Diretriz de IAM 2013 2014 PDF

www.arquivosonline.com.br Sociedade Brasileira de Cardiologia ISSN-0066-782X Volume 102, N 3, Supl.
1, Maro 2014
DIRETRIZES DA SOCIEDADE
BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA
SOBRE ANGINA INSTVEL E
INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO
SEM SUPRADESNVEL DO
SEGMENTO ST
(II EDIO, 2007)
ATUALIZAO 2013/2014
Diretrizes Sociedade Brasileira
da
de Cardiologia
sobre Angina Instvel e Infarto
Agudo do Miocrdio sem
Supradesnvel do Segmento ST
(II Edio, 2007)
Atualizao 2013/2014
Autores da Diretriz:
Nicolau JC, Timerman A, Marin-Neto JA, Piegas LS, Barbosa CJDG, Franci A, Avezum Jr. A,
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Volume 102, N 3, Suplemento 1, Maro 2014

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Sumrio
Definies das recomendaes e evidncias .....................................................................pgina 1

Recomendaes........................................................................................................................................pgina 1
Evidncias..................................................................................................................................................pgina 1
Parte I ESTRATIFICAO DE RISCO E CONDUTAS NAS PRIMEIRAS 12

HORAS APS A CHEGADA DO PACIENTE AO HOSPITAL..................................................pgina 2
Introduo............................................................................................................................................pgina 2
1. Histria clnica e exame fsico...............................................................................................pgina 2
Histria da doena atual/escores de risco para eventos isqumicos..........................................................pgina 2
Escores de risco para eventos isqumicos..................................................................................................pgina 2
Escores de risco para sangramento............................................................................................................pgina 3
Angina instvel no idoso............................................................................................................................pgina 3
Histria pregressa......................................................................................................................................pgina 4
Pacientes submetidos a procedimentos de revascularizao miocrdica-interveno coronria
percutnea e/ou cirurgia de revascularizao miocrdica........................................................................pgina 4
Fatores de risco para doena arterial coronariana....................................................................................pgina 4
Exame fsico...............................................................................................................................................pgina 4
Histria clnica e exame fsico Sumrio das recomendaes e evidncias..............................................pgina 4
Recomendao classe I.............................................................................................................................pgina 5
2. Utilizao prvia de medicamentos....................................................................................pgina 5

Resumo......................................................................................................................................................pgina 5
3. Eletrocardiograma.......................................................................................................................pgina 5
Angina instvel...........................................................................................................................................pgina 6
Monitorizao contnua do eletrocardiograma...........................................................................................pgina 6
Angina variante de Prinzmetal...................................................................................................................pgina 6
Eletrocardiograma de 12 derivaes seriado.............................................................................................pgina 6
Prognstico................................................................................................................................................pgina 6
Graus de alterao do segmento ST e evoluo.........................................................................................pgina 7
Anlise multivariada..................................................................................................................................pgina 7
Arritmias....................................................................................................................................................pgina 7
Eletrocardiograma Sumrio das Recomendaes e Evidncias...............................................................pgina 7
4. Definio e classificao de IAM:

marcadores bioqumicos de necrose miocrdica...............................................................pgina 7
4.a. Definio e classificao.....................................................................................................................pgina 7
4.b. Marcadores bioqumicos de necrose miocrdica.................................................................................pgina 8
Creatinoquinase, suas isoenzimas e isoformas........................................................................................pgina 8
Troponinas.................................................................................................................................................pgina 8
Mioglobina................................................................................................................................................pgina 9
4.c Peptdeos natriurticos tipo B...............................................................................................................pgina 10
Marcadores Bioqumicos Sumrio das Recomendaes e Evidncias.....................................................pgina 10
Recomendao classe IIb..........................................................................................................................pgina 10
Recomendao classe III...........................................................................................................................pgina 10
5. Ergometria......................................................................................................................................pgina 10
Importncia do teste ergomtrico na estratificao de pacientes com dor torcica na emergncia
hospitalar...................................................................................................................................................pgina 11
Indicaes .................................................................................................................................................pgina 11
Segurana e eficcia..................................................................................................................................pgina 11
Eletrocardiograma de esforo Sumrio das Recomendaes e Evidncias.............................................pgina 11
6. Ecocardiografia.............................................................................................................................pgina 11
Ecocardiografia de estresse.......................................................................................................................pgina 13
Ecocardiografia - Sumrio das recomendaes e evidncias......................................................................pgina 13
Recomendao classe IIa..........................................................................................................................pgina 13
7. Cardiologia nuclear.....................................................................................................................pgina 13
Introduo..................................................................................................................................................pgina 13
Metodologia em cardiologia nuclear..........................................................................................................pgina 14
Avaliao do paciente com dor torcica no setor de emergncia...............................................................pgina 14
Avaliao do paciente com sndrome isqumica miocrdica instvel.........................................................pgina 14
Uso clnico da cardiologia nuclear nos pacientes com dor torcica ou sndrome isqumica miocrdica
instvel sem supradesnvel do segmento ST (SIMISSST)............................................................................pgina 14
Concluso .................................................................................................................................................pgina 14
Cardiologia nuclear - Sumrio das Recomendaes e Evidncias...............................................................pgina 15
8. Angiografia por tomografia computadorizada das artrias coronrias..............pgina 15

Angiografia por Tomografia Computadorizada das Artrias Coronrias Sumrio das Recomendaes
e Evidncias...............................................................................................................................................pgina 16
9. Cinecoronariografia e ressonncia magntica cardiovascular...............................pgina 16

Critrios de alta para pacientes de baixo risco nas primeiras 12 horas de estratificao...........................pgina 16
Parte II CONDUTAS NOS PACIENTES DE RISCO INTERMEDIRIO E ALTO............pgina 23

1. Internao e alta da unidade coronria de terapia intensiva..................................pgina 23
2. Oxigenoterapia..............................................................................................................................pgina 23
Oxigenoterapia Sumrio das recomendaes e evidncias ....................................................................pgina 23
Recomendao classe I ............................................................................................................................pgina 23
3. Analgesia e sedao..................................................................................................................pgina 23
Analgesia e sedao Sumrio das recomendaes e evidncias............................................................pgina 23
Recomendao classe IIa .........................................................................................................................pgina 23
4. Nitratos.............................................................................................................................................pgina 23
Nitratos Sumrio das recomendaes e evidncias................................................................................pgina 24
5. Betabloqueadores adrenrgicos ..........................................................................................pgina 24

Betabloqueadores adrenrgicos - Sumrio das recomendaes e evidncias............................................pgina 24
6. Antagonistas dos canais de clcio.......................................................................................pgina 25
Antagonistas dos canais de clcio Sumrio das recomendaes e evidncias........................................pgina 25
7. Agentes antiplaquetrios.........................................................................................................pgina 25
A) cido acetilsaliclico...............................................................................................................................pgina 25
B) Derivados tienopiridnicos......................................................................................................................pgina 26
C) Derivados da ciclopentiltriazolopirimidina..............................................................................................pgina 29
D) Antagonistas dos receptores glicoproteicos IIb/IIIa................................................................................pgina 30
Antagonistas dos receptores da glicoprotena IIb-IIIa Sumrio das Recomendaes e Evidncias...........pgina 32
Estratgia intervencionista precoce...........................................................................................................pgina 32
Recomendao classe I................................................................................................................................pgina 32
Recomendao classe III..............................................................................................................................pgina 32
Estratgia conservadora............................................................................................................................pgina 32
Recomendao classe IIa.............................................................................................................................pgina 32
Recomendao classe III..............................................................................................................................pgina 32
8. Inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona............................................pgina 32

Inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona Sumrio das recomendaes e evidncias........pgina 33
9. Antitrombnicos ...........................................................................................................................pgina 33
Heparinas...................................................................................................................................................pgina 33
Fondaparinux.............................................................................................................................................pgina 35
Bivalirudina................................................................................................................................................pgina 35
Novos anticoagulantes orais (dabigatran, apixaban e rivaroxaban)............................................................pgina 36
Antitrombnicos Sumrio das recomendaes e evidncias....................................................................pgina 36
10. Diagnstico e estratificao de risco com mtodos complementares.............pgina 37

A) Exames hemodinmicos intravasculares, com realizao de cinecoronariografia,
ventriculografia de contraste radiolgico e medida das presses intracardacas. ......................................pgina 37
B) Exames no invasivos, como o teste ergomtrico, o ecocardiograma e os exames nucleares. ..............pgina 37
Estudo hemodinmico e cineangiocardiogrfico Sumrio das recomendaes e nveis de evidncia.....pgina 38
Exames no invasivos para diagnstico de isquemia e avaliao prognstica............................................pgina 38
Teste ergomtrico......................................................................................................................................pgina 38
Estudos clnicos e classificao de risco a partir das respostas ao teste ergomtrico.......................................pgina 39
Classificao de risco...................................................................................................................................pgina 39
Segurana...................................................................................................................................................pgina 39
Risco intermedirio.....................................................................................................................................pgina 39
Critrios de interrupo do teste..................................................................................................................pgina 39
Marcadores prognsticos...........................................................................................................................pgina 39
Eletrocardiogrficos...................................................................................................................................pgina 39
Hemodinmicos........................................................................................................................................pgina 40
Clnicos......................................................................................................................................................pgina 40
Teste ergomtrico Sumrio das recomendaes e evidncias.................................................................pgina 40
Exames ecocardiogrficos..........................................................................................................................pgina 40
Ecocardiografia com estresse....................................................................................................................pgina 40
Estudos com avaliao da perfuso miocrdica.........................................................................................pgina 40
Mtodos de medicina nuclear....................................................................................................................pgina 41
Cintilografia miocrdica de perfuso Sumrio das recomendaes e evidncias....................................pgina 42
Recomendaes classe I............................................................................................................................pgina 42
Recomendaes classe IIb........................................................................................................................pgina 42
Recomendaes classe III.........................................................................................................................pgina 42
Angiocardiografia nuclear .........................................................................................................................pgina 42
Ressonncia magntica cardiovascular.....................................................................................................pgina 42
Ressonncia magntica cardiovascular Sumrio das recomendaes e evidncias................................pgina 43
11. Revascularizao miocrdica..............................................................................................pgina 43

A) Cirrgica................................................................................................................................................pgina 43
B) Interveno coronria percutnea..........................................................................................................pgina 43
Revascularizao miocrdica Sumrio das recomendaes e evidncias...............................................pgina 44
Doena arterial coronria complexa.........................................................................................................pgina 44
Leso por trauma cranioenceflico...........................................................................................................pgina 44
Leso em trs vasos com ou sem DA........................................................................................................pgina 44
Leso de dois vasos com DA proximal......................................................................................................pgina 44
Leso de dois vasos sem DA proximal......................................................................................................pgina 44
Leso de um vaso com DA proximal.........................................................................................................pgina 44
Leso de um vaso sem DA proximal.........................................................................................................pgina 44
12. Preveno secundria e cessao do tabagismo......................................................pgina 44

Preveno secundria e cessao do tabagismo Sumrio das Recomendaes e Evidncias................pgina 45
12.a. Abordagem lipdica...........................................................................................................................pgina 45
Abordagem lipdica Resumo das Recomendaes e Evidncias.............................................................pgina 46
Referncias..........................................................................................................................................pgina 46
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia
sobre Angina Instvel e Infarto Agudo do
Miocrdio sem Supradesnvel do Segmento ST
(II Edio, 2007) Atualizao 2013/2014
Realizao
Conselho de Normatizaes e Diretrizes

Alvaro Avezum Junior; Anis Rassi; Carisi Anne Polanczyk; Gilson Soares Feitosa
Coordenador de Normatizaes e Diretrizes

Luiz Carlos Bodanese
Editor
Jos Carlos Nicolau
Editores Associados
Ari Timerman; Leopoldo Soares Piegas; Jos Antonio Marin-Neto
Departamento de Cardiologia Clnica da

Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC)
GECETI: Grupo de Estudos em Coronariopatias, Emergncias e Terapia Intensiva do
Departamento de Cardiologia Clnica da SBC
Comit de Redao
Jos Carlos Nicolau, Ari Timerman, Jos Antonio Marin-Neto, Leopoldo Soares Piegas, Carlos Jos Dornas G. Barbosa, Andre Franci
Esta diretriz dever ser citada como:

Nicolau JC, Timerman A, Marin-Neto JA, Piegas LS, Barbosa CJDG, Franci A, Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretrizes
da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instvel e Infarto Agudo do Miocrdio sem Supradesnvel do
SegmentoST. Arq Bras Cardiol 2014; 102(3Supl.1):1-61
Nota: estas Diretrizes se prestam a informar e no a substituir o julgamento clnico do mdico que, em ltima anlise,
deve determinar o tratamento apropriado para seus pacientes.
Correspondncia:
Av. Marechal Cmara, 360/330 Centro Rio de Janeiro CEP: 20020-907
e-mail: scb@cardiol.br
DOI: 10.5935/abc.2014S001
Participou de Foi palestrante Foi () membro Participou Elaborou
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Recebeu
e/ou experimentais ou atividades consultivo normativos cientficos Tem
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Nomes Integrantes subvencionados pela patrocinadas ou diretivo de estudos em aes
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institucional
ou de equipamentos relacionados farmacutica patroci- patroci- indstria
da indstria
relacionados diretriz em diretriz em ou de equipa- nados pela nados pela
questo questo mentos indstria indstria
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Health
Research
Institute,
lvaro Avezum No No No No No No
McMaster
University,
Hamilton,
Canada
Andr Franci No No No No No No No
Antonio Carlos de Camargo Boehringer Daiichi
AZ, Daiichi Sankyo Astrazeneca Astrazeneca No No
Carvalho Ingelhe Sankyo
Sanofi, Daiichi Sankyo,
Ari Timerman Sanofi Sanofi No No Sanofi No
Bayer
Inscrio,
passagem
area e
Brivaldo Markman Filho No No No No No No
hospedagem
para o AHA
2013 - Bayer
Carisi Anne Polanczyk No No No No No No No
Carlos Eduardo Rochitte No No No No No No No
Carlos Jos Dornas
No No No No No No No
Gonalves
Novartis,
Carlos Vicente Serrano Jr. No No No No No No
MSD
Bayer,
Dalton Bertolin Precoma No No No No Bayer No
AstraZeneca)
Dlcio Gonalves da Silva Astra Zeneca, Lilly, MSD, Astra Zeneca,
No No No No No
Junior Roche, GSK Lilly, MSD
Conselho
Denlson Campos de
Astra Zeneca, BMS/Pfizer Astra Zeneca Consultivo: No No No No
Albuquerque
Sanofi
Edson Stefanini Merk Sanofy Aventis No No No No No
Elias Knobel No No No No No No No
Fbio B. Jatene No No No No No No No
Fausto Feres No No No No No No No
Fernando Antonio de Portugal
Morcerf
Fernando Ganem Schering-Plough No No No No No No
Frederico Augusto de Lima
Filho
Gilson Soares Feitosa Filho No Sanofi Aventis No No No No No
Servier, Sanofi
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Daiichi
Lilly, AMGEN, Daiichi
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Sankyo, Bayer, Sanofi, Astra Zeneca,
Jos Carlos Nicolau Sanofi, Bayer, Sanofi, Astra Zeneca, Zeneca, No
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Roche, MSD
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Novo Nordisk
Daichii Sankyo Boheringer
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Ingelheim
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Sankyo
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Pfizer, Bayer Takeda, BMS Zeneca
Sanofi,
Sanofi,
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Servier e Novartis
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Scitech
Renato Kalil No No No No No No No
Ricardo Vivacqua Cardoso
Costa
Astra Zeneca,
Roberto Esporcate No No No No No No
Bayer
Roberto Luiz Marino No No No No No No No
Astra Zeneca, Abbott,
Sanofi Aventis, Novartis,
Roberto Vieira Botellho Daiichi Sankyo, Elixir, Abbott Vascular No No No No No
Cardiomind, The Medicines
Company
Romeu Srgio Meneghelo No No No No No No No
Sandra Regina Sprovieri No No No No No No No
Srgio Timerman No No No No No No No
Wilson Mathias Jr. No No No No No No No
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina
Instvel e Infarto Agudo do Miocrdio sem Supradesnvel do
Segmento ST (II Edio, 2007) Atualizao 2013
Diretrizes
Grupos de Trabalho
GRUPO I Estratificao de risco e condutas nas primeiras 12 horas aps a chegada do paciente ao hospital
Coordenador: Ari Timerman. Participantes: Antonio Carlos de Camargo Carvalho; Brivaldo Markman Filho; Carisi Anne
Polanczyk; Carlos Rochitte; Fernando Ganem; Leonardo Sara; Joo Fernando M. Ferreira; Luciano Moreira Baracioli; Marianna
Andrade; Mucio Oliveira Jr. ; Roberto Luiz Marino; Ricardo Vivacqua Cardoso Costa; Sandra Regina Sprovieri; Srgio Timerman.
GRUPO II Condutas no paciente com angina instvel de risco intermedirio e alto
Coordenadores: Leopoldo Soares Piegas e Jos Antonio Marin-Neto. Participantes: lvaro Avezum; Carlos Vicente Serrano
Jr. ; Dalton Bertolin Precoma; Dlcio Gonalves da Silva Junior; Denlson Campos de Albuquerque; Edson Stefanini; Elias
Knobel; Fbio B. Jatene; Fausto Feres; Fernando Antonio de Portugal Morcerf; Frederico Augusto de Lima Filho; Gilson Soares
Feitosa Filho; Jos Cludio Meneghetti; Jos Francisco Kerr Saraiva; Lilia Nigro Maia; Luis Lisboa ; Luiz Alberto Oliveira Dallan;
Luiz Carlos Bodanese; Oscar Pereira Dutra; Otvio Rizzi Coelho; Paulo Ernesto Lees; Pedro Ferreira de Albuquerque; Pedro
Lemos; Renato Kalil; Roberto Esporcate; Roberto Vieira Botellho; Romeu Srgio Meneghelo; Wilson Mathias Jr.Definies
das recomendaes e evidncias.
Recomendaes
Classe I: Condies para as quais h evidncias conclusivas, ou, na sua falta, consenso geral de que o procedimento
seguro e til/eficaz.
Classe II: Condies para as quais h evidncias conflitantes e/ou divergncia de opinio sobre segurana e utilidade/
eficcia do procedimento.
Classe IIa: Peso ou evidncia/opinio a favor do procedimento. A maioria aprova.
Classe IIb: Segurana e utilidade/eficcia menos bem estabelecidas, no havendo predomnio de opinies a favor.
Classe III: Condies para as quais h evidncias e/ou consenso de que o procedimento no til/eficaz e, em alguns
casos, pode ser prejudicial.
Evidncias
Nvel A: Dados obtidos a partir de mltiplos estudos randomizados de bom porte, concordantes e/ou de metanlise
consistente de estudos clnicos randomizados.
Nvel B: Dados obtidos a partir de metanlise menos consistente, de um nico estudo randomizado ou de estudos no
randomizados (observacionais).
Nvel C: Dados obtidos de opinies consensuais de especialistas.
Nota: medicamentos no comercializados no pas (apesar de muitos terem sido includos no texto do documento) no
constam nas recomendaes.
Arq Bras Cardiol 2014; 102(3Supl.1):1-61 1

Diretrizes
Parte I ESTRATIFICAO DE RISCO E classe II (72%), intermediria na classe I (53%) e menor na

classe III (35%). A presena de alteraes eletrocardiogrficas, a
CONDUTAS NAS PRIMEIRAS 12 HORAS necessidade de teraputica antianginosa mxima e a presena
APS A CHEGADA DO PACIENTE AO de isquemia recorrente ou refratria, so tambm fatores de risco
independentes para mau prognstico. No estudo ECLAIII11, a
HOSPITAL angina refratria foi o fator prognstico independente mais
importante para infarto e bito. Os pacientes que tiveram alvio
Introduo da angina aps a admisso constituram um subgrupo de risco
Nos Estados Unidos a angina instvel (AI) a causa muito baixo. Neste subgrupo, as incidncias de IAM e bito
cardiovascular mais comum de internao hospitalar, sendo foram, respectivamente, de 1,8% e 1,5%; por outro lado, nos
tambm a responsvel pela maioria das internaes em pacientes que evoluram com angina refratria aps tratamento
unidades coronarianas1. Durante a evoluo, uma parte clnico adequado, as incidncias de IAM e bito foram,
destes pacientes desenvolve elevaes nos marcadores respectivamente, de 15% e 14%. No Global Use of Strategies
bioqumicos de dano miocrdico, configurando o quadro To Open Occluded Arteries in Acute Coronary Syndromes
de infarto agudo do miocrdio (IAM) sem supradesnvel do IIB (GUSTO IIB)12, dos 3.513 pacientes com IAM no Q
segmento ST. Estas duas entidades (AI e IAM), quando em analisados, 36% evoluram com isquemia recorrente, sendo
conjunto, compem as sndromes isqumicas miocrdicas que 79% responderam a tratamento clnico. Aqueles com
instveis sem supradesnvel do segmento ST (SIMISSST), isquemia refratria apresentaram, em 30 dias de seguimento,
objeto desta Diretriz. O paciente com AI tem prognstico incidncias de reinfarto e bito de 29% e 16%, respectivamente.
varivel quanto a eventos desfavorveis como IAM, bito, No subgrupo com isquemia recorrente responsiva ao tratamento
recorrncia de angina e necessidade de revascularizao clnico, estas incidncias foram de 12% e 6%, e no subgrupo
miocrdica2. Em virtude da ampla variao das manifestaes que no apresentou isquemia, de 3% e 4,3%, respectivamente.
clnicas das SIMISSSTs, sua estratificao de risco ajuda a Neste mesmo estudo incluram-se 4.488 pacientes com AI.
determinar estratgias para tratamento ambulatorial ou Destes, 34% tiveram isquemia recorrente, dos quais 82%
hospitalar3, propiciando uma adequao de custos em funo
responderam ao tratamento clnico. As incidncias de IAM
de maior eficcia teraputica4,5.
em at 30 dias nos subgrupos com isquemia recorrente
refratria, com isquemia responsiva a tratamento clnico
e sem isquemia recorrente foram de 22%, 7,2% e 2,3%,
1. Histria clnica e exame fsico respectivamente; os casos de bito foram de 8,2%, 2,9% e
1,6%, respectivamente. Os marcadores bioqumicos mais
Histria da doena atual/escores de sensveis de leso miocrdica, como as troponinas, trouxeram
risco para eventos isqumicos subsdios importantes para o diagnstico e o prognstico das
A histria clnica do paciente com SIMISSST desempenha SIMISSSTs, levando a uma adaptao, adotada pelas diretrizes
importante papel na estratificao de risco. A classificao norte-americanas, da classificao original de Braunwald.
da AI mais utilizada a proposta por Braunwald6,7. Seu valor Como se nota na Tabela 3, a alterao fundamental ocorreu
prognstico e teraputico tem sido validado em numerosos no grupo IIIB, que foi subdividido em IIIB-troponina negativa e
estudos clnicos prospectivos, alcanando por isso alto grau IIIB-troponina positiva. Obviamente, o subgrupo IIIB-troponina
de aceitao8,9. Ela leva em conta a gravidade dos sintomas positiva apresenta pior prognstico em relao quele com
anginosos, as circunstncias clnicas de sua ocorrncia e a troponina negativa13,14. Na AI, os fatores de risco para eventos
intensidade do tratamento utilizado (Tabela 1). Esse mesmo adversos incluem idade, dor contnua em repouso, trombos
autor prope tambm uma classificao com base em critrios intracoronarianos15, diabetes melito4 e leso coronariana
clnicos nos quais os pacientes so divididos em subgrupos de complexa ou de mltiplos vasos.
alto, intermedirio e baixo risco para bito ou IAM no fatal7
(Tabela 2). A classificao de Braunwald evidencia as diferenas Escores de risco para eventos isqumicos
no prognstico dos pacientes conforme o subgrupo em que Antman e cols.16, a partir de uma anlise do banco de dados
ele se situa6. Entretanto alguns dos critrios dessa classificao do estudo Thrombolysis in Myocardial Infarction 11B (TIMI
no esto suficientemente apoiados em evidncias clnicas 11B), encontraram os seguintes marcadores independentes de
disponveis na literatura, ocorrendo tambm dificuldades do pior prognstico em pacientes com SIMISSST (escore de risco
ponto de vista prtico para a incluso de certos pacientes em do grupo TIMI): idade 65 anos, elevao de marcadores
determinados subgrupos. Alguns estudos no tm encontrado bioqumicos, depresso do segmento ST 0,5 mm, uso de
boa correlao entre os diferentes subgrupos e a estimativa de cido acetilsaliclico (AAS) nos ltimos sete dias, presena
risco para eventos cardacos maiores10. van Miltenburg e cols.9 de trs ou mais fatores de risco tradicionais para doena
observaram 417 pacientes com AI e os seguiram por seis meses. arterial coronariana (DAC) (hipertenso, hipercolesterolemia,
bito e IAM ocorreram mais frequentemente nos subgrupos diabetes melito, tabagismo, histria familiar), DAC conhecida,
de angina recente e com dor em repouso e nos pacientes angina grave recente (< 24 horas). Conferindo um ponto
com angina ps-infarto (classe C). Nesse estudo, os pacientes para cada um desses itens, o paciente catalogado como: de
na classe C tiveram sobrevida significativamente menor (80%) baixo risco (escore de 0 a 2), risco intermedirio (escore de
em comparao com as classes A (97%) e B (89%). A sobrevida 3ou 4) ou alto risco (escore de 5 a 7). Esse escore de risco foi
livre de infarto ou necessidade de interveno foi maior na validado em outros estudos de SIMISSST, observando-se em
2 Arq Bras Cardiol 2014; 102(3Supl.1):1-61

Diretrizes
todos eles aumento na incidncia de eventos (bito, reinfarto Outro escore foi derivado dos estudos Acute Catheterization
e isquemia recorrente necessitando de revascularizao) em and Urgent Intervention Triage strategY (ACUITY) e Harmonizing
proporo direta ao aumento no escore de risco (Figura 1). Outcomes with Revascularization and Stents (HORIZONS).
O escore de risco Global Registry of Acute Coronary Events Seis variveis independentes (sexo feminino, idade avanada,
(GRACE) permite uma estratificao mais acurada, tanto creatinina sria elevada, contagem de glbulos brancos,
na admisso quanto na alta hospitalar, graas ao seu bom anemia, SIMI com ou sem elevao de ST) e uma varivel
poder discriminatrio (Figura 2). Entretanto apresenta maior relacionada com o tratamento (uso de heparina e inibidor de
complexidade na sua implementao, com a necessidade glicoprotena [IGP] IIb-IIIa no lugar de bivalirudina isolada)
da utilizao de computador ou aparelho digital de uso foram identificadas. Esse escore identificou pacientes em
pessoal para o clculo do risco, Neste escore, nove variveis risco aumentado de sangramento no associado a cirurgia de
prognsticas de mortalidade hospitalar foram identificadas, revascularizao do miocrdio (CRM) e mortalidade aps um
sendo o escore total de um determinado paciente obtido pela ano20 (Tabela 4b).
soma dos pontos de cada uma delas: Ambos os escores foram desenvolvidos de coortes nas
1. idade em anos variando de 0 ponto (< 30) a quais o acesso femoral foi predominante ou exclusivamente
100 pontos (> 90); utilizado. Seu valor prognstico pode ser menor no cenrio
de acesso radial21.
2. frequncia cardaca (FC/bpm) variando de 0 ponto
(< 50) a 46 pontos (> 200); Nenhum escore pode substituir a avaliao clnica, na
verdade, eles representam uma ferramenta clnica objetiva
3. presso arterial sistlica (PAS/mmHg) variando de
para avaliar o risco de sangramento em pacientes de uma
0ponto (> 200) a 58 pontos (< 80);
determinada populao21,22.
4. nveis de creatinina (mg/dl) variando de 1 ponto
(<0,40) a 28 pontos (> 4); Angina instvel no idoso
5. insuficincia cardaca (classe Killip) variando de A Organizao das Naes Unidas (ONU) estabelece que
0ponto (classe I) a 59 pontos (classe IV); um indivduo seja considerado idoso quando tiver 60 anos
6. parada cardaca na admisso variando de 0 ponto ou mais nos pases em desenvolvimento e 65 anos ou mais
(no) a 39 pontos (sim); nos pases desenvolvidos20. As doenas cardiovasculares
apresentam expressiva morbimortalidade na populao
7. desvio do segmento ST variando de 0 ponto (no) idosa. Nos Estados Unidos, os idosos constituem 13%
a 28 pontos (sim); da populao, entretanto so responsveis por 65% das
8. elevao dos nveis de marcadores de necrose cardaca hospitalizaes por doena cardaca. Cerca de 85% das
variando de 0 ponto (no) a 14 pontos (sim). mortes por IAM ocorrem na populao idosa23,24. At os
Quando a soma dos pontos menor que 108, o paciente 65 anos a DAC muito mais prevalente nos homens,
considerado de baixo risco para bito hospitalar, cuja incidncia mas a partir dos 80 anos sua prevalncia equivalente
fica abaixo de 1%, quando se situa entre 109 e 140 (risco em ambos os sexos. Os idosos com SIMI geralmente
intermedirio), a mortalidade fica entre 1% e 3%; quando a soma apresentam perfil de risco diferente dos no idosos: tm
maior que 140 (alto risco), a mortalidade superior a 3%17,18. maior prevalncia de hipertenso arterial, diabetes melito,
infarto do miocrdio prvio, angina, doena vascular
Escores de risco para sangramento perifrica, acidente vascular enceflico (AVE), doena
O sangramento associado a prognstico adverso nas multiarterial e insuficincia cardaca. Por outro lado,
SIMISSSTs e, sempre que possvel, todos os esforos deveriam apresentam nveis menos elevados de colesterol e menor
ser realizados para reduzi-lo. Algumas variveis podem nos prevalncia de tabagismo. Geralmente o idoso se apresenta
auxiliar a classificar os pacientes em diferentes nveis de para o atendimento mdico mais tardiamente aps o
risco para sangramento maior durante a hospitalizao. incio dos sintomas. No caso das SIMIs, em vez de dor,
Escores de risco de sangramento foram desenvolvidos com base frequentemente apresentam os chamados equivalentes
em coortes de registros e de estudos clnicos no cenrio de SIMI isqumicos, como dispneia, mal-estar, confuso mental,
e interveno coronariana percutnea. O escore Can Rapid sncope ou edema pulmonar. Ainda em relao aos no
risk stratification of Unstable angina patients Supress ADverse idosos, tm menor elevao das enzimas cardacas e maior
outcomes with Early implementation of the American College of ocorrncia de IAM no Q25. Nas SIMIs, os idosos tm maior
Cardiology/American Heart Association Guidelines (CRUSADE) incidncia de complicaes, o que resulta na necessidade
(www.crusadebleedingscocre.org/) foi desenvolvido a partir de de tratamento mais intensivo. Entretanto, especialmente
uma coorte de 71.277 pacientes do registro de mesmo nome, naqueles acima de 75 anos, frequentemente a teraputica
posteriormente validado em coorte de 17.857 pacientes do mais adequada, com betabloqueador, AAS, anticoagulante e
mesmo registro19 (Tabela 4a). A taxa de sangramento maior hipolipemiante, no utilizada. Ainda so menos utilizadas,
aumentou gradualmente com a elevao do escore de risco de nos idosos, a teraputica tromboltica e a revascularizao
sangramento. Esse escore tem uma acurcia relativamente alta por angioplastia ou por cirurgia26,27. No registro do estudo
para estimar o risco de sangramento por incorporar variveis TIMI III28, com 3.318 pacientes portadores de AI e IAM no
de admisso e de tratamento. Nesse escore, a idade no est Q, 828 pacientes tinham mais de 75 anos. Estes indivduos
listada entre os fatores prognsticos, mas est contida no receberam teraputica anti-isqumica e foram submetidos
clculo do clearance de creatinina (ClCr). cinecoronariografia em menor percentual em relao

Diretrizes
aos mais jovens. Embora apresentassem DAC mais grave conversando sem preocupao e sem sinais de desconforto,
e extensa, foram menos frequentemente submetidos a no possuem o substrato mais adequado para se valorizar
procedimentos de revascularizao miocrdica e tiveram uma hiptese de SIMI. Como regra, a avaliao isolada
mais eventos adversos em at seis semanas de evoluo. do exame fsico normal ou com discretas alteraes
insuficiente para a estratificao de risco, porque mesmo
Histria pregressa pacientes com leses multiarteriais ou de tronco de coronria
esquerda podem apresentar exame fsico normal 6,32-34.
Pacientes submetidos a procedimentos de No entanto, quando presentes, as alteraes no exame
revascularizao miocrdica-interveno coronria fsico podem ter implicaes importantes na categorizao
percutnea e/ou cirurgia de revascularizao miocrdica do paciente como de alto risco. Entre estes marcadores de
A recorrncia de angina aps CRM ou interveno mau prognstico destacam-se:
coronariana percutnea (ICP) pode significar o desenvolvimento 1. A presena de sopro mitral, holossistlico ou no,
de complicaes agudas, novas leses, trombose tardia do stent transitrio ou no, com ou sem irradiao, com primeira
ou reestenose. Dor torcica at 48 horas aps interveno bulha normo ou hipofontica. A constatao de sopro
percutnea indicativa de obstruo aguda, espasmo durante os episdios dolorosos ou a intensificao de
coronariano transitrio, trombo no oclusivo, ocluso de ramo sopro preexistente refora sobremaneira o diagnstico
ou embolizao distal. A dor torcica recorrente at seis meses de isquemia ou mesmo rotura de msculo papilar.
depois do procedimento est mais provavelmente relacionada Quando existe isquemia de msculo papilar com
com reestenose; por outro lado, o aparecimento de angina aps insuficincia mitral pouco importante, via de regra se
este perodo geralmente se associa a nova leso coronariana. consegue o controle clnico inicial do paciente, e a
No caso da CRM, o aparecimento precoce de dor geralmente prpria insuficincia mitral tende a involuir. Entretanto a
se associa obstruo trombtica do enxerto; do primeiro ms presena de rotura de msculo papilar com importante
at o primeiro ano ps-CRM, o mecanismo geralmente o de regurgitao mitral configura uma situao por vezes
hiperplasia fibrosa da ntima. Aps este perodo, indicativo dramtica, na qual a estratificao invasiva imediata se
de nova leso aterosclertica e/ou degenerao no trombtica impe. De qualquer modo, est bem demonstrado que
do enxerto. Portanto, aos pacientes com sintomas sugestivos a presena de nova insuficincia mitral, ou piora de uma
de AI que j tenham sido submetidos revascularizao preexistente, um marcador de mau prognstico em
miocrdica, especialmente nos que se apresentam com dor em pacientes com SIMI35,36;
repouso, est indicada a conduta intervencionista. O registro
TIMI III comparou a incidncia de bito ou infarto no fatal 2. A presena de taquicardia (FC > 100 bpm),
entre pacientes que apresentaram AI e infarto no Q com ou taquipneia, hipotenso, sudorese, pulsos finos, terceira
sem CRM prvia. Os pacientes com CRM prvia tiveram taxas bulha e estertores pulmonares durante os episdios
mais elevadas de complicaes, tanto na anlise de at 10dias dolorosos indica grande comprometimento miocrdico,
psadmisso (4,5% no grupo com CRM prvia vs. 2,8% no levando falncia cardaca, e tambm seleciona uma
grupo sem CRM), quanto na anlise aps 42 dias (7,7% vs. populao de alto risco. O exame fsico til no
5,1%, respectivamente)29. apenas na estratificao do risco, mas tambm no
prprio diagnstico das SIMIs, quando existem dvidas.
Fatores de risco para doena arterial coronariana Assim, sopro carotdeo uni ou bilateral, diminuio
Embora a presena de fatores de risco como hipertenso de pulsos perifricos, xantelasma ou xantomas e
arterial sistmica, diabetes melito, dislipidemia, histria aneurisma de aorta abdominal reforam o diagnstico
familiar e tabagismo estejam associados a maior probabilidade de doena aterosclertica coronariana. Por outro lado, a
de DAC, no h uma correlao bem definida de sua presena de atrito pericrdico sugere pericardite aguda,
importncia na evoluo clnica de pacientes admitidos com atrito pleural sugere embolia com infarto pulmonar,
SIMI. Em alguns estudos h, inclusive, observaes paradoxais diminuio de murmrio vesicular sugere pneumotrax,
indicativas de melhor evoluo entre os tabagistas 30,31. assimetria de pulsos e/ou insuficincia artica sugerem
Por outro lado, Antman e cols.16 demonstraram que a presena disseco de aorta, clicks ou sopros mesotelessistlicos
de trs ou mais destes fatores em conjunto constitui marcador mitral sugerem prolapso de vlvula mitral, sopro sistlico
independente de pior prognstico. ejetivo paraesternal sugere miocardiopatia hipertrfica e
onda A gigante e segunda bulha hiperfontica sugerem
Exame fsico hipertenso arterial pulmonar.
Habitualmente o exame fsico no contexto das SIMIs Histria clnica e exame fsico Sumrio
pouco expressivo. De fato, pode-se dizer que o exame das recomendaes e evidncias
fsico normal a regra para as situaes de AI e IAM sem
supradesnvel de ST. A avaliao inicial do paciente consiste Recomendao classe I
em um exame fsico geral com medida da presso arterial (PA)
e da FC. Habitualmente o paciente com dor por insuficincia Nvel de evidncia: B
coronariana apresenta-se tenso, desassossegado, com Todos os pacientes devem ser avaliados e classificados
fcies de dor, muitas vezes com sudorese e taquipneico. em probabilidade alta, intermediria ou baixa de
Pacientes queixando-se de dor precordial e descontrados, apresentarem SIMISSST (Tabela 5).

