Anda di halaman 1dari 34

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN INTRAPARTUM PERSALINAN NORMAL

Oleh:
NI KADEK AMARA DEWI
1302106008

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS UDAYANA
2017
A. Konsep Dasar Penyakit
1. Pengertian
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta) yang
telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau jalan
lahir dengan bantuan atau tanpa bantuan. Partus adalah wanita yang sedang dalam
keadaan persalinan (Manuaba, 2010).
Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari
uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia kehamilan
cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan dimulai
(inpartu) pada saat uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks
(membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara
lengkap(Depkes RI, 2008).
Jadi, persalinan merupakan proses membuka dan menipisnya serviks dan janin
turun kedalam jalan lahir kemudian berakhir dengan pengeluaran bayi yang cukup
bulan atau hampir cukup bulan atau dapat hidup diluar kandungan disusul dengan
pengeluaran placenta dan selaput janin dari tubuh ibu melalui jalan lahir atau jalan
lahir, dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri).
2. Epidemiologi
Berdasarkan National Center for Health Statistics, insiden induksi persalinan di
Amerika Serikat melebihi 2 kali lipat dari 9,5% pada tahun 1991 menjadi 22,5% pada
tahun 2006. (Martin dkk, 2009). Menurut Wiknjosastro, pada tahun 2007 tindakan
induksi persalinan terjadi antara 10% sampai 20% dari seluruh persalinan dengan
berbagai indikasi baik dari ibu maupun dari janinnya. WHO menemukan di Indonesia
dari 500.000 ibu bersalin dengan risiko, 200.000 diantaranya dilakukan induksi
persalinan dan 300.000 melakukan seksio sesarea. Survei Demografi dan Kesehatan
Indonesia (SDKI) dan Dinas Kesehatan Sumatra Utara pada tahun 2009 mencatat
sebanyak 250 ibu hamil per bulan dilakukan induksi persalinan.
Kejadian robeknya rahim pada saat persalinan masih merupakan bahaya besar
yang mengancam jiwa ibu dan anak, karena masih tingginya kematian ibu dan bayi
akibatnya robeknya rahim. Suatu penelitian yang dilakukan di Uganda, insiden
robekan rahim sebesar 11 per seribu persalinan, 16 per 1000 persalinan di Gana dan
2,4 per 1000 persalinan di india serta 7,4 per 1000 persalinan di Honduras pada tahun
1962.
3. Etiologi
Dalam persalinan ada dua hormon yang mempengaruhi dan dominan yaitu:
a. Hormon estrogen:Meningkatkan sensitifitas otot rahim dan memudahkan
penerimaan rangsangan dari luar seperti oxcytoksin, prostaglandin, dan
rangsangan mekanisme.
b. Hormon progesteron: Menurunkan sensitifitas otot rahim, menghambat
rangsangan dari luar menyebabkan relaksasi otot dan otot polos.
Teori yang menimbulkan adanya persalinan
a. Teori keregangan: Keregangan otot rahim mempunyai batas tertentu oleh karena
itu setelah melewati batas tertentu akan terjadi kontraksi.
b. Teori penurunan progesteron: Proses penuaan plasenta, dimana terjadi
penimbunan jaringan ikat, penyempitan pembuluh darah, sehingga terjadi
kebuntuan menyebabkan produksi progesteron mengalami penurunan.
c. Teori oxcytoksin internal: Keseimbangan progesteron dan estrogen,
meningkatkan pengeluaran oxcytoksin dan mengakibatkan peningkatan aktivitas
kontraksi rahim.
d. Teori prostaglandin: Peningkatan prostaglandin sejak hamil 15 minggu
dikeluarkan decidua dan prostaglandin sebagai pemicu terjadinya persalinan.
e. Tekanan kepala bayi pada ganglion cervikalis dan fleksus franken house dapat
menimbulkan kontraksi rahim dan reflek mengejan.
(Manuaba, 2010).
Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi persalinan yaitu antara lain: (Bobak,
Lowdermilk & Jensen, 2004)
a. Passenger
Malpresentasi atau malformasi janin dapat mempengaruhi persalinan normal.
Pada faktor passenger, terdapat beberapa factor yang mempengaruhi yakni ukuran
kepala janin, presentasi, letak, sikap dan posisi janin. Karena plasenta juga harus
melalui jalan lahir, maka ia dianggap sebagai penumpang yang menyertai janin.
b. Passageaway
Jalan lahir terdiri dari panggul ibu, yakni bagian tulang yang padat, dasar panggul,
vagina dan introitus (lubang luar vagina). Meskipun jaringan lunak khususnya
lapisan-lapisan otot dasar panggul ikut menunjang keluarnya bayi, tetapi panggul
ibu jauh lebih berperan dalam proses persalinan. Janin harus berhasil
menyesuaikan dirinya terhadap jalan lahir yang relatif kaku.
c. Powers
His adalah salah satu kekuatan pada ibu yang menyebabkan serviks membuka
dan mendorong janin ke bawah. Pada presentasi kepala, bila his sudah cukup
kuat, kepala akan turun dan mulai masuk ke dalam rongga panggul. Ibu
melakukan kontraksi involunter dan volunteer secara bersamaan.
d. Position
Posisi ibu mempengaruhi adaptasi anatomi dan fisiologi persalinan. Posisi tegak
memberi sejumlah keuntungan. Mengubah posisi membuat rasa letih hilang,
memberi rasa nyaman dan memperbaki sirkulasi. Posisi tegak meliputi posisi
berdiri, berjalan, duduk dan jongkok.
e. Psychologic Respons
Proses persalinan adalah saat yang menegangkan dan mencemaskan bagi wanita
dan keluarganya. Rasa takut, tegang dan cemas mungkin mengakibatkan proses
kelahiran berlangsung lambat. Wanita yang bersalin biasanya akan mengutarakan
berbagai kekhawatiran jika ditanya, tetapi mereka jarang dengan spontan
menceritakannya.
4. Patofisiologi
(Pathways Terlampir)
5. Klasifikasi
a. Persalinan spontan: bila persalinan seluruhnya dengan kekuatan ibu sendiri.
b. Persalinan buatan: bila persalinan dengan bantuan tenaga dari luar yaitu alat
forceps, vacum, dan sectio caesarea
c. Persalinan anjuran: bila kekuatan untuk persalinan diambilkan dari luar dengan
jalan rangsangan seperti dengan induksi, amniotomi, dan lain-lain.
(Manuaba, 2010)
6. Gejala Klinis
a. Penipisan dan pembukaan serviks
b. Kontraksi uterus yang mengakibatkan perubahan serviks (frekuensi minimal 2
kali dalam 10 menit)
c. Cairan lendir bercampur darah (show) melalui vagina(Depkes RI, 2008)
7. Tahap Tahap Fisiologi Persalinan
a. KALA I
Persalinan kala I adalah kala pembukaan yang berlangsung antara
pembukaan nol sampai pembukaan lengkap. Pada permulaan his, kala pembukaan
berlangsung tidak begitu kuat sehingga parturien masih dapat berjalan-jalan.
(Manuaba, 2010). Kala I persalinan terdiri dari dua fase, yaitu:
Fase laten dalam kala I persalinan
Dimulai sejak awal berkontraksi yang menyebabkan penipisan dan
pembukaan serviks secara bertahap.
Berlangsung hingga serviks membuka kurang dari 4 cm.
Pada umumnya, fase laten berlangsung hampir atau hingga 8 jam.
Fase aktif dalam kala I persalinan
Frekuensi dan lama kontraksi uterus akan terus meningkat secara bertahap
(kontraksi dianggap adekuat/memadai jika terjadi tiga kali atau lebih
dalam waktu 10 menit, dan berlangsung selama 40 detik atau lebih).
Dari pembukaan 4 cm hingga mencapai pembukaan lengkap atau 10 cm,
akan terjadi dengan kecepatan rata-rata 1 cm per jam (nulipara atau
primigravida) atau lebih dari 1 cm hingga 2 cm.
Terjadi penurunan bagian terbawah janin
Gangguan yang mungkin terjadi selama kala I persalinan:
1) Ketuban pecah dini atau lama
2) Risiko terjadinya infeksi
3) Perdarahan pervaginam
4) Plasenta previa

