1. INTRODUCCIN
El cuidado de la enfermera en la atencin del paciente que sufre fractura de
extremidades o columna (tanto an nivel de asistencia extrahospitalara como hospitalaria)
es fundamental: primero para garantizar la vida en el caso de que esta estuviera
comprometida, segundo para evitar el deterioro del accidentado en el lugar del accidente,
evitando aadir lesiones, tercero para mejorar las condiciones de transporte de un lesionado
de cualquier tipo, y por ltimo proporcionar el tratamiento y cuidados necesarios para la
recuperacin del paciente.
Daremos respuesta a preguntas tales como Qu hacer? Qu no hacer? Cmo
actuar correctamente? Para ello ser fundamental llevar a cabo las siguientes acciones:
Exploracin, reconociendo aquellos signos y sntomas que indiquen riesgo
vital.
Actuar correctamente una vez reconocidos signos y sntomas.
Realizar tcnicas sanitarias sencillas.
Saber utilizar adecuadamente el material del que disponemos.
Utilizar los frmacos correctamente (va administracin, dosis).
Realizar una evacuacin del lesionado en buenas condiciones.
Asegurar primero la vida del lesionado y dar tratamiento provisional para su
evacuacin.
2.1. CONCEPTOS.
- Fractura: Ruptura en la continuidad del hueso con la interrupcin del
intercambio biolgico, prdida de la circulacin de los extremos, de la
continuidad de los sistemas de Havers y la remodelacin constante del
periostio.
- Fracturas de cadera: Son aquellas que afectan a la cabeza, el cuello la regin
trocantrea del fmur. Dependiendo donde se encuentra la fractura pueden
ser intracapsulares o extracapsulares.
- Fractura de extremidades: prdida de continuidad de los huesos que forman
las extremidades inferiores y/o superiores, y lesin de las partes blandas que
lo circunda.
- Fractura de columna vertebral: perdida de la continuidad del hueso/os
vertebrales en la que se puede ver afectada tambin la mdula espinal.
Presentando una sintomatologa distinta en ambos casos. Las lesiones van a
depender de si hay o no desplazamiento seo, siendo el desplazamiento seo
la causa de lesin nerviosa por compresin o seccin de mdula espinal.
- Contusin: Traumatismo con un objeto romo, se caracteriza por el dolor,
aumento de volumen y tumefaccin local, formacin de hematoma con
impotencia funcional segn la intensidad del trauma.
- Luxacin: Desplazamiento de un hueso fuera de la articulacin con prdida
de su elasticidad y contacto. Al desplazamiento parcial an con contacto
seo, se le denomina subluxacin.
- Esguince: Movimiento forzado ms all de los lmite anatmicos de una
articulacin, con lesin de los elemento capsuloligamentosos.
2.2. FISIOPATOLOGA.
En el proceso de atencin de enfermera en las urgencias, emergencias de fracturas
de extremidades, de cadera y de columna solo incluiremos, las fracturas y lesiones ms
frecuentes, que se producen como consecuencia directa de un traumatismo, una flexin,
una torsin, o un esfuerzo excesivo, secundarias a un accidente (de trfico, laboral,
Tras el accidente una fractura puede presentar las siguientes complicaciones a tener
en cuenta en el proceso de atencin de enfermera:
Embolia grasa.
Sndrome compartimental.
Sndrome de aplastamiento.
Seccin del paquete vsculo-nervioso principal.
Dao tendinoso-muscular.
3.4 Tratamiento.
La mayora de las veces es quirrgico con osteosntesis o artroplastias (clavo-
placa, clavo endomedular, tornillos,) dependiendo del tipo fractura, edad, actividad que
desarrollase anteriormente a la fractura.
Si el estado de paciente no permite la ciruga, se tratara la fractura de modo
conservador con reposo en cama y traccin sobre la extremidad afectada.
El tratamiento precoz de la fractura de cadera puede minimizar la morbilidad y
mortalidad adems de prevenir un deterioro de la calidad de vida del paciente.
FRACTURAS DE RTULA.
Las fracturas desplazadas de rtula producen una interrupcin del
aparato extensor de la rodilla, siendo la mayor parte de stas, transversas.
El tratamiento de las fracturas desplazadas de rtula es la reduccin y
osteosntesis mediante dos agujas yun cerclaje.
Las fracturas no desplazadas y aqullas en las que se mantenga la integridad
del aparato extensor pueden tratarse de forma conservadora.
FRACTURAS DE CLAVCULA.
Las fracturas de clavcula son lesiones frecuentes del esqueleto, constituyen
entre el 4-10% de todas las fracturas en el adulto.