Diretrizes
Todos os pacientes com SIMISSST devem ser estratificados Resumo

e classificados em risco alto, intermedirio ou baixo de O uso prvio de AAS um fator de maior gravidade em
desenvolverem eventos cardacos maiores (Tabela 3). pacientes com suspeita ou diagnstico confirmado de SIMI
recomendvel a classificao por mais de um mtodo, sem supradesnvel do segmento ST.
e o pior cenrio deve ser levado em conta nas decises
O uso prvio de betabloqueadores, nitratos e bloqueadores
quanto a condutas.
dos canais de clcio est associado a pior evoluo.
Todos os pacientes com SIMISSST devem ser estratificados
Nota: obviamente esses dados no indicam que esses
e classificados em risco alto, intermedirio ou baixo de
medicamentos no devam ser utilizados; apenas sinalizam
desenvolverem sangramento.
que se a instabilizao clnica ocorreu a despeito do uso
prvio dos mesmos. Em geral, as condies subjacentes so
de maior gravidade.
2. Utilizao prvia de medicamentos
A terapia prvia parece influenciar a evoluo e a
resposta teraputica dos pacientes admitidos por SIMI. 3. Eletrocardiograma
Aqueles admitidos com uso prvio de AAS apresentam mais
Dados de necropsia tm demonstrado que o
frequentemente o diagnstico final de angina instvel do que
os com diagnstico de IAM e evoluem mais comumente com eletrocardiograma (ECG) no tem sensibilidade e
menor rea de infarto e sem desenvolvimento de onda Q37-39. especificidade suficientes para permitir uma diferenciao
Na fase de registro do estudo TIMI III observou-se que, apesar confivel entre infarto transmural ou subendocrdico, pois
da alta prevalncia de DAC prvia em pacientes admitidos pacientes com infartos transmurais podem no desenvolver
por angina instvel ou IAM sem supradesnvel de ST, apenas ondas Q, e ondas Q podem ser vistas em pacientes com
45% deles usavam AAS e 27% utilizavam betabloqueadores, achado de autpsia de infarto subendocrdico (no
enquanto nitratos e antagonistas dos canais de clcio eram transmural)45. Entretanto a categorizao de pacientes em
empregados por cerca de 45% dos pacientes. Em anlise grupos com ondas Q e sem ondas Q com base no ECG
multivariada, o uso prvio de nitratos correlacionou-se com til, porque os IAMs com ondas Q so em geral associados
um risco 1,6 vez maior de bito ou infarto no primeiro ano a maior dano miocrdico, maior tendncia para expanso
subsequente (intervalo de confiana [IC] 95% = 1,162,20; e remodelamento do infarto e, consequentemente, maior
p = 0,004)40. Entretanto, no estudo TIMI IIIB, apesar de as mortalidade46. Onda Q no ECG significa atividade eltrica
mulheres terem recebido com maior frequncia nitratos, anormal, mas no sinnimo de dano miocrdico irreversvel.
betabloqueadores e bloqueadores de canais de clcio e Por outro lado, a ausncia de onda Q pode simplesmente
menos aspirina, sua evoluo foi semelhante dos homens refletir a falta de sensibilidade do ECG convencional de
e correlacionou-se apenas com outros marcadores de 12derivaes, especialmente na zona posterior do ventrculo
gravidade da doena41. Em anlise multivariada do estudo esquerdo. Em casos de IAM subendocrdicos confirmados
Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in Unstable Angina: Receptor necropsia so observadas depresses do segmento ST e/ou
Suppression Using Integrilin Therapy (PURSUIT), os alteraes na onda T em apenas 50% das vezes47. No IAM
subgrupos em uso prvio de betabloqueadores, antagonistas sem elevao do segmento ST observa-se maior incidncia
dos canais de clcio ou nitratos apresentaram um risco de obstruo subtotal do vaso coronariano culpado e de
relativo de bito ou bito + infarto do miocrdio no fatal maior fluxo colateral para a zona infartada. Alm disso, os
de 15% a 40% maior quando em comparao com pacientes pacientes so, na mdia, mais idosos e apresentam maior
que no utilizavam estes medicamentos. Pacientes com prevalncia de IAM prvio 45. Alteraes no segmento
ICP prvia apresentaram melhor sobrevida, mas o oposto ST e na onda T no so especficas e podem ocorrer
ocorreu com aqueles submetidos CRM 42. Este mesmo numa srie de condies que incluem: angina estvel e
tipo de interao foi observado no estudo Platelet Receptor instvel, hipertrofia ventricular, pericardite aguda e crnica,
Inhibition in Ischemic Syndrome Management in Patients miocardite, repolarizao precoce, alterao eletroltica,
Limited by Unstable Signs and Symptoms (PRISM-PLUS). choque, desordem metablica e efeito digitlico. O ECG
A CRM prvia aumentou em 46% e a angioplastia reduziu seriado pode ter um considervel valor na diferenciao
em 32% a incidncia de trombo residual aps a infuso dessas condies com o IAM no Q. Alteraes transitrias
de tirofiban, sendo que o efeito benfico do tirofiban foi favorecem angina ou distrbios eletrolticos, enquanto
significativamente maior entre os pacientes em terapia prvia alteraes persistentes favorecem IAM se outras causas,
com betabloqueadores. Constatou-se ainda uma tendncia como choque, digital ou desordens metablicas, puderem
melhor evoluo entre os usurios de AAS43,44. Por outro lado, ser descartadas. Em ltima anlise, o diagnstico de IAM
em anlise retrospectiva dos estudos TIMI IIB e Efficacy and no transmural se baseia mais na combinao de achados
Safety of Subcutaneous Enoxaparin in Non-Q wave Coronary clnicos e na elevao das enzimas sricas do que no ECG.
Events (ESSENCE), observou-se que o uso prvio de AAS e Pacientes com IAM no Q podem apresentar depresso do
betabloqueadores representou importante fator de risco para segmento ST, inverso da onda T ou at mesmo um ECG de
eventos isqumicos16. 12 derivaes sem uma anormalidade bem definida.

Diretrizes
Angina instvel risco de morte sbita50. Distrbios transitrios da conduo

Desvios transitrios do segmento ST (depresso ou do estmulo podem ocorrer durante episdios de isquemia.
elevao) e/ou inverso das ondas T ocorrem comumente A atividade ectpica ventricular mais comum durante
na AI, mas no sempre. Alteraes dinmicas no segmento episdios mais longos de isquemia e est frequentemente
ST (depresso ou elevao do ST) ou inverses da onda associada a alteraes do segmento ST e da onda T, guardando
T durante episdio doloroso, que se resolvem pelo relao com pior prognstico. Rouan e cols.54 demonstraram
menos parcialmente quando os sintomas so aliviados, que pacientes com ECG inicial normal ou com alteraes
so importantes marcadores de prognstico adverso, mnimas e no especficas apresentaram taxas de 3% de IAM
isto , subsequente IAM ou morte48. Uma manifestao e 6% de mortalidade, que salta para 12% em pacientes j
eletrocardiogrfica sutil e infrequente de AI a presena de com evidncia inicial de IAM no ECG. Dos 1.009 pacientes
onda U invertida transitria49. Pacientes com alteraes de com IAM, 80% apresentaram onda Q, novas alteraes do
ST em derivaes anterosseptais comumente apresentam segmento ST ou inverso da onda T, e 10% exibiam bloqueio
estenose significativa da artria coronria descendente de ramo esquerdo ou ritmo de marca-passo (MP), dificultando
anterior e constituem um grupo de alto risco50. A acurcia o diagnstico eletrocardiogrfico. Os restantes 10% tinham
diagnstica de um ECG anormal aumenta quando se ECG normal ou com alteraes mnimas no especficas.
dispe de um traado de ECG prvio para comparao. Esses dados sustentam o estudo de Brush e cols.55, no qual as
Em geral, essas alteraes de ECG se revertem completa complicaes com risco de morte em pacientes com evidncia
ou parcialmente, com alvio da dor. A persistncia dessas de infarto, isquemia, hipertrofia de ventrculo esquerdo (VE),
alteraes por mais de 12 horas pode sugerir IAM no bloqueio de ramo esquerdo (BRE) ou ritmo de MP foram
Q. Se o paciente tem um histrico tpico de angina 23vezes maiores em relao a pacientes com ECG normal ou
estvel ou DAC estabelecida (IAM prvio, documentao com alteraes inespecficas. Novos e aperfeioados mtodos
angiogrfica de leso coronariana ou teste ergomtrico de aquisio e de interpretao computadorizada do ECG
prvio positivo), o diagnstico de AI pode basearse na tm melhorado a utilidade desse mtodo em acessar o sinal
presena de sintomas clnicos, mesmo na ausncia de eltrico cardaco56.
alteraes eletrocardiogrficas. no subgrupo de pacientes
Eletrocardiograma de 12 derivaes seriado
sem evidncias de DAC prvia e sem alteraes de ECG
associadas dor que o diagnstico se torna mais difcil. Cerca de 50% dos pacientes com IAM avaliados em pronto
atendimento apresentam ECG de 12 derivaes normal ou
Monitorizao contnua do eletrocardiograma no diagnstico. Durante a fase inicial de hospitalizao
A dor torcica isqumica no um marcador confivel aproximadamente 20% desses pacientes desenvolvem
ou sensvel de isquemia aguda miocrdica transitria. alteraes consistentes com leso transmural. Assim, o ideal
Episdios de reduo primria do fluxo coronariano podem nesta fase realizar ECGs seriados. Por meio de monitorizao
se associar a alteraes variveis e mnimas do ECG que seriada do ST, Krucoff e cols. 56, ao analisarem critrios
precedem os sintomas de dor ou desconforto. Antes do de reperfuso ao ECG (comprovada angiograficamente),
uso disseminado do AAS e da heparina constatou-se, por demonstraram sensibilidade de 89% e especificidade de
monitorizao contnua do ECG, que 60% dos pacientes 82%. Outra forma de medir a onda eltrica cardaca consiste
com AI apresentavam episdios assintomticos de depresso em utilizar 22 eletrodos de superfcie e um programa
do segmento ST51. Esses episdios diminuram para nveis de computao, no sentido de evidenciar a variao do
entre 5% e 20%, em anos mais recentes, com o uso de sinal em cada derivao por amostra de alta frequncia.
AAS e heparina50. A presena de isquemia ao Holter um Com esta metodologia, Justis e Hession57 notaram que pacientes
excelente marcador de evoluo clnica desfavorvel, tanto com isquemia por ocluso coronariana parcial parecem ter
em curto quanto em longo prazo52-54. variabilidade de onda eltrica emanando do miocrdio afetado.
A sensibilidade para IAM foi de 83% em comparao com o
Angina variante de Prinzmetal ECG convencional, enquanto a especificidade foi reduzida
Os dados mais caractersticos para o diagnstico de angina para 76%, em comparao com 99% do ECG convencional.
variante so a elevao do segmento ST na presena de dor
Prognstico
e a regresso do supradesnvel com o alvio do sintoma.
Em alguns pacientes, episdios de depresso do ST podem No estudo GUSTO II, o ECG de apresentao dos
seguir os de elevao do ST e so associados a alteraes da pacientes com SIMI teve importncia prognstica em relao
onda T. A alternncia do segmento ST e da onda T o resultado mortalidade precoce12.
do retardo isqumico na conduo do estmulo, podendo Bloqueio de ramo esquerdo, hipertrofia ventricular
estar associada a arritmias ventriculares potencialmente letais. esquerda ou ritmo de MP cursaram com mortalidade de 11,6%;
Por outro lado, crescimento da onda R pode estar associado depresso do segmento ST, com 8%; elevao do segmento ST
ocorrncia de arritmias ventriculares50. Muitos pacientes com 7,4%; e inverso da onda T ou ECG normal, com 1,2%.
exibem mltiplos episdios de elevao assintomtica do No Estudo complementar com ECG do registro TIMIIII45, em
segmento ST (isquemia silenciosa). Os desvios do segmento 1.416 pacientes com AI ou IAM no Q, as seguintes formas de
ST podem estar presentes em qualquer derivao. A presena apresentao do ECG foram observadas: desvio do segmento
concomitante de elevao do ST nas derivaes anteriores ST > 1 mm em 14,3%, BRE em 19%, inverso isolada da onda
e inferiores (refletindo isquemia extensa) se associa a maior T em 21,9% e ausncia dessas alteraes em 54,9%.

Diretrizes
As seguintes concluses foram relatadas: pacientes com Q62, a fibrilao atrial (FA), embora no seja comum no
AI e desvio de ST 1 mm tinham pior prognstico; pacientes IAM, um marcador de pior prognstico. A taquicardia e a
com desvio de ST 1 mm eram mais velhos; pacientes com fibrilao ventricular (FV) ocorrem em at 20% de pacientes
inverso isolada da onda T tinham caractersticas semelhante com IAM e ambos so associados a pior prognstico. No estudo
queles sem alteraes no ECG; doena multiarterial foi GUSTOI 10,2% tinham taquicardia ventricular sustentada, FV
encontrada em 66% dos pacientes com alterao de ou ambos. Idade avanada, hipertenso arterial, IAM prvio,
ST, em comparao com 40% naqueles sem alterao IAM de parede anterior e frao de ejeo (FE) diminuda
de ECG(p<0,001). Ausncia de estenose coronariana estiveram associados a risco maior de taquicardia ventricular
significativa variou de 10%, em pacientes com alteraes sustentada e FV. Essas arritmias ventriculares se associaram
de ST, a 29% naqueles sem alteraes do ECG e 34% em a maior mortalidade hospitalar nos acompanhamentos de
pacientes com BRE; a incidncia de IAM no Q variou 30dias e de um ano63.
de 19%, em pacientes sem alteraes no ECG inicial, a
39% naqueles com alteraes do segmento ST 1 mm Eletrocardiograma Sumrio das
(p<0,001). Nos pacientes com BRE foi de 32%, e naqueles Recomendaes e Evidncias
com inverso da onda T isolada, de 31%, sendo a mdia
geral de 24,8%. A mortalidade hospitalar foi de 1% e de Recomendao classe I
2% a 5% em 42 dias, sendo que em um ano a mortalidade Todos os pacientes com SIMI ou suspeita de SIMI devem
se elevou para 9,8% nos pacientes com alteraes de realizar ECG. Idealmente o ECG deve ser realizado em
ST1mm, em comparao com uma mortalidade de 5,5% at 10 minutos aps a chegada do paciente ao hospital
nos pacientes com alteraes na onda T ou sem alteraes (nvel de evidncia: B).
no ECG (p < 0,001) (Tabelas 6 e 7). O ECG deve ser repetido nos casos no diagnsticos, pelo
menos uma vez, em at 6 horas (nvel de evidncia: C).
Graus de alterao do segmento ST e evoluo
Obs.: na presena de ECG prvio, o mesmo deve ser
Um total de 187 pacientes (13% do grupo total) tinha
utilizado para comparao. Qualquer alterao nova
alteraes do segmento ST 0,5 mm45. O resultado clnico
ou presumidamente nova do segmento ST ou onda T
na evoluo foi similar ou at mesmo pior para os pacientes
est associada a maior chance de doena coronariana.
com ST desviado em 0,5 mm em relao queles com
Presena de infradesnvel de ST > 0,5mm est associada
desvio 1 mm (Tabela 8).
a alto risco de eventos cardacos em pacientes com SIMI.
Anlise multivariada Indivduos com inverso da onda T > 2mm ou ondas Q
patolgicas apresentam risco intermedirio de eventos
Foram identificadas sete variveis como fatores prognsticos (nvel de evidncia 2). Alteraes dinmicas do segmento
independentes de morte ou de IAM em um ano. As duas ST (depresso ou elevao do ST 1 mm, e/ou inverses da
variveis relacionadas ao ECG foram o BRE e o desvio do onda T que se resolvem pelo menos parcialmente quando
ST0,5 mm (Tabela 5)45. Em outro modelo, o desvio de ST1 os sintomas so aliviados so marcadores de prognstico
mm foi um fator prognstico independente, mas tinha um adverso (nvel de evidncia A).
poder discriminatrio menor em relao ao desvio de 0,5 mm.
Arritmias: taquicardia (FC > 100 bpm), bradicardia
Usando o critrio de BRE ou alterao do ST 0,5 mm, a taxa
(FC < 50bpm) ou bloqueio completo de ramo novo ou
de morte ou de IAM em um ano foi de 15,8%. O Cdigo de
presumidamente novo so marcadores de pior prognstico.
Minnesota no foi utilizado nesse estudo, pois foi considerado
Presena de ondas Q patolgicas novas ou antigas no ECG
complexo e sem aplicao clnica. Por outro lado, pacientes
implicam risco intermedirio (nvel de evidncia B).
com IAM com depresso do segmento ST representavam 11%
dos casos do estudo de Mahon e cols.58, no qual foi utilizado Monitorizao contnua do ECG: sempre que possvel,
o Cdigo de Minnesota. Os pacientes com depresso do recomenda-se a monitorizao contnua do ECG durante
segmento ST eram mais idosos, em relao ao restante do grupo o perodo de observao do paciente com suspeita de
e apresentavam maior prevalncia de IAM prvio (40% vs. 25%) coronariopatia aguda no setor de emergncia.
e doena multiarterial (71% vs. 47%). O grupo com depresso
de ST apresentou maior mortalidade hospitalar (31% vs. 17%,
p < 0,01) e aps 36 meses (56% vs. 32%, p <0,001). Cohen 4. Definio e classificao de IAM:
e cols.59,60 verificaram, em pacientes com IAM Q e AI, que a
depresso do segmento ST tinha valor prognstico para bito ou marcadores bioqumicos de necrose
IAM. Farkouh e cols.61, comparando 424 pacientes admitidos em miocrdica
unidade da dor torcica com pacientes internados em hospital,
no encontraram diferenas significativas nos achados de ECG 4.a. Definio e classificao
entre os dois grupos (Tabela 9). O termo IAM64 deve ser utilizado quando h evidncia
de necrose miocrdica em um contexto clnico de isquemia
Arritmias com elevao de marcadores de necrose miocrdica
Paciente com taquicardia (FC > 100 bpm) e com bradicardia (preferencialmente troponina) acima do percentil 99
(FC < 50 bpm) tm pior prognstico. Extrapolando os dados do limite mximo de referncia e, pelo menos, um dos
do estudo GUSTO I, em pacientes com IAM com onda seguintes parmetros: 1) sintomas sugestivos de isquemia

Diretrizes
miocrdica; 2) desenvolvimento de novas ondas Q no ECG; so teis para confirmar o diagnstico de infarto. Alm disso,
3) novas ou presumivelmente novas alteraes significativas os mesmos fornecem importantes informaes prognsticas,
no segmento ST, na onda T, ou BRE novo; 4) evidncia, visto que existe uma direta associao entre a elevao dos
em exame de imagem, de perda de miocrdio vivel ou marcadores sricos e o risco de eventos cardacos a curto e
de nova alterao segmentar de contratilidade ventricular; mdio prazos66. Os resultados dos marcadores de necrose
5)identificao de trombo intracoronariano por angiografia devem estar disponveis em 60 minutos a partir da coleta.
ou necropsia O diagnstico diferencial entre IAM com ou Caso o laboratrio central no consiga esta meta, as tecnologias
sem supradesnvel do segmento ST depende exclusivamente point of care devem ser consideradas67.
do aparecimento ou no deste tipo de alterao ao ECG;
o diagnstico diferencial do IAM sem supradesnvel de ST Creatinoquinase, suas isoenzimas e isoformas
e angina instvel depende da presena (IAM sem supra) ou A creatinoquinase MB (CK-MB) o marcador
no (AI) de marcadores de necrose miocrdica elevados. tradicionalmente utilizado, embora tenha diversas limitaes
Por outro lado, o IAM pode ser classificado de acordo com conhecidas. Idealmente, a CK-MB deve ser mensurada por
a Tabela 9, que contempla as situaes contemporneas meio de imunoensaio para dosagem da sua concentrao
relacionadas com o desenvolvimento da sndrome. no plasma (CK-MB massa) em vez da sua atividade.
Deve-se considerar IAM relacionado com ICP quando Esta mudana no padro de aferio se deve, em parte, a estudos
houver aumento de pelo menos cinco vezes acima do que demonstraram maiores sensibilidade e especificidade para
percentil 99 da troponina; no caso de IAM associado a CRM, IAM com o uso de CK-MB massa68. Metanlises de diagnsticos
este valor deve ultrapassar 10 vezes. retrospectivos de infarto do miocrdio demonstram sensibilidade
de 97% e especificidade de 90%69. A CK-MB massa apresenta
Finalmente, importante recordar que, frequentemente, como principal limitao elevar-se aps dano em outros
o paciente com SIMI se apresenta ao hospital sem dor, mas tecidos no cardacos (falsos positivos), especialmente aps
com a presena de outros sinais e sintomas (equivalentes leso em msculos liso e esqueltico. As subformas da CK-MB
isqumicos), sendo os mais comuns dispneia/cansao sbito e tm surgido como marcadores precoces (menos de 6 horas)
intenso, tontura, estado confusional, desconforto gastrointestinal, de leso miocrdica. Alguns estudos demonstraram que uma
sncope e sinais ou sintomas de AVE. O aparecimento desses relao de CK-MB2/MB1 mais sensvel para o diagnstico de
equivalentes isqumicos mais comum em idosos, diabticos, infarto do miocrdio na admisso e 6 horas aps, quando em
mulheres e portadores de insuficincia cardaca. comparao com CK total, CK-MB atividade, CK-MB massa
e mioglobina70,71. Sua menor especificidade e a dificuldade
4.b. Marcadores bioqumicos de necrose miocrdica
tcnica para reproduo dos resultados so limitaes das
Marcadores bioqumicos so teis para auxiliar tanto subformas de CK-MB, justificando sua pequena penetrao
no diagnstico quanto no prognstico de pacientes com no mercado. Mesmo com a utilizao da dosagem de CK-MB
SIMI. Tradicionalmente, eram mensuradas as enzimas massa, podem acontecer resultados falsos positivos, nos quais a
creatinoquinase (CK) total e desidrogenase lctica (LDH). CK-MB positiva e a troponina negativa em cerca de 4% dos
Entretanto, atualmente, outros marcadores bioqumicos, pacientes72. Isto pode ser explicado por trauma, rabdomilise,
constituintes proteicos da clula muscular e sem funo convulses ou miopatias, em que a CK-BB se eleva, mas na
enzimtica, tambm tm sido utilizados para este propsito. maioria dos casos acontece esta deteco sem causa aparente
O conjunto destas macromolculas liberadas para a corrente e a presena de outras molculas que mitigam a CK-MB, como
sangunea tem sido denominado de marcadores bioqumicos as molculas irregulares ou macro CKs73,74.
de leso miocrdica. Quando as clulas miocrdicas so Nos casos em que a CK-MB est elevada e a troponina est
irreversivelmente danificadas, suas membranas celulares normal, ambas dentro de sua janela cintica, deve-se basear
perdem a integridade, as enzimas se difundem no interstcio e a deciso clnica no resultado da troponina.
vo para os linfticos e capilares. Ainda um tema controverso
se a liberao de protenas sempre um indicador de leso Troponinas
irreversvel. Existem evidncias, em modelos animais, de que As troponinas so protenas do complexo de regulao
a atividade elevada de CK no plasma no ocorre com dano miofibrilar que no esto presentes no msculo liso. Existem
reversvel miocrdico, como o induzido por isquemia, mas trs subunidades: troponina T, troponina I e troponina C.
somente quando a leso miocrdica irreversvel, como no A troponina C coexpressa nas fibras musculares esquelticas
infarto. Por outro lado, estudos recentes, tambm experimentais, de contrao lenta e no considerada um marcador especfico
sugerem que dano miocrdico reversvel libera pequenas cardaco. Na ltima dcada foram desenvolvidas tcnicas de
quantidades de protenas citoplasmticas solveis (incluindo imunoensaios com anticorpos monoclonais especficos para
as troponinas solveis). Aps a leso miocrdica, a cintica dos troponinas T cardaca (TnTc) e troponina I cardaca (TnIc).
marcadores depende de diversos fatores: do compartimento Os novos ensaios para troponinas cardacas (TnIc e TnTc) tm
intracelular das protenas, do tamanho das molculas, dos sido comparados com CK-MB massa em diversos estudos.
fluxos regionais linftico e sanguneo e da taxa de depurao do Acredita-se que estes ensaios tm duas principais vantagens
marcador. So estes fatores, em conjunto com as caractersticas em relao CK-MB: maior especificidade para leso
de cada marcador, que diferenciam o desempenho diagnstico miocrdica, posto que a CK-MB encontrada em tecidos no
de cada um para IAM65. Em pacientes que se apresentam com cardacos, e habilidade em detectar pequenas quantidades de
quadro sugestivo de SIMI, nos quais o diagnstico de infarto do leso miocrdica, no detectveis pelos ensaios de CK-MB.
miocrdio no est estabelecido, os marcadores bioqumicos A maioria dos estudos demonstra que troponinas e CK-MB

Diretrizes
massa tm sensibilidade semelhante para diagnstico de IAM tempo para deteco do IAM83,84. Enquanto a unidade usada
nas primeiras 24 horas, sempre ressaltando um nmero elevado para expressar os valores da troponina convencional em
de pacientes com TnTc e TnIc anormal entre os pacientes sem ng/ml, nas Trop-US os valores podem ser expressos em ng/l,
infarto. Metanlises demonstraram que TnIc tem sensibilidade com poder de deteco 10 a 100 vezes maior que as troponinas
e especificidade clnica para o diagnstico de IAM na ordem de convencionais. O termo troponina negativa deve ser usado
90% e 97%, respectivamente. Levando-se em considerao as com cuidado.
limitaes em se estabelecer um padro ouro para o diagnstico Nos pacientes que chegam ao servio de emergncia
de infarto, estima-se que a CK-MB massa e as troponinas com menos de 3 horas do incio do quadro, as Trop-US so
tenham um desempenho diagnstico semelhante para o significativamente mais sensveis que a troponina convencional
infarto nas primeiras 12 a 24 horas de evoluo. As troponinas para diagnstico de SIMI (Figura 3), melhorando em 61% o
cardacas permanecem elevadas por tempo mais prolongado, poder diagnstico de SIMI naquele momento e em 100%
portanto, aps 24 horas do incio dos sintomas. TnIc e TnTc se colhido 6 horas aps o incio do quadro84. Entretanto o
so significativamente mais sensveis que CK-MB massa.
impacto das Trop-US ainda incerto na melhora da deteco
estimado que em torno de 30% a 40% dos pacientes com
de IAM. Alm disso, ainda h divergncia acerca do valor de
angina instvel apresentem troponinas elevadas. So escassas as
corte na estratificao de risco.
evidncias histolgicas para definir se este grupo de pacientes
tem efetivamente necrose miocrdica. Existe uma tendncia Mioglobina
forte, na comunidade cientfica internacional em se acreditar
que indivduos com troponinas elevadas e CK-MB normal A mioglobina um marcador muito precoce de necrose
tenham microinfartos ou algum grau de necrose. Os dados miocrdica, precedendo a liberao de CK-MB em
que auxiliam a resolver este impasse so os inmeros estudos 2a5 horas. Como uma molcula pequena, liberada
prospectivos demonstrando que pacientes sem diagnstico de na circulao dentro de 1 hora aps a morte da clula
infarto, mas com troponinas elevadas, tm um risco maior de miocrdica, com valores de pico sendo atingidos em 5 a
bito e de outros eventos cardiovasculares maiores a curto e 12 horas. A mioglobina no especfica para o msculo
mdio prazos, semelhantes quele de pacientes com infarto cardaco e pode ser liberada em diversas condies, que
do miocrdio sem onda Q75,76. Elevaes desses marcadores incluem dano muscular esqueltico, distrofia muscular,
so fatores indicativos de pior prognstico aps ajuste para insuficincia renal, uremia grave, choque, trauma e aps
caractersticas clnicas, ECG e teste de esforo66,75,76. Embora cirurgias. Por no ser um marcador cardioespecfico, a
as troponinas sejam um importante fator prognstico de risco, principal vantagem deste marcador parece ser a deteco
elas no devem ser utilizadas isoladamente para definir o de IAM nas primeiras horas de evoluo. Entretanto um
risco de pacientes com SIMI. A maior parte dos pacientes que valor alterado nas primeiras horas do incio dos sintomas
desenvolvem complicaes apresenta troponinas normais. no determina definitivamente o diagnstico de infarto
Nenhum marcador bioqumico perfeitamente acurado para agudo, necessitando de confirmao com outros marcadores.
determinar dano miocrdico77. Por outro lado, nveis anormais Por outro lado, pela elevada sensibilidade precocemente, a
de marcadores bioqumicos, incluindo as troponinas, no mioglobina normal pode auxiliar a afastar o diagnstico de
traduzem obrigatoriamente diagnstico de IAM75,78. Apesar da infarto (elevado valor preditivo negativo)65,85. Embora estes
identificao acurada de necrose miocrdica pelas troponinas, marcadores (CK-MB massa, troponinas e mioglobina) sejam
ela no informam a(s) causa(s) de necrose, as quais podem importantes fatores prognsticos de eventos cardacos a
ser mltiplas, incluindo etiologias no coronarianas, como curto e longo prazos, eles no necessitam ser mensurados
taquiarritmias, trauma cardaco por intervenes ou acidente em conjunto em todos os pacientes com suspeita de SIMI86.
de veculo, insuficincia cardaca, hipertrofia de VE, miocardite A mioglobina um marcador precoce que pode auxiliar em
e pericardite, ou, ainda, condies no cardacas graves, como algumas situaes especficas quando o paciente apresenta-se
sepse, queimadura, falncia respiratria, doenas neurolgicas
precocemente emergncia (antes de 4 horas do incio dos
agudas, embolia pulmonar, hipertenso pulmonar, toxicidade
sintomas) e as troponinas substituem a LDH para deteco de
medicamentosa, quimioterapia para tratamento de cncer e
infarto com mais de 24 horas a sete dias de evoluo.
insuficincia renal79. Assim, principalmente naqueles casos
em que a apresentao clnica no tpica de SIMI, devem Nota: do ponto de vista de marcadores bioqumicos de
ser buscadas outras causas de leso cardaca relacionadas com necrose miocrdica, o diagnstico de IAM deve ser feito de
aumento de troponinas. As troponinas tambm tm valor na acordo com os seguintes critrios87:
avaliao de pacientes com alteraes isqumicas no ECG ou 1. Troponina T ou I: aumento acima do percentil 99 em
com clnica sugestiva de dor anginosa (Tabelas 3 e 4). Pacientes pelo menos uma ocasio nas primeiras 24 horas de evoluo;
com troponinas elevadas apresentam risco aumentado de
eventos cardacos nos primeiros dias de internao, havendo 2. Valor mximo de CK-MB, preferencialmente massa,
aparentemente beneficio especial de manuseio invasivo nesta maior do que o limite superior da normalidade em duas
populao80. A maior limitao das troponinas convencionais amostras sucessivas; valor mximo de CK-MB acima de duas
sua baixa sensibilidade quando o paciente tem um tempo de vezes o limite mximo da normalidade em uma ocasio
incio do quadro inferior a 6 horas81,82. Com a introduo das durante as primeiras horas aps o evento. Na ausncia
troponinas de alta sensibilidade (Trop-US) passou a ser possvel de CK-MB ou troponina, CK total acima de duas vezes o
a deteco de nveis mais baixos de troponina e em menor limite superior pode ser utilizada, mas este biomarcador
tempo aps incio do quadro isqumico e consequente menor consideravelmente menos satisfatrio do que a CK-MB.