b. KALA II
Kala dua persalinan dimulai ketika pembukaan serviks lengkap (10 cm)
dan berakhir dengan lahirnya bayi (Kurniawati dkk, 2009).Tanda dan gejala kala
II persalinan, yaitu sebagai berikut:
Ibu merasakan ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi
Ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rektum dan/atau vaginanya
Perineum terlihat menonjol
Vulva-vagina dan sfingter ani terlihat membuka
Peningkatan pengeluaran lendir dan darah
Lamanya kala II (sejak pembukaan lengkap sampai lahir), rata-rata
berlangsung 50 menit untuk primigravida dan 30 menit pada multigravida, tetapi
hal ini dapat sangat bervariasi (Manuaba, 2010). Kemampuan ibu untuk
menggunakan otot-otot abdomennya dan posisi bagian presentasi berpengaruh
pada durasi kala II. Beberapa proses kala II persalinan yaitu:
1) His semakin kuat dengan interval 2-3 menit, dengan durasi 50-100 detik.
2) Menjelang akhir kala I ketuban pecah dan ditandai dengan pengeluaran cairan
secara mendadak.
3) Ketuban pecah pada pembukaan mendekati lengkap diikuti keinginan
mengejan karena tertekannya pleksus Frankenhauser.
4) Kedua kekuatan, his dan mengejan lebih mendorong kepala bayi sehingga
terjadi kepala membuka pintu, suboksiput bertindak sebagai hipomoglion
berturut-turut lahir ubun-ubun besar, dahi, hidung dan muka, dan kepala
seluruhnya.
5) Kepala lahir seluruhnya diikuti oleh putar paksi luar, yaitu penyesuaian kepala
terhadap punggung.
6) Setelah putar paksi luar berlangsung, maka persalinan bayi ditolong dengan
jalan: kepala dipegang pada os oksiput dan di bawah dagu, ditarik curam ke
bawah untuk melahirkan bahu depan, dan curam ke atas untuk melahirkan
bahu belakang, setelah kedua bahu lahir ketika dikait untuk melahirkan sisa
badan, bayi lahir diikuti oleh sisa air ketuban (Manuaba, 2010).

Gangguan yang mungkin terjadi pada kala II persalinan:


