BAB 1

LAPORAN PENDAHULUAN

TINJAUAN KASUS

1.1. Definisi
Perdarahan dan kemungkinan hemoragi selama akhir masa kehamilan,
merupakan situasi darurat. Keadaan ini dapat membahayakan ibu dan janin,
sehingga angka morbiditas dan mortalitas maternal dan perinatal tinggi.
Perdarahan post partum ditandai dengan kehilangan darah 500cc atau lebih pada
persalinan (Reeder, 2012).
Hemoragi post partum terjadi setelah kelahiran ketika jumlah perdarahan
yang diperkirakan melebihi 500ml untuk kelahiran melalui vagina atau 1000ml
untuk kelahiran sesar. Hemoragi post partum dini terjadi dalam waktu 24 jam
pertama setelah kelahiran. Hemoragi post partum lembut timbul dari 24 jam
hingga 6 minggu setelah kelahiran (Green, 2012)
1.2. Klasifikasi
Klasifikasi HPP menurut Norwitz (2006), adalah sebagai berikut :
a. HPP dini
Yaitu perdarahan post partum <24 jam setelah kelahiran. Mencakup atonia
uterus, potongan plasenta yang tertinggal, laserasi saluran genetalia
b. HPP lanjut atau tertunda
Yaitu perdarahan post partum >24 jam, tetapi <6 minggu pasca persalinan.
Penyebabnya mencakup potongan plasenta yang tertinggal, koagulopati dan
subinvolusi lokasi plasenta.
1.3. Etiologi
Ada beberapa penyebab perdarahan post partum menurut Reeder (2012) adalah
sebagai berikut :
a. Atonia uterus
b. Laserasi
c. Tertahannya fragmen plasenta

Selain ketiga penyebab utama, kemungkinan terjadinya hemoragik post partum

yaitu :

a. Distensi uterus yang berlebihan

b. Persalinan yang diinduksi dengan oksitosin
c. Amnionitis
 d. Anastesi umum dengan halotan
e. Pemakaian mgSO4 dalam waktu lama
f. Perkiraan bayi baru lahir dengan ukuran besar
g. Manipulasi intra uteri
h. Putaran forsep
i. Plasenta ankreta (plasenta lengket dengan uterus)
1.4. Manifestasi Klinis
a. Kehilangan darah lebih dari 500ml
b. Anemia berat
c. Hipotensi atau takikardia
d. Ibu tampak lemah, dyspnea, menguap, kegelisahan, pucat, sinkop, dan
prespirasi yang dingin dan lembab
(Reeder, 2012)
Menurut Green (2012), tanda dan gejala hemoragi post partum meliputi :
a. Subjektif : haus, berkunang-kunang, keletihan, ansietas
b. Objektif : CRT 3 detik, warna kulit pucat, perubahan tingkat kesadaran,
membrane mukosa kering, fundus lembek yang tidak berkontraksi dengan
masase, perdarahan merah segar, benyak dan kontinu, bekuan darah yang
besar, tanda-tanda vital mungkin normal saat awitan, takikardik, hipotensi,
takipnea
1.5.Derajat Perdarahan Post Partum (Yulian 2008)
a. Derajad I
Kehilangan darah <900ml
Kehilangan volume darah 15%
Belum menunjukan gejala kehilangan darah
b. Derajad II
Kehilangan darah 1200-1500 ml
Kehilangan volume darah 20-25%
Peningkatan nadi, RR, perfusi jaringan menurun, tetapi belum teraba
dingin, penurunan tekanan darah
c. Derajad III
Kehilangan darah 1800-2100 ml
Kehilangan darah 30-35%
Hipotensi, kulit dingin, 22 30-53x/menit
Takikardia
d. Derajad IV
 Kehilangan darah 2400 ml
Kehilangan darah 40% atau lebih
Syok, hipotensi, nadi tidak teraba, anuri
1.6.Pemeriksaan Penunjang
Menurut Geeder (2012) pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah
sebagai berikut :
a. Palpasi : kontraksi uterus dan TFU (Tinggi Fundus Uteri)
b. Inspeksi : urin, ketuban (lengkap atau tidak), apakah ada robakan di vagina,
atau ada varises
c. Eksplorasi Cavum Uteri : sisa urin dan ketuban, robekan Rahim, plasenta
suksenturiata
d. USG : pada plasenta previa, implantasi plasenta normal segmen uterus
bagian atas.
e. Pemeriksaan darah lengkap : analisa temuan laboratorium utama adalah kadar
hematocrit maternal serial (2-3 jam), kadar fibrinogen (normal 450 mg/dl),
serta trombosit
1.7.Patofisiologi
Regenerasi pada tempat plasenta tertanam membutuhkan waktu yang lebih lama
dibandingkan dengan bagian lain dari endometrium uterus. Bila terjadi
repitelisasi, maka perdarahan akan terjadi fragmen plasenta yang tertahan dapat
mengalami nekrosis. Ketiika fibrin disimpan dan dibentuk, pseudopolip
terbentuk. Ketika pseudopolip terlepas, perdarahan yang deras dapat terjadi pada
lokasi tempat tertanamnya plasenta, yang menyebabkan tidak tercapainya
hemostasis yang adekuat karena mekanisme kompensasi kardiovaskular,
perubahan frekuaensi nadi dan tekanan darah mungkin tidak sampai terjadi
kehilangan darah dalam jumlah besar (sampai 1500 ml). curah jantung masih
adekuat sekitar 15% hingga 20% dari volume darah. Kemudian nadi dan tekanan
darah dapat berubah secara tiba-tiba ketika curah jantung dan volume isi
sekuncup turun. Apabila kehilangan darah sekitar 25% sampai 35% terjadi
takikardia (100-120x/menit) dan hipotensi (sistolik <90-100 mmHg) (Reeder,
2012)
1.8.Penatalaksanaan
Secara umum untuk kasus perdarahan adalah :
1. Hentikan perdarahan
2. Cagah terjadinya syok
3. Ganti darah yang hilang
 Penatalaksanaan aktif kala 3 (pelahiran aktif plasenta) ; membantu pelahiran
pasca partum, meliputi :