Diretrizes
4.c Peptdeos natriurticos tipo B e individualizadas (15 W/min). Alm de seguros, contribuem
O peptdeo natriurtico tipo B (BNP) e o fragmento para a determinao mais precisa dos nveis mximos de
N-terminal do pr-BNP (NT-proBNP) so liberados no sangue consumo de oxignio miocrdico mediante os valores do
quando h aumento de tenso parietal ou estiramento de duplo-produto (PASmx x FCmx) e do desprendimento calrico
fibras dos micitos e tambm quando h ruptura das clulas (volume mximo de oxignio [VO2mx]) em ml/kg/min ou
consequente necrose do miocrdio. So excelentes equivalentes metablicos (METs), que podem desencadear
marcadores de diagnstico e progresso da insuficincia isquemia miocrdica, ou seja, o limiar isqumico34,61,89-95.
cardaca, mas nas sndromes coronarianas agudas (SCAs) A monitorizao eletrocardiogrfica e os registros durante o
teste devem ser realizados com as 12derivaes simultneas
no houve demonstrao de benefcio adicional ao uso
tradicionais. Os critrios de interpretao so os mesmos
dos marcadores de necrose tradicionais. Comparado com
utilizados no teste ergomtrico convencional. A positividade do
troponina pela ROC, o BNP foi inferior na sensibilidade e
TE caracterizada por alteraes do segmento ST, no mnimo
especificidade para diagnstico de IAM em pacientes com
em duas derivaes consecutivas (infradesnvel1,5mm
dor torcica88.
ou supradesnvel 2mm) 96. Os infradesnivelamentos
Marcadores Bioqumicos Sumrio das do segmento ST traduzem isquemia subendocrdica
Recomendaes e Evidncias eletrocardiogrfica. Geralmente consideramse menos
relevantes para diagnstico de isquemia miocrdica induzida
Recomendao classe I pelo esforo os infradesnivelamentos de convexidade superior.
Marcadores bioqumicos de necrose miocrdica devem Em indivduos assintomticos e sem aparente cardiopatia, este
ser mensurados em todos os pacientes com suspeita de achado provavelmente resultado falso positivo para leso
SIMI. Os marcadores devem ser medidos na admisso arterial coronariana obstrutiva e implica bom prognstico97.
e repetidos pelo menos uma vez, 6-9 horas aps Os supradesnivelamentos do segmento ST so infrequentes,
(preferencialmente 9-12 horas aps o incio dos sintomas), podendo traduzir a ocorrncia de grave isquemia miocrdica,
caso a primeira dosagem seja normal ou discretamente espasmo coronariano ou discinesia ventricular98,99.
elevada (nvel de evidncia: B). Na ausncia de onda Q, salvo em V1 e aVR, os
CK-MB massa e troponinas so os marcadores bioqumicos supradesnivelamentos do segmento ST representam isquemia
de escolha (nvel de evidncia: A). transmural e sempre esto associados a leses graves proximais
da artria descendente anterior, trauma cranioenceflico (TCE)
Obs.: Idealmente, caso estejam disponveis, troponina
ou espasmo coronariano. Quando presentes em D2, D3 e aVF,
e/ou CK-MB massa devem ser dosadas em todos os pacientes
representam comprometimento da artria coronria direita,
com suspeita clnica de SIMI.
achado mais infrequente. Quando o supradesnivelamento
Recomendao classe IIb ocorre em derivaes nas quais existe onda Q resultante de
infarto do miocrdio prvio, este achado se deve ocorrncia
CK-MB atividade isolada ou em associao a CK total
de anormalidade da contratilidade ventricular (discinesia,
pode ser utilizada se CK-MB massa ou troponina no
acinesia, presena de zona aneurismtica) ou viabilidade
estiverem disponveis (nvel de evidncia: B).
miocrdica residual99. O supradesnivelamento do segmento ST
Para pacientes que chegam precocemente emergncia na derivao aVR tem sido correlacionado com a presena de
(antes de 6 horas do incio dos sintomas), mioglobina leso obstrutiva na artria descendente anterior, especialmente
e troponina ultrassensvel podem ser consideradas em se ele ocorre em concomitncia com infradesnivelamento na
adio a um marcador mais tardio (CK-MB ou troponina) derivao MC5100,101.
(nvel de evidncia: B).
A presena de dor precordial (angina), a reduo da PAS
Recomendao classe III e o dficit cronotrpico102 com a progresso do exerccio
Utilizao de LDH, aspartato aminotransferase (TGO) ou reforam o diagnstico e apontam para maior gravidade
BNP/proBNP para deteco de necrose miocrdica em da doena. A ergoespirometria, ou teste de exerccio
pacientes com suspeita de SIMI (nvel de evidncia: B). cardiorrespiratrio, pode ser aplicada nestes pacientes e os
resultados obtidos pelos parmetros metablicos, ventilatrios
e hemodinmicos permitem detectar a presena de disfuno
ventricular esquerda:
5. Ergometria 1. Consumo de oxignio no pico do esforo (VO2mx)
A realizao de teste ergomtrico (TE) precocemente constitui = reduzido;
um conceito h algum tempo revisto na avaliao de pacientes
2. Cintica de oxignio avaliada em cicloergmetro:
com SIMI (aps estabilizao), auxiliando no prognstico e na
(VO2/Carga [l/min/W]) = reduzida;
conduta teraputica subsequente. Tratase de procedimento
seguro e devemse utilizar protocolos individualizados e 3. Pulso de oxignio: consumo de oxignio/batimento
adequados s condies clnicas e biomecnicas do paciente, cardaco (ml/bat), relacionado com o volume sistlico, em
como os de Rampa, Naughton ou Sheffield (Bruce modificado) plat durante o exerccio ou reduzido no pico do esforo.
em esteira rolante. Tambm podem ser realizados em Precedendo angina e/ou alterao de ST, corresponde
cicloergmetro, utilizando-se cargas progressivas atenuadas cascata isqumica103.

Diretrizes
Estas variveis, quando presentes, permitem concluir Segurana e eficcia

que as alteraes de ST observadas durante o exerccio so Estudos tm demonstrado segurana e utilidade do TE
funcionalmente significativas. Estudos tm demonstrado a realizado aps 8 a 12 horas de observao em UDT em
seguinte acurcia diagnstica deste teste para a presena de pacientes de baixo risco para eventos, com sensibilidade
DAC: sensibilidade: 73%; especificidade: 92%; valor preditivo de 90% e ma especificidade de 50% para o diagnstico
positivo: 61%; valor preditivo negativo: 95%. Observa-se uma de SCA, sem efeito adverso decorrente do teste. Para os
acurcia diagnstica muito boa para excluir os pacientes testes positivos a frequncia de eventos cardacos (morte,
que possam ter apresentado quadro de angina instvel, infarto e revascularizao) ou o diagnstico de DAC
estabilizada, com reduo no tempo de hospitalizao. de 29%; para os testes no diagnsticos, 13%; e para os
negativos, 0,5%. O estudo Rapid Rule-Out of Myocardial
Importncia do teste ergomtrico na estratificao de Ischemia Observation (ROMIO)107 demonstrou claramente
pacientes com dor torcica na emergncia hospitalar as vantagens relacionadas com o tempo de permanncia
Em 1983, no Hospital St. Agnes (hospital geral) em e o custo hospitalar quando se utiliza o TE em protocolos
Baltimore (EUA), o Dr. Raymond Bahr introduziu a primeira otimizados para avaliao de pacientes com dor torcica
Unidade de Dor Torcica (UDT) com um laboratrio de suspeita de isquemia miocrdica. Nesse estudo, 93%
ergometria acoplado. Desde ento o conceito se espalhou dos TEs foram negativos e no apresentaram qualquer
por todo o mundo, visando um atendimento mais eficaz, complicao em 30 dias de seguimento. Vrios outros
mais rpido, mais seguro e menos dispendioso aos pacientes, estudos publicados106,108 utilizando o TE nas UDTs exibiram
principalmente queles que procuram hospitais gerais. elevados valores preditivos negativos (acima de 98%),
Em 1996, o Hospital Pr-Cardaco (RJ) iniciou o Projeto Dor possibilitando uma eficiente e segura alta hospitalar.
Torcica executado pelo staff da unidade de emergncia,
com importante participao do Laboratrio de Medicina do Eletrocardiograma de esforo Sumrio
Exerccio, que estabeleceu um regime de sobreaviso de seus das Recomendaes e Evidncias
mdicos ergometristas, diariamente at 22 horas, incluindo Recomendao I
sbados, domingos e feriados34. Os objetivos dos testes so
identificar eventual isquemia miocrdica, estimar prognstico Nvel de evidncia: B
e tomar decises clnicas adequadas, incluindo estratgias de Pacientes de risco baixo (clnica e ECG) e com marcadores
tratamento. As diretrizes recomendam o TE como exame de bioqumicos normais devem ser encaminhados para teste
primeira escolha para a estratificao de risco em pacientes ergomtrico aps 9 horas, idealmente at 12 horas, em
que possam fazer exerccio, por ser um procedimento de baixo regime ambulatorial.
custo, ter larga disponibilidade e apresentar muito baixo risco96.
Na impossibilidade de realizao do teste ergomtrico
Indicaes ou nos casos de ECG no interpretvel, o paciente pode
ser estratificado com teste provocativo de isquemia
Ausncia de anormalidades no ECG basal que possam
com imagem.
interferir na interpretao do TE, como depresso
do segmento ST 1 mm ou sua elevao. Ausncia Protocolos em esteira rolante ou cicloergmetro devem
de hipertrofia ventricular esquerda, bloqueio de ser adaptados s condies clnicas e biomecnicas de
ramo esquerdo, arritmias complexas, sndrome de cada paciente.
WolffParkinson-White ou outra variante de prexitao,
uso de MP ou efeito de digoxina.
Ausncia de angina, dispneia ou sinais indicativos 6. Ecocardiografia
de doena da aorta, de miocardite, pericardite e de A ecocardiografia um mtodo complementar de
tromboembolismo pulmonar. grande utilidade na avaliao da dor torcica na admisso
Nveis normais dos marcadores de necrose miocrdica hospitalar109-111. um exame no invasivo e a informao
em 6 e 12 horas depois do incio dos sintomas. diagnstica disponibilizada em curto espao de tempo112-115.
Quando o ecocardiograma realizado durante um episdio
Completa estabilidade hemodinmica e ausncia de
de dor precordial, a ausncia de anormalidade de contrao
limitaes fsicas ou psicolgicas.
segmentar ventricular uma evidncia contrria isquemia
Se o resultado do TE for normal, tornam-se desnecessrios como causa do sintoma. Embora o ecocardiograma no
outros procedimentos diagnsticos104, em virtude do seu seja capaz de garantir se a alterao segmentar recente
alto valor preditivo negativo, principalmente se o paciente ou preexistente, a presena de anormalidades de contrao
foi capaz de exercer uma boa capacidade funcional. segmentar refora a probabilidade de DAC, sendo indicativa
Essa condio permite que o paciente receba alta de imediato de infarto, isquemia ou ambos, embora possa tambm ser
da UDT. Para os testes anormais justificam-se as admisses evidenciada em casos de miocardites 116-119. Alm disso,
hospitalares e condutas complementares105. Dessa forma, etiologias no menos importantes de dor torcica, como
a utilizao do TE como estratgia no invasiva nas UDTs disseco artica, estenose artica, miocardiopatia hipertrfica
evita que os pacientes permaneam internados por perodos e doena pericrdica podem ser avaliadas pelo mtodo.
prolongados, com enormes demandas econmicas, como Doena coronariana importante habitualmente encontrada em
tambm evita as altas inapropriadas106. pacientes com AI. Estes pacientes so geralmente identificados

Diretrizes
pela histria clnica, e alteraes eletrocardiogrficas reversveis valor preditivo positivo baixos, ou seja, muitos pacientes
podem ser detectadas, concomitantes aos episdios de dor. classificados como sendo de alto risco no apresentam eventos
Quando a histria e o ECG no so confiveis, a documentao adversos127,131. Numa poca em que anlises de custos vm
de anormalidade da contrao segmentar ao ecocardiograma, adquirindo importncia crescente, ateno tambm deve
durante ou imediatamente aps um episdio doloroso, ser dirigida ao diagnstico dos pacientes de baixo risco, que
geralmente confirma o diagnstico120. Sem qualquer risco podem receber alta hospitalar precoce, com consequente
para o paciente, o ecocardiograma avalia ainda a presena diminuio nos gastos financeiros. Isto requer definio de
e a extenso da disfuno ventricular e, se presente, a parmetros diagnsticos com alta especificidade para deteco
gravidade de anormalidades valvares (insuficincia mitral, destes pacientes, que so aqueles nos quais a chance de
frequentemente associada etiologia isqumica). Estudos eventos muito improvvel. Neste contexto, o ecocardiograma
realizados na dcada de 1980 j confirmavam a utilidade do realizado na admisso hospitalar mais sensvel e especfico
ecocardiograma na estratificao de risco de pacientes com dor para o diagnstico de isquemia miocrdica129,130,132-135. Stein e
torcica aguda116,121. Sabia e cols.111 estudaram 185pacientes cols.133. analisaram 66 pacientes admitidos com diagnstico de
com pelo menos 30 minutos de dor torcica ou sintomas angina instvel que foram submetidos a ecocardiograma nas
equivalentes, de provvel etiologia cardiovascular. Disfuno primeiras 24 horas da internao hospitalar com os seguintes
ventricular esquerda foi encontrada em 107 pacientes. objetivos: identificar pacientes de baixo risco para eventos
Aps considerar o impacto da idade, histria, exame cardacos adversos intra-hospitalares e diferenciar os pacientes
fsico e anormalidades eletrocardiogrficas, a presena de de baixo risco dos de alto risco. Foram identificados trs
disfuno ventricular esquerda ao eco duplicou a informao fatores preditivos ecocardiogrficos para eventos adversos:
prognstica disponvel111. Fleischman e cols.122. avaliaram a ndice de movimentao parietal < 0,2, FEVE < 40% e
capacidade do ecocardiograma na estratificao prognstica de grau da insuficincia mitral. Um ou mais fatores preditivos
513pacientes que realizaram o exame nos primeiros 30dias ecocardiogrficos estiveram presentes em 32 pacientes (48%).
aps atendimento em emergncia cardiolgica. Alteraes Estes fatores preditivos foram especficos, apresentaram alto
isqumicas ao ECG estavam presentes em 48% dos casos. valor preditivo positivo para identificao de pacientes de
A presena de disfuno ventricular esquerda (risco relativo alto risco e alto poder de discriminao para pacientes de alto
[RR] = 3,8) e insuficincia mitral importante (RR = 2,4) foi e de baixo riscos no que tange ao aparecimento de eventos
superior em termos de informao prognstica independente adversos (bito, IAM, insuficincia cardaca congestiva [ICC] e
quando em comparao com os dados de anamnese, exame taquiarritmias ventriculares) durante a hospitalizao.
fsico e ECG. Mohler e cols.123. investigaram 92 pacientes com
Outro aspecto importante diz respeito estimativa do
uma taxa de eventos de 60%, que tpica de uma populao
tamanho do infarto pelo fato de o ECG corresponder
de alto risco de IAM. Infarto foi diagnosticado por meio de
extenso real do infarto. Um trabalho recente de Bandeali e
enzimas e/ou ECG. A AI foi identificada em 15 pacientes por
cols.134 demonstrou que, no IAM com supradesnivelamento
meio da dosagem de troponina T ou dor precordial tpica
do segmento ST da parede anterosseptal (V1-V3), que
com durao superior a 30 minutos. Com base neste critrio,
historicamente tem sido considerado um infarto de menor
a AI pode ter sido diagnosticada em excesso, levando a um
tamanho que o anterior extenso (V1-V6, D1 e aVL), o
baixo valor preditivo negativo do eco em afastar a doena.
ecocardiograma pode auxiliar em uma estratificao de risco
A peculiaridade do estudo que os ecocardiogramas s foram
mais adequada. Demonstraram, ao avaliar 65 pacientes com
considerados positivos quando as anormalidades contrteis
IAM, sendo 30 anterosseptais e 35 anteriores extensos, que
presentes estavam recentes, quando em comparao com as
no houve diferena na extenso do infarto entre os dois
evidenciadas em ecos anteriores. Os ecocardiogramas foram
grupos. Ainda verificaram que a nica diferena residiu no
anormais em 15 dos 18 pacientes com IAM e em 12dos
segmento apical da parede inferior, comumente acometida
37 com angina instvel. No grupo de AI, cinco pacientes
nos com IAM anterior extenso.
apresentaram alteraes contrteis semelhantes aos ecos
anteriores e foram, portanto, considerados negativos. No grupo Outro ndice com valor prognstico que tem sido
de IAM, dois pacientes de trs que no foram detectados ao destacado na literatura o ndice de performance
eco receberam teraputica tromboltica. Todos os pacientes miocrdica (IPM). Biering-Sorensen e cols. 135 avaliaram
com alterao da contratilidade segmentar recente sofreram o Doppler tecidual colorido, simultneo ao modo-M do
um evento cardaco, resultando em um valor preditivo positivo ecocardiograma direcionado para o folheto anterior da
de 100% para a ecocardiografia. O valor preditivo negativo foi valva mitral. Esta tcnica permite a obteno dos intervalos
de 57%, demonstrando que 43% dos pacientes com eventos de tempo cardaco em uma nica medida, eliminando as
no foram detectados pelo mtodo. Os protocolos existentes variaes que podem acontecer batimento a batimento, de
para estratificao de risco em pacientes com AI so dirigidos forma que, por meio desses intervalos, calcula-se o IPM,
identificao de pacientes de alto risco para eventos cardacos mesmo nos pacientes com fibrilao atrial. Essa tcnica
adversos. Fundamentam-se na avaliao do paciente por meio para medir o IPM, quando efetuada precocemente (mdia
de dados de histria, exame fsico e eletrocardiogrficos6,8,124-129. de dois dias), nos pacientes submetidos interveno
Contudo esses protocolos no observam que a taxa de coronariana percutnea para tratamento de IAM com
eventos adversos relativamente pequena, mesmo para uma supradesnvel do segmento ST (IAMCSST), reveste-se de
populao de alto risco127,130,131. Alm do mais, parmetros valor prognstico independente, sendo o pior reservado aos
clnicos associados a alto risco possuem especificidade e pacientes com IPM 0,57.

Diretrizes
Ainda que em uma populao mista de pacientes com IAM A ecocardiografia de estresse provou ser um mtodo
com e sem supradesnivelamento do segmento ST, Mads Ersbll seguro e que pode ser disponibilizado para os pacientes
e cols.136 estudaram pacientes com infartos e FEVEs > 40% de baixo e mdio riscos que se encontrem clinicamente
dentro de 48 horas da admisso para a angiografia coronariana compensados h 24/48horas, orientando a conduta a ser
de forma prospectiva. Todos os pacientes foram submetidos seguida de acordo com o resultado do teste, no devendo
a ecocardiografia com medio semiautomatizada de Strain ser empregado nos pacientes de alto risco.
Global Longitudinal (SGL). De um total de 849pacientes,
57(6,7%) tiveram eventos cardacos graves. O valor prognstico Ecocardiografia - Sumrio das
significativo encontrado para SGL 14% foi associado a um recomendaes e evidncias
aumento de trs vezes no risco de eventos.
Recomendao classe I
Ecocardiografia de estresse O ecocardiograma transtorcico deve ser realizado no
diagnstico diferencial com outras doenas, quando
A ecocardiografia de estresse vem adquirindo aceitao
houver suspeita clnica de doenas de aorta, doenas
crescente na avaliao de pacientes no departamento de
do pericrdio, embolia pulmonar e valvopatias (nvel
emergncia, e precocemente aps internao hospitalar137.
de evidncia: C).
Investigao em 26 pacientes de baixo risco revelou
anormalidades da contrao segmentar em apenas trs Nos casos de complicaes decorrentes de SIMI, como
pacientes, nenhum dos quais apresentou evento cardaco138. comunicao interventricular e insuficincia mitral (nvel
Recentemente, 108 pacientes foram observados por de evidncia: C).
4horas com enzimas seriadas e ECG, sendo posteriormente Ecocardiografia de estresse uma alternativa ao teste
submetidos a teste ergomtrico ou a eco de estresse com ergomtrico nos pacientes com impossibilidade de o
dobutamina. Dez pacientes evidenciaram positividade ao realizarem (nvel de evidncia: B).
TE. O mesmo aconteceu com oito pacientes ao eco de
estresse. Os exames foram concordantes em quatro pacientes. Recomendao classe IIa
Todos os pacientes com eco de estresse sem evidncia de Pacientes em vigncia de dor torcica podem ser
isquemia estiveram livres de eventos cardacos ao final de avaliados por ecocardiograma em repouso para
12 meses de seguimento, bem como 97% daqueles com determinar a origem isqumica ou no da dor (nvel de
TEs negativos139. Sitges e cols.140. estudaram 132 pacientes evidncia: B).
com diagnstico de AI por ecocardiografia de estresse com Pacientes com infarto no complicado de parede
dobutaminaatropina no terceiro dia de internao hospitalar. anterior a fim de determinar o tamanho exato da injria
No houve complicaes maiores relacionadas com o exame. isqumica (nvel de evidncia: B).
Os pacientes de alto risco no faziam parte da amostra
estudada. Aps um ano, a sobrevivncia livre de eventos foi de
91% para os que apresentaram eco de estresse negativo, em
comparao com 57% para os que evidenciaram positividade 7. Cardiologia nuclear
ao exame (p < 0,0001). Disfuno ventricular esquerda Introduo
(p=0,01), IAM prvio (p = 0,03) e eco de estresse positivo
(p=0,04) foram preditores independentes de eventos A cardiologia nuclear desempenha papel definitivamente
cardacos durante o seguimento. estabelecido na avaliao diagnstica, funcional e
prognstica de pacientes com suspeita ou sabidamente
Em concluso, o diagnstico de AI engloba um grupo portadores de cardiopatias. Ao longo dos ltimos 30anos,
heterogneo de pacientes com prognsticos diferentes especialmente naqueles indivduos com DAC, as imagens
a curto e longo prazos. Portanto torna-se imprescindvel da perfuso miocrdica pelas tcnicas de medicina nuclear
a estratificao de risco destes pacientes, visando a tm proporcionado uma contribuio fundamental para
racionalizao da teraputica e a diminuio dos custos o conhecimento e a avaliao da doena isqumica do
relacionados com internaes hospitalares prolongadas. corao. As informaes adicionais provenientes da funo
Variveis clnicas e eletrocardiogrficas encontram-se bem ventricular global, da deteco de alteraes na contratilidade
definidas classificando os pacientes em baixo, intermedirio segmentar e da reserva funcional do miocrdio ventricular
e alto risco de morte ou IAM no fatal em curto prazo6. E, mais esquerdo tambm esto claramente estabelecidas. Estes dados
recentemente, a incorporao da dosagem de troponinas integrados possibilitam um melhor manuseio de pacientes
prtica clnica permitiu identificar pacientes com risco em investigao e/ou tratamento para cardiopatias nas quais
elevado de complicaes, implicando estratificao mais a perfuso coronariana e a funo cardaca possam estar
segura destes em relao incidncia de eventos, tanto afetadas direta ou indiretamente141-143. No mbito das SIMIs, a
durante a fase hospitalar quanto aps esta fase68. Por ser cintilografia miocrdica de perfuso (CMP) desponta como um
um exame acessvel, rpido, no invasivo e de baixo custo, instrumento importante na estimativa do significado funcional
a ecocardiografia tem a capacidade de oferecer informao das estenoses coronarianas angiogrficas, na avaliao da
prognstica adicional aos parmetros anteriormente citados eficcia de intervenes teraputicas e na estratificao do
por meio da avaliao da funo ventricular global e regional, risco aps o infarto do miocrdio. Contudo a capacidade da
alm da identificao de valvopatia associada, podendo ser cardiologia nuclear em prever a ocorrncia de fenmenos
utilizada rotineiramente na investigao destes pacientes. agudos (fissura/rotura da placa aterosclertica com trombose)

Diretrizes
ainda limitada, embora venha sendo alvo de novas e intensas Assessment of Sestamibi for Evalution of Chest Pain (ERASE),
pesquisas144-147. Diversas publicaes tm demonstrado o no qual foram avaliadas estratgias de atendimento de
valor diagnstico e prognstico, como tambm a favorvel pacientes com SIMI com ECG normal ou no diagnstico
relao custo-benefcio da CMP nas SIMIs. Estudos da perfuso ainda na sala de emergncia, observou-se taxa de admisso
miocrdica esto sendo includos nos algoritmos para triagem de 54% para os que realizaram CMP e de 63% para os outros,
e manuseio dos pacientes nessas circunstncias. Atualmente, sugerindo que a estratgia inicial com estudo cintigrfico ao
em diversos servios ao redor do globo, mdicos em unidades repouso um bom estratificador de risco153,162.
de emergncia cada vez mais utilizam a cardiologia nuclear no
auxlio tomada de deciso em pacientes que so atendidos Avaliao do paciente com sndrome
com dor torcica de origem indeterminada, sendo demonstrada isqumica miocrdica instvel
alta sensibilidade do mtodo na identificao de IAM em Alguns estudos tm avaliado a utilizao da CMP em
centros de dor torcica148-154. repouso e sob estresse em pacientes com AI e aps o IAM
(com ou sem supradesnvel de ST). Tambm neste contexto,
Metodologia em cardiologia nuclear
indivduos com imagens normais, negativas para isquemia ou
A cardiologia nuclear pode avaliar o corao enfocando com pequenos defeitos de perfuso, tiveram um prognstico
os aspectos de perfuso miocrdica, integridade celular, melhor do que os pacientes com imagens consideradas
metabolismo miocrdico, contratilidade miocrdica e anormais. A informao simultnea da perfuso miocrdica
funo ventricular global ou segmentar, como evidenciado e da funo ventricular mediante cintigrafia sincronizada
no Quadro I. Habitualmente, todas essas avaliaes so com o ECG (gated single photon emission computerized
realizadas mediante vrios exames. Ultimamente, com tomography [SPECT]) so muito importantes, pois tanto
a incorporao aos recursos da cardiologia nuclear de o valor absoluto da FEVE como a extenso do defeito de
equipamentos de ltima gerao (detectores digitais perfuso tm acentuado valor preditivo para ocorrncia de
duplos), novos radiofrmacos e programas de computador eventos cardacos futuros152,164,165.
mais sofisticados, essas avaliaes podem ser obtidas
com apenas um nico exame. Em nosso meio os Uso clnico da cardiologia nuclear nos pacientes com
fatores limitantes mais importantes destes mtodos so dor torcica ou sndrome isqumica miocrdica instvel
os equipamentos (gamacmeras) e os radiotraadores sem supradesnvel do segmento ST (SIMISSST)
(p.ex., tlio-201, tecncio-99m, isonitrila, tetrofosmina) Em centros mdicos no exterior, a CMP utilizada para
por serem produzidos fora do Brasil e importados para o melhorar a capacidade de identificar e estratificar o risco de
nosso meio155. Estes problemas envolvendo o aspecto de pacientes no setor de emergncia com dor torcica aguda e,
custo-benefcio restringem a utilizao em larga escala dos especialmente, naqueles com ECG normal ou no diagnstico.
mtodos nucleares32,156-158. A disponibilidade e os detalhes A injeo do radiofrmaco deve ser realizada em repouso,
dos diversos mtodos esto resumidamente expostos no enquanto o paciente est sintomtico (excepcionalmente
Quadro II. Notem-se, em itlico, aquelas tcnicas em aps o trmino dos sintomas), e as imagens, obtidas at
desenvolvimento, ou no disponveis, ou disponveis em 6 horas aps. Estas premissas fazem que raras instituies
apenas alguns centros do Brasil, ainda no podendo ser
mdicas no Brasil possam oferec-la, j que pressupem a
consideradas procedimentos de rotina. A interpretao dos
disponibilidade de material radioativo, de pessoal tcnico
resultados dos exames, anlise qualitativa e quantitativa, bem
treinado e de equipe mdica experiente na interpretao
como os protocolos especficos, em funo do radiofrmaco
das imagens. A CMP, objetivando definio de diagnstico
utilizado, fogem ao escopo desta reviso e so discutidos em
e consequente conduta, dentro das primeiras 12 horas de
diretriz especfica sobre cardiologia nuclear159-161.
chegada do paciente ao hospital, deve ser realizada com
Avaliao do paciente com dor torcica injeo do radiofrmaco em repouso e aquisio imediata de
no setor de emergncia imagens durante episdios sintomticos, sendo indicada para
casos de dor torcica com ECG normal ou inespecfico. A CMP
Estima-se que 6 milhes de pacientes/ano procuram
com administrao do radiofrmaco durante o estresse fsico ou
atendimento de emergncia em hospitais nos EUA por quadros
de dor torcica aguda. Embora cerca de 50% destes pacientes estmulo farmacolgico, nos pacientes com SIMI de risco baixo
sejam internados em unidades coronarianas para definio ou intermedirio, seria aps estabilizao do quadro agudo
diagnstica, somente 10% a 15% deles efetivamente tm IAM. (aps 48/72 horas)161. As condies clnicas e hemodinmicas
Entre estes ltimos, 2% a 8% so liberados inadequadamente estveis so primordiais em ambas as situaes. Algumas das
do hospital, acarretando srios problemas mdico-legais. limitaes mencionadas anteriormente tambm se aplicam a
Vrios estudos publicados demonstram que indivduos com estes protocolos no Brasil.
uma cintilografia miocrdica em repouso considerada de
baixo risco, realizada de emergncia, determina um risco Concluso
de eventos cardacos subsequentes bastante reduzido. Por A busca por isquemia miocrdica ou alterao de perfuso
outro lado, pacientes com uma CMP de alto risco tm rotineiramente por meio de mtodos de imagem radioisotpicos
probabilidade muito aumentada de desenvolverem infarto em pacientes com dor tpica, atpica ou indeterminada, com
agudo, serem revascularizados (cirurgia ou angioplastia) ou sem histria prvia de doena coronariana, atendidos em
ou de apresentarem leses coronarianas obstrutivas unidades de emergncia no atualmente justificada sob os
coronariografia 146-148,162-164. No estudo Emergency Room aspectos clnicos e de custo-benefcio. Devem ser consideradas