1) Distosia Bahu, kesulitan melahirkan bahu setelah kepala lahir.
2) Ruptura Uteri, robeknya dinding uterus pada saat kehamilan atau persalinan
dimana umur kehamilan > 28 minggu.
3) Atonia Uteri, kegagalan miometrium untuk berkontraksi sehingga uterus
dalam keadaan relaksasi penuh, melebar, lembek, tidak mampu menjalankan
fungsi, oklusi pembuluh darah.
4) Laserasi Jalan Lahir, diskontinuitas jaringan tubuh (dengan segala akibatnya)
yang disebabkan oleh trauma proses persalinan atau tindakan yang diterapkan,
yang terjadi pada serviks, vagina, vulva dan perineum.
5) Terjadinya syok, tanda dan gejala yaitu nadi cepat, lemah (110 kali/ menit atau
lebih), tekanan darah rendah (sistolik kurang dari 90 mmHg), pucat pasi,
berkeringat dingin, kulit lembab, napas cepat (lebih dari 30 kali/menit), cemas,
tidak sadar, produksi urine sedikit (kurang dari 30 ml/ jam).
6) Dehidrasi
Tanda dan gejala yaitu perubahan nadi (100 kali/menit atau lebih), urine pekat,
produksi urine sedikit(< 30 ml/jam).
7) Adanya infeksi
Tanda dan gejala yaitu nadi cepat (110x/menit/ lebih), temperature tubuh lebih
dari 380C, menggigil, air ketuban atau cairan vagina yang berbau.
8) Pre eklamsia ringan
Tanda dan gejala yaitu tekanan darah diastolic 90-110 mmHg, proteinuria 2+
9) Pre eklamsia berat/ eklamsia
Tanda dan gejala yaitu tekanan darah diastolic 110 mmHg atau lebih, tekanan
darah diastolic 90 mmHg atau lebih dengan kejang, nyeri kepala, gangguan
penglihatan, kejang setiap saat.
10) Inersia uteri
Tanda dan gejala yaitu kurang dari 3 kontraksi dalam 10 menit masing-masing
kontraksi berlangsung kurang dari 40 detik.
11) Adanya gawat janin
Tanda dan gejala yaitu DJJ kurang dari 120 atau lebih dari 160 x/ menit, mulai
waspada tanda awal gawat janin, DJJ kurang dari 100 atau lebih dan 180 x/
menit.
12) Distorsia
Tanda dan gejala yaitu kepala bayi tidak melakukan putaran paksi luar, kepala
bayi tersangkut di perineum (kepala kura-kura), bahu bayi tidak lahir.
13) Cairan ketuban bercampur mekonium.
Tanda dan gejala yaitu cairan ketuban berwarna hijau yang menandakan cairan
ketuban mengandung mekonium.
14) Tali pusat menumbung, dimana tanda dan gejalanya yaitu tali pusat teraba atau
terlihat saat pemeriksaan dalam.
15) Lilitan tali pusat yang melilit leher bayi (Kurniawati, Desy, dkk. 2009)
c. KALA III
Kala III adalah dimulai ketika bayi lahir dan berakhir pada saat plasenta
seluruhnya sudah dilahirkan. Pada kala III, otot uterus (miometrium) berkontraksi
mengikuti penyusutan volume rongga uterus setelah lahirnya bayi. Penyusutan
ukuran ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat perlekatan plasenta. Karena
tempat perlekatan menjadi semkin kecil, sedangkan ukuran plasenta tidak berubah
maka pasenta akan terlipat, menebal dan kemudian lepas dari dinding uterus.
Setelah lepas, plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau ke dalam vagina.
Pengawasan pada kala pelepasan dan pengeluaran ini cukup penting,
karena kelalaian dapat menyebabkan risiko perdarahan yang dpaat membawa
kematian. Kala ini berlangsung mulai dari bayi lahir sampai uri keluar lengkap.
Kala III terdiri dari 2 fase yaiu fase pelepasan uri dan fase pengeluaran uri. Dalam
waktu 1-5 menit seluruh plasenta terlepas, terdorong kedalam vagiba dan akan
lahir spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas simfisis atau fundus uteri.
Seluruh proses biasanya berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran
plasenta bisertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200cc.
Gangguan yang mungkin terjadiadalah perdarahan post partum. Hal-hal yang
menyebabkan perdarahan post partum ialah:
Atonia uteri
Retensio plasenta
Inversio Plasenta
d. KALA IV
Kala IV (observasi) dimaksudkan untuk melakukan observasi karena
perdarahan postpartum paling sering terjadi pada 2 jam pertama. Hal ini dilakukan
untuk mencegah terjadinya syok hipovolemia pada ibu yang dapat mengancam
jiwa. Persalinan kala empat dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir dua jam
setelah itu. Observasi dilakukan untuk menghindari terjadinya perdarahan
postpartum. Observasi yang dilakukan melihat tingkat kesadaran penderita,
pemeriksaan tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi dan pernapasan), kontraksi
uterus dan terjadinya pendarahan. Perdarahan dianggap masih normal bila
jumlahnya tidak melebihi 400-500 cc. Adapun 7 pokok penting yang harus
diperhatikan pada persalinan kala IV, diantaranya adalah:
1) Kontraksi uterus harus baik
2) Tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain
3) Plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap
4) Kandung kencing harus kosong
5) Luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma
6) Resume keadaan umum bayi meliputi Appearance, Pulse, Grimace, Activity,
Respiration (warna kulit, denyut jantung, respons refleks, tonus otot/keaktifan,
dan pernapasan)
7) Resume keadaan umum ibu
Gangguan-gangguan yang mungkin muncul pada kala IV persalinan:
Laserasi jalan lahir
Robekan serviks
Perdarahan post partum
8. Pemeriksaan Fisik
Tujuan pemeriksaan fisik adalah untuk menilai kondisi kesehatan ibu dan
bayinya serta kenyamanan fisik ibu bersalin, meliputi pemeriksaan abdomen dan
pemeriksaan dalam.
a. Pemeriksaan abdomen digunakan untuk:
- Menentukan tinggi fundus uterus
- Memantau kontraksi usus
- Memantau denyut jantung janin
- Menentukan presentasi