a. Pemberian oksitosin segera

Palpasi abdomen untuk menyingkirkan perkiraan adanya bayi tambahan dan

berikan oksitosin 10 unit melalui IM dalam 1 menit setelah pelahiran bayi

o Iksitosin dipilih karena efektif dalam 2-3 menit setelah penyuntikan,

memiliki efek samping minimal, dan dapat digunakan pada semua ibu.
Jika oksitosin tidak tersedia, berikan argometrin 0,2 mg melalui IM atau
prostaglandin, pastikan tidak ada bayi tambahan sebelum memberi obat
ini. (jangan memberikan argometrin pada ibu pre eklamsia, eklamsia,
maupun tekanan darah tinggi karena dapat meningkatkan resiko konvulsi
dan cedera serebro vaskuler).
b. Tarikan tali pusat terkontrol
o Jepit tali pusat didekat perineum menggunakan forceps pons dalam 1
menit setelah pelahiran, pegang tali pusat dan ujung forcep dengan 1
tangan
o Letakan tangan yang lain tepat diatas tulang pubik ibu dan stabilisasi
uterus dengan melakukan kontentraksi selama tarikan tali pusat
terkontrol. Ini mencegah infeksi uterus.
o Pertahankan sedikit tegangan pada tali pusat dan tunggu kontraksi uterus
yang kuat (2-3 mmenit)
o Jika uterus membulat atau tali pusat kebawah dengan sangatt lembut
untuk melahirkan plasenta
c. Masase uterus
Masase fundus uteri melalui abdomen ibu dengan segera sampai uterus
berkontraksi. Ulangi masase setiap 15 menit dua jam pertama.
Pastikan uterus tidak relaksasi (lunak) setelah masase uterus dihentikan.

Jika dicurigai syok :

