Anda di halaman 1dari 2

Lampiran II : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN


KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Romdhoni, S.Pd
NIP : 19600815 198412 1 002
Pangkat/Golongan ruang/TMT: Pembina / IV.a
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMPN 1 Bahuga

Menyatakan bahwa :
Nama : Siswanto, S.Pd
NIP : 19831203 200902 1 003
Pangkat/Golongan ruang/TMT: Penata Muda Tk.I/III. B/01 April 2012
Jabatan : Guru Pertama
Unit Kerja : SMPN 1 Bahuga
Telah melakukan Kegiatan Pembelajaran/Pembimbingan dan Tugas tertentu tahun 2016/2017
sebagai berikut :
HASIL PENILAIAN
No URAIAN KINERJA
NILAI KATEGORI
A. Melaksanakan proses Pembelajaran
- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai
hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak
lanjut hasil penilaian
1 Tahun 2016/2017 4.77
B. Melaksanakan proses Bimbingan
- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan menilai
hasil bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut
hasil pembimbingan
C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah
1. - Wali Kelas 0.08
2. - menyusun kurikulum 0.08
3.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik
masing-masing untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Bahuga, 12 oktober 2016


Kepala Sekolah

Romdhoni. S.Pd
NIP. 19600815 198412 1 002