak
maksimal dapat menyebabkan kelumpuhan semua atau beberapa
ototwajah. Manifestasi dari deformitas ini dapat berupainkompetensi oral,
epifora dan hidung tersumbat.
Regenerasi sensorik inkomplit Manifestasinya dapat berupa disgeusia,
ageusia atau disesthesia.
Regenerasi Aberrant Selama regenerasi dan perbaikan saraf fasialis, ada
beberapa serabut saraf yang tidak menyambung pada jalurnya tapi
menyambung dengan serabut saraf yang ada didekatnya. Regenerasi
aberrant ini dapat menyebabkan terjadinya gerakan involunter yang
mengikuti gerakan volunter (sinkinesis).

17
D. KESIMPULAN

Bells palsy adalah gangguan neurologis yang paling sering menyerang

nervus fasialis dan penyebab kelumpuhan wajah paling sering di dunia. Sekitar
60-75% serangan akut lumpuh sebelah wajah adalah Bells Palsy. Bells palsy
juga dikenal sebagai Idiopatic Facial Paralysis (IFP) termasuk paralisis Lower
Motor Neuron (LMN) yang bersifat akut, perifer, unilateral. Kesembuhan
sempurna tanpa terjadi defisit neurologis hampir didapatkan pada semua pasien.
Gejala Bells palsy dapat berupa kelumpuhan otot-oto wajah pada satu sisi
yang terjadi secara tiba-tiba beberapa jam sampai beberapa hari (maksimal 7 hari).
Tanpa disertai gangguan pendengaran, dan tanpa gangguan sensorik.
Lesi yang terjadi pada Bells palsy bersifat perifer dikarenakan bentuk
anatomi dari tulang tengkorak yang dilewati N.VII mudah mengganggu terutama
apabila terjadi inflamasi dan menyebabkan edema setempat. 80-90% penderita
Bells palsy dapat sembuh dengan sendirinya tanpa defisit neurologis (Sembuh
sempurna). Pemberian kortikosteroid ditemukan dapat mempercepat
penyembuhan, dan perlu tappering off untuk penggunaan steroid. Selain itu dapat
pula dilakukan fisioterapi
Prognosis pasien Bells palsy umumnya baik, terutama pada anak-anak.
Penyembuhan komplit dapattercapai pada 85 % kasus, penyembuhan dengan
asimetri otot wajah yang ringan sekitar 10% dan 5% penyembuhan dengan gejala
sisa berat.

18
 DAFTAR PUSTAKA

1. Baugh,FR; et all. Clinical Practice Guideline: Bells Palsy executive

summary.otolaryngology-head and neck surgery. Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24190889. accesed on: 6 march
2014
2. Smith WS, Johnston SC, Easton JD. Bells palsy. In: Kasper DL, editor.
Harrisons principles of internal medicine. 16th ed. New York: McGraw-
Hill; 2005. p. 2372-93.
3. Bells Palsy epidemology. Medscape. Available at:
http://emedicine.medscape.com/article/1146903-epidemiology#showall.
Accesed on 14 march 2014.
4. Bells Palsy Fact sheet. National Institute Of Neurological Disorder and
Stroke. Available at:
http://www.ninds.nihgov/disorder/bella/detail_bella.htm. accesed on: 6
march 2014.
5. Murthy,JM; Saxena, AB; Bells Palsy : Treatment guidelines. Available
at : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3152161/. Accesed on
14 march 2014.
6. Lee, HY; Moon Suh Park, et al; Agreement between the Facial Nerve
Grading System 2.0 and the House-Brackmann Grading System in
Patients with Bell Palsy. Avaliable at :
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3781225/ . Accesed on 14
march 2014.

19