- Menentukan penurunan bagian terbawah janin
b. Pemeriksaan dalam diperlukan untuk menilai:
- Vagina, terutama dindingnya, apakah ada bagian yang menyempit, serta
melihat keadaan dan pembukaan serviks
- Kapasitas panggul
- Ada atau tidak adanya penghalang (tumor) pada jalan lahir
- Sifat fluor albus dan apakah ada alat yang sakit umpamanya bartholmitis,
urethritis, sistitis, dan sebagainya.
- Pecah tidaknya ketuban
- Presentasi kepada janin
- Turunnya kepala dalam ruang panggul
- Penilaian besarnya kepala terhadap panggul
- Apakah partus telah mulai atau sampai dimanakah partus telah berlangsung
(Prawirohardjo, 2006).
9. Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan Laboratorium
a. Pemeriksaan urine protein (Albumin)
Untuk mengetahui adanya risiko pada keadaan preeklamsi maupun adanya
gangguan pada ginjal dilakukan pada trimester II dan III.
b. Pemeriksaan urin gula
Menggunakan reagen benedict dan menggunakan diastic.
c. Pemeriksaan darah
2) Ultrasonografi (USG)
Alat yang menggunakan gelombang ultrasound untuk mendapatkan gambaran dari
janin, plasenta dan uterus.
3) Stetoskop Monokuler
Mendengar denyut jantung janin, daerah yang paling jelas terdengar DJJ, daerah
tersebut disebut fungtum maksimum.
4) Memakai alat Kardiotokografi (KTG)
Kardiotokografi adalah gelombang ultrasound untuk mendeteksi frekuensi jantung
janin dan tokodynomometer untuk mendeteksi kontraksi uterus kemudian
keduanya direkam pada kertas yang sama sehingga terlihat gambaran keadaan
jantung janin dan kontraksi uterus pada saat yang sama.
10. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan Persalinan Kala I
1. Berikan dukungan dan suasana yang menyenangkan bagi parturien
2. Berikan informasi mengenai jalannya proses persalinan kepada parturien dan
pendampingnya.
3. Pengamatan kesehatan janin selama persalinan
Pada kasus persalinan resiko rendah, pada kala I DJJ diperiksa setiap 30
menit dan pada kala II setiap 15 menit setelah berakhirnya kontraksi uterus
( his ).
Pada kasus persalinan resiko tinggi, pada kala I DJJ diperiksa dengan
frekuensi yang lbih sering (setiap 15 menit ) dan pada kala II setiap 5
menit.
4. Pengamatan kontraksi uterus
Meskipun dapat ditentukan dengan menggunakan kardiotokografi, namun
penilaian kualitas his dapat pula dilakukan secara manual dengan telapak
tangan penolong persalinan yang diletakkan diatas abdomen (uterus) parturien.
5. Tanda vital ibu
Suhu tubuh, nadi dan tekanan darah dinilai setiap 4 jam.
Bila selaput ketuban sudah pecah dan suhu tubuh sekitar 37.50 C
(borderline) maka pemeriksaan suhu tubuh dilakukan setiap jam.
Bila ketuban pecah lebih dari 18 jam, berikan antibiotika profilaksis.
6. Pemeriksaan VT berikut
Pada kala I keperluan dalam menilai status servik, stasion dan posisi
bagian terendah janin sangat bervariasi.
Umumnya pemeriksaan dalam (VT) untuk menilai kemajuan persalinan
dilakukan tiap 4 jam.
Indikasi pemeriksaan dalam diluar waktu yang rutin diatas adalah:
a. Menentukan fase persalinan.
b. Saat ketuban pecah dengan bagian terendah janin masih belum masuk
pintu atas panggul.
c. Ibu merasa ingin meneran.
d. Detak jantung janin mendadak menjadi buruk (< 120 atau > 160 dpm).
7. Makanan oral
Sebaiknya pasien tidak mengkonsumsi makanan padat selama persalinan
fase aktif dan kala II. Pengosongan lambung saat persalinan aktif
berlangsung sangat lambat.
Penyerapan obat peroral berlangsung lambat sehingga terdapat bahaya
aspirasi saat parturien muntah.
Pada saat persalinan aktif, pasien masih diperkenankan untuk
mengkonsumsi makanan cair.
8. Cairan intravena dengan keuntungan pemberian selama inpartu, yaitu:
Bilamana pada kala III dibutuhkan pemberian oksitosin profilaksis pada
kasus atonia uteri.
Pemberian cairan glukosa, natrium dan air dengan jumlah 60120 ml per
jam dapat mencegah terjadinya dehidrasi dan asidosis pada ibu.
9. Posisi ibu selama persalinan
Pasien diberikan kebebasan sepenuhnya untuk memilih posisi yang paling
nyaman bagi dirinya.
Berjalan pada saat inpartu tidak selalu merupakan kontraindikasi.
10. Analgesia
Kebutuhan analgesia selama persalinan tergantung atas permintaan pasien.
11. Lengkapi partogram
Keadaan umum parturien ( tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan ).
Pengamatan frekuensi durasi intensitas his.
Pemberian cairan intravena.
Pemberian obat-obatan.
12. Amniotomi
Bila selaput ketuban masih utuh, meskipun pada persalinan yang
diperkirakan normal terdapat kecenderungan kuat pada diri dokter yang
bekerja di beberapa pusat kesehatan untuk melakukan amniotomi dengan
alasan:
Persalinan akan berlangsung lebih cepat.
Deteksi dini keadaan air ketuban yang bercampur mekonium ( yang
merupakan indikasi adanya gawat janin ) berlangsung lebih cepat.
Kesempatan untuk melakukan pemasangan elektrode pada kulit kepala
janin dan prosedur pengukuran tekanan intrauterin.
Namun harus dingat bahwa tindakan amniotomi dini memerlukan
observasi yang teramat ketat sehingga tidak layak dilakukan sebagai tindakan
rutin.
13. Fungsi kandung kemih
Distensi kandung kemih selama persalinan harus dihindari oleh karena dapat:
Menghambat penurunan kepala janin
Menyebabkan hipotonia dan infeksi kandung kemih
Persalinan pervaginam mengalami komplikasi retensio urinae ( 1 : 200
persalinan ).
Faktor resiko terjadinya retensio urinae pasca persalinan adalah persalinan
pervaginam operatif dan pemberian analgesia regional

