Lampiran IV : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Romdhoni, S.Pd
NIP : 19600815 198412 1 002
Pangkat/Golongan ruang/TMT: Pembina / IV.a
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMPN 1 Bahuga

Menyatakan bahwa :
Nama : Siswanto, S.Pd
NIP : 19831203 200902 1 003
Pangkat/Golongan ruang/TMT: Penata Muda Tk.I/III. B/01 April 2012
Jabatan : Guru Pratama
Unit Kerja : SMPN 1 Bahuga

Telah melakukan Kegiatan penunjang tugas guru sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
N SATUAN ANGKA KETERANGAN
URAIAN KEGIATAN TANGGAL VOLUME ANGKA
O HASIL KREDIT /BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Anggota Organisasi Profesi 0.75 1.5 terlampir
2. Anggota Pramuka 0.75
3
4
5
6

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Bahuga, 12 oktober 2016

Kepala SMPN 1 bahuga

Romdhoni. S.Pd
NIP. 19600815 198412 1 002