Diretrizes
as informaes clnicas, fatores de risco para doena Nos ltimos anos, avanos tcnicos na tomografia
coronariana, dados do exame fsico, dados laboratoriais j computadorizada com mltiplos detectores (TCMD)
estabelecidos definitivamente (ECG e marcadores bioqumicos) permitiram a avaliao da luz das artrias coronrias
e a possibilidade de etiologia alternativa para o quadro clnico de maneira no invasiva. A acurcia da angiografia por
de dor torcica. No entanto existem dados de literatura que tomografia computadorizada das artrias coronrias
sugerem a necessidade de avaliao alternativa ou adicional (ATCCor) para o diagnstico de estenose coronariana,
pela CMP nos pacientes atendidos em setor de emergncia quando em comparao com a angiografia convencional,
com dor torcica aguda e ECG normal ou no diagnstico. j est bem demonstrada, com destaque para seu alto
A probabilidade de ocorrncia de doena coronariana, em valor preditivo negativo171-173. Vrios estudos demonstram
funo dos fatores de risco presentes e dados clnicos prvios que a ATCCor uma importante ferramenta na avaliao
e evolutivos dos pacientes, bem como as informaes da de pacientes com dor torcica aguda, especialmente nos
reserva de perfuso miocrdica, deve fazer parte do algoritmo indivduos de risco baixo e intermedirio, sendo um mtodo
de deciso visando a orientao diagnstica adicional e/ou seguro para o diagnstico de SIMISSST e reduzindo a taxa
teraputica. Embora ainda no existam dados suficientes e a durao da internao hospitalar e, eventualmente, o
publicados na literatura especializada, a possibilidade de custo global174.
obteno simultnea de informaes sobre a reserva de A utilizao da ATCCor na avaliao da dor torcica
perfuso e funo ventricular esquerda (FEVE e contratilidade aguda foi inicialmente investigada em diferentes estudos
segmentar) mediante um nico exame, a CMP sincronizada unicntricos, demonstrando-se alta sensibilidade para
com o ECG (gated SPECT) parece atraente num cenrio no qual deteco de estenose coronariana, alto valor preditivo
o diagnstico diferencial da origem isqumica da dor torcica negativo para afastar sndromes coronarianas agudas e valor
fundamental. Estudos prospectivos em larga escala so preditivo positivo moderado175-185.
necessrios, objetivando determinar as contribuies nicas
Mais recentemente, trs grandes estudos multicntricos,
alcanadas pela cardiologia nuclear no contexto de avaliao
controlados e randomizados avaliaram o uso da ATCCor
da dor torcica ou SIMI no setor de emergncia.
na dor torcica atendida em unidades de emergncia.
Cardiologia nuclear - Sumrio das O estudo multicntrico Coronary Computed Tomographic
Recomendaes e Evidncias Angiography for Systematic Triage of Acute Chest Pain
Patients to Treatment (CT-STAT) randomizou 699 pacientes
Recomendao classe I com dor torcica de baixo risco para estratgias de
estratificao utilizando a angiotomografia (ngio-TC)
Cintilografia miocrdica de perfuso em estresse e
de coronrias ou a cintilografia miocrdica de repouso
repouso uma alternativa ao teste ergomtrico nos
e estresse 186. A estratgia com a ngio-TC reduziu em
pacientes com impossibilidade para o mesmo (nvel de
54% o tempo para o diagnstico e em 38% os custos da
evidncia: C).
internao, sem que houvesse diferena na taxa de eventos
Recomendao classe IIa adversos com relao estratgia com a cintilografia.
O estudo ACRIN-PA teve como objetivo primrio avaliar
Pacientes em vigncia de dor torcica podem ser
a segurana da utilizao da ngio-TC na avaliao de
avaliados pela cintilografia miocrdica de perfuso em
pacientes com dor torcica de risco baixo e intermedirio
repouso para determinar a origem isqumica ou no da
em comparao com a abordagem tradicional187. Nenhum
dor (nvel de evidncia: A).
dos pacientes com ngio-TC negativa apresentou o desfecho
primrio analisado, composto de morte cardaca ou infarto
nos primeiros 30 dias aps a admisso. Alm disso, os
8. Angiografia por tomografia pacientes do grupo ngioTC tiveram maior taxa de alta
computadorizada das artrias das unidades de emergncia (49,6% vs. 22,7%) e menos
dias de internao (18 horas vs. 24,8 h, p < 0,001), sem
coronrias diferenas significativas nas incidncias de coronariografias
Dor torcica sugestiva de insuficincia coronariana ou revascularizaes em 30dias. Finalmente, o estudo
aguda continua sendo uma das queixas mais frequentes Rule Out Myocardial Infarction by Cardiac Computed
em indivduos que procuram atendimento de emergncia. Tomography II (ROMICAT II) avaliou, em grupos semelhantes
Apesar de muito comum, em hospitais gerais somente de pacientes, tempo de permanncia na emergncia e
uma pequena parte deles apresenta coronariopatia aguda custos hospitalares188. O estudo incluiu mil pacientes com
ou outro problema cardaco significativo, levando a um idade mdia de 54anos (46% do sexo feminino). O tempo
grande volume de internaes desnecessrias, com elevado de permanncia no hospital foi significativamente menor
custo 90,166. Mesmo assim, a porcentagem dos pacientes nos pacientes estratificados para ATCCor quando em
que tm o diagnstico de SIMISSST negligenciado no comparao com o grupo submetido avaliao tradicional
desprezvel159,167, muito em virtude das limitaes dos (23,237horas vs. 30,828horas; p=0,0002).
protocolos de atendimento e das ferramentas diagnsticas O tempo at a excluso do diagnstico de SIMI tambm foi
utilizadas168-170. menor no grupo submetido a ATCCor (17,224,6horas

Diretrizes
vs. 27,219,5horas; p<0,0001). Em relao s metas de e revascularizaes, os custos globais foram similares entre
segurana, no houve diferena significativa entre os grupos. os dois grupos (p = 0,65).
No grupo estratificado pela ATCCor houve um aumento Em resumo, a utilizao da angiografia por TC de artrias
significativo dos pacientes que receberam alta hospitalar coronrias uma estratgia segura na avaliao de pacientes
diretamente da emergncia (46,7% vs. 12,4%; p = 0,001), com dor torcica aguda de risco baixo e intermedirio,
mas o uso de testes diagnsticos foi significativamente maior reduzindo a incidncia, o tempo de internao e,
no grupo submetido ATCCor (97% vs. 82%, P < 0,001). provavelmente, os custos174. Seu impacto sobre o nmero
Apesar do custo mais elevado associado realizao de de procedimentos invasivos e das taxas de revascularizao
ATCCor e de uma tendncia a maior nmero de cateterismos ainda so conflitantes189. Sua aplicao em pacientes com dor
torcica aguda de risco baixo/intermedirio est preconizada
como alternativa ao teste de isquemia em vrias diretrizes
Tabela 1 Classificao de Braunwald para angina instvel7 internacionais190,191.
1. Gravidade dos sintomas Angiografia por Tomografia Computadorizada das Artrias

Classe I Angina de incio recente (menos de dois meses), frequente ou de Coronrias Sumrio das Recomendaes e Evidncias
grande intensidade (trs ou mais vezes ao dia), acelerada (evolutivamente
mais frequente ou desencadeada por esforos progressivamente menores). Recomendao classe I
Classe II Angina de repouso subaguda (um ou mais episdios em repouso Em pacientes com dor torcica aguda de risco baixo a
nos ltimos 30 dias, o ltimo episdio ocorrido h mais de 48 horas). intermedirio, com ECG no diagnstico e marcadores
Classe III Angina de repouso aguda (um ou mais de necrose miocrdica negativos (nvel de evidncia: A).
episdios em repouso nas ltimas 48 horas).
2. Circunstncias das manifestaes clnicas

Classe A Angina instvel secundria (anemia, febre, hipotenso, 9. Cinecoronariografia e ressonncia
hipertenso no controlada, emoes no rotineiras, estenose
artica, arritmias, tireotoxicoses, hipoxemia etc.).
magntica cardiovascular
A utilizao destes mtodos ser discutida exclusivamente
Classe B Angina instvel primria.
na parte II do presente documento).
Classe C Angina ps- infarto do miocrdio (mais
de 24 horas e menos de duas semanas). Critrios de alta para pacientes de baixo risco
3. Intensidade do tratamento nas primeiras 12 horas de estratificao
Classe 1 Sem tratamento ou com tratamento mnimo. Sem dor, clinicamente estvel, ECG normal ou sem
Classe 2 Terapia antianginosa usual.
alteraes agudas, marcadores bioqumicos no
elevados. Caso seja submetido a teste provocativo de
Classe 3 Terapia mxima.
isquemia, este deve se mostrar negativo.
Tabela 2 Estratificao de risco na angina instvel7
Risco alto Risco intermedirio Risco baixo

Deve estar presente pelo menos Nenhum achado de alto risco, mas deve Nenhum achado de risco alto ou intermedirio,
um dos seguintes achados: ter qualquer um dos seguintes: mas deve ter qualquer um dos seguintes:
Dor em repouso prolongada Angina em repouso ausente no momento da avaliao, Angina aumentada em frequncia,
(> 20 minutos) e contnua mas sem baixa probabilidade de DAC gravidade ou durao
Angina de repouso (> 20 minutos ou melhorada Angina desencadeada com
Edema pulmonar
com repouso ou nitroglicerina) limiar baixo de esforo
Angina associada a sopro de Angina de incio recente no intervalo
Angina noturna
insuficincia mitral de duas semanas a dois meses
Angina com 3a bulha ausculta Angina de incio recente grau III ou IV (CCS) nas ltimas
ECG normal ou no alterado
cardaca ou estertores duas semanas, mas com baixa probabilidade de DAC
Angina com hipotenso Ondas Q ou depresso de ST 1mm em vrias derivaes
Idade > 65 anos
Angina em repouso com alteraes
Angina com alteraes dinmicas da onda T
dinmicas de ST (> 1 mm)
DAC: doena arterial coronariana; CCS: Canadian Cardiovascular Society; ECG: eletrocardiograma.

Diretrizes
Tabela 3. Estratificao de risco de morte ou infarto em pacientes com sndrome isqumica aguda sem supradesnvel do segmento ST14
Alto Moderado Baixo

Pelo menos uma das caractersticas Nenhuma caracterstica de alto risco, Nenhuma carctersca de risco intermedirio
Varivel prognstica
seguintes deve estar presente: mas com alguma das seguintes: ou alto, mas com alguma das seguintes:
Idade 70-75 anos
Agravamento dos sintomas nas
Infarto prvio, doena cerebrovascular
Histria ltimas 48 horas. Idade > 75 anos
ou perifrica, diabetes melito, cirurgia de
revascularizao, uso prvio de AAS
Angina de repouso > 20 min, resolvida, com
Novo episdio de angina classe III ou IV
probabilidade de DAC moderada a alta.
da CCS nas ltimas duas semanas sem
Dor precordial Dor prolongada (> 20 min) em repouso Angina em repouso 20 min, com
dor prolongada em repouso, mas com
alvio espontneo ou com nitrato.
moderada ou alta probabilidade de DAC
Edema pulmonar, piora ou surgimento

de sopro de regurgitao mitral,
Exame fsico
B3, novos estertores, hipotenso,
bradicardia ou taquicardia
Infradesnvel do segmento ST > 0,5 mm
(associado ou no a angina), alterao
Inverso da onda T > 2 mm; Normal ou inalterado durante
Eletrocardiograma dinmica do ST, bloqueio completo de
ondas Q patolgicas. o episdio de dor
ramo, novo ou presumidamente novo.
Taquicardia ventricular sustentada
Marcadores sricos Acentuadamente elevados (p. Discretamente elevados (p. ex.,
Normais
de isquemia* ex., TnTC > 0,1 ng/ml) TnTc entre 0,03 e 0,1 ng/ml)
*Troponina I cardaca (Tnlc), Troponina T cardaca (TnTc) ou creatinoquinase MB (CK-MB) (preferencialmente massa) elevados = acima do percentil 99; elevao discreta
= acima do nvel de deteco e inferior ao percentil 99.
AAS: cido acetilsaliclico; DAC: doena arterial coronariana; CCS: Canadian Cardiovascular Society;.
Estratificao de risco
Idade > 65 anos 1 50 Baixo Intermedirio Alto

% (bito/IAM/RM de urgncia 14 dias)
3 fatores de risco 1
40 40,9
Leso coronariana 50% 1
30
Uso de AAS < 7 dias 1
26,2
2 crises de angina < 24 horas 1 20
19,9
Desvio de ST 0,5 mm 1 13,2

10
4,7 8,3
marcador de necrose 1
2,9 2,9 4,7 6,7 11,5 19,4
0
07 0/1 2 3 4 5 6/7
bito+IAM bito+IAM+RM
Figura 1 Escore de risco TIMI16

Diretrizes
Estratificao de risco
Idade (anos) 0-100
Frequncia cardaca 0-46

Risco Pontos % Morte hospitalar
PA sistlica (mmHg) 58-0
Baixo 1-108 <1
Creatinina (mg/dl) 1-28 Intermedirio 109-140 1-3
ICC (Killip) 0-59 Alto > 140 >3
PCR na admiso 39
Desvio de ST 28
Elevao dos marcadores de necrose 1 - 372
Figura 2 Escore de risco GRACE18
Troponina I Troponina T Troponina T Troponina I Ensaio

(Abbott) de alta (Roche) ultrassensvel padro
sensibilidade (Siemens)
(Roche)
Sensibilidade
Especificidade
Figura 3 Curva receiver-operating-charactaristic (ROC) demonstra a performance de quatro Trop-US em comparao com a troponina convencional em pacientes
que chegaram com sintomas de menos de 3 horas84.

Diretrizes
Tabela 4a Escore de risco de sangramento CRUSADE19 Fator prognstico Escores
Algoritmo usado para determinar o escore de risco Sinais de IC na apresentao

CRUSADE para sangramento maior intra-hospitalar No 0
Sim 7
Fator prognstico Escores Doena vascular prvia

No 0
Hematcrito basal (%) Sim 6
< 31 9
31-33,9 7 Diabetes melito
34-36,9 3 No 0
37-39,9 2 Sim 6
> 40 0 Presso arterial sistlica (mmHg)
Clearance de creatinina (ml/min) < 90 10
< 15 39 91-100 8
16-30 35 101-120 5
31-60 28 121-180 1
61-90 17 181-200 3
91-120 7 > 200 5
> 120 0
CRUSADE: Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Supress
Frequncia cardaca (bpm) ADverse outcomes with Early implementation of the AmericanCollege of
< 70 0 Cardiology/guidelines; IC: insuficincia cardaca.
71-80 1 1-20 risco muito baixo (3,1%)
81-90 3 21-30 risco baixo (5,5%)
91-100 6 31-40 risco moderado (8,6%)
101-110 8 41-50 risco alto (11,9%)
111-120 10 51-91 risco muito alto (19,5%)
> 120 11
Sexo
Masculino 0
Feminino 8
Tabela 4b Escore de risco de sangramento proposto por Mehran e cols.20.

Soma
Homens Mulheres
Sexo
0 +8
< 50 50-69 60-69 70-79 80
Idade (anos)
0 +3 +6 +9 +12
< 1 1- 1,2- 1,4- 1,6- 1,8- 2
Creatinina srica (mg/dl)
0 +2 +3 +5 +6 +8 +10
< 10 10- 12- 14- 16- 18- 20
Leuccitos totais (giga/ml)
0 +2 +3 +5 +6 +8 +10
No Sim
Anemia
0 +6
IAM com supra IAM sem supra Angina instvel
Apresentao da SCA
+6 +2 0
Heparina + IGP IIb/IIIa Bivalirudina
Medicaes antitrombticas
0 -5
Valor total
IGP: inibidor de glicoprotena. Algoritmo usado para determinar o escore de risco para sangramento: < 10 risco baixo (1,9%), 10-14 risco moderado (3,6%), 15-19 alto
(6,0%), > 20 muito alto (13%).

Diretrizes
Tabela 5 Probabilidade de os sinais e sintomas serem devidos a sndromes isqumicas miocrdicas instveis secundrias a doena
obstrutiva coronariana
Variveis Probabilidade alta Probabilidade intermediria Probabilidade baixa
Sintomas sugestivos de isquemia Sintomas sugestivos de isquemia
miocrdica prolongada (> 20 minutos), em miocrdica como principal manifestao. Sintomas no sugestivos de isquemia
Histria
repouso, ou dor similar a quadro anginoso Idade > 70 anos. Diabetes melito. miocrdica. Uso recente de cocana
prvio. Histria de DAC, incluindo IAM Doena vascular perifrica
IC transitria, hipotenso, sudorese, Desconforto torcico reproduzido
Exame fsico
edema pulmonar ou estertores pela palpao
Infradesnvel do segmento ST Achatamento ou inverso da onda
Presena de ondas Q. Segmento
ECG (> 0,5 mm) novo ou presumivelmente novo, T em derivaes com ondas R
ST ou ondas T anormais antigas
ou inverso da onda T> 2 mm com sintomas predominantes. ECG normal
Marcadores bioqumicos TnT, TnI ou CK-MB elevados. Marcadores normais Marcadores normais
DAC: doena arterial coronariana; IAM: infarto agudo do miocrdio; IM: insuficincia mitral; ECG: eletrocardiograma; TnT: troponina T; TnI: troponina I; CK-MB:
creatinoquinase MB; ECG: eletrocardiograma.
Tabela 6 Eletrocardiograma e evoluo intra-hospitalar12

Todos BRE Alt ST > 1 mm Alt T isolada Sem alt. ECG Alt ST
Fatores p dos 4
n(1416) n (127) n (202) n (310) n (777) (+ ou -)
Cate realizado 62,4 45,4 66,6 65,6 62,5 0,003 0,03
Vaso 0 24 33,5 10,4 16,7 29,1
Vaso 1 30,1 29,6 23,3 32,9 30,7 < 0,001 < 0,001
Vaso 2 22,2 14,7 32,7 25,8 19,1
Vaso 3 23,7 22,2 33,9 24,6 21,1
Leso em tronco 7,4 4,7 15,3 7,6 5,7 0,016 0,019
ATC 20,3 5,8 23,5 22,4 20,6 0,045 0,582
Cirurg. RM 11,5 7,6 21,8 14,6 8,7 < 0,001 < 0,001
Evento hosp.
Morte 0,6 0,3 1,4 1,0 0,4 0,112 0,033
IAM 1,4 0,4 1,7 1,3 1,5 0,4 0,3
Morte ou IAM 1,8 0,8 2,6 1,6 1,6 0,2 0,09
Isquemia c/ alt. ECG 9,5 5,6 18,2 11,4 7,5 < 0,001 < 0,001
Morte/IAM/alt. ECG 10,5 6,4 20,2 12,6 8,3 < 0,001 < 0,001
Isquemia s/ alt. ECG 31,6 37,0 31,2 31,6 31 0,3 0,93
BRE: bloqueio de ramo esquerdo; ECG: eletrocardiograma; ATC: angioplastia transluminal coronariana; RM: ressonncia magntica; IAM: infarto agudo do miocrdio.

Diretrizes
Tabela 7 Eventos em 42 dias e 1 ano12

Todos os
BRE Alt ST > 1 mm Alt T isolada Sem alt. ECG
pacientes Quatro vias Alt. St x s/ alt. ST
(n = 127) (n = 202) (n = 310) (n = 777)
(n = 1416)
42 dias
Morte 2,4 5,2 2,5 2,8 1,8 0,198 0,091
IAM 2,2 1,8 1,5 2,4 2,3 0,725 0,41
Morte ou IAM 4 6,6 3,6 3,7 3,7 0,443 0,123
Re-hosp. por angina 5,3 6,7 7,3 5,6 4,5 0,13 0,032
Morte/IAM isq. recor. 16,1 14,2 23,6 17,9 13,9 < 0,001 < 0,001
ATC 20,7 3,4 24,9 23,9 20,4 0,024 0,538
Cir. RM 13,4 10,5 25,8 16,3 10,7 < 0,001 < 0,001
ATC ou cir. RM 33,4 12,6 50,8 39,3 30,4 < 0,001 0,001
Um ano
Morte 7,2 18,2 9,8 5,6 5,5 < 0,001 < 0,001
IAM 4 6,3 6 3,7 3,5 0,446 0,13
Morte/IAM 9,5 22,9 11 6,8 8,2 < 0,001 0,001
Re-hosp. por angina 15,9 13,4 17,7 16,8 15,4 0,753 0,293
Morte /IAM ou isq. recor. 28,3 34 36,1 30,4 25,5 0,003 0,001
ATC 22,9 7,6 25,3 26,2 22,8 0,037 0,621
Cir. RM 16,1 10,8 27,2 17,9 14,3 0,004 0,002
ATC ou cir. RM 36,4 16,6 51,1 42,3 33,9 < 0,001 0,001
BRE: bloqueio de ramo esquerdo; ECG: eletrocardiograma; IAM: infarto agudo do miocrdio; ATC: angioplastia transluminal coronariana; RM: ressonncia magntica.
Tabela 8 Grau de desvio de ST e evoluo12

Grau de desvio ST
> 2 mm 1 mm 0,5 mm Nenhum
p
(n = 63) (n = 139) (n = 187) (n = 900)
bito em 42 dias 0,8 3 7,1 1,1 0,002
bito ou IAM 42 dias 2,8 3,4 10,7 2,4 0,001
bito/IAM/isq. rec. 42 dias 19,5 22,7 25,8 13 < 0,001
bito ou IAM em 1 ano 14,9 9,7 16,3 6,1 < 0,001
IAM: infarto agudo do miocrdio.
Tabela 9 Anlise multivariada. Fatores prognsticos (bito ou IAM Tabela 10 Classificao do IAM segundo as situaes
em 1 ano com 1.411 pacientes)12 contemporneas relacionadas com o seu desenvolvimento84
Caracterstica RR (95% IC) p Classificao Descrio

Idade (dcada) 1,43 (1,26-1,61) < 0,001 IAM espontneo relacionado com a isquemia devido
1 a evento coronariano como ruptura, fissura ou
Tromblise semana prvia 9,40 (2,94-30,01) < 0,001
disseco de placa aterosclertica coronariana
BRE 2,80 (1,81-4,32) < 0,001
IAM secundrio a isquemia por inadequao de oferta/
ST > 0,5 mm 2,45 (1,74-3,45) < 0,001 2 demanda de oxignio pelo miocrdio, como em espasmo
coronariano, anemia, arritmias, hipotenso e hipertenso
Outra doena maior 1,94 (1,33-2,84) < 0,001
3 Morte cardaca sbita. Diagnstico obtido em necropsia
Excluso TIMI IIIb 5,61 (1,74-18,06) 0,004
4a IAM associado a interveno coronariana percutnea
Nitrato semana prvia 1,60 (1,16-2,20) 0,004
4b IAM associado a trombose documentada de stent
RR: risco relativo; BRE: bloqueio de ramo esquerdo; TIMI: Thrombolysis in 5 IAM associado a cirurgia de revascularizao miocrdica
Myocardial Infarction.

Diretrizes
Quadro I Parmetros de uso clnico em Cardiologia Nuclear Quadro II Metodologias para uso clnico em cardiologia nuclear
Ventriculografia com radionucldeos Reserva coronria (fluxo) e miocrdica
Parmetros (funo de bomba) (metabolismo)
contratilidade segmentar Cintigrafia miocrdica de perfuso
FEVE (repouso) convencional (planar)
variao da FEVE (repouso/estresse) tomogrfica (SPECT)
volume sistlico/diastlico final Tlio-201
Tecncio-99m isonitrila (MIBI)/tetrofosmin
Cintigrafia miocrdica
Tecncio-99m nitroimidazol
Perfuso
Tecncio-99m glucarato
Parmetros (isquemia e viabilidade)
extenso do dficit de perfuso Tomografia miocrdica do metabolismo (PET)*
nmero de segmentos com hipoperfuso Flor-18 deoxiglicose
defeitos nicos ou mltiplos Reserva do ventrculo esquerdo (contratilidade)
reversibilidade dos defeitos de perfuso Ventriculografia
defeitos fixos (fibrose) equilbrio (sincronizada com ECG)
defeitos reversveis (isquemia) primeira passagem
intensidade da hipocaptao do radiotraador Cintigrafia miocrdica de perfuso (gated SPECT)
dilatao transitria do VE Tlio-201
hiperfixao pulmonar do radiotraador Tecncio-99m isonitrila (MIBI)/tetrofosmin
territrio da artria coronria envolvida SPECT: tomografia computadorizada por emisso de fton nico; PET:
Metabolismo emisso de psitrons; MIBI: metoxi-isobutil isonitrila.
Parmetros (metabolismo)
hiperfixao
FEVE: frao de ejeo do ventrculo esquerdo.

Diretrizes
Parte II CONDUTAS NOS PACIENTES Oxigenoterapia Sumrio das

recomendaes e evidncias
DE RISCO INTERMEDIRIO E ALTO
Recomendao classe I
1. Internao e alta da unidade Oxigenoterapia em pacientes com risco intermedirio e
coronria de terapia intensiva alto (2 a 4 l/min) por 3 horas, ou por tempos maiores na
presena de dessaturao < 90% (nvel de evidncia C)
Todos os pacientes com SIMI de risco intermedirio e
alto devem ser internados em unidade coronria de terapia
intensiva (UCO) sempre que possvel. Idealmente, o paciente
deve permanecer na UCO pelo menos at que a conduta
definitiva para o seu caso seja tomada. Caso seja encaminhado
3. Analgesia e sedao
para uma interveno coronria percutnea (ICP), deve A dor precordial e a ansiedade costumeiramente associada
voltar UCO aps o procedimento. Caso no ocorram presentes nas SIMIs geralmente levam a hiperatividade do
complicaes, como, por exemplo, desconforto significativo, sistema nervoso simptico. Esse estado hiperadrenrgico, alm
instabilidade hemodinmica e/ou elevao de marcadores de aumentar o consumo miocrdico de oxignio, predispe
bioqumicos de leso miocrdica, deve receber alta da ao aparecimento de taquiarritmias atriais e ventriculares.
UCO no dia seguinte. Quando a opo de tratamento for Assim, recomenda-se a utilizao de analgsicos potentes a
revascularizao miocrdica direta cirrgica, o paciente deve pacientes com dor isqumica intensa, refratrios teraputica
idealmente permanecer na UCO at o momento da cirurgia. antianginosa6. O sulfato de morfina o analgsico de eleio,
Nos casos aos quais o tratamento clnico medicamentoso for sendo administrado por via intravenosa, na dose de 2 a 4 mg
o indicado, deve receber alta da UCO no dia seguinte ao da diludos a cada 5 minutos at, no mximo, 25mg, quando a dor
tomada desta deciso, desde que estvel e sem necessidade no for aliviada com o uso de nitrato sublingual, ou nos casos de
de medicao intravenosa. Recomendao classe I. (Nvel recorrncia da dor apesar da adequada teraputica antiisqumica,
de evidncia: C.) monitorandose a presso arterial. A administrao em pequenos
incrementos tem por objetivo evitar efeitos adversos como
hipotenso e depresso respiratria. Devem-se evitar derivados
da morfina, a no ser em casos de hipersensibilidade a esta, que,
2. Oxigenoterapia nessa situao (de hipersensibilidade) pode ser substituda pelo
sulfato de meperidina em doses fracionadas de 20-50 mg por
Na AI pode aparecer hipoxemia durante episdios
via intravenosa (IV).
prolongados de isquemia miocrdica devido a alteraes da
relao ventilao-perfuso secundrias a shunt arteriovenoso O emprego rotineiro de ansiolticos tem sido prtica
pulmonar (consequente ao aumento da presso diastlica comum em nosso meio. Parece muitas vezes ser dispensvel,
final do VE) e, alm disso, formao de edema intersticial devendo ser reservado para situaes especiais. Estudo clnico
e/ou alveolar pulmonar. A hipoxemia, por sua vez, agrava randomizado194, duplo-cego e envolvendo 131pacientes
a isquemia miocrdica, aumentando a leso do miocrdio. do sexo masculino com IAM observou que o grau de
ansiedade, PA, FC e desconforto precordial no diferiram,
Evidncia limitada e antiga sugere que a administrao de
quer os pacientes tenham sido tratados com diazepam ou
oxignio capaz de limitar a extenso da leso isqumica
com placebo. Os derivados diazepnicos tm sido os mais
aguda192,193. A administrao de oxignio a 100% (3 l/min),
utilizados nessa indicao.
habitualmente por meio de cateter ou mscara nasal, constitui
prtica rotineira durante os episdios de dor isqumica Analgesia e sedao Sumrio das
prolongada em repouso. Em casos de hipoxemia grave recomendaes e evidncias
tornase necessrio monitorar a saturao sangunea de
oxignio pela oximetria de pulso ou determinao da Recomendao classe I
gasimetria arterial, administrando-se oxignio de acordo Administrar sulfato de morfina a pacientes de risco
com esses resultados. intermedirio e alto (nvel de evidncia C).
A oxigenoterapia deve ser cuidadosa para no eliminar Administrar benzodiazepnicos a pacientes de alto risco
o estmulo respiratrio hipxico na presena de doena (nvel de evidncia: C).
pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) ou de outras causas de
hipercapnia. Pacientes com congesto pulmonar, cianose, Recomendao classe IIa
hipoxemia arterial comprovada ou insuficincia respiratria Administrar benzodiazepnicos a pacientes de risco
associadas devem receber suplementao de oxignio e ser intermedirio (nvel de evidncia: C).
cuidadosamente acompanhados com gasimetrias seriadas.
Habitualmente a suplementao de oxignio mantida por
at 4 horas aps o desaparecimento da dor. Naquelas situaes
em que houver hipoxemia persistente comprovada, essa ser 4. Nitratos
mantida conforme a necessidade clnica. A administrao O emprego de nitratos fundamenta-se em seu mecanismo
desnecessria de oxignio por tempo prolongado pode causar de ao e na experincia clnica de muitos anos de uso e
vasoconstrio sistmica e mesmo ser prejudicial. no qual, entre outras aes, nota-se eficcia na melhora do

Diretrizes
sintoma doloroso. No existem estudos clnicos controlados 5. Betabloqueadores adrenrgicos

que tenham testado os efeitos dos nitratos em desfechos Assim como com os nitratos, a experincia clnica controlada
clnicos e mortalidade na angina instvel, embora seu do emprego de betabloqueadores na AI limitada, embora
uso seja universalmente aceito. Os estudos em AI que os maior. A evidncia de efeitos benficos baseia-se em seu
avaliaram foram pequenos e do tipo observacional195-197. mecanismo de ao, em estudos clnicos controlados de
Portanto no existem informaes conclusivas dos benefcios pequeno porte e na extrapolao de resultados de estudos em
proporcionados por essa classe de medicamentos no alvio AI e IAM. Os betabloqueadores inibem competitivamente os
dos sintomas e na reduo de eventos adversos graves (infarto efeitos das catecolaminas circulantes. Na angina instvel seus
do miocrdio e bito). benefcios esto relacionados com sua ao nos receptores
Os benefcios teraputicos dos nitratos esto relacionados beta-1. Diminuem a frequncia cardaca, a presso arterial e
com os seus efeitos na circulao perifrica e coronria. a contratilidade miocrdica, provocando reduo do consumo
O seu efeito venodilatador, diminuindo o retorno venoso ao de oxignio pelo miocrdio. Apesar da inexistncia de estudos
corao e o volume diastlico final do VE, reduz o consumo randomizados em larga escala avaliando a ao sobre desfechos
de oxignio pelo miocrdio. Adicionalmente observam-se clnicos graves como mortalidade, estes frmacos, juntamente
efeitos de vasodilatao de artrias coronrias, normais ou com os nitratos, so considerados agentes de primeira
aterosclerticas, redirecionamento de fluxo intercoronariano, escolha no tratamento das SIMIs. Na AI foram poucos e de
com aumento da circulao colateral e inibio da agregao pequeno porte os estudos que compararam betabloqueadores
plaquetria. Alm do efeito sintomtico, os nitratos agem com placebo200-202. Apesar da ausncia de efeito redutor
reduzindo a congesto pulmonar, principalmente pela de mortalidade, metanlise de cinco pequenos estudos203
reduo do retorno venoso sistmico. avaliando a utilizao da teraputica betabloqueadora em
4.700 pacientes com AI mostrou reduo de 13% no risco
Podem ser usados por via oral (VO), sublingual, IV
relativo de progresso para IAM.
e transdrmica. As vias sublingual e intravenosa so as mais
utilizadas para o tratamento dos casos agudos pela facilidade Apesar de desenvolvido em pacientes com IAM com
do ajuste de doses. Pequenos estudos que compararam as supradesnvel do segmento ST, o Clopidogrel and Metoprolol
vias de administrao no conseguiram estabelecer diferenas in Myocardial Infarction Trial (COMMIT) sugere que a utilizao
significativas entre as vias sublingual e IV198, 199. O tratamento rotineira de dose elevada de betabloqueador IV seguido de
iniciado na sala de emergncia, administrandose o nitrato por via administrao oral pode aumentar a incidncia de choque
sublingual (nitroglicerina, mononitrato ou dinitrato de isossorbida). cardiognico, principalmente quando utilizado nas primeiras
24-48 horas de evoluo e em pacientes com quadro clnico
Caso no haja alvio rpido da dor, esses pacientes podem se
de disfuno ventricular esquerda204. Assim, recomenda-se
beneficiar com a administrao intravenosa (nitroglicerina e
o uso rotineiro de betabloqueador oral aos pacientes sem
mononitrato de isossorbida so os disponveis em nosso meio).
contraindicao, devendo-se iniciar sua utilizao com o
Os nitratos esto contraindicados na presena de hipotenso paciente estvel, em doses pequenas, aumentando-se as
arterial importante (PAS < 100 mmHg) ou uso prvio de mesmas gradualmente no sentido de se manter a FC ao redor
sildenafil nas ltimas 24 horas. O uso sublingual de nitroglicerina de 60 bpm. No caso de o paciente apresentar dor isqumica
(0,4 mg/comp.), dinitrato de isossorbida (5 mg/comp.) ou persistente e/ou taquicardia (no compensatria de um quadro
mononitrato de isossorbida (5 mg/comp.) no deve ultrapassar de insuficincia cardaca), pode-se utilizar a formulao venosa.
trs comprimidos, separadas as administraes por intervalos So usados vrios regimes teraputicos na dependncia do
de 5 minutos. A nitroglicerina IV empregada na dose de betabloqueador selecionado. No existem evidncias de
10 g/min com incrementos de 10 g a cada 5 minutos at superioridade de um betabloqueador sobre outro.
obter-se melhora sintomtica ou reduo da presso arterial O esquema a seguir relaciona as doses de metoprolol e
(queda da PAS no deve ser superior a 20 mmHg ou PAS no atenolol, os mais usados em nosso pas com essa indicao.
atingindo <110mmHg), ou ento aumento da FC (> 10%
Metoprolol: IV 5 mg (1-2 min) a cada 5 min at completar
da basal). de se esperar o aparecimento de tolerncia aos
a dose mxima de 15 mg.
efeitos hemodinmicos do medicamento aps 24 horas de uso.
O fenmeno de tolerncia tem sido atribudo depleo dos VO 50-100 mg a cada 12 h, iniciado 15 min aps a ltima
radicais sulfidrla existentes na parede arterial. Esses radicais so administrao IV.
responsveis pela converso dos nitratos orgnicos em xido Atenolol: IV 5 mg (1-2 min) a cada 5 min at completar a
ntrico. Quando se estiver utilizando a via oral, a tolerncia dose mxima de 10 mg.
poder ser reduzida com o emprego de doses menores e VO 25-50 mg a cada 12 h, iniciado 15 min aps a ltima
espaadas (no mnimo 8 horas); j com a via IV ser necessrio administrao IV.
o incremento peridico das doses administradas. O tratamento Durante a administrao IV devero ser monitorados,
intravenoso dever ser mantido por 2448horas depois da cuidadosamente, a FC, a PA, o ECG e a ausculta pulmonar.
ltima dor anginosa e sua suspenso, feita de forma gradual.
Betabloqueadores adrenrgicos - Sumrio
Nitratos Sumrio das recomendaes e evidncias das recomendaes e evidncias
Recomendao classe I Recomendao classe I

Uso de nitrato em pacientes com risco intermedirio e Administrar betabloqueadores VO a pacientes de risco
alto (nvel de evidncia C). intermedirio e alto (nvel de evidncia B)

Diretrizes
Recomendao classe IIb nos casos de angina variante (sndrome de Prinzmetal).