b. Penatalaksanaan Persalinan Kala II


Tujuan penatalaksanaan persalinan kala II:
1. Mencegah infeksi traktus genitalis melalui tindakan asepsis dan antisepsis.
2. Melahirkan well born baby.
3. Mencegah agar tidak terjadi kerusakan otot dasar panggul secara berlebihan.
Penentuan kala II: Ditentukan berdasarkan hasil pemeriksaan vaginal toucher
yang acapkali dilakukan atas indikasi :
1. Kontraksi uterus sangat kuat dan disertai ibu yang merasa sangat ingin
meneran.
2. Pecahnya ketuban secara tiba-tiba.
Pada kala II sangat diperlukan kerjasama yang baik antara parturien dengan
penolong persalinan.
1. Persiapan :
Persiapan set pertolongan persalinan lengkap.
Meminta pasien untuk mengosongkan kandung kemih bila teraba kandung
kemih diatas simfisis pubis.
Membersihkan perineum, rambut pubis dan paha dengan larutan
disinfektan.
Meletakkan kain bersih dibagian bawah bokong parturien.
Penolong persalinan mengenakan peralatan untuk pengamanan diri (
sepatu boot, apron, kacamata pelindung dan penutup hidung & mulut).
2. Pertolongan persalinan :
Posisi pasien sebaiknya dalam keadaan datar diatas tempat tidur
persalinan.
Untuk pemaparan yang baik, digunakan penahan regio poplitea yang tidak
terlampau renggang dengan kedudukan yang sama tinggi.
3. Persalinan kepala:
Setelah dilatasi servik lengkap, pada setiap his vulva semakin terbuka
akibat dorongan kepala dan terjadi crowning.
Anus menjadi teregang dan menonjol. Dinding anterior rektum biasanya
menjadi lebih mudah dilihat.
Bila tidak dilakukan episiotomi, terutama pada nulipara akan terjadi
penipisan perineum dan selanjutnya terjadi laserasi perineum secara
spontan.
Episotomi tidak perlu dilakukan secara rutin dan hendaknya dilakukan
secara individual atas sepengetahuan dan seijin parturien.
4. Membersihkan nasopharynx:
Perlu dilakukan tindakan pembersihan muka, hidung dan mulut anak setelah
dada lahir dan anak mulai mengadakan inspirasi,
5. Lilitan talipusat
Setelah bahu depan lahir, dilakukan pemeriksaan adanya lilitan talipusat
dileher anak dengan menggunakan jari telunjuk. Lilitan talipusat terjadi pada
25% persalinan dan bukan merupakan keadaan yang berbahaya. Bila terdapat
lilitan talipusat, maka lilitan tersebut dapat dikendorkanmelewati bagian atas
kepala dan bila lilitan terlampau erat atau berganda maka dapat dilakukan
pemotongan talipusat terlebih dulu setelah dilakukan pemasangan dua buah
klem penjepit talipusat.
6. Menjepit talipusat:
Klem penjepit talipusat dipasang 45 cm didepan abdomen anak dan penjepit
talipusat (plastik) dipasang dengan jarak 23 cm dari klem penjepit.
Pemotongan dilakukan diantara klem dan penjepit talipusat.
c. Penatalaksanaan Persalinan Kala III
Persalinan Kala III adalah periode setelah lahirnya anak sampai plasenta lahir.
Segera setelah anak lahir dilakukan penilaian atas ukuran besar dan konsistensi
uterus dan ditentukan apakah ini aalah persalinan pada kehamilan tunggal atau
kembar.
Bila kontraksi uterus berlangsung dengan baik dan tidak terdapat perdarahan
maka dapat dilakukan pengamatan atas lancarnya proses persalinan kala III.
Penatalaksanaan kala III FISIOLOGIS:
Teknik melahirkan plasenta:
1. Tangan kiri melakukan elevasi uterus (seperti tanda panah) dengan tangan
kanan mempertahankan posisi talipusat.
2. Parturien dapat diminta untuk membantu lahirnya plasenta dengan meneran.
3. Setelah plasenta sampai di perineum, angkat keluar plasenta dengan menarik
talipusat keatas.
4. Plasenta dilahirkan dengan gerakan memelintir plasenta sampai selaput
ketuban agar selaput ketuban tidak robek dan lahir secara lengkap oleh karena
sisa selaput ketuban dalam uterus dapat menyebabkan terjadinya perdarahan
pasca persalinan.
Penatalaksanaan kala III AKTIF :
Penatalaksanaan aktif kala III ( pengeluaran plasenta secara aktif ) dapat
menurunkan angka kejadian perdarahan pasca persalinan.
Penatalaksanaan aktif kala III terdiri dari :
1. Pemberian oksitosin segera setelah anak lahir
2. Tarikan pada talipusat secara terkendali
Masase uterus segera setelah plasenta lahir dengan teknik :
1. Setelah anak lahir, ditentukan apakah tidak terdapat kemungkinan adanya
janin kembar.
2. Bila ini adalah persalinan janin tunggal, segera berikan oksitosin 10 U i.m
(atau methergin 0.2 mg i.m bila tidak ada kontra indikasi)
3. Regangkan talipusat secara terkendali (controlled cord traction):
Telapak tangan kanan diletakkan diatas simfisis pubis. Bila sudah terdapat
kontraksi, lakukan dorongan bagian bawah uterus kearah dorsokranial
Tangan kiri memegang klem talipusat , 56 cm didepan vulva.
Pertahankan traksi ringan pada talipusat dan tunggu adanya kontraksi
uterus yang kuat.
Setelah kontraksi uterus terjadi, lakukan tarikan terkendali pada talipusat
sambil melakukan gerakan mendorong bagian bawah uterus kearah
dorsokranial.
d. Penatalaksanaan Persalinan Kala IV
Dua jam pertama pasca persalinan merupakan waktu kritis bagi ibu dan neonatus.
Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik luar biasa dimana ibu baru
melahirkan bayi dari dalam perutnya dan neonatus sedang menyesuaikan kehidupan
dirinya dengan dunia luar.
Petugas medis harus tinggal bersama ibu dan neonatus untuk memastikan bahwa
keduanya berada dalam kondisi stabil dan dapat mengambil tindakan yang tepat dan
cepat untuk mengadakan stabilisasi.
Langkah-langkah penatalaksanaan persalinan kala IV:
1. Periksa fundus uteri tiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 30 menit pada jam
kedua.
2. Periksa tekanan darah nadi kandung kemih dan perdarahan setiap 15 menit
pada jam pertama dan 30 menit pada jam kedua.
3. Anjurkan ibu untuk minum dan tawarkan makanan yang dia inginkan.
4. Bersihkan perineum dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering.
5. Biarkan ibu beristirahat.
6. Biarkan ibu berada didekat neonatus.
7. Berikan kesempatan agar ibu mulai memberikan ASI, hal ini juga dapat
membantu kontraksi uterus .
8. Bila ingin, ibu diperkenankan untuk ke kamar mandi untuk buang air kecil.
Pastikan bahwa ibu sudah dapat buang air kecil dalam waktu 3 jam pasca
persalinan.
9. Berikan petunjuk kepada ibu atau anggota keluarga mengenai cara mengamati
kontraksi uterus dan tanda-tanda bahaya bagi ibu dan neonatus.
Ibu yang baru bersalin sebaiknya berada di kamar bersalin selama 2 jam dan
sebelum dipindahkan ke ruang nifas petugas medis harus yakin bahwa:
a) Keadaan umum ibu baik.
b) Kontraksi uterus baik dan tidak terdapat perdarahan.
c) Cedera perineum sudah diperbaiki.
d) Pasien tidak mengeluh nyeri.
e) Kandung kemih kosong.
11. Komplikasi
a. Persalinan lama
b. Perdarahan pasca persalinan
c. Malpresentasi dan malposisi
d. Distosia bahu
e. Distensi uterus
f. Persalinan dengan parut uterus
g. Gawat janin
h. Prolapsus tali pusat
i. Demam dalam persalinan
j. Demam pasca persalinan
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
KALA I
1. PENGKAJIAN
a. Data biologis/fisiologis
- Keluhan Utama
- Riwayat Keluhan Utama
b. Riwayat Kehamilan sekarang
- HPHT (hari pertama haid terakhir)
- Pemeriksaan kehamilan
- Imunisasi TT 2 kali (lengkap)
- Pergerakan janin pertama kali dirasakan
- keluhan selama kehamilan
c. Riwayat Keluarga Berencana
d. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang Lalu
e. Riwayat Reproduksi
- Riwayat haid (siklus haid, lamanya haid, ada tidaknya dismenore)
- Riwayat ginekologi (ada/tidak ada riwayat penyakit tumor, kanker, dan
infeksi)
f. Riwayat kesehatan keluarga
g. Pola Gordon
Istirahat dan Tidur
Frekuensi tidur dan istirahat, kualitas tidur, dan ada tidaknya kesulitan tidur.
Sirkulasi
Tekanan darah, suhu tubuh, nadi, CRT normal < 2 detik.
Integritas Ego
Tingkat kecemasan yang dialami selama kehamilan dan persalinan.
Eliminasi
Frekuensi, konsistensi, warna BAK/BAB. Ada tidaknya bau, lembek/ keras,
perdarahan.
Makan dan cairan
Porsi makan dan minum, komposisi makanan dan minuman, jenis makanan
dan minuman.
Kebersihan diri / Hygiene
Frekuensi merawat kebersihan diri dan hygiene.
Neurosensori
Fungsi kelima panca indera.
Nyeri /kenyamanan
Frekuensi nyeri kontraksi dan lamanya kontraksi.
Pernafasan
Ada tidaknya gangguan pada sistem pernapasan dan RR.
Seksualitas
Ada tidaknya gangguan seksual, hubungan dengan suami saat kehamilan.
Komunikasi dan Sosialisasi
Hubungan dengan keluarga, cara berkomunikasi dan sosialisasi dengan
keluarga.
h. Pemeriksaaan khusus obstetrik (Status Obstetricus)
- Inspeksi: membesar/tidak (pada kehamilan muda pembesaran abdomen
mungkin belum nyata).
- Palpasi: tentukan tinggi fundus uteri (pada kehamilan muda dilakukan dengan
palpasi bimanual dalam, dapat diperkirakan ukuran uterus - pada kehamilan
lebih besar, tinggi fundus dapat diukur dengan pita ukuran sentimeter, jarak
antara fundus uteri dengan tepi atas simfisis os pubis). Memantau denyut
jantung janin, menentukan presentasi, memantau kontraksi uterus.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL


a. Nyeri persalinan berhubungan dengan dilatasi serviks ditandai dengan mengeluh
nyeri, wajah klien tampak meringis, skala nyeri 5 (skala 0-10), klien tampak
memegang area yang nyeri
3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KALA I