Jika ibu tidak sadar, miringkan tubuhnya untuk meminimalkan resiko aspirasi
ketika muntah dan untuk memastikan jalan napas terbuka.
Pertahankan ibu tetap hangat, tetapi jangan membuatnya kepanasan karena
dapat meningkatkan sirkulasi perifer dan mengurangi suplai darah ke pusat
tubuh yang vital.
 Tinggikan tungkai untuk meningkatkan aliran balik darah ke jantung (posisi
syok)
Infus cairan IV dengan cepat (NaCl 0,9% atau RL) yang diawali dengan
kecepatan 1L dalam 15-20 menit
Berikan cairan IV minimal 2L dalam 1 jam pertama
Pantau TTV tiap 15 menit
Pasang kateter urine serta pantau asupan dan keluaran cairan
Beri O2 masker 6-8 lpm
Jenis dan Cara Oksitosin Ergometrin Misoprostol
Dosis dan cara IV : 20 unit IM atau IV Oral atau rektal
pemberian awal dalam 1 L (lambat) : 0,2 mg 400mg
larutan garam
fisiologis dengan
tetesan cepat
IM : 10 unit
Dosis lanjutan IV : 20 Unit Ulangi 0,2 mg 400 mg 2-4 jam
dalam 1 L IM setelah 15 setelah dosis
larutan garam menit, bila masih awal
fisiologis dengan diperlukan, beri
40 tpm IM/IV tiap 2-4
jam
Dosis maksimal Tidak lebih dari Total 1 mg (5 Total 120 mg
per hari 3 L larutan dosis) atau 3 dosis
fisiologis
Kontraindikasi Pemberian IV Pre eklamsia, Nyeri kontraksi,
atau hati-hati secara cepat atau vitiumkordis, asma
bolus hipertensi
(sumber : Nurarif, 2015)
 WOC HEMORAGIC POST PARTUM

Persalinan dengan
Atonia uteri Retensio plasenta Inversio Uteri
tindakan (episiotomi)
robekan serviks, robekan
Kegagalan miome Plasenta tidak Fundus uteri terbalik
perineum
trium untuk dapat terlepas, sebagian/seluruhnya
berkontraksi Terputusnya kontinuitas ada sisa plasenta masuk kedalam
jaringan pembuluh darah dalam rahim cavum uteri
Uterus dalam
Mengganggu Lingkaran konstriksi
keadaan relaksasi,
kontraksi uterus uterus akan mengecil
melebar dan
lembek
Pembuluh darah Uterus akan terisi
tidak dapat dengan darah
Pembuluh darah
menutup
tidak mampu
berkontraksi

Pembuluh darah
tidak mampu
berkontraksi

Perdarahan post partum

Pengeluaran darah yang Penurunan jumlah cairan Persalinan dengan

lebih dari 500-600cc intravaskular tindakan (episiotomi),
setelah melahirkan (uri robekan serviks, robekan
&anak) Berlangsung terus- perinium
menerus
Aritrosit keluar
Diskontinuitas Luka terbuka
Penurunan jumlah cairan
jaringan
HB menurun intravascular dalam jumlah Port de entery
yang banyak Merangsang
Suplai O2 ke jaringan
reseptor nyeri MK :
menurun Syok hipovolemik
resiko
MK : nyeri infeksi
Hipoksia jaringan MK : kekurangan akut
volume cairan
MK : ketidakefektifan
perfusi jaringan perifer
 BAB II