Administrar betabloqueadores IV a pacientes de risco Deve-se ressaltar que h contingente expressivo de pacientes
intermedirio e alto (nvel de evidncia B). com placas aterosclerticas instveis que manifestam
vasoconstrio lbil e que respondem muito bem adio
de um antagonista dos canais de clcio terapia bsica
com betabloqueador adrenrgico (essa associao de
6. Antagonistas dos canais de clcio frmacos evitando a taquicardia reflexa). Entretanto no
recomendado o emprego rotineiro de antagonistas dos
Os antagonistas dos canais de clcio, embora considerados
canais de clcio, sendo contraindicado, em particular, o uso
um grupo singular, na verdade constituem grupo heterogneo
isolado da nifedipina de ao rpida.
de frmacos que possuem em comum ao vasodilatadora.
Esse grupo de frmacos com ao anti-isqumica diminui o A dose padro da nifedipina, de preferncia de ao
influxo de clcio atravs da membrana celular, reduzindo a prolongada, de 1020mg trs vezes ao dia, verapamil
contratilidade miocrdica e o tnus vascular, a velocidade 80120mg trs vezes ao dia, diltiazem 60 mg trs a quatro
de conduo atrioventricular (AV) e a atividade do n vezes ao dia. Na angina instvel, o diltiazem tem sido o
sinusal. Existem trs grupos de antagonistas dos canais de bloqueador de clcio mais utilizado.
clcio disponveis comercialmente, que so quimicamente
distintos e com efeitos farmacolgicos diferentes: os derivados Antagonistas dos canais de clcio Sumrio
di-hidropiridnicos (o prottipo da primeira gerao a das recomendaes e evidncias
nifedipina e, como derivado de terceira gerao, o anlodipino),
Recomendao classe I
as fenilalquilaminas (verapamil) e os benzodiazepnicos
(diltiazem). Agem bloqueando os canais de clcio tipo L. Pacientes com risco intermedirio e alto. Uso de derivado
no di-hidropiridnico em casos de contraindicao aos
Esses agentes se diferenciam em relao sua capacidade
betabloqueadores (nvel de evidncia: B).
de produzir vasodilatao arterial, reduzir a contratilidade
miocrdica e retardar a conduo AV. Os efeitos benficos Pacientes com angina variante (Prinzmetal) (nvel de
nas SIMISSSTs se devem a uma combinao das suas aes, evidncia: B).
diminuindo o consumo miocrdico de oxignio, a ps-carga,
Recomendao classe IIa
a contratilidade e a FC, alm de aumentarem a oferta de
oxignio ao miocrdio, pela vasodilatao coronria que Di-hidropiridnicos de ao prolongada na presena de
promovem. A vasodilatao coronria originada semelhante e isquemia refratria para pacientes em uso adequado de
independe do agente usado. Os di-hidropiridnicos ocasionam nitratos e betabloqueadores e sem disfuno ventricular
mais vasodilatao arterial perifrica e tendem a produzir (nvel de evidncia: B).
taquicardia reflexa (mais evidente com a nifedipina de ao
curta); o verapamil e o diltiazem tendem a causar bradicardia Recomendao classe IIb
por deprimirem o cronotropismo e o dromotropismo, Derivados no di-hidropiridnicos de ao prolongada
podendo levar a bloqueios atrioventriculares (mais evidente como substitutos dos betabloqueadores e derivados di-
com verapamil). Em pacientes com comprometimento da hidropiridnicos de incio de ao rpida para pacientes
funo ventricular esquerda e/ou alteraes na conduo AV, de alto risco j em uso adequado de betabloqueadores
esses medicamentos devem geralmente ser evitados. Outro (nvel de evidncia: B).
efeito colateral, mas que costuma aparecer apenas aps uso
prolongado desses agentes, a reteno hdrica. Recomendao classe III
Para controlar os sintomas , os antagonistas do influxo
205,206 Derivados di-hidropiridnicos de incio de ao rpida
de clcio so to eficientes quanto os betabloqueadores, em pacientes sem uso adequado de betabloqueadores
entretanto no reduzem a incidncia de angina refratria, (nvel de evidncia: B).
infarto ou bito; ao contrrio, parecem acentuar
a incidncia dessas complicaes, como sugerido por
metanlise207. At o momento foram avaliados na AI apenas
os representantes de primeira gerao. Essas aes deletrias 7. Agentes antiplaquetrios
foram observadas com todas as classes de antagonistas
do clcio202,203,208 testados nessa indicao, mas inexistem A) cido acetilsaliclico
dados conclusivos em relao aos di-hidropiridnicos mais A trombose coronria tem papel de destaque no
recentes. Por outro lado, em casos de infarto do miocrdio desencadeamento e na progresso dos quadros de
sem supradesnvel do segmento ST, existem evidncias SIMI, sendo essencial o emprego de antitrombticos no
de que o diltiazem e o verapamil (que no se associam tratamento de pacientes com tais sndromes. O AAS
a taquicardia reflexamente induzida) possam ter efeito o antiplaquetrio de excelncia, devendo ser sempre
protetor 209,210. Podem ser usados para tentar controlar prescrito, exceto nos raros casos de reao alrgica grave
sintomas isqumicos refratrios em pacientes j em uso previamente conhecida (prevalncia estimada em menos
de nitratos e betabloqueadores em doses adequadas, ou de 0,5% da populao) e na vigncia de sangramentos
em pacientes que no toleram o uso destes medicamentos digestivos ativos, em especial naqueles relacionados com
(principalmente nos casos de contraindicao), ou, ainda, as lceras gstricas, em que o efeito irritativo gstrico direto

Diretrizes
do composto associado ao efeito antiplaquetrio pode estudo Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of
ocasionar quadros hemorrgicos graves. Para pacientes Ischemic Events (CAPRIE)218. Neste estudo, o clopidogrel
com reaes de hipersensibilidade relacionadas com o foi marginalmente superior ao AAS, demonstrando
AAS (reaes cutneas e respiratrias) existem protocolos diminuio do risco relativo de eventos graves superiores a
eficazes e seguros de dessensibilizao ao frmaco, 8,7% (p=0,043) ao final de aproximadamente dois anos
recentemente testados inclusive na vigncia de SIMI211-214. de seguimento. J no contexto das SIMISSSTs, o estudo
O AAS bloqueia a formao de tromboxano A 2 Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events
(substncia vasoconstritora e pr-trombtica), interferindo no (CURE)219 testou o papel do clopidogrel em adio ao AAS
metabolismo do cido araquidnico e inibindo a formao da em mais de 12 mil pacientes com SIMISSST acompanhados
ciclo-oxigenase 1 (COX-1), enzima fundamental no processo por trs a 12 meses (mdia de nove meses). Ao final do
de agregao plaquetria. seguimento demonstrou-se diminuio de 20% (RR 0,80;
95% IC 0,72-0,89; p = 0,00005) na incidncia dos eventos
A importncia do AAS no tratamento das SIMIs sem
(bito cardiovascular, IM e AVE) a favor do grupo clopidogrel
supradesnvel de ST est embasada, fundamentalmente, em
+ AAS em relao ao grupo AAS + placebo, custa de
estudos publicados na dcada de 1980215,216. Na maioria so
um aumento na incidncia de sangramentos no grupo
trabalhos com nmero relativamente pequeno de pacientes,
clopidogrel + AAS (RR 1,38, p = 0,001). Interessantemente,
com baixa incidncia de desfechos, mas que de forma geral
os efeitos benficos com a utilizao do clopidogrel
evidenciaram ntido impacto tanto na reduo de IAM no
ocorreram tanto em pacientes de alto risco como naqueles
fatal quanto de mortalidade no curto e mdio prazos.
de risco intermedirio ou baixo. Anlises subsequentes
Em referncia posologia preconizada, o AAS deve sugerem que existe benefcio adicional com a utilizao
ser administrado na dose de ataque de 150 a 300 mg, do clopidogrel aps o primeiro ms e at um ano aps o
seguido por uma dose de manuteno de 75 a 100 mg ao evento agudo220, alm de demonstrarem que o clopidogrel
dia. O estudo CURRENT OASIS-7217 testou, em um de seus particularmente til no subgrupo submetido a ICP durante
braos, a hiptese do uso de dose alta de manuteno do o perodo de internao hospitalar221 e que o aumento de
AAS em pacientes com SIMI (cerca de 70% de pacientes sangramento com a utilizao de AAS + clopidogrel ocorre
com SIMISSST). No houve diferena entre a dose de fundamentalmente com o uso de doses maiores de AAS222.
manuteno habitual (75 a 100 mg ao dia) e a dose
elevada (300 a 325 mg/dia) na ocorrncia de eventos Quando os pacientes com SIMISSST so tratados com
cardiovasculares graves (mortalidade, IAM no fatal ou ICP, o duplo bloqueio da agregao plaquetria tornase
AVE, p = 0,61). Tambm no houve diferena em relao imperativo, tanto com base em estudo que focalizou
ocorrncia de sangramentos graves (p = 0,90). primariamente o contexto da ICP 223 como tambm em
trabalhos que abordaram as SIMI per se. Nesta ltima
Recomendao classe I condio se inserem o subestudo do CURE (PCI-CURE),
Uso de AAS (162-300 mg em dose de ataque, com prospectivamente desenvolvido221, e o estudo Center for
dose de manuteno de 81-100 mg/dia) em todos Research on Education Outcomes (CREDO)224.
os pacientes, salvo contraindicaes, independente Por conta das importantes limitaes do clopidogrel,
da estratgia de tratamento, continuando por tempo relacionadas fundamentalmente com o seu metabolismo e
indeterminado (nvel de evidncia: A). interaes medicamentosas, como ser visto na sequncia,
o frmaco foi testado tambm com dose dobrada no
B) Derivados tienopiridnicos estudo CURRENT OASIS-7 225 . Neste estudo, 25.086
So frmacos antagonistas da ativao plaquetria mediada pacientes com SIMI (71% com SIMISSST) e programao
pelo difosfato de adenosina (ADP), que agem bloqueando de estratificao invasiva foram randomizados para receber
o receptor P2Y12 plaquetrio. Tambm reduzem o nvel de dose em dobro do clopidogrel (600 mg de ataque seguido
fibrinognio circulante e bloqueiam parcialmente os receptores por 150 mg ao dia por seis dias e 75 mg ao dia aps a
de glicoprotena IIb/IIIa, dificultando sua ligao ao fibrinognio primeira semana) ou a posologia habitual (300 mg de
e ao fator de von Willebrand. A indicao inicial destes ataque seguidos por 75 mg ao dia). Ao final de 30 dias, no
frmacos foi como substitutos preferenciais do AAS em casos houve diferena significativa na ocorrncia do desfecho
de intolerncia ou alergia a este. A ticlopidina foi o primeiro primrio composto de bito cardiovascular, infarto do
tienopiridnico utilizado no tratamento das SIMIs e tambm miocrdio no fatal ou AVE (HR 0,94; 4,2% x 4,4%,
como complemento ao AAS no contexto da interveno p = 0,30). No entanto a dose dobrada de clopidogrel
coronria por via percutnea, entretanto muito pouco foi associada a aumento significativo na incidncia de
prescrito atualmente devido ao longo tempo entre o incio de sangramentos maiores (HR 1,24; 2,5% x 2%, p = 0,01).
ao e seu efeito pleno, alm da maior incidncia de efeitos Em anlise pr-especificada217 considerando-se apenas os
colaterais (fundamentalmente dores abdominais, nuseas, pacientes submetidos ICP(n=17.263), demonstrou-se
vmitos, neutropenia e/ou trombocitopenia e, raramente, reduo de 14% na incidncia do desfecho composto
prpura trombocitopnica idioptica). primrio do estudo aos 30 dias de evoluo (HR 0,86;
Atualmente, os tienopiridnicos mais utilizados so o 3,9% x 4,5%, p = 0,039, nmero necessrio para tratar
clopidogrel e, mais recentemente, o prasugrel. Em relao [NNT] = 167), alm de reduo significativa de trombose
ao clopidogrel, este foi testado em comparao com o definitivamente comprovada de stents (HR 0,54; 0,7% x
AAS inicialmente em pacientes com DAC crnica, no 1,3%, p = 0,0001), porm custa de maior incidncia de

Diretrizes
sangramentos graves (HR 1,41; 1,6% x 1,1%, p = 0,009, contra um grupo recebendo clopidogrel e placebo). Entretanto
NNH = 200). Considerando a necessidade de tratar tal estudo foi interrompido precocemente por questes de
167pacientes com dose dobrada de clopidogrel para evitar financiamento e no teve o seguimento previsto dos pacientes
a ocorrncia de um evento isqumico em 30 dias ao custo (consequentemente obteve-se nmero bastante reduzido
de um sangramento grave e potencialmente fatal a cada de eventos), o que comprometeu de forma importante
200 pacientes tratados com esse regime (benefcio e risco seu poder estatstico. De qualquer modo, at a finalizao
praticamente se compensam mutuamente), recomendase do nmero de pacientes arrolados e randomizados no
a avaliao cautelosa de o risco individual prvio de estudo no foi verificada diferena na incidncia de eventos
ssangramento para guiar uma deciso de dose no contexto isqumicos (4,9% no grupo clopidogrel + omeprazolx5,7%
desse importante dilema clnico. no grupo clopidogrel + placebo, p = 0,96). Como esperado,
Um ponto importante em relao ao clopidogrel que demonstrou-se maior incidncia de sangramentos digestivos
tem ganhado destaque e motivado um elevado nmero no grupo placebo (2,9% x 1,1%, com p < 0,001). Assim, um
de publicaes cientficas refere-se grande variabilidade contingente aprecivel de mdicos e pesquisadores sugere
intra e interindividual na resposta a esse composto, o que que, em princpio, o uso de IBP (principalmente omeprazol)
se observa aparentemente em escala muito menor com em conjunto com o clopidogrel deva ser evitado. Os pacientes
antiplaquetrios mais modernos. A m resposta (ou com maior risco de sangramento gastrointestinal (antecedente
resistncia para alguns) ao clopidogrel, expresso utilizada de hemorragia digestiva, lcera pptica diagnosticada,
para caracterizar os pacientes que no atingem o nvel de infeco por H. pylori, idade 65 anos, uso concomitante
inibio plaquetria esperado, identificada por meio de de anticoagulantes ou esteroides) podem empiricamente
ensaios laboratoriais in vitro que quantificam a intensidade receber, bloqueadores dos receptores H2 (p. ex., ranitidina).
da agregabilidade plaquetria mediada pela via do ADP. Caso seja necessrio o uso de um IBP, sugere-se o pantoprazol,
Dados consistentes associam a m resposta ao clopidogrel cujo metabolismo via CYP P450 menos pronunciado.
maior incidncia de eventos trombticos, principalmente Dois estudos clnicos randomizados buscaram demonstrar
em pacientes submetidos ICP com implante de stent226-228. o impacto clnico de terapias antiplaquetrias diferenciadas
Atualmente, trs principais fatores esto relacionados com em pacientes com m resposta ao clopidogrel. O estudo
a m resposta ao clopidogrel: 1) variabilidade gentica, Gauging Responsiveness With A VerifyNow Assay-Impact
caracterizada por polimorfismos associados s enzimas do On Thrombosis And Safety (GRAVITAS)241 avaliou se uma
citocromo P450 envolvidas no processo de metabolizao dose elevada de clopidogrel (600 mg de ataque seguidos por
heptica, notadamente CYP2C19 e CYP3A4229; 2) alterao 150 mg/dia de manuteno) seria superior terapia padro
no processo de absoro intestinal do medicamento (75 mg/dia sem dose de ataque adicional) na preveno
relacionado com a expresso da glicoprotena P nas clulas de eventos cardiovasculares aps a ICP e implante de
epiteliais intestinais230; 3) utilizao concomitante de outros stent farmacolgico. Os pacientes a serem randomizados
frmacos que podem interferir no metabolismo heptico foram selecionados de acordo com a presena de elevada
mediado por enzimas do citocromo P450, como, por reatividade plaquetria com o uso do clopidogrel, avaliada
exemplo, o cetoconazol (que inibe o citocromo P450 e pelo mtodo laboratorial do VerifyNow P2Y 12 ; dos
reduz a ao do clopidogrel) e a rifampicina (que estimula 5.429 pacientes avaliados inicialmente, 2.214 (40,8%)
o citocromo P450 e acentua a ao do clopidogrel). apresentaram hiper-reatividade plaquetria (pela via ADP)
A associao dos inibidores de bomba de prtons (IBP) e foram includos no estudo (40% com diagnstico de
ao clopidogrel merece destaque. Diversos estudos in vitro SIMISSST). Apesar de uma reduo absoluta de 22% no
indicam a ocorrncia de reduo na inibio plaquetria nmero de pacientes que mantinham hiper-reatividade
induzida por clopidogrel quando da associao deste ao IBP plaquetria (P2Y12 reaction unit [PRU] 230), o tratamento
e sugerem que isso seria especialmente frequente com o com dose alta de clopidogrel no foi capaz de reduzir
omeprazol231-234. Entretanto os estudos que analisaram essa o risco de bito por causas cardiovasculares, infarto do
associao (de clopidogrel com IBP) com a ocorrncia de miocrdio no fatal ou trombose de stent em seis meses
eventos isqumicos mostraram resultados conflitantes235-237 de evoluo aps a ICP (HR 1,01, IC 95% 0,58 a 1,76,
e encontraram correlao entre aumento de eventos p=0,97). Tampouco houve aumento de hemorragias graves
isqumicos e uso concomitante de clopidogrel + IBP; j na comparao entre os grupos.
uma subanlise do estudo Optimizing Platelet Inhibition with No estudo ARCTIC242, 2.440 pacientes com programao
Prasugrel Thrombolysis in Miocardial Infarction (TRITON) de ICP e implante de stent farmacolgico (27% com
no encontrou qualquer correlao239 e, interessantemente, SIMISSST) foram randomizados para duas distintas estratgias
subanlise similar do estudo Platelet Inhibition and Patient de antiagregao plaquetria: uma convencional, em que
Outcomes (PLATO)239 encontrou aumento na incidncia de a administrao de AAS e inibidores dos receptores P2Y12
eventos isqumicos tanto no grupo clopidogrel quanto no utilizava a posologias habitualmente empregadas, e outra na
grupo ticagrelor, quando utilizados em conjunto com IBP. qual as doses eram ajustadas de acordo com os resultados da
O nico estudo clnico randomizado que testou diretamente agregabilidade plaquetria obtidos pelo mtodo laboratorial
tal hiptese, o Clopidogrel and the Optimization of do VerifyNow Aspirin and P2Y 12. A randomizao, a
Gastrointestinal Events (COGENT)240, avaliou 3.761 pacientes avaliao da reatividade plaquetria e a interveno,
com indicao de dupla terapia antiagregante por pelo menos quando indicadas ao grupo de terapia monitorizada, foram
12 meses (um grupo recebendo clopidogrel e omeprazol realizadas antes do procedimento programado para implante

Diretrizes
do stent. A incidncia de hiper-reatividade plaquetria nos moderado ou alto para complicaes isqumicas/trombticas.
pacientes em uso de clopidogrel foi de 34,5% e a resistncia Foram excludos indivduos plaquetopnicos, anmicos ou com
ao AAS foi observada em 7,6% dos mesmos. No grupo de risco alto de sangramento. Os pacientes foram randomizados
terapia monitorizada, nova avaliao da funo plaquetria para clopidogrel (ataque de 300 mg e manuteno de 75 mg
foi realizada duas e quatro semanas aps o implante ao dia) ou prasugrel (60 mg de ataque e manuteno de 10mg
do stent e novos ajustes teraputicos foram realizados ao dia) aps realizao da coronariografia e indicao de ICP;
quando necessrio. Nessa nova avaliao houve reduo o seguimento mdio da populao foi de 14,5 meses.
significativa de aproximadamente 50% (15,6% vs. 34,5% O desfecho primrio de eficcia do estudo foi composto de
no momento da ICP; p < 0,001) no nmero de pacientes bito cardiovascular, (re)infarto e AVE. O grupo tratado com
com hiper-reatividade plaquetria definida como valor prasugrel apresentou reduo de 19% neste desfecho (RR 0,81;
de PRU 235 ou 15% ou menos de inibio plaquetria 12,1% x 9,9%, p < 0,001), em comparao com o grupo tratado
em comparao com valores de controle. No entanto, o com clopidogrel. Com relao aos desfechos secundrios de
desfecho primrio composto de bito por qualquer causa, eficcia, o grupo tratado com prasugrel apresentou 24% de
infarto do miocrdio, AVC, ataque isqumico transitrio reduo de IAM (RR 0,76; 9,5% x 7,3%, P < 0,001), 34%
(AIT), revascularizao coronria de urgncia ou trombose de diminuio da necessidade de revascularizao urgente
de stent em at um ano foi de 34,6% nos pacientes que (RR0,76; 3,7% x 2,5%, p < 0,001) e 52% de reduo de
receberam terapia monitorizada e 31,1% naqueles tratados trombose de stent (RR 0,48; 2,4% x 1,1%, p< 0,001).
de forma convencional (HR 1,13; IC 95% 0,98 a 1,29;
p=0,10). A taxa de eventos hemorrgicos graves tambm A anlise dos desfechos de segurana do TRITON
no diferiu significativamente entre os grupos. revelou, no grupo prasugrel, aumento de 32% na incidncia
de sangramento grave no relacionado com a cirurgia de
Portanto o uso do clopidogrel est indicado para as revascularizao pelo critrio TIMI (RR 1,32; 1,8% x 2,4%,
SIMISSSTs de risco moderado e alto para novos eventos p = 0,03), 52% de aumento de sangramento ameaador
isqumicos. A administrao consiste em uma dose de ataque vida (RR 1,52; 0,9% x 1,4%, p=0,01), alm de um aumento
de 300 mg e manuteno com 75 mg ao dia. Em pacientes significativo de sangramentos fatais (RR 4,1; 0,1% x 0,4%,
submetidos ICP e com baixo risco de sangramento, p < 0,002).
pode-se considerar a dose de ataque de 600 mg, com
manuteno de 150 mg nos primeiros seis dias e 75mg O benefcio lquido do estudo mostrou que o prasugrel foi
ao dia aps esse prazo. O tempo de uso do medicamento inferior ao clopidogrel em indivduos com passado de AVE
deve ser de 12meses, independentemente do tratamento ou AIT prvio (RR 1,54, p = 0,04), foi neutro em indivduos
recebido (clnico, percutneo ou cirrgico). Esta conduta com > 75 anos ou < 60 kg e superior em indivduos sem
especialmente preconizada quando os pacientes tiverem passado de AVE ou AIT, com < 75 anos e > 60 kg (RR 0,8;
sido tratados por ICP com implante de stents farmacolgicos. p < 0,001)244.
Quando houver indicao de revascularizao cirrgica, o Aplicando a nova classificao de IAM ao material cientfico
frmaco dever ser suspenso pelo menos cinco dias antes do TRITON-TIMI 38, Morrow e cols.245 demonstraram que o
do procedimento devido ao risco de sangramento grave prasugrel se mostrou mais eficaz do que o clopidogrel em
peroperatrio. Em condies de emergncia, deve-se recorrer todos os cenrios de IAM.
transfuso de plaquetas. No h demonstrao de que Subanlises do estudo evidenciaram resultados favorveis
o ajuste da terapia antiplaquetria guiada por mtodos ao prasugrel em pacientes diabticos246 e tambm naqueles
de avaliao da agregabilidade plaquetria seja superior submetidos a cirurgia de revascularizao miocrdica247.
terapia antiplaquetria padro, portanto esta estratgia no
O prasugrel tambm foi avaliado no estudo TaRgeted
deve ser utilizada rotineiramente, sendo reservada para
platelet Inhibition to cLarify the Optimal strateGy (TRILOGY),
situaesespeciais.
que incluiu 9.326 pacientes com SIMISSST e um fator de
Por conta das limitaes do clopidogrel, novos frmacos risco adicional (idade mnima de 60 anos, diabetes melito,
vm sendo desenvolvidos no sentido de se obterem antecedente de IAM, ICP ou revascularizao miocrdica),
bloqueios de agregao plaquetria mais rpidos, mais submetidos ou no a coronariografia, mas com indicao
efetivos e mais homogneos. especfica de tratamento clnico e no de revascularizao
O prasugrel tienopiridnico de gerao mais recente e que miocrdica aps o evento ndice para entrada no estudo.
cumpre tais objetivos. Isso ocorre basicamente porque esse Os pacientes foram randomizados para clopidogrel (300
medicamento possui um metabolismo muito mais simples em mg de ataque com 75 mg ao dia de manuteno) ou
relao ao clopidogrel, com apenas uma fase de metabolizao prasugrel (30 mg de ataque com manuteno de 10 mg ao
heptica, j que a primeira fase de seu metabolismo ocorre dia se idade < 75 anos, ou 5 mg ao dia se idade 75 anos
no plasma por ao de esterases. Como consequncia, seu ou peso < 60 kg), tendo sido acompanhados em mdia
metablito ativo atinge pico plasmtico em apenas 30minutos, por 17 meses o tempo mdio de uso da medicao do
alm de apresentar menor interao com medicaes estudo foi de 15 meses.
metabolizadas pelo citocromo P450238,243. Com relao ao desfecho primrio de eficcia, composto
O estudo TRITON 244 randomizou 13.608 pacientes de morte cardiovascular, IAM ou AVE, no houve diferena
com SIMI, sem uso recente de tienopiridnico, anatomia significativa entre os grupos prasugrel e clopidogrel (p=0,21).
coronariana conhecida e ICP planejada. Desses pacientes, Tampouco foram detectadas diferenas significativas entre
74% se apresentaram com SIMISSST e estratificao de risco os grupos no que se refere aos desfechos principais de

Diretrizes
segurana (sangramento grave ou ameaador vida pelo procedimento e o ticagrelor, em um intervalo de 24 a

critrio GUSTO ou sangramento grave pelo critrio TIMI). 72horas antes da cirurgia. O desfecho primrio de eficcia
Anlise de subgrupos mostrou interao a favor do grupo do estudo foi composto de bito por causas vasculares,
tratado com prasugrel nos indivduos tabagistas (p-interao (re)infarto do miocrdio no fatal ou AVE em 12 meses;
< 0,001), assim como nos pacientes em uso de inibidores de o desfecho primrio de segurana foi a ocorrncia de
bomba de prtons (p-interao = 0,02). Interessantemente, sangramento grave pelo critrio do prprio estudo.
houve clara separao entre as curvas a partir do primeiro Do nmero total de pacientes includos, a prevalncia
ano, demonstrando-se, nos pacientes < 75 anos, diminuio de SIMISSST foi de aproximadamente 60%, sendo cerca
significativa na incidncia de eventos, a favor do prasugrel, de 43% dos pacientes com IAM sem supradesnvel de ST
entre 360 e 900 dias de seguimento (HR = 0,72, 95% IC e 17% daqueles com angina instvel de risco intermedirio
0,54-0,97). Anlise estatstica post hoc destes resultados e alto. A mediana de idade dos pacientes includos foi de
mostrou tendncia de interao da reduo de eventos em 62 anos e 15% tinham mais de 75 anos. Aproximadamente
pacientes < 75 anos com o tratamento com prasugrel aps 64% dos pacientes foram submetidos ICP e 10%, CRM,
12 meses (p = 0,07)248. permanecendo os demais em tratamento clnico exclusivo.
Finalmente, no TRILOGY, aproximadamente um tero Ao final do estudo, o uso do ticagrelor foi associado reduo
dos pacientes foi submetido a anlises de agregabilidade significativa de 16% na incidncia do desfecho primrio
plaquetria e, apesar de um claro bloqueio mais efetivo composto de eficcia (RR 0,84; 9,8% x 11,7%, p<0,001).
da agregabilidade plaquetria no grupo prasugrel, no se Nas anlises isoladas dos componentes do desfecho composto
conseguiu demonstrar significativa associao entre reatividade (metas secundrias principais), evidenciaram-se redues
plaquetria e ocorrncia de eventos isqumicos/trombticos249. significativas nas incidncias de infarto do miocrdio (RR
Assim como para o clopidogrel, o prasugrel, caso 0,84; 5,8% vs. 6,9%, p=0,005) e bitos por causas vasculares
indicado, deve ser em princpio continuado por 12 meses. (RR 0,79; 4,0% x 5,1%, p<0,001), no havendo diferenas
Salientase a necessidade de suspenso do tienopiridnico significativas em relao incidncia de AVE(p =0,22).
com antecedncia mnima de pelo menos cinco dias para o Adicionalmente, observou-se reduo significativa de 22%
clopidogrel e a ticlopidina e sete dias para o prasugrel, caso na mortalidade por todas as causas (RR 0,78; 4,5% x 5,9%,
o paciente v submeter-se a revascularizao miocrdica p<0,001). Em relao ao desfecho primrio de segurana,
cirrgica de rotina, dado o risco de sangramento grave no se observou diferena significativa na incidncia de
peroperatrio. Em condies de emergncia, deve-se recorrer sangramento grave avaliado tanto pelo critrio elaborado pelo
transfuso de plaquetas. prprio estudo (HR=1,04; p = 0,43) quanto pelo critrio
TIMI(HR=1,03, p = 0,57). Apesar de no haver diferena
C) Derivados da ciclopentiltriazolopirimidina
na incidncia de sangramento fatal (HR = 0,87; p=0,66)
Dois frmacos desta classe foram estudados clinicamente: ou na necessidade de transfuses (HR = 1; p=0,96), o
ticagrelor e cangrelor. uso de ticagrelor foi associado a aumento discreto, mas
O ticagrelor tambm inibidor da agregao plaquetria significativo, na incidncia de sangramento intracraniano
induzida por ADP, via bloqueio do receptor P2Y12, porm fatal (0,1 vs. 0,01; p=0,02) e na incidncia de sangramento
no pertence classe dos tienopiridnicos. O ticagrelor grave no relacionado CRM (4,5% vs. 3,8%, p = 0,03).
uma ciclopentiltriazolopirimidina (CPTP) com meia-vida de Outros efeitos adversos apresentaram maior incidncia no
cerca de 12 horas e que, ao contrrio dos tienopiridnicos, grupo ticagrelor. Houve aumento significativo na ocorrncia
exerce bloqueio reversvel dos receptores P2Y 12 e no de dispneia (RR1,84; 13,8% x 7,8%, p < 0,001), que em geral
depende da metabolizao heptica para o incio de sua foi transitria e levou suspenso do medicamento em menos
ao. Com estas caractersticas, o ticagrelor exerce efeito de 1% dos pacientes. Admite-se que este efeito colateral
antiagregante plaquetrio mais intenso, rpido e consistente tenha relao com um aumento na adenosina circulante,
em relao ao clopidogrel. que guarda relao com o metabolismo do ticagrelor e
No estudo PLATO250, mais de 18 mil pacientes admitidos poderia explicar parte dos efeitos benficos do medicamento,
por SIMI de risco intermedirio e alto com at 24 horas alm do bloqueio da agregao plaquetria 251,252 .
do incio dos sintomas foram randomizados para receber Tambm houve aumento na incidncia de bradicardia
ticagrelor (180 mg de ataque seguidos por 90 mg a cada transitria, com elevao significativa na ocorrncia de
12horas de manuteno) ou clopidogrel (300 mg de ataque pausas ventriculares >3segundos nos primeiros sete dias de
seguidos por 75 mg ao dia de manuteno). Os pacientes uso da medicao (5,8% x 3,6%, p=0,01), mas que perde
que foram submetidos ICP receberam dose adicional de tal significncia aps 30 dias de utilizao do medicamento
90 mg de ticagrelor e poderiam, a critrio do investigador, (2,1% x 1,7%, p=0,52)253. As pausas raramente foram
receber dose adicional de 300 mg de clopidogrel. Todos os associadas a sintomas e no houve diferena entre os grupos,
pacientes, exceto se houvesse contraindicao, receberam no global da populao estudada, quanto necessidade de
AAS e a medicao do estudo foi mantida durante 12meses, implante de MP, ocorrncia de sncope ou bloqueio cardaco.
independentemente da estratgia de tratamento empregada Outros efeitos adversos de menor relevncia clnica foram os
(revascularizao percutnea, cirrgica ou tratamento aumentos significativos nos nveis de creatinina (10% vs. 8%)
clnico exclusivo). Nos pacientes com indicao de CRM, e de cido rico (14% vs. 7%)253 com o ticagrelor, que foram
o clopidogrel deveria ser suspenso cinco dias antes do revertidos um ms aps o final do tratamento.