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional


1. Nyeri persalinan Setelah diberikan asuhan NIC Label: Intrapartal Care NIC Label: Intrapartal Care
berhubungan dengan dilatasi keperawatan ... x ... jam 1. Pantau keadaan ibu (tekanan darah, 1. Memastikan kondisi ibu siap
serviks ditandai dengan diharapkan pasien siap nadi , suhu) untuk persalinan
mengeluh, wajah klien meningkatkan proses kehamilan 2. Lakukan pemeriksaan leopold 2. Pemeriksaan leopold dilakukan
tampak meringis, skala nyeri melahirkn dengan kriteria hasil : 3. Lakukan pemeriksaan vagina jika untuk mengetahui posisi dan
5 (skala 0 -10), klien tampak NOC Label: Maternal Status : diperlukan kondisi janin
memegang area yang nyeri Intrapartum 4. Pantau keadaan janin (DJJ dan 3. Untuk melihat kemajuan bukaan
1. Frekuensi kontraksi uterus gerakan) serviks
normal (3-5 kali) dalam 10 5. Libatkan keluarga (suami) dalam 4. Memastikan kondisi bayi baik
menit. proses persalinan 5. Keluarga memiliki peran penting
2. Durasi kontraksi Respiratory 6. Palpasi kontraksi (frekuensi, durasi dalam keberhasilan ibu dalam
rate dalam batas normal (>20 dan intensitas) mempersiapkan diri menghadapi
detik/kontraksi) 7. Anjurkan posisi yang nyaman kelahiran
3. Tekanan darah dalam batas (miring kiri/lateral) 6. Memastikan waktu persalinan
normal (100-130 mmHg 8. Edukasi teknik pernafasan yang agar dapat mempersiapkan alat
Sistolik), (70-80 mmHg efektif/ teknik meneran 7. Perubaan posisi dapat
diastolic) 9. Berikan asuhan sayang ibu merileksasikan otot dan
4. Denyut nadi radial dbn 60- 10. Fasilitasi pemenuhan nutrisi dan mengurangi ambang nyeri
100 x/menit cairan pasien selama kala I 8. Cara bernafas, rileksasi dan
5. Pasien dalam kondisi sadar 11. Siapkan perlengkapan partus (partus posisi yang benar akan
6. Pasien dapat beradaptasi set, obat-obatan, pakaian ibu dan mengefektifkan energi selama
dengan kenyamanan selama bayi serta APD) proses kelahiran
kala I 9. Meningkatkan semangat dan
7. Adanya peningkatan nyeri optimisme ibu terhadap proses
dan kontraksi persalinan
10. Membantu pemenuhan energy
NOC Label: Fetal Status : ibu
Intrapartum 11. Siapkan alat dan pasien untuk
1. DJJ normal (120-160 x/menit) proses melahirkan
2. Gerakan fetus normal
3. Presentasi kepala NIC Label: Enviromental Management NIC Label: Enviromental
1. Implementasikan tindakan untuk Management
kenyamanan fisik seperti menciptakan 1. Suasana nyaman membuat ibu
NOC Label: Knowledge Labor suasana yang nyaman, meminimalkan lebih merasakan rileks karena
& Delivery stimulasi lingkungan pelepasan hormon endorphin
1. Pasien tahu tanda dan gejala 2. Ibu bersalin biasanya merasa panas dalam tubuh yang dapat
persalinan (pembukaan dan banyak keringat atasi dengan mengurangi nyeri
service lengkap 10 cm, ibu cara: gunakan kipas angin/AC, kipas 2. Meningkatkan kesiapan ibu
merasakan ingin meneran biasa dan menganjurkan ibu mandi dalam menghadapi proses
bersamaan dengan adanya sebelumnya persalinan
kontraksi, ibu merasakan
peningkatan tekanan pada
rectum atau vagina, perineum NIC Label: Teaching: NIC Label: Teaching:
tampak menonjol , vagina Procedure/Treatment Procedure/Treatment
terbuka, peningkatan 1. Demonstrasikan pereda nyeri non 1. Mengurangi perasaan nyeri
pengeluaran lender dan darah) invasif/ non farmakologis : massage, akibat dilatasi serviks dalam
2. Pasien tahu teknik pernafasan distraksi/imajinasi, relaksasi, proses menuju persalinan
efektif/meneran efektif. pengaturan posisi yang nyaman 2. Mengurangi kesakitan dalam
3. Pasien tahu posisi melahirkan 2. Jika ibu tsb tampak kesakitan menghadapi proses persalinan
yang efektif (posisi lateral) dukungan/asuhan yang dapat 3. Menyimpan energi yang akan
diberikan; lakukan perubahan posisi, digunakan lebih banyak untuk
sarankan ia untuk berjalan, dll. menghadapi proses persalinan
3. Anjurkan ibu untuk tidak mengejan
sebelum pembukaan lengkap.

NIC Label: Childbirth Preparation


1. Jelaskan pada ibu tentang cara NIC Label: Childbirth Preparation
mengontrol nyeri 1. Jika tahu cara mengontrol nyeri
2. Informasikan pada ibu tentang maka akan nyaman dengan
pilihan melahirkan jika terjadi kondisinya
komplikasi 2. Ketepatan metode persalinan
dapat menyelamatkan nyawa,
baik ibu maupun bayi
4. EVALUASI KALA I

Diagnosa Keperawatan Evaluasi

Nyeri persalinan berhubungan dengan S : Ibu mengatakan ada perasaan ingin


dilatasi serviks ditandai dengan mengeluh, meneran dengan kuat disertai kontraksi
wajah klien tampak meringis, skala nyeri 5 vagina dan anusnya terasa tertekan dan ibu
(skala 0 -10), klien tampak memegang area mengatakan mampu untuk mengontrol
yang nyeri nyeri yang dirasakan
O : Pengeluaran lendir bercampur
darah, pembukaan serviks lengkap (10 cm),
kontraksi 3 kali dalam 10 menit, durasi
kontraksi 45 menit, teraba kepala janin.
A : Tujuan kala I tercapai
P : Pertahankan kondisi ibu, bantu
intervensi kala II
KALA II
1. PENGKAJIAN
Pada Ibu
a. Aktivitas/istirahat
Melaporkan kelelahan
Melaporkan ketidak mampuan dorongan sendiri/terelaksasi
Lingkaran hitam diatas mata.
b. Sirkulasi
Tekanan darah meningkat (5-10 mmHg)
c. Integritas ego
Dapat merasa kehilangan control/sebaliknya
d. Eliminasi
Keinginan untuk defikasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih.
e. Nyeri/ketidak nyamanan.
Dapat merintih/menangis selama kontraksi
Melaporkan rasaterbakar/meregang pada perineum
Kaki dapatbergetarselama upaya mendorong. Kontraksi kuat terjadi dalam 1.5-
2 menit
f. Pernafasaan
Peningkatan frekwensi pernafaasan
g. Seksualitas
Servik dilatasi penuh(10 cm)
Peningkatan pendarahan pervaginam
Membrane mungkin rupture bila masih utuh
Peningkatan pengeluaran cairan amnion selam kontraksi
Pada Bayi Baru Lahir (BBL)
a. Penilaian APGAR meliputi pernapasan, frekuensi jantung, warna kulit, tonus otot,
dan refleks.
b. Pengukuran Antropometri, meliputi Berat badan, panjang badan, lingkar kepala,
lingkar dada, lingkar lengan atas, dan lingkar perut.
c. Pengukuran suhu tubuh
d. Pemeriksaan Head to Toe
1) Kepala dan Wajah :
Kepala :
Inspeksi : bentuk kepala, keadaan fontanel, apakah ada molase, caput
succadenum dan chepal hematoma, perdarahan atau kelainan lainnya.
Palpasi : Sutura kepala, benjolan pada kepala, pemeriksaan lingkar
kepala bayi
Mata :
Inspeksi : reaksi pupil, sclera, konjungtiva, gerakan mata bayi, tidak
ada kotoran/sekret
Mulut :
Inspeksi : bibir, gusi, langit-langit utuh dan tidak ada bagian yang
terbelah, lidahnya rata dan simetris
Palpasi : adanya refleks isap, menelan, dan rooting
2) Tubuh :
Inspeksi kulit: adanya veniks kaseosa, milia (bintik keputihan yang khas
terlihat pada hidung , dahi, dan pipi), lanugo (rambut halus yang melapisi
janin), deskuamasi (pelepasan kulit yang secara normal terjadi selama 2-4
minggu pertama kehidupan), eritema toksikum (alergi kemerahan yang
terlihat sebagai bercak-bercak kemerahan pada kulit bayi normal), warna
keseluruhan tubuh bayi (merah muda, kebiruan, atau ikterik)
3) Dada :
Inspeksi : gerakan dinding dada, frekuensi pernapasan
Palpasi : ukur lingkar dada
Auskultasi : bunyi napas dan bunyi jantung
4) Abdomen :
Inspeksi : bentuk perut bayi, tali pusat bayi (tidak ada perdarahan,
pembengkakan, nanah, bau yang tidak enak pada tali pusat atau kemerahan
sekitar tali pusat)
Palpasi : Benjolan, pembengkakan, ukur lingkar perut
5) Genetalia dan anus :
Inspeksi : Periksa jenis kelamin, raba alat kelamin luar (pada perempuan
kadang terlihat cairan vagina berwarna putih atau kemerahan dan pada
laki-laki terdapat lubang pada ujung penis), adanya lubang anus pada bayi,
periksa adanya mekonium.
Palpasi : teraba testis di skrotum
6) Ekstremitas :
Inspeksi : Periksa adanya refleks moro, graps, bentuk kaki simetris, dan
jumlah jari pada kaki.
Palpasi : Pengukuran lingkar lengan atas