TINJAUAN ASUHAN KEPERAWATAN

2.1 Pengkajian
1. Identitas
Meliputi usia, riwayat obstetri sebelumnya, status kehamilan saat ini, Hp
HT dan HPL
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Keluhan utama hemoragic post partum serupa dengan aborsi spontan,
yaitu adanya perdarahan pervaginam 500 ml atau lebih.
b. Riwayat kesehatan sekarang
Pada umumnya klien yang masuk Rs dengan HPP mengalami
perdarahan yang actual seperti pucat, kedinginan, takikardi serta
hipoksia janin sekunder akibat oksigenasi yang tidak adekuat, jumlah
darah keluar mengalir dari vagina dilihat dari beratnya pembalut
perineal melebihi 500cc.
c. Riwayat penyakit dahulu
Perlu ditanyakan riwayat persalinan dahulu apakah paritas tinggi
(grand multipara). Pernahkah mengalami perdarahan pasca partum
sebelumnya, fibroid uterus serta apakah pernah mengalami penyakit
sirkulasi sistem (dan penyakit sirkulasi vaskuler seperti hipertensi dan
arterosklerosis, penyakit diathesis hemoragic, baik kongnital maupun
didapat tidak secara langsung beresiko tinggi menimbulkan HPP.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Pada pasien dengan HPP terpengaruh pada penyakit keluarga,
misalnya seperti hipertensi, diabetes militus, TB Paru, Hepatitis dan
kelainan factor pembekuan darah atau kelainan darah.
e. Pemeriksaan fisik
1.) Head to Toe
a. Kepala
Mata : konjungtiva anaemis/ananemis, sklera ikterik/anikterik,
ada edema palpebral atau tidak
Hidung : ada secret atau tidak
Mulut : membrane mukosa bersih/tidak, kebersihan gigi
b. Leher
 Tampak adanya tanda-tanda kenaikan hormone progesterone
dan esterogen ada/tidak, kloasma, melisma, hiperpigmentasi
c. Dada
Inspeksi : payudara (terdapat mastitis atau tidak), warna :
hiperpigmentasi/tidak
Palpasi : konsistensi (keras/kenyal)
d. Abdomen
Inspeksi : TFU (lakukan pemeriksaan TFU)
Palpasi : TFU (bila keras terdapat kontraksi, bila lembek tidak
ada kontraksi
e. Genetalia
Inspeksi : keadaan umum bersih/tidak, terdapat lochea/tidak,
jenis lochea, terdapat luka episiotomy/tidak
f. Kaki
Terdapat edema/tidak
2.) Persistem
B1 (Breathing)
Perdarahan yang sangat banyak/dalam jumlah besar dapat
menimbulkan syok, hal ini berpengaruh terhadap oksigenasi
pasien. Perlu dipantau ada tidaknya penapasan mulut, tanda
hipoksia dan peningkatan RR pasien.
B2 (Blood)
Aliran yang teratur menerus keluar dari vagina ketika uterus
berkontraksi kuat menandakan perdarahan akibat laserasi.
Sedangkan bekuan darah dalam vagina menandakan perdarahan
berat. Tingkat kesadaran ibu perlu dimonitor apabila perdarahan
semakin banyak. Frekuensi nadi dan tekanan darah yang mulai
berubah adalah awal terjadinya syok hipovolemik.
B3 (Brain)
Tingkat kesadaran perlu dikaji setelah sebelumnya diperlukan
pemeriksaan GCS untuk menentukan apakah klien berada dalam
keadaan komposmentis, somnolen, atau koma. Biasanya ibu masih
sadar, waspada, mengalami kecemasan dan kegelisahan.
B4 (bladder)
Pengukuran volume output urine dilakukan dalam hubungannya
dengan intake cairan. Monitor adanya oliguria, karena merupakan
tanda awal syok.
 B5 (Bowel)
Perlu diperhatikan apakah abdomen membuncit atau datar, tepi
perut menonjol atau tidak, umbilicus menonjol atau tidak, selain
itu perlu diinspeksi ada atau tidaknya benjolan-benjolan atau
massa. Palpasi daerah fundus apakah terasa keras. Pada klien
biasanya didapatkan pula nyeri tekan.
B6 (Bone)
Dilakukan pemeriksaan kekuatan otot kanan dan kiri, pemeriksaan
CRT pada kedua ekstremitas untuk mengetahui tingkat perfusi
perifer.
2.2 Diagnosa keperawatan
1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah
berlebihan
2. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan suplai
O2 ke jaringan
3. Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya jaringan kulit
2.3 Intervensi Keperawatan