Diretrizes
O banco de dados do PLATO propiciou a publicao Em princpio, poderia vir a ser agente de escolha para
de diversas anlises de subgrupos pr-especificados, como, pacientes com perspectiva concreta de revascularizao
por exemplo: pacientes diabticos ou no254, com ou sem miocrdica cirrgica, seja por caractersticas clinicamente
disfuno renal255, com ou sem AVE prvio256, utilizando avaliadas, seja aps o exame coronariogrfico.
ou no bloqueadores de bomba de prtons 239 , com
inteno de tratamento intervencionista invasiva ou no Recomendao classe I
invasiva257, subgrupo submetido a cirurgia de revascularizao Tienopiridnicos em pacientes com contraindicao ao
miocrdica 258 ou com AVE prvio 256 , recorrncia de AAS (nvel de evidncia: B).
eventos 259, custo-efetividade 260, entre outros. De forma Uso de terapia antiplaquetria dupla por 12 meses
resumida, sugere-se que o ticagrelor seja custo-efetivo e aps o evento agudo, salvo contraindicaes (nvel de
que os resultados das subanlises realizadas ficaram muito evidncia: A).
prximos aos demonstrados na publicao original, com toda
Clopidogrel (300 mg em dose de ataque, com dose
a populao includa250. O medicamento deve ser suspenso
de manuteno de 75 mg/dia) em adio ao AAS, em
pelo menos cinco dias antes de um procedimento cirrgico
pacientes portadores de SIMISSST de risco intermedirio
de revascularizao miocrdica.
ou alto por 12 meses (nvel de evidncia: A).
O cangrelor antiagregante plaquetrio da mesma classe
Ticagrelor (180 mg de ataque seguidos por 90 mg
e tem similar modo de ao em relao ao ticagrelor, porm
duas vezes ao dia) em pacientes portadores de SIMI
sua utilizao se faz por via IV. Quando um bolus de cangrelor
sem elevao do ST de risco intermedirio ou alto,
administrado, o efeito antiplaquetrio imediato e pode
independente da estratgia de tratamento posterior
ser mantido por meio de infuso contnua do medicamento.
(clnico, cirrgico ou percutneo), por 12 meses (nvel
A meia-vida plasmtica do mesmo de 3 a 5 minutos, e a
de evidncia: B).
funo plaquetria basal restabelecida aps 1 hora da sua
suspenso. O cangrelor foi testado previamente em dois Prasugrel 60 mg de ataque seguidos por 10 mg ao dia
estudos (CHAMPION-PCI261 e CHAMPION PLATFORM262) em pacientes portadores de SIMI sem elevao do ST
e, apesar de no ter sido demonstrada reduo significativa de risco moderado ou alto, com anatomia coronria
no desfecho primrio de eficcia nesses trabalhos, houve conhecida, tratados com ICP e sem fatores de risco para
reduo na incidncia de desfechos secundrios, o que sangramento (idade 75 anos; com < 60 kg; AVE ou
motivou a implementao de um protocolo no qual se AIT prvios) (nvel de evidncia: B).
avaliou a incidncia de complicaes isqumicas em
pacientes submetidos ICP. Neste estudo, recentemente
publicado 263, mais de 11 mil pacientes com indicao Clopidogrel (600 mg em dose de ataque seguidos por
de ICP eletiva ou de urgncia foram randomizados para 150 mg ao dia por sete dias e dose posterior de 75 mg
receber infuso intravenosa de cangrelor ou clopidogrel ao dia), em adio ao AAS, em pacientes submetidos a
VO em cerca de 26% desses pacientes a apresentao ICP com alto risco de eventos isqumicos e baixo risco
clnica foi de SIMI sem elevao do segmento ST. O regime de sangramento (nvel de evidncia: B).
de administrao do cangrelor foi o de um bolus inicial de Reincio de ticagrelor, prasugrel ou clopidogrel aps
30g/kg seguido por infuso contnua de 4 g/kg por minuto cirurgia de revascularizao miocrdica, assim que
durante um perodo mnimo de 2 horas ou at o final do seguro (nvel de evidncia: B).
procedimento (o que ocorresse primeiro). Neste grupo,
aps o trmino da infuso do cangrelor, era administrada Recomendao classe IIb
dose de ataque de 600 mg de clopidogrel seguidos de Uso de testes de agregabilidade plaquetria ou testes
75mg ao dia de manuteno. No grupo clopidogrel, este genticos (genotipagem) em casos selecionados (nvel
foi administrado na dose de ataque de 300 ou 600 mg de evidncia: B).
(acritrio do investigador) seguidos por 75 mg uma vez
ao dia por pelo menos 48horas, quando este poderia ser Recomendao classe III
substitudo por outro inibidor do receptor P2Y12 tambm Combinao de AAS com outros anti-inflamatrios no
a critrio do investigador. O desfecho primrio composto esteroidais (AINEs) (nvel de evidncia: C).
de eficcia (incidncia de bito, infarto do miocrdio,
revascularizao guiada por isquemia ou trombose aguda D) Antagonistas dos receptores glicoproteicos IIb/IIIa
de stent nas 48 horas aps a randomizao) foi reduzido Esta classe de medicamentos bloqueia a via final
em 22% no grupo cangrelor (OR 0,78; IC 95% 0,66 a 0,93, comum da agregao plaquetria, independentemente
p=0,005), principalmente custa de reduo na ocorrncia do estmulo inicial. A ativao dos receptores existentes
de trombose aguda de stent (OR 0,62; p=0,01) e infarto na superfcie das plaquetas (ao redor de 80 mil para cada
do miocrdio (OR 0,80; p=0,02). No houve aumento plaqueta), denominados de glicoprotena IIb/IIIa, constitui
significativo na incidncia de eventos hemorrgicos graves o mecanismo final e obrigatrio de agregao plaquetria,
(OR 1,50; p = 0,44) e, como esperado o grupo que recebeu em consequncia de alterao morfolgica sofrida pelo
cangrelor apresentou aumento significativo na ocorrncia de receptor, que aumenta a sua afinidade para ligar-se
dispneia transitria (1,2% vs. 0,3%, p<0,001). O cangrelor molcula de fibrinognio, elemento que funciona como
ainda no est disponvel comercialmente no Brasil. ponte de ligao entre duas plaquetas. Esse processo

Diretrizes
denomina-se agregao plaquetria. Os mesmos receptores sangramento. Devido ao pequeno tamanho de sua molcula,
atuam, mediante ligao de fibrinognio ao fator de no causa imunogenicidade, permitindo novas administraes
Von Willebrand, no desencadeamento do processo de subsequentes, caso necessrio. A dose empregada no estudo
adeso plaquetria s superfcies endotelial e subendotelial Enhanced Suppression of the Platelet IIb/IIIa Receptor with
(quando exposta), fenmeno usualmente prvio prpria Integrilin Therapy266 (ESPRIT), em 2.064 pacientes submetidos
agregao plaquetria. Os antagonistas desses receptores a implante de stents eletivo ou de emergncia, foi de dois
impedem a ligao do fibrinognio aos receptores ativados, bolus de 180 mg/kg, separados por um intervalo de 10 min, e
bloqueando o processo de agregao plaquetria e a administrao de 2 mg/kg/min a partir do trmino do primeiro
formao do trombo plaquetrio. Esses frmacos tm sido bolus durante 18-24 horas.
utilizados em situaes clnicas com grande potencial de Genericamente, os bloqueadores GP IIb/IIIa tendem a
ativao plaquetria, como, por exemplo, intervenes aumentar o risco de hemorragia, sendo a trombocitopenia
coronrias percutneas complexas e SIMI com e sem complicao rara, mas que no deve ser negligenciada.
supradesnvel do segmento ST, situaes de no-reflow aps
No contexto de pacientes com SIMISSST submetidos
angioplastia primria.
estratgia essencialmente conservadora (no realizao
Dos compostos desta classe, todos utilizados em formulao rotineira de procedimentos intervencionistas precoces), os
IV, apenas dois esto disponveis comercialmente no Brasil bloqueadores GP IIb/IIa tiveram seu uso fundamentado em
(abciximabe e tirofiban). Embora pertencendo mesma estudos nos quais, alm de heparinizao, a ativao plaquetria
categoria, esses agentes possuem propriedades estruturais, era antagonizada, sistematicamente, apenas pelo AAS44,267-271.
farmacocinticas e farmacodinmicas muito diferentes entre si. Embora os resultados desses estudos tenham sido bastante
O abciximabe um anticorpo monoclonal que atua heterogneos (de modo geral sugerindo benefcio com o uso
como bloqueador no competitivo e irreversvel dos dos bloqueadores GP IIb/IIIa de pequena molcula, mas no
receptores de GP IIb/IIIa. Tem meia-vida plasmtica curta, com o abxicimabe), metanlise que incluiu > 30 mil pacientes
de 510min, pois a molcula rapidamente se liga aos demonstrou reduo de apenas 9% no risco relativo de bito
receptores plaquetrios. Sua meia-vida biolgica de ou infarto aos 30 dias de seguimento (p = 0,015)272, sendo o
6-12 horas aps a injeo de um bolo isolado. Com essas benefcio restrito aos pacientes de maior risco, fundamentalmente
doses teraputicas consegue-se o bloqueio de 80%-90% com troponina elevada e/ou com depresso do segmento ST
dos receptores de superfcie. Cinquenta por cento desses e/ou submetidos a ICP (24% aos 30 dias de seguimento).
receptores ainda permanecem bloqueados uma semana Diversos estudos testaram o papel dos bloqueadores GP
aps sua utilizao. A dose recomendada de 0,25 mg/kg IIb/IIIa no contexto de pacientes submetidos a estratgia
em bolus, seguido da administrao de 0,125 mg/kg durante intervencionista precoce, com realizao de ICP sempre
12 horas. que factvel273-280. Os resultados desses estudos so mais
Por outro lado, o tirofiban um derivado sinttico, no homogneos, demonstrando invariavelmente benefcio com
peptdeo, de molcula pequena, que possui em sua estrutura o uso destes medicamentos, porm custa de aumento na
molecular a sequncia RGD (arginina-glicina-aspartato), stio de incidncia de sangramento. Saliente-se que esses estudos
reconhecimento das integrinas, e presente nas protenas adesivas foram desenvolvidos sem o uso rotineiro de tienopiridnico
do tipo fibrinognio, fator von Willebrand e vetronectina, entre quando da chegada do paciente ao hospital. Metanlise que
outras. A capacidade da GP IIb/IIIa de enlaar as protenas incluiu estudos que analisaram o papel dos bloqueadores
adesivas decorrente da presena dessa sequncia comum. IIb/IIIa em pacientes com SIMI sem ou com supradesnvel
O tirofiban tambm age competitivamente no receptor de ST demonstrou, alm de diminuies significativas nas
celular IIb/IIIa, impedindo sua ligao ao fibrinognio. A dose incidncias de bito ou (re)infarto (p < 0,0001), tambm
recomendada de 0,4 mg/kg/min por 30 minutos seguida diminuio de 21% (IC de 95%: 0,64-0,67) no risco relativo
da dose de manuteno de 0,1 mg/kg/min por 48-96 horas. de bito aos seis meses de seguimento281. Essa metanlise
No caso de se iniciar a utilizao do medicamento na sala tambm realou o conceito de que, quando se usa essa classe
de hemodinmica, deve-se iniciar com a dose de 10 mg/kg de medicamentos, fundamental ter muita cautela com doses
administrada em bolus em 3 min, seguida de 0,15 mg/kg/min e perodo de utilizao de heparinas. Assim, verificou-se risco
durante 48-96 horas. mais elevado de sangramento no grupo bloqueador IIb/IIIa
Com relao eficcia, o abciximabe e o tirofiban apresentam em relao ao grupo placebo apenas quando a heparina
resultados comparveis quando o tirofiban empregado com foi mantida aps a ICP, mas no quando sua utilizao se
bolus elevado, de 25 mg/kg, porm o abciximabe mostrou-se restringia ao momento do procedimento.
superior ao tirofiban quando este foi empregado com a dose No existem estudos em que a dupla antiagregao
bolus habitual de 10 mg/kg264,265. plaquetria com AAS + bloqueadores GP IIb/IIIa tivesse
Finalmente, o eptifibatide (integrilina), no disponvel sido comparada diretamente com a dupla antiagregao
comercialmente no Brasil, um heptapeptdeo cclico plaquetria oral (AAS adicionado a clopidogrel, prasugrel
sinttico derivado do veneno de vboras. Pertence famlia ou ticagrelor). Por outro lado, o emprego de uma tripla
das desintegrinas, possui em sua molcula a sequncia antiagregao (dupla antiagregao oral + um bloqueador
KGD (lisinaglicinaaspartato), que mimetiza a estrutura GP IIb/IIIa) tem sido avaliado em diversos trabalhos com o
do fibrinognio, atuando como antagonista competitivo e objetivo de se determinar o momento ideal, assim como
reversvel do receptor GP IIb/IIIa. O eptifibatide apresenta rpida a populao que mais se beneficiaria com essa estratgia
dissociao e clearance aumentado, diminuindo os riscos de de trplice bloqueio.

Diretrizes
O estudo Intracoronary Stenting and Antithrombotic de trombos, complicaes trombticas da ICP) (nvel de
Regimen Rapid Early Action for Coronary Treatment 2 evidncia A).
(ISAR-REACT-2) envolveu 2.022 pacientes com SIMI sem
supradesnvel de ST sob dupla antiagregao com AAS e Recomendao classe III
clopidogrel submetidos a estratificao invasiva precoce que Uso rotineiro dos inibidores da GP IIb/IIIa em pacientes
foram randomizados para o uso adicional de abciximabe ou sob uso de dupla antiagregao plaquetria antes do
placebo. Nesse estudo o emprego do abiciximabe associouse cateterismo (nvel de evidncia A).
a menor incidncia do desfecho composto de bito, IAM e
revascularizao urgente (RR 0,75; IC 0,58-0,97; p = 0,03), Estratgia conservadora
sem aumentar a incidncia de desfechos hemorrgicos
graves ou no graves. Vale ressaltar que o benefcio do
emprego do abciximabe s foi encontrado nos indivduos Tirofiban em pacientes de alto risco quando se opta por
que apresentavam elevao de troponina280. no administrar tienopiridnico (nvel de evidncia: B).
Os resultados do ISAR-REACT-2 no se reproduziram em Adio de inibidores da GP IIb/IIIa em pacientes que
outros estudos que avaliaram a estratgia de antiagregao apresentam recorrncia de sintomas isqumicos na
plaquetria tripla. vigncia de dupla antiagregao plaquetria oral e
anticoagulao (nvel de evidncia C).
O estudo ACUITY-TIMING, com 9.207 pacientes, avaliou
qual o melhor momento para o emprego do bloqueador GP Recomendao classe III
IIb/IIIa, randomizando os pacientes para o emprego rotineiro
Uso de abciximabe de rotina em pacientes de alto risco
de tirofiban ou eptifibatide contra uma estratgia seletiva
(nvel de evidncia B).
(na qual os bloqueadores da GP IIb/IIIa eram iniciados
apenas durante a angioplastia). Nesse trabalho o emprego Uso rotineiro dos inibidores da GP IIb/IIIa em pacientes
rotineiro dos bloqueadores GP IIb/IIIa no foi capaz de sob uso de dupla antiagregao plaquetria antes do
reduzir os desfechos isqumicos e ainda redundou em maior cateterismo (nvel de evidncia A).
incidncia de eventos hemorrgicos282. Obs.: quando indicado, o abciximabe deve ter sua infuso
Resultados semelhantes foram encontrados no EARLY-ACS, iniciada o mais prximo possvel do incio do procedimento.
em que 9.492 pacientes com SIMISSST foram randomizados
para emprego de antiagregao plaquetria tripla (AAS,
clopidogrel e epitifibatide) iniciado antes do cateterismo
ou em casos selecionados antes da angioplastia (com base 8. Inibidores do sistema renina-
em aspectos angiogrficos). Novamente, a estratgia de uso angiotensina-aldosterona
rotineiro do bloqueador da GP IIb/IIIa no foi capaz de reduzir So frmacos muito utilizados no tratamento de
complicaes isqumicas, contudo resultou em aumento na hipertenso arterial, insuficincia cardaca e alguns grupos
incidncia de sangramentos e necessidade de transfuses283. de pacientes com DAC. No h evidncias conclusivas de
Com base no conjunto dessas evidncias, o emprego dos benefcios quando da utilizao precoce dos mesmos em
bloqueadores da GP IIb/IIIa, como um terceiro antiagregante pacientes com SIMISSST, mas alguns estudos sugerem que
plaquetrio, deve ser reservado para pacientes que no podem ser teis na fase crnica aps o episdio agudo.
apresentem alto risco hemorrgico e que possuam alto risco O estudo The Heart Outcomes Prevention Evaluation284
isqumico/trombtico clnico (marcadores de necrose positivos, (HOPE) evidenciou que pacientes de alto risco para
isquemia recorrente ou refratria, infradesnvel do segmento eventos cardiovasculares, frequentemente com doena
ST). Pode-se tambm concluir que seu uso possa ser geralmente arterial aterosclertica importante (geralmente atingindo o
restrito a cenrios em que a ICP complexa seja parte integrante territrio coronrio) e independentemente da fase em que
do tratamento dos pacientes (p. ex., quando h carga trombtica se encontravam, beneficiavam-se com o uso de ramipril
coronria elevada, mltiplos stios de instabilizao de placas). (dose alvo de 10 mg/dia) em longo prazo. Em cinco anos
de seguimento observou-se reduo do risco relativo de
Antagonistas dos receptores da glicoprotena IIb- bito de 26% (p < 0,001); infarto, 20% (p < 0,001);
IIIa Sumrio das Recomendaes e Evidncias e AVE, 32% (p < 0,001). Resultados similares tambm
foram demonstrados em pacientes com coronariopatia
Estratgia intervencionista precoce crnica pelo uso de perindopril 285 . Por outro lado, o
estudo Prevention of Events with Angiotensin Converting
Recomendao classe I
Enzyme Inhibition (PEACE), que testou o trandolapril,
Abciximabe ou tirofiban em pacientes de alto risco no mostrou benefcio na populao geral (admite-se
quando se opta por no ministrar tienopiridnicos (nvel que a amostra populacional nesse estudo tinha muito
de evidncia: A). baixo risco cardiovascular); apenas houve observao de
Adio de um inibidor da GP IIb/IIIa em pacientes menor incidncia de eventos com o uso do trandolapril na
com baixo risco hemorrgico, sob dupla antiagregao subpopulao com valor de filtrao glomerular estimada
plaquetria, submetidos ICP de alto risco (presena < 60mg/ml/min/1,73m2 286,287.

Diretrizes
Inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona Essa alterao conformacional da molcula do complexo

Sumrio das recomendaes e evidncias heparina-antitrombina somente possvel quando a heparina
contm um mnimo de 18 unidades polissacardeas,
Recomendao classe I correspondendo a molculas com cerca de 6.000 daltons.
Administrar inibidores da enzima de converso da Metanlise de seis estudos randomizados realizados at 1996
angiotensina (IECAs) a pacientes de risco intermedirio referenda a conduta virtualmente generalizada durante as
e alto com disfuno ventricular esquerda, hipertenso dcadas passadas de se tratar pacientes com SIMISSST com
ou diabetes melito (nvel de evidncia: A). a combinao de AAS e HNF296. Nesses estudos, o regime
Administrar bloqueadores dos receptores da angiotensina de heparinizao mais utilizado foi o convencional, com
II a pacientes de risco intermedirio e alto com injeo endovenosa inicial de 5.000 UI seguida de infuso
contraindicao aos IECAs (nvel de evidncia: C). de 1.000 UI/h e ajuste do tempo parcial de tromboplastina
ativada (TTPa) para dobrar o valor controle. Embora seja
Recomendao classe IIb teoricamente recomendvel ajustar as doses pelo peso do
Administrar IECA a todos os pacientes de risco paciente, de forma a permitir anticoagulao mais efetiva em
intermedirio e alto (nvel de evidncia B). termos do valor de TTPa desejado297, no h demonstrao
de vantagens clnicas com esse regime teraputico. J as
injees intermitentes de HNF mostraram-se efetivas apenas
em um relato da literatura, mas no no estudo Relationship
9. Antitrombnicos between Insulin Sensitivity and Cardiovascular disease (RISC)
nem em outro ensaio menor, pregresso298. Rotina bastante
Heparinas generalizada a de ajustar o regime de heparinizao para
Embora houvesse, no passado, alguma discordncia288, valores de TTPa entre 1,5-2 vezes o controle laboratorial
predomina hoje o conceito de que a eroso (fissura) ou a (50a 70 s), de acordo com a estratgia do estudo TIMI-III(1).
rotura da placa aterosclertica sejam mecanismos essenciais Durante investigaes para melhor compreenso da
que disparam os eventos fisiopatolgicos que se exteriorizam estrutura da heparina convencional (HNF), verificou-se que
clinicamente como AI e IAM sem ou com supradesnvel do suas cadeias de polissacrides podem ser despolimerizadas
segmento ST, respectivamente289-291. Com a fissura mais ou por meio de vrios processos fsicos e qumicos, de forma
menos extensa da placa aterosclertica, os elementos figurados a se obterem compostos tambm heterogneos, porm de
do sangue, bem como os fatores de coagulao, so expostos mais baixo peso molecular, que recebem o nome genrico
ao contato com o material subendotelial. Isso leva a secreo, de heparinas fracionadas ou de baixo peso molecular
ativao, adeso e agregao plaquetria e gerao acelerada (HBPM) 299,300. Por definio, uma HBPM deve ter peso
de trombina, como mecanismos essenciais de trombose molecular mdio < 8.000 daltons, e com pelo menos 60%
subsequente localizada no local da fissura/rotura. Esses dois de suas molculas tambm atendendo a esse critrio301.
mecanismos (plaquetrio e trombnico) atuam de forma Tipicamente, so obtidos compostos com peso molecular
sinrgica, potenciando-se mutuamente para a manuteno entre 2.000 e 10.000 daltons, a partir da HNF que possui de
e ampliao do processo de trombose. Entre outros efeitos, 5.000 a 30.000 daltons. As HBPMs tm como caracterstica
a trombina um potente ativador plaquetrio, assim como comum, embora em grau varivel, a capacidade de
o fator Xa da cascata coagulante; alm disso, a ativao da ligarse preferencialmente ao fator Xa (e menos ao fator
cascata trombnica pelos fatores Va e Xa ocorre ao nvel da II), inativando-o. Esta caracterstica conferelhes a singular
membrana plaquetria. Alm desses distrbios fisiopatolgicos capacidade de exercer efeito antitrombtico sem alterar
que ocorrem nos locais de leso vascular detonadora do evento substancialmente (a no ser em altas doses) os testes de
clnico, h evidncias convincentes de que, em pacientes coagulao usualmente empregados para monitorar o efeito
com SIMI, um estado protrombtico transitrio, muitas vezes teraputico da HNF.
intenso e de caractersticas sistmicas, esteja presente292,293. Outra diferena marcante derivada do fato de as
Finalmente, deve ser considerado que o incremento da HBPMs no se ligarem s protenas plasmticas nem s
atividade trombnica em pacientes com SIMI tem conotao superfcies celulares (plaquetas, macrfagos e osteoblastos) e
prognstica negativa294,295. Por todos esses aspectos, bastante ao endotlio de forma to intensa como a HNF. Dessa forma,
justificvel a utilizao de frmaco antitrombnico padro a HBPM, quando administrada por via subcutnea, apresenta
(heparina no fracionada [HNF]) em concomitncia com a maiores biodisponibilidade e meia-vida em relao HNF.
teraputica antiplaquetria para o tratamento rotineiro de Trs HBPMs esto disponveis no Brasil para uso clnico,
pacientes com as diversas modalidades de SIMI. Embora todas testadas em estudos internacionais, multicntricos,
por mecanismo indireto, o principal efeito anticoagulante da prospectivamente desenhados para comparar sua eficcia
heparina depende de sua ligao especfica antitrombina, que clnica com a da HNF no tratamento de pacientes com SIMI:
ocorre mediante atuao de uma sequncia pentassacardica a nadroparina, a dalteparina e a enoxaparina.
presente em cerca de um tero das molculas de heparina. O estudo FRAXiparin in Ischaemic Syndrome (FRAXIS)
O complexo heparina-antitrombina altera-se do ponto de demonstrou que a nadroparina similar HNF e que no
vista estereotxico, permitindo o acoplamento simultneo existe ganho adicional com a utilizao mais prolongada do
tanto trombina como ao fator Xa, assim neutralizados. produto, alm da fase de hospitalizao302.

Diretrizes
Trs estudos testaram a dalteparina no contexto das necessidade de cirurgia de revascularizao miocrdica de
SIMISSSTs e demonstraram que este composto melhor do emergncia. Do ponto de vista de sangramento importante,
que placebo e similar HNF, alm de corroborar a evidncia houve incidncia significativamente maior no grupo
prvia da no utilidade do uso do medicamento por tempo enoxaparina quando se levou em considerao o critrio
mais prolongado303-307. TIMI (9,1% vs. 7,6%, p = 0,008), mas no quando se levou
Na mesma poca, dois estudos foram publicados em conta o critrio GUSTO (2,9% vs. 2,4%, p=0,106) ou
comparando a enoxaparina com a HNF, em termos de transfuso sangunea (17% vs. 16%, p = 0,155). A incidncia
eficcia clnica e segurana, no tratamento de pacientes com de hemorragia cerebral foi < 0,1% em ambos os grupos.
AI e IAM sem supradesnvel de ST. Em resumo, demonstraram Aproximadamente um tero da populao analisada
pela primeira vez que uma HBPM (no caso a enoxaparina) utilizou ambas as heparinas testadas durante o perodo de
era superior HNF, alm de corroborar os anteriormente internao; isso era permitido por protocolo em situaes
citados, no sentido de que no existe benefcio adicional com especficas e, em aproximadamente 800 casos, ocorreu
a utilizao do medicamento aps a fase de hospitalizao. por causa de crossover injustificado (portanto com falha do
Talvez mais importante, a anlise conjunta dos dois estudos investigador). Analisando-se especificamente a populao
demonstrou diminuio significativa na incidncia de eventos com teraputica consistente (que utilizou apenas uma das
duros, bito ou (re)infarto, a favor da enoxaparina em heparinas testadas n = 6.138), os autores demonstraram
relao HNF, sendo essas vantagens ainda perceptveis um benefcio a favor da enoxaparina (incidncias de bito ou
ano aps o tratamento inicial308-313. IAM aos 30 dias de 12,8% vs. 15,6%, respectivamente,
p=0,0029). Finalmente, analisando os pacientes que
Concluindo, os estudos anteriormente citados evidenciaram
tiveram ou no crossover, encontraram aumento nas
que a fraxiparina e a nadroparina so similares HNF, sendo a
incidncias de sangramento no grupo crossover, sem
enoxaparina superior a este composto. Entretanto estes estudos
que houvesse qualquer benefcio em termos de eficcia.
foram desenvolvidos em populao de risco relativamente baixo,
Entretanto importante salientar que essas anlises foram
no necessariamente submetida a teraputicas antiplaquetrias
post-hoc, o que de certo modo limita suas concluses.
agressivas ou a estratificao e tratamento invasivos precoces.
Mahaffey e cols.317 publicaram o seguimento de seis meses
Por conta disso, diversos estudos foram desenvolvidos com o
(bito/IAM) e um ano (bito) da populao analisada,
objetivo de avaliar se, com o tratamento contemporneo das
demonstrando fundamentalmente que os resultados
SIMIs sem supradesnivel de ST, os benefcios anteriormente
iniciais foram mantidos no perodo de acompanhamento.
demonstrados se manteriam.
Petersen e cols.318, analisando em conjunto seis estudos
Os estudos iniciais, relativamente pequenos, testaram randomizados que compararam enoxaparina com HNF
fundamentalmente o papel da enoxaparina, em relao (n = 21.946), encontraram diminuies significativas nas
HNF, em populaes tratadas com bloqueadores IIb/ incidncias de bito/IAM aos 30 dias, a favor da HBPM,
IIIa e submetidas estratificao invasiva precoce. com razes de probabilidade de 0,91 (95% IC 0,83 a 0,99)
De modo geral, foram favorveis HBPM, com exceo na populao global (NNT = 107), e de 0,81 (95% IC
do estudo A-to-Z, que mostrou similaridade entre as 0,71 a 0,94) na populao com teraputica consistente
heparinas 314-316 . Para uma resposta definitiva sobre o (NNT=72). No houve diferenas significativas em termos
assunto, desenvolveuse o estudo Superior Yield of the de sangramento importante ou transfuses sanguneas
New Strategy of Enoxaparin, Revascularization, and entre os grupos.
GlYcoprotein IIb/IIIa inhibitors (SYNERGY)315, que incluiu
No sentido de minimizar-se o problema de sangramento,
10.027 pacientes de alto risco (pelo menos dois dos
a enoxaparina deve ter sua dose de manuteno diminuda
seguintes marcadores de alto risco: idade > 60 anos,
em 25% (0,75 mg/kg de 12/12 horas, em vez de 1 mg/kg
marcadores bioqumicos de necrose elevados, infradesnvel
de 12/12 horas) em idosos, e em 50% em pacientes com
ou supradesnvel transitrio de ST) submetidos a tratamento
ClCr 30 (1mg/kg uma vez ao dia). A monitorizao de seu
clnico intensivo e estratgia invasiva precoce. Nos grupos
efeito anticoagulante rotineiramente no se faz necessria e
enoxaparina e HNF o uso de bloqueadores IIb/IIIa ocorreu
se reserva apenas para situaes especiais (como obesidade
em 56% e 58% dos casos, respectivamente. Coronariografia
e insuficincia renal), nas quais deve ser realizada a dosagem
foi realizada em 92% da populao global, em mdia
da atividade anti-Xa sempre que possvel (alvo teraputico
21horas aps a chegada ao hospital; ICP foi realizada
de 0,6 a 1 UI/ml)319.
em 46% e 47% e cirurgia de revascularizao miocrdica,
em 19% e 18%, respectivamente. Do ponto de vista de As diferenas clnicas entre diversas HBPMs tm sido
eficcia, a meta principal do estudo foi o desfecho de explicadas por peculiaridades inerentes s mesmas,
bito ou (re)IAM aos 30dias, que teve incidncia de 14% relacionadas com diferentes processos de manufatura,
e 14,5%, respectivamente, nos grupos enoxaparina e que em ltima anlise explicam perfis diversos atribuveis
HNF(p=0,396). Tampouco houve diferenas significativas aos seus pesos moleculares, tempos de absoro e de
em relao a cada um dos parmetros isoladamente, mas eliminao, ativao plaquetria e ao sobre fatores como
todas as anlises atingiram as metas de no inferioridade. o de von Willebrand300,320-325.
Ainda, quando se analisou especificamente a populao Assim, pode-se concluir que as HBPMs de uma forma
submetida ICP, demonstrou-se que a enoxaparina foi to geral so pelo menos to eficazes quanto a HNFs 326-329,
eficaz quanto a HNF nos diversos parmetros analisados, entretanto a enoxaparina aparentemente superior HNF331.
que incluram insucesso do procedimento, ocluso aguda ou Nos pacientes que receberam enoxaparina para tratamento