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL


a. Nyeri persalinan berhubungan dengan ekspulsi janin ditandai dengan ketegangan
otot, perubahan fungsi saluran kemih dan prilaku ekspresif.
3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KALA II

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional


Keperawatan
1. Nyeri persalinan Setelah diberikan asuhan NIC Label:Intrapartal Care NIC Label:Intrapartal Care
berhubungan keperawatan selama..x 1. Monitor nyeri ketika persalinan 1. Melihat toleransi nyeri ibu saat persalinan
dengan ekspulsi jam diharapkan pasien siap 2. Pastikan pasien siap untuk proses persalinan 2. Agar proses persalinan berjalan lancar
janin ditandai dalam meningkatkan proses 3. Bantu pasien untuk mendapatkan posisi nyaman 3. Mencegah kesalahan posisi
dengan ketegangan persalinan dengan kriteria 4. Lakukan amniotomi 4. Apabila selaput ketuban belum pecah, agar
otot, perubahan hasil: 5. Bimbing pasien untuk meneran yang efektif proses persalinan bisa dilaksanakan
fungsi saluran NOC Label: Maternal Status - Meneran mengikuti dorongan 5. Waktu menyedan dan hanya menghembus
kemih dan prilaku : Intrapartum - Berhenti meneran dan istirahat diantara harus sesuai agar tidak mengganggu
ekspresif. 1. Koping terhadap kontraksi putaran paksi bayi
ketidaknyamanan - Tidak mengangkat bokong saat meneran 6. Memberikan energy tambahan agar ibu
meningkat 6. Berikan intake cairan (minuman) di sela-sela his kuat untuk menjalani proses melahirkan
2. Mampu melakukan teknik 7. Monitor DJJ tiap selesai his 7. Memastikan kondisi janin
relaksasi yang telah 8. Monitor TTV dan his pasien 8. Memastikan kondisi ibu tetap stabil
dianjurkan pada kala I
3. Mampu menggunakan NIC Label:Birthing
teknik meneran yang NIC Label:Birthing 1. Energi ibu harus tetap terjaga dan
efektif 1. Instruksikan pasien untuk nafas pendek secara konsisten hingga akhir proses melahirkan
4. TTV dalam batas normal perlahan-lahan 2. Mencegah gangguan saat lahirnya bayi
2. Lahirkan kepala bayi secara perlahan-lahan 3. Mencegah bayi hipotermi
NOC Label: Fetal Status : kemudian bahu dan tungkai
Intrapartum 3. Bersihkan dan keringkan bayi NIC Label:Newborn Care
1. DJJ dalam batas normal 1. Mencegah gangguan nafas dan infeksi
(120-160 x/menit) NIC Label:Newborn Care 2. Mencegah infeksi akibat persalinan
2. Cairan amnion jernih 1. Bersihkan jalan nafas dan membrane mukosa 3. Menilai kondisi bayi agar dapat
2. Bersihkan bayi memberikan penanganan tepat selanjutnya
NOC Label: Newborn 3. Lakukan penilaian APGAR SCORE 4. Memberi ASI dini dan melatih refelek
Adaption 4. Inisiasi menyusui setelah dibersihkan mencucu
1. Skor APGAR > 7 5. Berikan pakaian untuk menjaga suhu tubuh 5. Mencegah terjadinya hipotermi
2. RR dalam batas normal hangat 6. Mencegah terjadinya hipotermi
(40-60x/menit) 6. Jaga kehangatan bayi 7. Memastikan kestabilan kondisi bayi
3. Suhu : 36,5-37,50c 7. Monitor TTV bayi 8. Menyesuaikan panjang, berat, LILA,
4. Nadi Apikal (120- 8. Cek antoprometri lingkar kepala sesuai usia gestasi
160x/menit) 9. Letakkan bayi dengan posisi yang baik 9. Memberi posisi nyaman dan hangat
4. EVALUASI KALA II

Diagnosa Keperawatan Evaluasi

Nyeri persalinan berhubungan dengan S : Ibu mengatakan senang anaknya


ekspulsi janin ditandai dengan ketegangan telah lahir dan merasa lega karena
otot, perubahan fungsi saluran kemih dan persalinannya berjalan lancar
prilaku ekspresif. O : Pasien mampu meneran aktif, bayi
lahir spontan pervaginam, cairan amnion
jernih, gerak bayi aktif, bayi menangis, bayi
berwarna kemerahan, skor APGAR normal
A : Tujuan kala II tercapai
P : Pertahankan kondisi klien,
lanjutkan intervensi kala III
KALA III
1. PENGKAJIAN
Aktivitas/istirahat
Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan.
Sirkulasi
- Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat kemudian kembali ke
tingkat normal dengan cepat.
- Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan anastesi.
- Frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan jantung.
Makanan/cairan
Kehilangan darah normal 200-300ml.
Nyeri/ketidaknyamanan
Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menetukan adanya robekan atau
laserasi. Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin ada.
Seksualitas
Darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari
endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan bayi. Tali pusat
memanjang pada muara vagina. Uterus berubah dari discoid menjadi bentuk
globular.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL


a. Risiko perdarahan berhubungan dengan komplikasi setelah persalinan
3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KALA III