El mecanismo lesional ms frecuente es la cada con traumatismo directo
sobre el hombro, tpico de ciclistas.
La clnica que nos podemos encontrar es: Actitud antilgica con el brazo
lesionado sostenido junto al cuerpo. Deformidad, crepitacin y dolor en el
foco de fractura (clnica traumtica habitual).
El tratamiento en la mayora de las fracturas de clavcula pueden ser
manejadas con xito mediante un simple soporte de hombro en cabestrillo
vendaje en 8 durante 4 semanas.
FRACTURA DE ESCPULA.
La fractura de escpula es infrecuente, <1% de todas las fracturas. Esto es
debido a la proteccin de la cavidad torcica por delante, la gruesa envoltura
muscular por detrs y a su movilidad intrnseca que permite que se dispersen
las fuerzas. A menudo se reconocen tardamente, permanecen ocultas en las
RX por la superposicin de estructuras torcicas.
Se produce por traumatismos de alta energa, accidentes de trfico.
A menudo no son diagnosticadas en su presentacin inicial porque apenas
presentan tumefaccin ni deformidad si no estn desplazadas.
La mayora de las fracturas de escpula pueden manejarse ortopdicamente
con un cabestrillo que sujete el peso del brazo y lo fije el trax hasta la
consolidacin (3-4 semanas)
FRACTURAS DE OLECRANON.
Son consecuencia de un impacto directo sobre el olcranon con el codo en
flexin.
Las podemos dividir en Fracturas no desplazadas, Fracturas desplazadas
Pueden presentar: Dolor, tumefaccin, edema sobre el olecranon, palpacin
de un surco en el lugar de la fractura, impotencia para extensin de codo
contra gravedad
El tratamiento difiere si la fractura es o no desplazada, siendo conservador
para no desplazadas y quirrgico para desplazadas
FRACTURAS DE ESCAFOIDES.
Traumatismos sobre la mano en dorsiflexin marcada y desviacin radial,
sobretodo por accidentes deportivos o de trfico en personas jvenes.
Se debe sospechar una fractura de escafoides ante la presencia de dolor en la
tabaquera anatmica, a la palpacin de la cara palmar a nivel de la eminencia
tenar, y cuando asocia tumefaccin en el margen radial de la mueca en un
paciente con traumatismo tpico.
La desviacin cubital de la mueca suele ser dolorosa.
La clasificacin atiende a criterios de localizacin, trazo.
Tratamiento conservador para fracturas estables: con la inmovilizacin con
yeso braquio-palmar, y tratamiento quirrgico en fracturas inestables con
osetosntesis con tornillos y placas
FRACTURAS DE METACARPIANOS.
Son consecuencia de traumatismos directos en la mano o indirectos con
torsin en pacientes jvenes.
El patrn de fractura depender del mecanismo de lesin.
La clnica: dolor , tumefaccin , deformidad, crepitacin..
Se debe observar la alineacin de los dedos tanto en posicin de reposo como
durante el movimiento.
Realizar exploracin neurovascular distal
La clasificacin atiende a criterios descriptivos: localizacin (base, difisis,
cuello o cabeza metacarpiana) ,trazo de fractura (transverso, oblicua,
espiroidea.., desplazamiento, angulacin, rotacin del metacarpo)
La mayora de la fracturas de metacarpo pueden tratarse adecuadamente
mediante medida conservadoras.
2. TRATAMIENTO DE LA FRACTURA.
EL objetivo del tratamiento de urgencias en las fracturas de extremidades es el de la
administracin de tratamiento farmacolgico para suprimir el dolor y reducir la ansiedad,
la inmovilizacin correcta de la extremidad afecta para: calmar el dolor (analgesia), evitar
agravar las lesiones existentes convirtiendo una fractura cerrada en abierta y efectuar el
transporte en las mejores condiciones posibles. Para cumplir estos objetivos el personal de
enfermera debe realizar las siguientes intervenciones:
Canalizacin de va venosa En lado contrario donde se sospeche la fractura,
utilizando un calibre de aguja grueso, para tratamiento analgsico i.v
(descartando alergias medicamentosas o frio por su efecto analgsico y
antiinflamatorio ). Y suero fisiolgico o glucosalino, para poner analgesia y
evitar un cuadro vagal.
Hueso largo:
Observacin directa de la zona afectada, sin ropas.
Canalizacin de va venosa perifrica con Ringer
Lactato a 42 gotas por minuto**.
Analgesia: analgsico intravenoso: 2 mg de cloruro mrfico, en 2 minutos
en bolo lento. Si el dolor no cede aplicar otros 2 mg.