Diretrizes
de SIMISSST e so enviados para ICP em at 8 horas aps (5,8%x6,5%, RR = 0,89 p = 0,05). Esse benefcio foi
a ltima dose SC, no h necessidade de anticoagulao atribudo reduo de sangramentos graves332.
adicional. Naqueles que vo ICP entre 8 e 12 horas, Subanlises do estudo foram publicadas na sequncia,
uma dose adicional de 0,3 mg/kg IV deve ser administrada sendo a principal aquela que analisou os 12.715 pacientes
imediatamente antes do procedimento 315. Finalmente, submetidos angiografia durante a hospitalizao (6.238
sugerese manter a heparina inicialmente utilizada durante tratados por ICP). Durante o andamento do OASIS 5333
todo o perodo de heparinizao, evitandose o uso de HBPM e (aps relatos de alguns centros sobre a incidncia de
HNF concomitante ou alternadamente. importante recordar trombose de cateteres) ocorreu uma emenda ao protocolo
que, ao paciente de alto risco submetido a tratamento com que orientava a lavagem dos cateteres de hemodinmica
bloqueadores IIb/IIIa e estraficao invasiva precoce, deve-se com 200 UI de HNF previamente ao procedimento.
dar preferncia utilizao da HNF ou da enoxaparina, j Entre os pacientes submetidos ICP o fondaparinux mostrou
que so as heparinas com estudos especficos nesta situao. eficcia similar enoxaparina para o desfecho primrio em
nove dias (6,2% x 6,3%; RR 1,09; p = 0,79), com reduo
Fondaparinux
na incidncia de sangramentos graves (10,4%x8,2%;
Pentassacardeo sinttico que se liga seletivamente RR = 0,78; p = 0,004); entretanto registrou-se maior
antitrombina, leva inibio indireta do fator Xa. Devido incidncia de trombose de cateteres (0,4% x 0,9%), sendo
sua discreta interao com componentes do plasma, possui essa complicao associada a taxas mais elevadas de AVE e
ao previsvel e pouca variabilidade individual. Apresenta IAM330. Por outro lado, outra subanlise do OASIS 5 mostrou
boa biodisponibilidade subcutnea, atinge seu pico plasmtico que, enquanto na populao com ClCr > 30 ml/min
em 2 horas, possui meia-vida de 17 horas, tem excreo o NNT para prevenir um sangramento grave foi de 55,
renal (contraindicado se ClCr < 20 ml/min), no induz na populao com ClCr<30ml/min esse nmero foi de
trombocitopenia e no necessita de monitoramento da ao apenas 13, mostrando importante influncia da funo renal
sobre a cascata de coagulao. no benefcio relacionado com o medicamento.
No contexto da SIMISSST, foi o frmaco testado no estudo A dose ideal de HNF a ser utilizada em pacientes tratados
de fase 2 (Pentasaccharide in Unstable Angina [PENTUA]). com fondaparinux durante a ICP foi avaliada no estudo
Esse trabalho avaliou quatro doses e constatou que a dose de FUTURA OASIS 8334. Neste estudo, 2.026 pacientes em uso
2,5 mg SC uma vez ao dia possua bom perfil de segurana de fondaparinux foram randomizados para HNF 50 UI/kg
e eficcia331. (independente do uso de IGPs IIb/IIIa) ou 85 UI/kg (reduzido
J o estudo OASIS 5, de fase 3, randomizou 20.078 pacientes para 60 UI/kg no caso de uso concomitante de IGP IIb/IIIa),
com diagnstico clnico de SIMI sem supradesnvel de ST e administrada previamente ICP. Em relao ao desfecho
pelo menos dois dos seguintes critrios: idade>60anos, primrio (composto por sangramento maior, sangramento
alteraes isqumicas ao ECG e alterao dos marcadores menor ou complicaes vasculares), os grupos no diferiram de
de necrose miocrdica. A randomizao contemplou o uso forma significativa. No entanto o benefcio lquido (sangramento
de fondaparinux 2,5 mg ao dia ou enoxaparina 1mg/kg de grave em 48 horas e revascularizao do vaso alvo em 30 dias)
12/12horas (em caso de ClCr < 30ml/min, a dose foi de foi favorvel ao grupo com a dose mais alta de HNF (odds ratio
1mg/kg uma vez ao dia). Foram excludos do estudo pacientes [OR] 1,51; p = 0,05). Um ponto importante desse trabalho
com AVE hemorrgico recente, com indicao prvia de que, com o emprego do bolus de 85 UI/kg de HNF, a incidncia
anticoagulao ou com Cr > 3 mg/dl. de trombose de cateter foi de somente 0,1%.
O desfecho primrio de eficcia foi composto de bito, Bivalirudina
(re)IAM ou isquemia refratria aos nove dias de seguimento,
Trata-se de um inibidor direto da trombina utilizado por via
e o desfecho primrio de segurana foi sangramento
endovenosa e ainda no disponvel no Brasil. No contexto das
maior tambm at nove dias. O tempo mdio de uso
SIMISSSTs, o frmaco foi avaliado nos estudos REPLACE-2335
das medicaes em estudo foi cerca de cinco dias, o
e ACUITY.
seguimento mximo foi de 180 dias e apenas 34% dos
pacientes em cada grupo foram submetidos ICP durante O REPLACE-2 incluiu 6.010 pacientes a serem
a hospitalizao inicial. Com relao ao desfecho primrio submetidos ICP (35% com diagnstico de AI e 85% em
de eficcia, o fondaparinux se mostrou equivalente uso de clopidogrel), randomizados para trs grupos de
enoxaparina (5,8% x 5,7%; RR 1,01; p =0,007 para tratamento: HNF com IGP IIb/IIIa rotineiramente, HNF
no inferioridade); j em relao ao desfecho primrio isoladamente e bivalirudina com uso seletivo de IGPs IIb/IIIa.
de segurana ocorreu uma importante reduo de Nesse estudo a bivalirudina com emprego de IGPs IIb/IIIa
sangramentos graves com o emprego do fondaparinux apenas em casos selecionados (7%) mostrou-se superior
(2,2%x4,1%; RR 0,52; p < 0,001). Esses resultados HNF isolada e no inferior a HNF + IGP IIb/IIIa em relao
se refletiram em um benefcio lquido (composto de incidncia dos desfechos isqumicos, com menor incidncia
bito, IAM, isquemia refratria e sangramento grave em de eventos hemorrgicos
nove dias) favorvel ao uso do fondaparinux (7,3%x9%; J no estudo ACUITY foram randomizados 13.819pacientes
RR 0,81; p<0,001). Aos 30dias de seguimento foi com SIMISSST de moderado ou alto risco para o emprego de
detectada diminuio significativa da mortalidade a favor bivalirudina isoladamente, bivalirudina com IGPs IIb/IIIa ou
do fondaparinux (2,9% x 3,5%, RR=0,83, p = 0,02), heparina (HNF ou enoxaparina) com IGPs IIb/IIIa. A comparao
que se manteve aos seis meses de forma mais atenuada do grupo bivalirudina com IGPs IIb/IIIa e heparina com IGPs

Diretrizes
IIb/IIIa mostrou a no inferioridade da bivalirudina com IGP In Myocardial Infarction-46 (ATLAS ACS -TIMI 46).
IIb/IIIa para desfechos isqumicos e similaridade com relao Nesse estudo o frmaco foi testado em indivduos com SIMI e
aos desfechos hemorrgicos. A anlise dos pacientes nos em uso de AAS ou de dupla antiagregao plaquetria (AAS com
quais se utilizou bivalirudina isoladamente em comparao tienopiridnico). O rivaroxaban associou-se a maior incidncia
com o emprego de heparina com IGPs IIb/IIIa mostrou no de sangramentos relativamente ao placebo, proporcionalmente
inferioridade para desfechos isqumicos e marcante reduo dose utilizada; por outro lado, no se constatou relao clara
na incidncia de sangramentos graves (RR 0,53; p < 0,001). entre doses e benefcio de reduo de eventos isqumicos.
Vale ressaltar que o emprego, como resgate, de IGPs IIb/IIIa A partir destes dados, as doses de 2,5mg duas vezes ao dia e
nos pacientes randomizados para uso de bivalirudina isolada 5mg duas vezes ao dia foram selecionadas para serem testadas
era permitido em complicaes trombticas da angioplastia no estudo de fase 3ATLAS ACS2TIMI51338. Neste estudo
e ocorreram em 9% dos pacientes desse grupo. Anlises de foram selecionados 15.526 pacientes com SIMI (49% sem
subgrupos mostraram tendncia a maior incidncia de desfechos supradesnvel de ST), randomizados para uma das duas doses
isqumicos nos pacientes tratados com bivalirudina isoladamente selecionadas de rivaroxaban ou placebo. Foram excludos do
mas que no haviam recebido tienopiridnico previamente estudo indivduos plaquetopnicos, anmicos (hemoglobina
ICP(p-interao= 0,054). [Hb] < 10 g/dl), com disfuno renal grave (ClCr < 30 ml/min),
passado de sangramento gastrointestinal ou intracraniano,
Novos anticoagulantes orais (dabigatran, AVE ou AIT prvios. O seguimento mdio foi de 13 meses,
apixaban e rivaroxaban) e 93% da populao fazia uso concomitante de AAS +
A despeito de dupla antiagregao plaquetria, a incidncia tienopiridnico. O rivaroxaban, iniciado em mdia 4,7 dias
de eventos isqumicos graves no primeiro ano aps um aps o evento, associou-se a reduo no desfecho primrio
quadro de SIMI de cerca de 13%. Com o intuito de reduzir composto de bito cardiovascular, IAM e AVE (8,9% x 10,7%,
a ocorrncia desses desfechos, os novos anticoagulantes orais RR = 0,84; p = 0,008). Esse resultado foi obtido custa de
dabigatran, apixaban e rivaroxaban inicialmente testados em uma reduo em mortalidade cardiovascular (RR= 0,8;
outros contextos como antitrombticos foram avaliados no p= 0,04) e IAM (RR = 0,85; p = 0,047). O frmaco levou
contexto de evoluo dos pacientes aps quadros de SIMI. ainda a redues significativas nos desfechos secundrios de
trombose de stent (2,3% x 2,9%, RR = 0,69, p = 0,006) e do
O dabigatran (inibidor direto da trombina) foi avaliado no
composto mortalidade geral, IAM e AVE (RR 0,84, p = 0,006).
estudo de fase 2 REDEEM336. Nesse trabalho, 1.861 pacientes
Com relao ao desfecho primrio de segurana (sangramento
com SIMI (cerca de 40% sem supradesnvel de ST) foram
maior no relacionado com a cirurgia de revascularizao),
randomizados para o uso de placebo ou uma das quatro
o rivaroxaban implicou piores resultados (2,1% x 0,6%;
possveis doses de dabigatran (50 mg, 75 mg, 110 mg e
RR=3,96; p < 0,001). O grupo medicado com rivaroxaban
150mg, todos duas vezes ao dia). A medicao em estudo foi
ainda apresentou maior incidncia de sangramentos no
iniciada em adio ao tratamento padro da SIMI por volta do
graves pelo critrio TIMI, de sangramentos necessitando de
stimo dia ps-evento, e os pacientes foram seguidos em mdia
ateno mdica e de hemorragias intracranianas; contudo
por cinco meses. Relativamente ao grupo placebo, o desfecho
primrio composto (sangramento grave ou sangramento no no resultou em maiores taxas de sangramento fatal.
grave, mas clinicamente relevante) ocorreu em maiores taxas Vale ressaltar que a dose de 2,5mg 12/12 horas apresentou
nos grupos tratados com dabigatran (RR = 1,77 para 50 mg menos desfechos hemorrgicos do que a dose de 5 mg de
duas vezes ao dia, RR = 2,17 para 75 mg duas vezes ao dia, 12/12horas, com desfechos de eficcia semelhantes, fazendo
RR = 3,92 para 110 mg duas vezes ao dia e RR = 4,27 para desta dose a escolhida nas solicitaes de aprovao para
150 mg duas vezes ao dia). No houve diferenas em relao comercializao339.
a eventos isqumicos.
Antitrombnicos Sumrio das
O apixaban (inibidor direto do fator Xa) foi avaliado em recomendaes e evidncias
pacientes com SIMI no estudo Apixaban for Prevention
of Acute Ischemic Events 2 (APPRAISE-2)337. Um total de Recomendao classe I
7.392 pacientes com SIMI (60% sem supradesnvel de ST e Uso de HNF da em todos os pacientes (nvel de
cerca de 80% sob dupla antiagregao plaquetria) foram evidncia: A).
randomizados para placebo ou apixaban 5 mg duas vezes ao
Uso de HBPM em todos os pacientes (nvel de evidncia: A).
dia. A medicao do estudo foi iniciada cerca de seis dias aps
o evento isqumico e o seguimento mdio foi de seis meses. Uso de fondaparinux 2,5 mg SC uma vez ao dia por
O estudo foi interrompido precocemente (com 61% dos oito dias ou at a alta hospitalar (nvel de evidncia B).
eventos previstos) pela constatao de ausncia de benefcio Aos pacientes em uso de fondaparinux, administrar
(critrio de futilidade) e aumento significativo na incidncia HNF 85 UI/kg EV, no momento da ICP, ou 60 UI/kg
de sangramentos graves em geral (RR = 2,59; p = 0,001), queles que estiverem recebendo IGPs IIb/IIIa (nvel de
assim como de sangramentos intracranianos e fatais (critrio evidncia B).
de segurana ameaado).
O rivaroxaban (tambm um inibidor direto do fator Xa) foi Recomendao classe IIa
inicialmente avaliado no estudo de fase 2 AntiXa Therapy to Uso de enoxaparina preferencialmente HNF, a no
Lower Cardiovascular Events in Addition to Standard Therapy ser que cirurgia de revascularizao miocrdica esteja
in Subjects with Acute Coronary SyndromeThrombolysis planejada para as prximas 24 horas (nvel de evidncia: A).

Diretrizes
Considerar interrupo da anticoagulao aps a ICP, intermedirio/alto so rotineiramente abordados, to logo

exceto se houver outra indicao para mant-la. (nvel quanto possvel, com o mtodo intravascular1. Esta estratgia
de evidncia C). objetiva complementar a estratificao prognstica e a
identificao da mais apropriada forma de tratamento
Recomendao classe III (clnico, revascularizao percutnea ou cirrgica), pela
Troca de heparinas (HNF e enoxaparina) (nvel de anatomia coronria desvendada angiograficamente e
evidncia B). pelo estudo combinado da funo ventricular. Corolrio
direto desta conduta a frequente possibilidade de
revascularizao miocrdica, por via percutnea ou cirrgica,
se possvel e indicada, com base em resultados anatmicos
10. Diagnstico e estratificao de risco da coronariografia.
com mtodos complementares A estratgia intervencionista precoce permite identificar
imediatamente:
Em pacientes com SIMI, a estratificao de risco deve
ser um processo contnuo, desde a avaliao clnica inicial, a) os cerca de 10%-20% de pacientes sem leses
passando pelos exames subsidirios j discutidos nestas ou com obstrues coronrias no significativas
Diretrizes, e culminando com os mtodos complementares hemodinamicamente (< 50%) e que podem ter alta
expostos a seguir. Esses mtodos, a serem empregados durante hospitalar precoce, com excelente prognstico desde
os primeiros dias de hospitalizao, podem ser divididos, que controlem adequadamente seus fatores de risco;
basicamente, em duas categorias, como demonstrado a seguir. b) os 5%-10% de pacientes com leso significativa de
tronco de coronria esquerda e os 20%-30% dos
A) Exames hemodinmicos intravasculares, pacientes com envolvimento multiarterial complexo
com realizao de cinecoronariografia, (com ou sem disfuno global ventricular), que
ventriculografia de contraste radiolgico e usualmente so mais bem tratados por revascularizao
medida das presses intracardacas. miocrdica cirrgica.
Em essncia, permite a visibilizao direta da luz coronria, Pela estratgia no invasiva, tambm caracterizada em
com avaliao da extenso e gravidade das obstrues, e alguns contextos como conservadora e, mais recentemente,
anlise das funes ventriculares diastlica e sistlica, global chamada de intervencionista seletiva, pacientes de risco
(FE) e regional340. O exame pode ainda incluir avaliao do intermedirio ou alto so estabilizados por tratamento
significado funcional das leses anatomicamente detectadas, clnico e submetidos precocemente aos exames funcionais,
por mensurao direta da reserva fracionada de fluxo no intravasculares. Somente quando h indcios clnicos
coronrio (FFR)341. Entretanto importante ressalvar que, no de isquemia persistente ou recorrente, ou se aparecem
contexto de SIMIs, esse mtodo complementar de avaliao resultados anormais dos testes no invasivos, so os pacientes
de aplicabilidade limitada, em face da mutabilidade intrnseca encaminhados para cinecoronariografia.
das obstrues (frequentemente ulceradas, complexas e com As estratgias intervencionista e no invasiva foram
alta carga trombtica), portanto ainda no foi devidamente exaustivamente comparadas em vrios registros observacionais
validado por estudos adequados. e em diversos estudos randomizados. Os registros atestam que
existe grande variabilidade de condutas referentes a essas
B) Exames no invasivos, como o teste ergomtrico,
duas modalidades de abordagem em pacientes com SIMISSST
o ecocardiograma e os exames nucleares.
nos diversos pases participantes, sendo os resultados obtidos
Ao contrrio do exame intravascular, que habitualmente geralmente inconclusivos em relao melhor estratgia a
proporciona apenas informaes anatmicas da circulao ser adotada36,343-345.
coronria, os mtodos no invasivos avaliam a ocorrncia
De 11 estudos controlados e randomizados, quatro
de isquemia miocrdica. Assim, a abordagem funcional e
foram de pequeno porte346-349. Os sete restantes incluram
a presena ou ausncia de leso coronria indiretamente
nmeros substancialmente maiores de pacientes (> 900) e
avaliada pela correspondente ocorrncia ou no de isquemia.
foram desenvolvidos a partir do final da dcada de 1990.
Esses mtodos tambm fornecem subsdios indiretos Do ponto de vista metodolgico, nota-se ampla variao
(ergometria) ou diretos (ecocardiografia e nucleares) sobre nos critrios de incluso e excluso, no tempo entre o
a funo ventricular. incio dos sintomas e a realizao da coronariografia e
Ambas as categorias de mtodos so empregadas para na consequente interveno de revascularizao, nas
complementao diagnstica e prognstica, no sentido de teraputicas concomitantes e mesmo na interpretao dos
se definir a melhor conduta mdica para pacientes com risco resultados. Como consequncia, os resultados obtidos so
intermedirio ou elevado de complicaes isqumicas. bastante heterogneos e, eventualmente, discrepantes em
H dcadas observa-se intensa controvrsia quanto vrios pontos relevantes1,80,307,350-353.
aos mritos relativos de duas estratgias cardiolgicas Embora no haja unanimidade quanto melhor
fundamentais com base no respectivo uso inicial e estratgia, deve-se reconhecer a noo de as evidncias
preferencial de cada uma dessas categorias de exames mais recentes, majoritariamente, apoiarem a estratgia
para avaliar pacientes com SIMISSST 342. Pela chamada intervencionista. Essa viso lastreada por trs estudos
estratgia intervencionista precoce, os pacientes de risco de metanlise independentes, com utilizao de tcnicas

Diretrizes
estatsticas variadas e que concluram homogeneamente Obs.: A recomendao de classe I para angiografia
pela superioridade da estratgia intervencionista em coronria especialmente realada quando ocorre
relao diminuio na incidncia de bito e (re)infarto instabilidade hemodinmica e/ou eltrica, refratariedade
no fatal 354-356. Vale assinalar que, por essas evidncias, ao tratamento medicamentoso otimizado e recorrncia
o benefcio da estratgia intervencionista tende a espontnea ou provocada (testes no invasivos de estresse) de
intensificar-se aps a fase inicial, na qual, paradoxalmente, isquemia miocrdica, subjetiva ou objetivamente detectada.
o risco com o emprego desta estratgia pode ser maior,
conforme sugerido no acompanhamento a longo prazo dos Exames no invasivos para diagnstico de
pacientes includos em alguns dos estudos anteriormente isquemia e avaliao prognstica
citados357,358, e tambm em metanlise abrangente359.
Teste ergomtrico
Apesar do assinalado anteriormente, importante ressaltar
que o conjunto das evidncias demonstra que o benefcio da O TE pode constituir a abordagem essencial em pacientes
estratgia intervencionista tanto maior quando maior o com SIMI quando outros recursos no invasivos no
risco do paciente. Ademais, adequado regime antitrombtico estiverem disponveis nem houver indicao para a estratgia
com antiplaquetrios e antitrombnicos fundamental para intravascular. Alm de oferecer subsdios diagnsticos, tem
o sucesso dessa abordagem. Entretanto no existe consenso reconhecido valor prognstico; testes positivos associam-se a
sobre o tempo mais apropriado para a realizao do estudo maior incidncia de eventos coronrios em um ano, quando
intravascular, havendo desde condutas de indicao imediata em comparao com testes negativos. um procedimento
at aquelas que preconizam genericamente o perodo de econmico, seguro e de fcil aplicao em homens e
internao hospitalar. Mais recentemente, tornou-se oportuno mulheres aps um episdio agudo. Seu valor preditivo
mencionar que, como no estudo Intracoronary Stenting with negativo muito elevado, de 98% a 100%, embora com valor
Antithrombotic Regimen Cooling-off (ISAR-COOL)352, outros preditivo positivo modesto, de aproximadamente 50%, sendo
estudos praticamente se desviaram do dilema entre estratgia os TEs positivos infrequentes na populao indicada para esse
intervencionista versus conservadora e passaram a considerar procedimento363-365. A utilidade dessa estratgia confirmada
que o fundamental seria estabelecer quo precocemente a pela sua segurana e eficincia em reduzir o perodo de
primeira estratgia deveria ser adotada349-360,361. hospitalizaes prolongadas. O exame no deve ser realizado
em pacientes com alteraes persistentes de ST-T e T96.
As evidncias geradas por esses estudos foram coligidas
em outra metanlise mais recente362, congregando pouco
mais de 4 mil pacientes. A comparao se fez entre a Estudos clnicos e classificao de risco a partir das respostas
estratgia mais precoce (tempo para angiografia de 1,16 ao teste ergomtrico
a 14horas aps hospitalizao ou randomizao) e a mais
O valor prognstico do TE aps um episdio de SIMI tem sido
tardia (entre 20,8 e 86 horas). No se observou diferena
convincentemente demonstrado. Vrios autores desenvolveram
entre as duas estratgias quanto aos desfechos de morte
escores prognsticos aps anlises das respostas obtidas no TE
e infarto no fatal, contudo a estratgia mais precoce se
em milhares de pacientes366. A maioria considera que um teste
associou a menor risco de isquemia recorrente (RR = 0,59,
precocemente positivo (depresso de ST 1 mm nos primeiros
IC 95% 0,38-0,92; p=0.02) e redundou em diminuio
estgios do protocolo de Bruce) identifica populao de alto
significativa do tempo de hospitalizao (reduo relativa de
risco para desenvolver eventos cardiovasculares367. Usando o
28%, IC 95% 22%-35%, p < 0,001). Tambm se observou
registro do Coronary Artery Surgery Study (CASS), Weiner e
tendncia reduo no risco de hemorragias com a estratgia
cols.368 analisaram 4.083 pacientes, identificando 12% como
mais precoce de coronariografia e eventual angioplastia.
de alto risco com base na depresso de segmento ST > 1 mm e
Estudo hemodinmico e cineangiocardiogrfico na inabilidade para completar o primeiro estgio do protocolo
Sumrio das recomendaes e nveis de evidncia de Bruce. A mortalidade anual nesse grupo de pacientes foi
>5%, enquanto pacientes que completaram o terceiro estgio
Recomendao classe I sem depresso do segmento ST (considerados de baixo risco)
Realizao precoce de estudo hemodinmico e apresentaram mortalidade anual < 1%.
cineangiocardiogrfico de contraste radiolgico em No estudo RISC369,370 foram examinados 740 homens com
pacientes com risco intermedirio e alto (nvel de AI e IAM no Q. Os principais preditores de mortalidade foram
evidncia: A). o nmero de derivaes com depresso de ST e a durao do
exerccio. A depresso do segmento ST em trs derivaes e a
Recomendao classe III baixa tolerncia ao esforo corresponderam a um aumento de
No se deve indicar a angiografia coronria de rotina 2,5 vezes o risco para futuros eventos (infarto, angina classe III ou
mesmo para pacientes com risco intermedirio/alto IV e morte). Por outro lado, a presena de dor anginosa durante
nas seguintes situaes: pacientes com comorbidade o teste no adicionou informaes prognsticas relacionadas
importante ou reduzida expectativa de vida (p. ex., com infarto e morte, a no ser quando acompanhada de
insuficincia respiratria, renal ou heptica e cncer depresso de ST. Porm foi fator preditor independente para o
de prognstico fechado) aqueles que, a priori, recusam desenvolvimento de angina classe II ou IV. Este estudo tambm
perspectivas de tratamento por revascularizao demonstrou que a medicao no influenciou o resultado
miocrdica (nvel de evidncia: C). do teste aps DAC aguda. No estudo Fast Revascularization

Diretrizes
during Instability in Coronary Artery Disease (FRISC)371 a baixa Risco intermedirio

tolerncia ao esforo, a hipotenso arterial e a depresso do Com o objetivo de estimar o prognstico e auxiliar na
ST em trs derivaes estiveram significativamente associadas deciso clnica em pacientes de risco intermedirio, o TE est
a maior risco de bito e infarto em cinco meses de evoluo. indicado a esse grupo de pacientes 24 a 48 horas aps completa
Nesse estudo, 29% dos pacientes de alto risco tiveram eventos, estabilizao clnica (estabilidade hemodinmica, ausncia de
em oposio a apenas 5% dos considerados de baixo risco. isquemia ativa clnica ou eletrocardiogrfica, de novas ondas Q,
Para Butman e cols.372, pacientes com testes positivos (depresso de sinais clnicos de insuficincia cardaca e enzimas sorolgicas
de ST 1 mm) apresentaram incidncias de complicaes normais) e desde que haja capacidade para o exerccio.
(angina classes III e IV da AHA, cirurgia de revascularizao,
Critrios de excluso: infarto, alteraes persistentes do
infarto ou morte cardaca) muito superiores s daqueles com
segmento ST ou da onda T, elevaes enzimticas, idade
testes negativos (58% x 29%) aps um ano de evoluo, com
>75anos, uso de digital, presena de prexcitao ventricular,
sensibilidade de 73%, especificidade de 85%, valor preditivo
infradesnivelamento basal do segmento ST1mm, bloqueio
positivo de 87% e negativo de 71%.
de ramo esquerdo, ritmo de MP, hipertrofia ventricular
Classificao de risco esquerda acentuada, doena arterial perifrica, DPOC,
Os parmetros medidos no teste determinam o grau residual anemia, hemorragias, acidentes tromboemblicos, aneurisma
de isquemia e servem para avaliar o desempenho cardaco. da aorta, sinais de insuficincia cardaca e demais condies
A isquemia residual estimada por meio do comportamento que impem bices para a realizao de exerccio.
do segmento ST durante o exerccio ou na fase de recuperao Recomendaes gerais e protocolo: os testes devem ser
e da presena de dor anginosa. O desempenho cardaco realizados em esteira ou bicicleta ergomtrica, em ambiente
avaliado por meio do tempo de exerccio, do comportamento hospitalar e sempre limitados por sintomas. Para a esteira
da presso arterial e do duplo produto. O desempenho cardaco podese utilizar o protocolo de Bruce modificado (dois estgios
e a resposta autonmica relacionada com o comportamento de 1,7 mph de 0% e 5% de inclinao, precedendo o protocolo
da reduo da frequncia cardaca na fase de recuperao padro de Bruce) ou protocolo no escalonado, individualizado
tm apresentado melhor correlao com mortalidade em e adequado s condies clnicas e biomecnicas dos pacientes
comparao com outros parmetros. (tipo protocolo de rampa). Para a bicicleta deve-se iniciar com
Na prtica, pode-se utilizar o escore da Duke proposto 10 a 30 watts, com incrementos de 10 watts/min105.
por Mark e cols.373, convertido em nomograma para facilitar
o seu uso clnico (Figura). Nesse escore o prognstico
determinado por desvio do segmento ST, dor anginosa ao Critrios de interrupo do teste
esforo e durao do exerccio ou equivalente em METs. a) Dor no peito.
Pela interseo das linhas obtm-se o prognstico para b) Dispneia importante, fadiga ou tontura.
cinco anos de sobrevida, classificando-se os pacientes em c) Forte exausto (escala 17/20 de Borg).
trs grupos distintos:
d) Depresso do segmento ST >2 mm medida a 0,08
a) a) alto risco: mortalidade anual > 4%; segundos do ponto J.
b) b) mdio risco: mortalidade anual entre 2% e 3%; e) Elevao do segmento ST.
c) c) baixo risco: mortalidade anual 1%. f) Queda da PA (> 15 mmHg) ou queda de 10 mmHg
Os principais preditores independentes de sobrevida com intervalo de 1 minuto.
livre de eventos (morte e IAM) em um ano, em anlise de g) Arritmia grave (taquicardia supraventricular ou ventricular,
regresso multivariada, foram o nmero de derivaes com bigeminismo ventricular de cinco batimentos, extrassstoles
depresso do segmento ST e a carga mxima alcanada.
ventriculares polifocais e bloqueios AV de 2 e 3 graus).
Em 766 pacientes com SIMI no estudo Fast Revascularization
during Instability in Coronary Artery Disease (FRISC) e Marcadores prognsticos
que tinham TE pr-alta e troponina, a combinao entre
depresso de ST e troponina T identificou pacientes em Eletrocardiogrficos
grupos com risco de IAM ou morte variando de 1% a 20%. a) Depresso mxima do segmento ST.
Em 395 mulheres do FRISC 1 com SIMI estabilizada que se
submeteram a TE limitado por sintoma, o risco de eventos b) Elevao do segmento ST.
cardacos variou de 1% a 19%363. c) Nmero de derivaes com depresso do segmento ST.
d) Durao da depresso do segmento ST.
Segurana e) Tempo de incio das alteraes do segmento ST.
Admite-se que o TE em pacientes estabilizados seja um f) Presena de arritmia induzida por esforo (taquicardia
mtodo seguro, com incidncia de 0,5% de complicaes ventricular, extrassistolia ventricular bigeminada em mais
(bito ou IAM) em at 24 horas aps o exame363,374,375. de cinco complexos, bloqueios AVs de 2 e 3 graus).