No. Diagnosa NOC NIC

keperawatan
1. Kekurangan Tujuan : Bleeding reduction :
volume cairan a. Fluid balance a. Kaji riwayat obstetric dan
0601 riwayat kelahiran untuk
b. Hydration factor resiko pada
0620 hemoragi post partum
c. Hypotention b. Berikan es pada fundus
Severity 2114 c. Tingkatkan frekuensi
Hasil : masase pada fundus
a. Tekanan dalam d. Evaluasi distensi kandung
batas normal kemih
(skala 5) e. Anjurkan penggunaan
b. Denyut nadi kateter pada kandung
dalam batas kemih dengan distensi
normal (skala 5) f. Amati karakteristik lochea
c. Keseimbangan g. Hitung jumlah darah yang
intake dan hilang
output 24 jam h. Tinggikan kaki
 dalam batas i. Inisiasi pemasangan infus
normal (skala 5) j. Berikan injeksi oksitosin
d. Turgor kulit baik sesuai protocol
(skala 5) k. Pantau tanda-tanda vital
e. Membrane maternal setiap 15 menit
mukosa lembab l. Berikan selimut
(skala 5) m. Pantau warna kulit,
f. Serum elektrolit tingkat kesadaran dan
dan hematocrit nyeri
dalam batas n. Inisiasi terapi O2 masker
normal (skala 5) 6-8 lpm
g. Edema perifer o. Berikan peoduk darah
tidak ada sesuai kebutuhan
h. Perfusi jaringan p. Berikan perawatan
dalam batas perineal sesuai kebutuhan
normal (skala 5)
2. Ketidakefektifan Tujuan : Shock management 4250
perfusi jaringan a. Tissue perfusion a. Pantau tanda-tanda vital
perifer : peripheral status mental dan
0407 keluaran urin
b. Tissue perfusion b. Posisikan klien untuk
0428 perfusi optimal
Hasil : c. Berikan O2
a. Capillary refill d. Ambil darah untuk BGA
finger dalam dan pantau oksigenasi
batas normal jaringan
(skala 5) e. Pantau status sirkulasi O2
b. Capillary refill jaringan (SPO2, kadar
toes dalam batas Hb,CO)
normal (sekala f. Pantau nilai laboratorium
5) (profil koagulasi, BGA,
c. Kekuatan nadi kadar laktat, kultur)
brakial, radial, g. Berikan cairan IV
femoral dalam tambahan saat memantau
batas normal hemodinamik dan output
(skala 5) urin
 d. Sistolik & h. Pantau status cairan,
diastolic tekanan termasuk output urin tiap
darah dalam jam dan intake output.
batas normal
(skala 5)
e. Aliran darah
melewati
pembuluh darah
perifer dalam
batas normal
(skala 5)
3. Nyeri akut 1. Pain Level 1. Lakukan pengkajian nyeri
berhubungan 2. pain control secara
dengan 3. comfort level komprehensif termasuk
terputusnya Hasil: lokasi,
jaringan kulit 1. Mampu karakteristik, durasi,
mengontrol frekuensi, kualitas
nyeri (tahu dan faktor presipitasi
penyebab nyeri, 2. Observasi reaksi
2. mampu nonverbal dari
menggunakan ketidaknyamanan
tehnik 3. Bantu pasien dan keluarga
nonfarmakologi untuk mencari
untuk dan menemukan
mengurangi dukungan
nyeri, 4. Kontrol lingkungan yang
3. mencari dapat
bantuan) mempengaruhi nyeri
Melaporkan seperti suhu ruangan,
bahwa nyeri 5. pencahayaan dan
4. berkurang kebisingan
dengan 6. Kurangi faktor presipitasi
menggunakan nyeri
manajemen 7. Kaji tipe dan sumber
nyeri nyeri untuk
5. Mampu 8. menentukan intervensi
 mengenali nyeri 9. Ajarkan tentang teknik
(skala, non farmakologi:
intensitas, napas dala,
frekuensi dan relaksasi, distraksi,
tanda nyeri) kompres hangat/
6. Menyatakan rasa dingin
nyaman Berikan analgetik untuk
setelah nyeri mengurangi nyeri:
berkurang Tingkatkan
7. Tanda vital istirahat
dalam rentang Berikan informasi
normal tentang nyeri
8. Tidak seperti
mengalami penyebab nyeri,
gangguan tidur berapa lama nyeri
akan
berkurang dan
antisipasi
ketidaknyamanan
dari prosedur
Monitor vital sign
sebelum dan
sesudah
pemberian
analgesik pertama
kali
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, Gloria M, et. al. 2013. Nursing Intervension Clasifications (NIC) 6th
edition. Philadelphia : mosby, inc

Green, Carol J dan Judith M.2012. Rencana Asuhan Keperawatan : Maternal dan
Bayi BaruLlahir. Jakarta : EGC

Herdman, T.H, et.al.2014.Nursing Diagnoses Definitions and Classification 10th

edition 2015-2017. Oxford : Willey.Blackwell

Moorhead, Sue, et.al.2013. Nursing Outcomes Classification (NOC) 5th

edition.Philadelphia : Mosby, Inc

Norwit2, Errol R dan John O.Schorge.2006.At a Glance Obstetri and Gynecology.

Jakarta : Penerbit Erlangga

Reeder, Sharon J, dkk.2012.Keperawatan Maternitas kesehatan wanita, Bayi, dan

Keluarga. Jakarta : EGC

Yulian H, Devi, 2008.Buku Saku Managemen Komplikasi kehamilan & persalinan.

Jakarta : EGC