Vigilar la depresin respiratoria y la T.A.
Anestsico local: 1/2 Ampolla de Novocana subcutnea en el foco de fractura.
Fro: hielo, protegindola piel con pao para que el fro no la lesione. Bolsas
de fro instantneas, duran 45 minutos.
Inmovilizacin frulas. En el caso de femur frula de traccin
2. Fractura abierta.
Habr que tratarla como fractura + herida.
De hueso corto:
Observacin directa de la lesin.
Canalizar va venosa perifrica con Ringer Lactato a 42 gotas por mituto.
Analgesia: 2 mg de cloruro mrfico en bolo intravenoso en 2 minutos, si no
hay mejora del dolor, aplicar otros 2 mg de la misma forma. Vigilar depresin
respiratoria y T.A.
Anestsico local, como en el caso de fractura cerrada.
Limpieza, apsito oclusivo sobre la herida y vendaje compresivo en caso de
hemorragia.
Inmovilizar como si se tratara de una fractura cerrada (frulas neumticas
transparentes).
Mantener elevado el miembro afectado.
Evaluacin continua de pulsos distales, temperatura y coloracin del miembro.
Movilizacin y evacuacin cuidadosa.
Traslado, previa comunicacin con el centro recepto.
Transferencia del paciente y datos.
De hueso largo:
Observacin directa de la lesin.
Canalizar va venosa perifrica con Ringer Lactato a ritmo de 300 ml en 20
minutos, alternando 1.500 ml de Ringer Lactato con 500 ml de Hemoc.
Control de la tensin arterial.
Signos sensitivos.
Dolor.
Parestesas.
Ausencia completa de estmulos por debajo de la lesin.
5.8. TRATAMIENTO.
El objetivo del tratamiento va orientado a la estabilizacin de la columna vertebral,
para recuperar la funcionalidad de raquis a nivel motor y de proteccin medular.
El tratamiento segn el caso puede ser quirrgico o conservador, en funcin de la
estabilidad o inestabilidad de la columna vertebral, a excepcin de las lesiones neurolgicas
de instauracin progresiva, situaciones estas de urgencia a fin de evitar una lesin medular
irreversible.
El tratamiento quirrgico consistir en la estabilizacin de la fractura mediante la
osteosntesis y/o fusin vertebral.
El tratamiento conservador busca la inmovilizacin de la fractura y posterior curacin
mediante dispositivos externos:
Reposo en fase aguda para evitar movilizaciones de la zona de lesin sea.
Colocacin del dispositivo inmovilizador que este indicado (collarn cervical,
cors)
Rehabilitacin para fortalecer musculatura.
Administracin farmacolgica para el aliviar el dolor.
CLNICA:
Dolor local, con la percusin de las apfisis espinosas. Dolor tipo radicular,
con irradiaciones segn las races comprometidas.
Contractura muscular: siempre presente en estas lesiones, vindose muy
limitada la movilidad vertebral
Signos neurolgicos: paresia, hipoestesia, anestesia, alteraciones de los
reflejos osteo-tendinosos, sobre todo si son asimtricos o progresivos. Son
VALORACIN INICIAL.
El primer paso en la atencin de un paciente con posible lesin medular ser objetivar
y tratar la posible repercusin vital de la misma. Para ello:
1. Valorar ABC, priorizando nuestra actuacin hacia la consecucin de una va
area permeable, asegurando la ventilacin y la correccin de los trastornos
circulatorios, por este orden. Tener en cuenta, que en caso de sospecha de
lesin en columna cervical, y ser necesaria la intubacin, la tcnica ms
adecuada es la nasotraqueal.
2. Es igualmente prioritario, fijar y estabilizar las posibles lesiones en columna,
con el fin de no agravar el dao medular durante la manipulacin y
tratamiento del paciente.
3. Si no existen o se han resuelto los problemas en el ABC, se proceder a una
evaluacin del paciente ms minuciosa y detallada.
INTERVENCIONES.
En estas situaciones las intervenciones de enfermera prioritarias son las siguientes:
Mantener la apertura de la va area del paciente, comprobar la respiracin
y circulacin, mientras se estabiliza la columna cervical, columna torcica,
columna lumbar.
Dispositivos Inmovilizadores:
Collarn cervical tipo Philadelphia.
Frula espinal tipo Kendrick: dispositivo espinal para extraccin del paciente
en posicin sentada con inmovilizacin de columna vertebral.
Materiales Inmovilizadores:
Collarn cervical tipo philadelphia.
Frula espinal tipo Kendrick: dispositivo espinal para extraccin del paciente
en posicin sentada con inmovilizacin de columna vertebral.