Diretrizes
Hemodinmicos farmacolgico com administrao de dobutamina seguro

a) FC mxima atingida. e eficaz neste contexto, alm de propiciar informaes
prognsticas. Entretanto aplicam-se a este mtodo as
b) Duplo produto mximo atingido. mesmas restries de cautela e contraindicaes expostas
para o TE. So considerados respostas indicativas de maior
Clnicos
risco: incapacidade de aumentar a FE ou a diminuio da
a) Angina. mesma > 5% ao esforo e defeitos regionais de contrao
b) Baixa tolerncia ao esforo (< 5 METS). durante o estresse. Respostas de melhora de contrao
segmentar em reas dissinrgicas, com doses iniciais de
Teste ergomtrico Sumrio das dobutamina (5a 10 mg/kg/min), identificam viabilidade
recomendaes e evidncias miocrdica nessas regies atordoadas pela isquemia
pregressa383-387.
Recomendao classe I
Realizao de teste ergomtrico em pacientes de risco Recomendao classe I
intermedirio (nvel de evidncia: B). Ecocardiografia de estresse em pacientes nos quais
persistem dvidas aps serem submetidos a TE (nvel
Recomendao Classe IIb de evidncia: B).
Realizao de teste ergomtrico em pacientes de alto
risco aps 48 horas (nvel de evidncia: C).
Ecocardiografia de estresse como alternativa ao TE (nvel
Recomendao classe III de evidncia: B).
Realizao de teste ergomtrico em pacientes de alto
Recomendao classe III
risco antes de 48 horas (nvel de evidncia: C).
Ecocardiografia de estresse em pacientes de alto risco
Assim, o TE como estratgia precoce (< 48 h)
(nvel de evidncia: C).
contraindicado formalmente a pacientes de alto risco.
Entretanto o TE realizado aps 48 horas de plena estabilizao Estudos com avaliao da perfuso miocrdica
do quadro clnico, ainda durante a internao, poder ser
indicado a pacientes submetidos cinecoronariografia, Os agentes de contraste ecocardiogrfico so solues
quando necessria avaliao funcional de leso conhecida contendo microbolhas de gs do tamanho das hemcias,
ou estabelecimento de risco antes da alta hospitalar e para cuja interface com o meio lquido altamente refringente,
orientar adequadamente programas de reabilitao cardaca. melhorando o sinal ecocardiogrfico do meio que as
O teste deve ser realizado em ambiente hospitalar por equipe contm. As microbolhas utilizadas atualmente so formadas
com experincia no mtodo. A limitao do TE na sala de base de perfluorocarbonos e possuem estabilidade
emergncia a sua utilizao rotineira em pacientes com suficiente para, quando injetadas por via endovenosa
probabilidade pr-teste muito baixa para DAC (pacientes perifrica, atravessar a barreira pulmonar e contrastar as
jovens, com menos de 40 anos, sem fatores de risco para cavidades cardacas esquerdas e a circulao coronariana.
DAC e biomarcadores negativos). Nessa populao, mesmo O contraste ecocardiogrfico possibilita uma melhor
com os mtodos complementares de imagens, a presena de definio das margens endocrdicas, permitindo uma
indicadores de isquemia podem ser falsos positivos376. avaliao mais adequada do espessamento miocrdico
parietal e das funes contrtil global e segmentar do VE
Exames ecocardiogrficos em repouso e sob estresse. Adicionalmente, os agentes
O ecocardiograma transtorcico, de baixo custo e fcil de contraste permitem medida mais acurada dos volumes
execuo beira do leito, exame de eleio para pacientes ventriculares e da FE, principalmente em casos de imagens
internados com risco intermedirio ou alto, de acordo com a subtimas, e tm comprovada utilidade na definio de
estratgia no invasiva, para avaliao da funo ventricular alteraes da anatomia383,388,389.
global e da contratilidade regional, derivando elementos Embora as microbolhas melhorem a definio de bordas
prognsticos muito relevantes e precoces111,133,377-381. endocrdicas, sua maior contribuio para a ecocardiografia
sob estresse est no potencial de permitir a deteco de
Recomendao classe I Nvel de evidncia: B alteraes de perfuso miocrdica. O desenvolvimento
Em circunstncias especiais, necessita ser substitudo de contrastes contendo microbolhas de menor dimetro e
ou complementado pelo exame transesofgico, como, por maior estabilidade, associado a avanos tecnolgicos, como
exemplo, quando h impossibilidade tcnica de avaliao a imagem harmnica intermitente e a imagem com baixo
pelo transtorcico382. ndice mecnico, permitiu o estudo da perfuso miocrdica
pela ecocardiografia.
O teste ecocardiogrfico sob estresse com microbolhas
Ecocardiografia com estresse permite a verificao das anormalidades regionais transitrias
O teste ecocardiogrfico sob estresse permite a da perfuso, indicativas de isquemia induzida. O estresse
verificao das anormalidades regionais transitrias da farmacolgico com administrao de dobutamina seguro
contrao, indicativas de isquemia induzida. O estresse e eficaz neste contexto e tambm propicia informaes

Diretrizes
prognsticas. Defeitos regionais de perfuso extensos durante o Recomendao classe IIb

estresse so indicativos de DAC grave. Respostas de melhora de Ecocardiograma sob estresse com microbolhas em
contrao segmentar em reas dissinrgicas, com doses iniciais pacientes com risco intermedirio nos quais persistem
de dobutamina (5 a 10 mg/kg/min), identificam viabilidade dvidas aps a realizao de teste ergomtrico (nvel
miocrdica nessas regies atordoadas pela isquemia pregressa. de evidncia: B).
A imagem com perfuso em tempo real uma nova
tcnica que utiliza baixa energia ultrassnica, com reduo Recomendao Classe III
da destruio das microbolhas. O uso de contrastes Ecocardiograma sob estresse com microbolhas em
ecocardiogrficos durante a ecocardiografia sob estresse pacientes com alto risco (nvel de evidncia: C).
pela dobutamina com anlise de imagem em tempo real
permite uma avaliao simultnea da perfuso miocrdica e Mtodos de medicina nuclear
das alteraes de motilidade segmentar. A cintigrafia miocrdica de perfuso (CMP) e a ventriculografia
O ecocardiograma contrastado em pacientes com SIMI de nuclear tm um grande valor diagnstico e prognstico nas
risco intermedirio extremamente til para o diagnstico coronariopatias aguda e crnica394-396. A CMP indicada
de IAM beira do leito em pacientes com SIMI. Por este fundamentalmente aos casos de impossibilidade de realizao
mtodo pode-se avaliar a microcirculao miocrdica, pois do teste ergomtrico e a pacientes nos quais h dificuldades
as microbolhas so marcadores microvasculares que se para a interpretao adequada do ECG de esforo: presena
comportam como as hemcias, portanto no atingem reas de desnivelamentos significativos de ST durante manobras
de obstruo microvascular. Desta forma, reas com infarto respiratrias e alteraes posturais; sobrecarga ventricular
no apresentam este contraste e so facilmente detectadas esquerda; bloqueios de ramo; presena de reas eletricamente
pela ecocardiografia383,390-392. inativas; uso de frmacos que alteram a repolarizao
A perfuso miocrdica pode ser avaliada de forma ventricular ou dificultam a interpretao eletrocardiogrfica
qualitativa ou quantitativa. A quantificao da intensidade (digitlicos, betabloqueadores, antiarrtmicos, antidepressivos);
acstica das imagens aps o uso do contraste realizada doenas cardacas e no cardacas associadas a alteraes
utilizando-se software especfico que mede o produto do eletrocardiogrficas basais. Uma das principais indicaes
volume sanguneo pela velocidade do fluxo sanguneo, ou da CMP a possibilidade da realizao precoce nas
seja, o fluxo sanguneo miocrdico. A quantificao minimiza SIMIs, com ampla margem de segurana, empregando-se
algumas limitaes relacionadas com a ecocardiografia com agentes vasodilatadores como o dipiridamol e a adenosina.
contraste, como a ecogenicidade heterognea do miocrdio, Quando realizada na presena da dor anginosa na sala
a interpretao subjetiva das imagens de perfuso miocrdica de emergncia, mesmo sem a administrao dos agentes
e a necessidade de ser realizada por ecocardiografista estressores para induzir isquemia, pode ser observada
com grande experincia em contraste. Trindade e cols.393 a heterogeneidade regional do fluxo provocada pela
compararam a ecocardiografia com contraste e ressonncia coronariopatia obstrutiva397,398. Em relao a outros exames,
magntica (RM) em 20 pacientes com infarto agudo do a CMP mostrou-se superior nessa aplicao. Deve ser ainda
segundo ao quinto dia aps a recanalizao mecnica ou destacada a possibilidade de, sincronizando-se o estudo
farmacolgica. A anlise ecocardiogrfica foi feita por uma cintilogrfico tomogrfico com o ECG (gated SPECT), avaliarse
anlise qualitativa (visual) denominada escala de cinza e a funo sistlica regional e medir-se a FE ventricular com
por uma anlise quantitativa chamada imagem paramtrica. exame nico. H demonstrao clara de efetividade e
A imagem paramtrica tem sido validada para a anlise segurana clnica da CMP quando empregada em pacientes
da perfuso miocrdica em modelo experimental e tem estabilizados clinicamente aps o evento inicial, conforme
permitido uma avaliao espacial rpida e semiquantitativa
estudos utilizando as tcnicas planar ou tomogrfica, traadores
da perfuso. Houve uma concordncia de 99% entre os
como 201tlio ou 99mTc-sestamibi, e esforo fsico dinmico ou
mtodos para a localizao do segmento afetado pelo infarto.
estresse farmacolgico399-404. Os vrios estudos so consistentes
A correlao entre a rea infartada pela RM e a escala de cinza
na demonstrao de que pacientes com diagnstico de AI, que
(r = 0,82) foi menor que entre a RM e a imagem paramtrica
apresentam cintilografia normal durante estresse, pertencem a
(r = 0,92). Da mesma forma, a correlao entre a extenso
transmural do infarto pela RM e a escala de cinza (r = 0,77) subgrupo com risco notadamente reduzido de eventos graves,
foi menor que entre a RM e a imagem paramtrica (r = 0,93). de cerca de 1% em um ano, enquanto a deteco de defeitos
Os autores concluram que a ecocardiografia com contraste reversveis expressa prognstico desfavorvel, com taxa de
um bom mtodo para determinar a rea de infarto e sua eventos da ordem de 20% para o mesmo prazo de seguimento.
extenso transmural, com resultados semelhantes aos da RM. Finalmente, h inequvoca demonstrao, na literatura e na
experincia de muitos centros, de que os mtodos de CMP,
Recomendao classe IIa principalmente base de 201tlio (mas tambm, em muitas
Ecocardiografia transtorcica contrastada para melhora circunstncias, com compostos marcados por 99mTc), sejam
do sinal Doppler em pacientes com imagem subtima muito valiosos para a deteco de viabilidade miocrdica
ou ecocardiografia transtorcica contrastada para em regies ventriculares dissinrgicas. Isso pode ocorrer em
delineamento de margens endocrdicas durante a condies de miocrdio atordoado (stunned myocardium),
ecocardiografia sob estresse em pacientes com imagens aps isquemia aguda e subsequente recanalizao arterial, ou
subtimas em repouso (nvel de evidncia: B). de hibernao miocrdica, em vigncia de isquemia crnica.

Diretrizes
Cintilografia miocrdica de perfuso Sumrio Vrios estudos clnicos e metanlises mostram que a
das recomendaes e evidncias ressonncia cardaca um mtodo altamente acurado para
a deteco de isquemia miocrdica, mesmo em comparao
Recomendaes classe I com o ecocardiograma de estresse 407 , a cintilografia
Em pacientes com risco intermedirio nos quais persistem miocrdica408,409 ou a reserva de frao de fluxo invasiva
dvidas aps a realizao de TE, ou impossibilitados de (FFR)410. Recentemente foi publicado o estudo prospectivo
submeter-se ao TE (nvel de evidncia: B). e randomizado CE-MARC411, que incluiu 752 pacientes e
Para identificao da presena/extenso de isquemia demonstrou que a tcnica de perfuso miocrdica pela RM
em pacientes que no podem realizar cateterismo, ou significativamente mais acurada que a cintilografia miocrdica
quando os resultados deste no so suficientes para o (SPECT) para a deteco de isquemia (rea sob a curva ROC
estabelecimento de condutas (nvel de evidncia: B). de 0,89 vs. 0,74, respectivamente, p < 0,0001), e tambm
Aps o cateterismo, para identificao da artria significativamente mais sensvel (sensibilidade = 81,6% vs.
relacionada com o evento (regio a ser revascularizada), 66,5%, p < 0,0001; especificidade = 85,9% vs. 82,6%,
e/ou estratificao complementar de risco (nvel de p = 0,2). Vrios estudos tambm vm demonstrando que
evidncia: A). as informaes obtidas no exame de ressonncia cardaca
Em pacientes com regies ventriculares dissinrgicas, em tambm apresentam forte impacto prognstico412-415.
que se torna necessrio comprovar ou excluir a presena Apesar de a populao destes estudos ser composta
de miocrdio vivel para guiar a conduta teraputica principalmente de pacientes com doena coronria crnica,
(nvel de evidncia: A). estudos menores com pacientes com SIMI em ambiente de
pronto-socorro demonstraram resultados animadores416-420,
Recomendaes classe IIb tanto em protocolos de perfuso miocrdica em repouso
Como primeira opo (nvel de evidncia: B). (sem estresse farmacolgico) em pacientes com dor precordial
recente no pronto-socorro, como em protocolos clssicos
Recomendaes classe III de estresse farmacolgico com dipiridamol ou adenosina.
Em pacientes de alto risco antes das primeiras 48 horas Alm disso, tcnicas ainda em evoluo para a deteco
de estabilizao do paciente (nvel de evidncia: C). de edema miocrdico e avaliao de territrio miocrdico
recentemente lesado (diferenciao de infarto agudo versus
Angiocardiografia nuclear antigo) mostram-se bastante promissoras421-425.
Recomendao classe I A avaliao da viabilidade miocrdica pela tcnica
Em pacientes de risco intermedirio e alto para avaliar do realce tardio tambm j foi estudada e validada nas
as funes ventriculares esquerda e direita (nvel de SIMIs e fornece importantes informaes diagnsticas e
evidncia: A). prognsticas, alm de ser considerada por muitos o
padro ouro para a avaliao de viabilidade miocrdica e
Recomendao classe IIa deteco de infartos415,426-429. Estudos uni e multicntricos
Em pacientes de risco intermedirio e alto para demonstraram que a RMC uma tcnica extremamente
identificao de envolvimento do ventrculo direito (nvel sensvel para deteco e localizao do infarto, mesmo
de evidncia: C). os pequenos infartos subendocrdicos430-432, que tambm
tm importncia prognstica demonstrada, talvez pela sua
Ressonncia magntica cardiovascular frequente associao a estenoses coronrias crticas433,434.
A ressonncia magntica cardiovascular (RMC) vem se Adicionalmente, a medida da rea infartada obtida pela
estabelecendo como uma ferramenta diagnstica bastante til RMC tem grande impacto prognstico independente de
para a avaliao cardaca morfolgica e funcional, fornecendo outros fatores clnicos, tendo sido, em alguns estudos, mais
informaes diagnsticas e prognsticas importantes tanto na importante do que a prpria FEVE435,436.
doena isqumica quanto nas miocardiopatias no isqumicas. A tcnica do realce tardio tambm permite a deteco
O exame capaz de fornecer informaes precisas sobre os de reas de hipossinal (reas escuras) no meio da rea de
aspectos morfolgicos do corao, a quantificao dos volumes, hipersinal (infarto), o que se relaciona com reas de obstruo
a massa e a funo ventricular global e regional, a avaliao de microvascular (no-reflow phenomenon) e tambm acrescenta
isquemia miocrdica (pela anlise da contratilidade segmentar sob
informao prognstica nesta populao435,437,438.
estresse com dobutamina e sem uso de contraste ou pela tcnica
de perfuso miocrdica sob estresse com vasodilatadores como Alm destas aplicaes, a ressonncia bastante til
o dipiridamol e a adenosina e com uso de contraste baseado na diferenciao das miocardiopatias isqumicas das no
em gadolnio) e a avaliao da fibrose/necrose miocrdica pela isqumicas405,406,439, sendo utilizada para o diagnstico de
tcnica do realce tardio miocrdico405. Todas estas informaes so miocardite440 e Takotsubo441. Ademais na situao de elevao
fornecidas de maneira integrada em um nico exame. O mtodo de marcadores de necrose miocrdica e cateterismo normal,
ainda permite, com a combinao destas e de outras formas de a RMC pode confirmar a presena do infarto, que poderia
aquisio de imagem, a visualizao do pericrdio e dos grandes estar relacionado com espasmo ou sndromes tromboflicas,
vasos e a anlise de fluxos e funo valvar. Tais tcnicas j foram entre outros. Outros diagnsticos diferenciais em que a RMC
amplamente validadas em estudos animais e em humanos406. pode ajudar so a hipertrofia ventricular esquerda (primria

Diretrizes
da cardiomiopatia hipertrfica ou secundria) e a pericardite para revascularizao so reforadas pela acuidade de

aguda isolada, sem miocardite associada. apresentao, o grau de isquemia e a capacidade de se obter
Nos casos de DAC confirmada, a RMC pode ainda ajudar a revascularizao completa do miocrdio447.
a definir a coronria relacionada com o infarto em casos No quadro clnico de angina instvel ou IAM sem
nos quais este achado no claro no cateterismo, como, supradesnvel de ST, a primeira deciso a ser tomada
por exemplo, em pacientes com leses triarteriais graves em relao estratgia conservadora ou invasiva. Se for
e ECG inespecfico; nessa situao, a RMC pode ainda tomada a deciso da estratgia invasiva e realizao da
diferenciar infartos antigos de infartos recentes, relacionados coronarioangiografia, esta vai definir a manuteno do
com o quadro atual. Finalmente, a RMC pode fornecer tratamento clnico ou a indicao de revascularizao448.
imagens de alta resoluo para a avaliao de complicaes A escolha do mtodo de revascularizao geralmente
mecnicas ps-infarto, como rutura do VE, insuficincia mitral ditada pelas mesmas consideraes utilizadas para decidir
e comunicao interventricular (CIV)442. entre angioplastia ou cirurgia em pacientes com DAC
A despeito de sua utilidade evidente nas SIMIs, a RMC crnica 449. O que vai diferenciar a necessidade mais
tem sido pouco utilizada nesta situao devido ao longo precoce com que a revascularizao tem de ser realizada.
tempo do exame, falta de disponibilidade do equipamento Recentemente a deciso entre revascularizao percutnea
para casos de emergncia e de pessoal treinado, entre outras ou cirrgica tem se baseado em uma avaliao mais
razes. Alm disso, poucos so os estudos publicados com refinada da anatomia coronria utilizando-se o SYNTAX
pacientes de probabilidade baixa a intermediria de SIMI. Score450. Pacientes com SYNTAX Score > 22 (intermedirio
Assim, os benefcios e o papel da RMC, com e sem estresse ou alto) tm maior benefcio em longo prazo com a
farmacolgico, nesta populao permanece incerto. Seu uso revascularizao cirrgica 451. Temos que ter em mente,
nos casos de suspeita de SIMI com maior probabilidade est tambm, que os pacientes submetidos revascularizao
mais bem definido, como discutido anteriormente. cirrgica, em sua maioria, recebem revascularizao
completa, enquanto na revascularizao percutnea esse
Ressonncia magntica cardiovascular percentual no chega a 70% 452-456 . As implicaes da
Sumrio das recomendaes e evidncias revascularizao incompleta, mais comuns em pacientes
submetidos angioplastia, ainda no esto muito claras,
Recomendao classe I mas sabe-se que em mdio e longo prazos, e tambm em
Na avaliao da funo ventricular, da presena/extenso pacientes com disfuno ventricular, a revascularizao
da rea de necrose e viabilidade (nvel de evidncia: A). cirrgica apresenta maiores benefcios 447,454-456. Outro
Na pesquisa de eventuais alteraes mecnicas (nvel grupo que tambm se beneficia mais com o tratamento
de evidncia A). cirrgico o dos pacientes diabticos457-459.
Recomendao classe IIa B) Interveno coronria percutnea

No diagnstico diferencial de pacientes que apresentam Registra-se, atualmente, contnuo e intenso crescimento
quadro clnico compatvel com coronariopatia aguda, numrico das indicaes de interveno coronria
porm com ECG apresentando alteraes inespecficas percutnea (ICP no contexto das SIMIs. Muito mais do
e marcadores bioqumicos de necrose negativos (nvel que para pacientes com doena coronria estvel, nas
de evidncia B). SIMIs que a ICP tem se mostrado mais valiosa, alterando de
forma decisiva a histria natural dessas condies clnicas
Recomendao classe IIb e, consequentemente, seu prognstico. Entre vrios fatores,
Como adjuvante no diagnstico de SIMI, principalmente isso se deve ao fato de esse procedimento ter-se tornado
nos pacientes com probabilidade intermediria ou alta mais eficaz e seguro com o aumento da experincia dos
(nvel de evidncia B). cardiologistas intervencionistas e ao notvel aperfeioamento
dos materiais utilizados, includo o implante de stents diversos,
assim como o emprego coadjuvante de medicamentos
antitrombticos/anti-isqumicos (com melhores regimes
11. Revascularizao miocrdica antitrombnico e antiplaquetrio, incluindo os bloqueadores
do complexo GP IIb/IIIa em situaes especficas)273-276,278.
A) Cirrgica Dessa forma ampliou-se o leque de indicaes para as ICPs
A principal diferena entre o cuidado do paciente com AI nas SIMIs e abordam-se com mais segurana pacientes
ou IAM sem supradesnvel do segmento ST e o paciente com multiarteriais, portadores de disfuno ventricular grave e
DAC crnica a mais rpida deciso e ao que o mdico tem leses anatomicamente mais complexas.
que assumir com referncia indicao da revascularizao A deciso quanto revascularizao coronria deve ser
miocrdica. Essa rapidez na tomada de deciso importante discriminada segundo trs aspectos:
no quadro clnico de isquemia miocrdica na fase aguda
para prevenir potenciais complicaes cardiovasculares ou 1. 1. estratgia invasiva ou conservadora;
mesmo o bito. Tais complicaes so mais comumente 2. 2. uma vez invasiva, se precoce ou seletiva (tardia,
reduzidas com um procedimento de revascularizao do aps estabilizao do quadro e restrita queles pacientes
que com o tratamento clnico443-446. Assim, as indicaes que apresentem provas funcionais alteradas);

Diretrizes
3. 3. tratamento exclusivo da leso culpada ou Conhecimento do risco cirrgico do paciente (escore

revascularizao multivascular (completa). prprio da instituio e/ou STS Score e/ou EuroSCORE)
No h consenso entre os especialistas, havendo os que classe I (nvel de evidncia B).
preconizam que o procedimento deva ser realizado pelo menos Conhecimento da anatomia coronria (SYNTAX Score)
24 horas aps o desaparecimento dos sintomas clnicos por classe I (nvel de evidncia B).
acreditarem que o ndice de sucesso, de complicaes maiores
e de eventos isqumicos graves aps ICP seja influenciado Leso em tronco de coronria esquerda
favoravelmente por estabilizao inicial. Em contraste, h os Cirurgia: classe I (nvel de evidncia B).
que, com base nas evidncias discutidas anteriormente (sobre Angioplastia: se paciente com alto risco para cirurgia ou
estudos em que a ICP era associada estratgia de estratificao se com AI ou IAMSST e no candidato para cirurgia
com base na anatomia angiogrfica coronria), postulam que classe IIa (nvel de evidncia B).
o procedimento seja executado to precocemente quanto
possvel. Em termos genricos, relevante aduzir que os resultados Leso em trs vasos com ou sem DA
da ICP, a mdio e longo prazos, so afetados negativamente Cirurgia: classe I (nvel de evidncia B).
pela refratariedade ao tratamento clnico, inobservncia de
Cirurgia tem maior benefcio do que angioplastia, se
princpios bsicos de preveno secundria e no adeso aos
SYNTAX Score > 22 classe IIa (nvel de evidncia B).
medicamentos. Por outro lado, o potencial de sucesso imediato
alcanado pela ICP pode ser razoavelmente predito por escores Angioplastia: classe IIb (nvel de evidncia B).
fundamentalmente angiogrficos, como os derivados a partir do
Leso de dois vasos com DA proximal
estudo The SYNergy between Percutaneous Coronary Intervention
and Cardiac Surgery (SYNTAX)450,459,460, que englobam aspectos Cirurgia: classe I (nvel de evidncia B).
que influenciam a indicao de ICP no contexto: Angioplastia: classe IIa (nvel de evidncia B).
1. extenso da doena coronria (uni, bi, ou triarterial);
Leso de dois vasos sem DA proximal
2. importncia anatmica do vaso;
Cirurgia: classe IIa (se grande rea em risco) (nvel de
3. nmero de leses a serem abordadas; evidncia B).
4. caractersticas morfolgicas da leso; Angioplastia: classe IIa (nvel de evidncia B).
5. dificuldade tcnica do procedimento;
6. quantidade de miocrdio em risco; Leso de um vaso com DA proximal
7. condies clnicas do paciente; Cirurgia: classe IIa (se utilizado ATI) (nvel de evidncia B).
8. doenas associadas (p. ex., diabetes melito). Angioplastia: classe IIa (nvel de evidncia B).
O escore SYNTAX estratifica os pacientes em trs tercis Leso de um vaso sem DA proximal
de complexidade, aos quais se conferem prognsticos Cirurgia: classe III.
diferenciados conforme a revascularizao seja percutnea
Angioplastia: classe I (com grande rea em risco).
ou cirrgica. Pacientes classificados como do tercil de menor
complexidade (primeiro tercil) podem ser encaminhados A tomada de deciso para a revascularizao (considerando
ao tratamento percutneo, com resultados superiores aos angina) deve ter como base:
da cirurgia. Os pacientes pertencentes ao terceiro tercil, um ou mais vasos comprometidos e persistncia da
de maior complexidade, devem ser, predominantemente, angina apesar do tratamento clnico otimizado cirurgia
encaminhados para tratamento cirrgico. Aqueles classificados classe I e angioplastia classe I;
no segundo tercil, de complexidade intermediria, devem ser doena multiarterial complexa com ou sem DA proximal
avaliados pela equipe clnica, intervencionista e cirrgica, (SYNTAX Score > 22) cirurgia prefervel em relao
hoje conhecida como heart team. angioplastia classe IIa.
Deve-se ainda considerar que, principalmente no que se C o r o n r i a s s e m c o n d i e s a n a t m i c a s p a r a
refere escolha entre este mtodo e o da revascularizao revascularizao ou ausncia de isquemia classe III.
cirrgica, fatores circunstanciais relativos experincia
de cada centro podem ser decisivos para a efetivao dos
resultados a serem obtidos.
Revascularizao miocrdica Sumrio

12. Preveno secundria e cessao do
das recomendaes e evidncias tabagismo
A tomada de deciso para a revascularizao (considerando O envolvimento em um programa de preveno e
sobrevida) deve ter como base o que se segue. reabilitao cardaca pode melhorar a adeso do paciente
ao tratamento medicamentoso e particularmente
Doena arterial coronria complexa aconselhado para aqueles com mltiplos fatores de risco
Equipe cardiolgica multidisciplinar (heart team clnico, modificveis, nos quais o acompanhamento supervisionado
cirurgio e hemodinamicista) classe I (nvel de evidncia C). se justifica. O grau de benefcio associado a medidas de

Diretrizes
preveno secundria foi documentado em um subgrupo Preveno secundria e cessao do tabagismo

de pacientes do OASIS 5. Neste estudo, os pacientes com Sumrio das Recomendaes e Evidncias
SIMISSST foram incentivados a aderir a uma dieta saudvel
associada a atividade fsica regular e abandono do tabagismo. Recomendaes classe I
O programa comeou a partir de 30 dias aps o incio dos Instrues detalhadas devem ser fornecidas aos
sintomas. O grupo de pacientes que aderiu a dieta e exerccio pacientes com SIMISSST e incluir educao sobre
mostrou RRR de 54% para IAM, AVC ou morte (OR = 0,46, medicamentos, dieta, esforo fsico, retorno s
IC95%0,380,57; p= 0,0001), e para aqueles que desistiram atividades laborativas e encaminhamento para
de fumar foi observado RRR de 43% para IAM (OR = 0,57, unidade de reabilitao cardaca/programa de
IC95%0,360,89, p=0,0145)461. preveno secundria. Pacientes tratados clinicamente
de baixo risco e revascularizados devem ter seu
Outros estudos confirmaram que a implementao de
primeiro retorno em duas a seis semanas, e os aqueles
medidas de preveno secundria aps um quadro de
de maior risco devem retornar dentro de 14 dias (nvel
coronariopatia aguda reduz eventos cardiovasculares na
de evidncia: C).
mesma proporo do tratamento dispensado na fase inicial
da doena462. Recomenda-se a cessao do tabagismo e evitarse
exposio a ambientes com fumantes, tanto no
O aconselhamento muitas vezes bem-sucedido e tem
trabalho quanto no lar. Acompanhamento no longo
um grande potencial para melhorar a sobrevivncia. Daly e
prazo, encaminhamento a programas especficos ou
cols.463 quantificaram os efeitos do tabagismo no longo prazo
farmacoterapia (incluindo reposio de nicotina) so
em pacientes com coronariopatia aguda. Os indivduos do
teis quando associados s clssicas estratgias no
sexo masculino com idade inferior a 60 anos que continuaram
farmacolgicas (nvel de evidncia: B).
a fumar apresentaram um risco de mortalidade por todas
as causas 5,4 vezes maior do que aqueles indivduos que 12.a. Abordagem lipdica
pararam de fumar (p < 0,05). O encaminhamento a um
H um grande nmero de evidncias dos benefcios da
programa de cessao do tabagismo e a utilizao de agentes
reduo farmacolgica do colesterol em pacientes com DAC
farmacolgicos, incluindo nicotina (adesivos ou goma), so
e hipercolesterolemia470, mesmo naqueles com discretas
comprovadamente teis463.
elevaes do colesterol (mdia de 209-218 mg/dl)471,472.
A bupropiona, agente ansioltico e inibidor (fraco) Alm disso, estudos recentes sugerem que a terapia
da captao neuronal de neurotransmissores, tem sido com estatinas em pacientes de alto risco benfica
eficaz quando adicionada a sesses de aconselhamento independentemente dos nveis basais do colesterol da
regulares breves de cessao do tabagismo. Estudo com lipoprotena de baixa densidade (LDL-C)473.
615 indivduos acompanhados por sete semanas resultou Para pacientes com doena coronariana ou equivalentes
em taxas de 28,8% de cessao do tabagismo para o grupo (ou seja, aterosclerose em outros territrios vasculares, diabetes
que utilizou 100 mg/dia de bupropiona; 44,2% no grupo melito ou risco cardiovascular estimado para10 anos > 20%)
submetido a 300 mg/dia; e de 9,6% no grupo placebo recomenda-se manter os nveis de LDL-C < 100 mg/dl,
(p < 0,001). A taxa de abstinncia em um ano foi de ressaltando-se que a meta recomendada para pacientes
23% para aqueles tratados com bupropiona 300 mg e de admitidos em unidades hospitalares com SIMISSST so nveis
12,4% para o grupo placebo464. de LDL-C < 70 mg/dl447,474,475.
Recentemente outro medicamento, a vareniclina, tem Dois ensaios clnicos do suporte reduo lipdica
sido utilizado como auxiliar na cessao do tabagismo. intensiva aps SIMISSST. No estudo Pravastatin or
Trata-se de um receptor com atividade agonista parcial da Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy Thrombolysis
nicotina, produzindo alguns efeitos da nicotina e reduzindo in Myocardial Infarction 22 (PROVE-IT TIMI 22), 4.162
os sintomas de privao. Sua eficcia foi demonstrada em pacientes, no perodo de 10 dias aps o incio dos sintomas,
seis estudos clnicos envolvendo um total de 3.659 fumantes foram randomizados para receber 40 mg de pravastatina
crnicos465-468. A vareniclina deve ser utilizada por um perodo ou 80 mg de atorvastatina ao dia476. A mediana do LDL-C
inicial de 12 semanas, podendo os pacientes continuar o conseguida no grupo da pravastatina (dose padro) foi 95 mg
tratamento por um tempo adicional de 12 semanas, no por decilitro, em comparao com uma mdia de 62 mg por
sentido de aumentar as chances de sucesso, e reduzindo os decilitro no grupo da atorvastatina. Observou-se reduo
episdios de abstinncia no longo prazo. de 16% no risco para o objetivo primrio composto por
importante salientar que familiares que residem na mortalidade por todas as causas, (re)infarto do miocrdio, AI,
mesma casa do paciente tambm devem ser encorajados a revascularizao do miocrdio e AVE no grupo que recebeu
participar de programas com vistas cessao do tabagismo, altas doses de atorvastatina.
reforando, desta maneira, o empenho do paciente, alm de O estudo A to Z 477 , comparou o incio precoce da
diminuir o risco do fumo passivo469. sinvastatina 40 mg/dia por um ms seguidos de 80mg/dia

Diretrizes
com um regime menos intensivo (placebo por quatro Abordagem lipdica Resumo das
meses seguido por 20 mg de sinvastatina/dia) em pacientes Recomendaes e Evidncias
com SIMI. No foram observadas diferenas significativas Recomendaes classe 1
entre os grupos durante os quatro primeiros meses de A abordagem teraputica lipdica deve incluir a avaliao
acompanhamento em relao ao desfecho primrio, mas de perfil lipdico em jejum de todos os pacientes ainda nas
do quarto ms at o final do seguimento observou-se primeiras 24 horas de hospitalizao. (nvel de evidncia: C).
reduo significativa a favor do grupo agressivo ( custa Para pacientes com SIMISSST e LDL-C 100 mg/dl,
de um aumento significativo na incidncia de miopatias as estatinas devem ser utilizadas na ausncia de
neste grupo). contraindicaes, visando alcanar uma meta de
LDL-C < 100 mg/dl (nvel de evidncia: A).
Estudos observacionais tm sustentado o benefcio do
incio do tratamento com estatinas antes da alta em paciente Recomendao classe IIa
com SIMI, demonstrando eficcia e segurana na reduo de Meta de nveis de LDL-C < 70 mg/dl razovel (nvel
eventos cardiovasculares478. de evidncia: A).
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Diretriz de IAM 2013 2014 PDF

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Volume 102, N 3, Suplemento 1, Maro 2014

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Garantindo o acesso universal, o contedo cientfico do peridico continua

Definies das recomendaes e evidncias .....................................................................pgina 1

Parte I ESTRATIFICAO DE RISCO E CONDUTAS NAS PRIMEIRAS 12

2. Utilizao prvia de medicamentos....................................................................................pgina 5

4. Definio e classificao de IAM:

8. Angiografia por tomografia computadorizada das artrias coronrias..............pgina 15

9. Cinecoronariografia e ressonncia magntica cardiovascular...............................pgina 16

Parte II CONDUTAS NOS PACIENTES DE RISCO INTERMEDIRIO E ALTO............pgina 23

5. Betabloqueadores adrenrgicos ..........................................................................................pgina 24

8. Inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona............................................pgina 32

10. Diagnstico e estratificao de risco com mtodos complementares.............pgina 37

11. Revascularizao miocrdica..............................................................................................pgina 43

12. Preveno secundria e cessao do tabagismo......................................................pgina 44

Conselho de Normatizaes e Diretrizes

Coordenador de Normatizaes e Diretrizes

Departamento de Cardiologia Clnica da

Esta diretriz dever ser citada como:

GRUPO II Condutas no paciente com angina instvel de risco intermedirio e alto

Arq Bras Cardiol 2014; 102(3Supl.1):1-61 1

Parte I ESTRATIFICAO DE RISCO E classe II (72%), intermediria na classe I (53%) e menor na

2 Arq Bras Cardiol 2014; 102(3Supl.1):1-61

Arq Bras Cardiol 2014; 102(3Supl.1):1-61 3

4 Arq Bras Cardiol 2014; 102(3Supl.1):1-61

Todos os pacientes com SIMISSST devem ser estratificados Resumo

Arq Bras Cardiol 2014; 102(3Supl.1):1-61 5

Angina instvel risco de morte sbita50. Distrbios transitrios da conduo

6 Arq Bras Cardiol 2014; 102(3Supl.1):1-61

Arq Bras Cardiol 2014; 102(3Supl.1):1-61 7

8 Arq Bras Cardiol 2014; 102(3Supl.1):1-61

Arq Bras Cardiol 2014; 102(3Supl.1):1-61 9

10 Arq Bras Cardiol 2014; 102(3Supl.1):1-61

Estas variveis, quando presentes, permitem concluir Segurana e eficcia

Arq Bras Cardiol 2014; 102(3Supl.1):1-61 11

12 Arq Bras Cardiol 2014; 102(3Supl.1):1-61

Arq Bras Cardiol 2014; 102(3Supl.1):1-61 13

14 Arq Bras Cardiol 2014; 102(3Supl.1):1-61

Arq Bras Cardiol 2014; 102(3Supl.1):1-61 15

1. Gravidade dos sintomas Angiografia por Tomografia Computadorizada das Artrias

2. Circunstncias das manifestaes clnicas

Tabela 2 Estratificao de risco na angina instvel7

Risco alto Risco intermedirio Risco baixo

16 Arq Bras Cardiol 2014; 102(3Supl.1):1-61

Alto Moderado Baixo

Edema pulmonar, piora ou surgimento

Idade > 65 anos 1 50 Baixo Intermedirio Alto

Desvio de ST 0,5 mm 1 13,2

Figura 1 Escore de risco TIMI16

Arq Bras Cardiol 2014; 102(3Supl.1):1-61 17

Idade (anos) 0-100

Frequncia cardaca 0-46

ICC (Killip) 0-59 Alto > 140 >3

Elevao dos marcadores de necrose 1 - 372

Figura 2 Escore de risco GRACE18

Troponina I Troponina T Troponina T Troponina I Ensaio

18 Arq Bras Cardiol 2014; 102(3Supl.1):1-61