Anda di halaman 1dari 3

Surabaya,11 Januari 2005

Nomor : Lepas
Lampiran : 1 (Satu) Gabung
Perihal : Permohonan Beasiwa Tugas Belajar
Tahun Akademik 2005/2006

Kepada
Yth : Bapak Bupati Dompu
Cq. Sekda Kab. Dompu
di-
Dompu

Berdasarkan surat Edaran Rekorat Universitas Airlangga Surabaya


Tentang pembayaran SPP dan biaya pendidikan lainya, yang di mulai pada
tanggal : 24 Januari 2005 s/d 28 Februari 2005, maka dengan ini kami yang
bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Syarif Efendi


NIM : 010330622-B

Bermaksud mengusulkan biaya untuk semester IV (empat)


sebagaimana terlampir.
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan bantuanya
kami ucapkan terima kasih.

Hormat saya

=Syarif Efendi=
NIM : 010330622-B

Tembusan disampaikan kepada yth:


1. Ketua DPR Dompu di Dompu
2. Kepala Bawasda Dompu di Dompu
3. Kepala Dinas Kesehatan Dompu di Dompu
Anggaran Dana Tugas Belajar Progran Studi S1 Ilmu Keperawatan
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya
Semester IV Tahun Akademik :2005/2006

1. Biaya SPP 1 x Rp. 2.500.000,00 Rp.


2.500.000,00
2. Biaya Praktikum 1 x Rp. 1.500.000 Rp.
1.500.000,00
3. Biaya Hidup 6 Bln x Rp. 750.000.. Rp.
4.500.000,00
4. Biaya Literatur Rp.
500.000,00
5. Biaya ujian Skripsi, Revisi dan penjilidan . Rp.
1.200.000,00
6. Biaya Kost 6 Bln x Rp. 250.000,00 Rp.
1.500.000,00
7. Pembelian baju dinas untuk profesi 3 stel @ Rp. 163.250,00... Rp.
489.750,00
8. Pembuatan Laporan pada saat profesi tahap I : 6 x @ Rp. 50.000,00 Rp.
300.000,00
9. Pembayaran SP3 cicilan ke-4 (akhir). Rp.
1.500.000,00
10. Biaya Wisuda Akademik .. Rp.
500.000,00

Total Rp.14.489.750,00

# Terbilang : Empat Belas Juta Empat Ratus Delapan Puluh Sembilan Ribu
Tujuh Ratus Lima Puluh Rupiah #

Mengetahui :
Ketua Program Studi Ilmu Keperawatan
Fakultas Kedokteran UNAIR
Pembantu Ketua I Pemohon

= Nursalam M. Nurs (Hons) = = Syarif Efendi =


NIP. 140 238 226 NIM. 010330622