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional


1. Risiko perdarahan Setelah diberikan asuhan NIC Label: Intranatal Care NIC Label: Intranatal Care
berhubungan dengan keperawatan selama x.jam 1. Beri oksitosin 10 IV secara IM 1. Merangsang kontraksi uterus
komplikasi setelah persalinan. diharapkan plasenta lahir dengan pada paha 2. Memudahkan kelahiran
manajemen aktif kala III tercapai 2. Lakukan peregangan tali pusat plasenta
dengan kriteria: terkendali 3. Mengurangi faktor yang dapat
NOC Label: Maternal Status: 3. Lahirkan plasenta dengan menyebabkan resiko
Intrapartum peregangan lembut, bergerak perdarahan
1. Kontraksi uterus baik dan kuat mengikuti kurva alamiah panggul 4. Merangsang kontraksi uterus
2. Plasenta lahir lengkap 5. Meminimalisir faktor
4. Massasse uterus
NOC Label: Blood Lose Severity terjadinya perdarahan
5. Bersihkan hingga tidak ada
1. Perdarahan terlihat 6. Menentukan jumlah jahitan
plasenta di uterus
2. Perdarahan vagina teratasi 7. Mencatat perkembangan
3. Tidak terjadi penurunan tekanan
6. Periksa robekan jalan lahir, persalainan
serviks.
darah
4. Peningkatan denyut nadi 7. Dokumentasikan cairan, luas
5. Kulit dan membran mukosa robekan, TTV
tidak pucat
4. EVALUASI KALA III

Diagnosa Keperawatan Evaluasi

Risiko perdarahan berhubungan dengan S : Pasien mengatakan merasa lelah


komplikasi setelah persalinan. dan lega setelah kelahiran plasenta
O : Kontraksi uterus baik, tidak ada
perdarahan aktif, plasenta lahir lengkap,
tidak ada sisa plasenta di uterus, ibu tampak
kelelahan dan lemas
A : Tujuan kala III tercapai
P : Lanjutkan intervensi kala IV
KALA IV
PENGKAJIAN
Pengkajian yang dilakukan pada tahap kala IV, antara lain :
a. Aktivitas / Istirahat
Pasien tampak berenergi atau keletihan / kelelahan, mengantuk
b. Sirkulasi
Nadi biasanya lambat (50 - 70x / menit) karena hipersensitivitas vagal
TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia /
anastesia, atau meningkat pada respon terhadap pemeriksaan oksitosin atau
hipertensi karena kehamilan
Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas bawah), atau
dapat juga pada ekstremitas atas dan wajah atau mungkin umum (tanda
hipertensi pada kehamilan)
Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400 - 500 ml untuk
kelahiran per vagina atau 600-800 ml untuk kelahiran sesaria
c. Integritas Ego
Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal : eksitasi atau
perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak berminat (kelelahan), atau
kecewa
Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku
intrapartum atau kehilangan kontrol, dapat mengekspresikan rasa takut
mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada neonatal.
d. Eliminasi
Hemoroid sering ada dan menonjol
Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau kateter urinarius
mungkin dipasang
Diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat aliran
urinarius dan atau cairan IV diberikan selama persalinan dan kelahiran.
e. Makanan / Cairan
Dapat mengeluh haus, lapar, mual
f. Neurosensori
Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya dan menetapnya hipertensi,
khususnya pada pasien dengan diabetes mellitus, remaja, atau pasien primipara)
g. Nyeri /Ketidaknyamanan
Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai sumber misalnya setelah nyeri,
trauma jaringan/perbaikan episiotomi, kandung kemih penuh, atau perasaan
dingin/otot tremor dengan menggigil
h. Keamanan
Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (dehidrasi)
Perbaikan episiotomi utuh dengan tepi jaringan merapat
i. Seksualitas
Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi umbilikus
Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap dengan hanya
beberapa bekuan kecil
Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas
Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara
Payudara lunak dengan puting tegang
j. Penyuluhan / Pembelajaran
Catat obat-obatan yang diberikan, termasuk waktu dan jumlah
k. Pemeriksaan Diagnostik
Hemoglobin / Hematokrit (Hb/Ht), jumlah darah lengkap, urinalisis. Pemeriksaan
lain mungkin dilakukan sesuai indikasi dari temuan fisik.

i. DIAGNOSA YANG MUNGKIN MUNCUL


a. Resiko Perdarahan berhubungan dengan komplikasi setelah persalinan
b. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KALA IV

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional


1 Resiko Perdarahan Setelah diberikan asuhan NIC Label: Bleeding Reduction : Post NIC Label: Bleeding Reduction :
berhubungan dengan keperawatan selama .xjam Partum Post Partum
komplikasi setelah diharapkan tidak terjadi 1. Lakukan massase uterus 1. Kontraksi uterus yang baik
persalinan perdarahan post partum dengan 2. Monitor jumlah darah yang hilang mengurangi resiko perdarahan
kriteria hasil : 3. Inspeksi laserasi dari serviks dan 2. Mengevaluasi terjadinya risiko
NOC Label: Blood Loss Saverity perineum setelah kelahiran bayi perdarahan
Tidak terjadi perdarahan lebih dan plasenta 3. Mengevaluasi terjadinya risiko
dari 500 cc 4. Evaluasi adanya distensi kandung perdarahan
kemih tiap 15 menit pada 1 jam 4. Memastikan fungsi kandung
NOC Label: Maternal Status: pertama dan tiap 30 menit jam kemih
Intrapartum kedua 5. Mempertahankan kondisi pasien
Kontraksi uterus baik 5. Monitor tanda vital setiap 15 menit stabil
Tekanan darah dalam batas pada 1 jam pertama dan tiap 30 6. Mencegah komplikasi
normal 100-120 mmHg/ 70- menit pada jam kedua 7. Mencegah klien pingsan dan
80 mmHg 6. Naikan/tinggikan posisi kaki klien syok
Nadi dalam batas normal 80- jika perlu 8. Mencegah terjadinya syok
100x/menit 7. Awasi klien saat ketoilet 9. Mencegah terjadinya perdarhan
RR dalam batas normal 8. Kaji mual dan muntah dan tindakan antisipasi
Suhu dalam batas normal 9. Beritahu klien dan keluarga tanda-
36,5-37,50c tanda perdarahan NIC Label: Pain Management
1. Mengetahui karakteristik nyeri
NIC Label: Pain Management untuk menentukan
1. Lakukan pengkajian nyeri secara penatalaksanaan selanjutnya
komprehensif 2. Mempertegas seberapa berat
2. Observasi ekspresi nonverbal klien nyeri yang dirasakan
sebagai tanda ketidaknyamanan 3. Mengurangi nyeri
3. Ajarkan menggunakan teknik 4. Pengetahuan yang baik dapat
nonfarmakologi untuk mengurangi mengurangi kecemasan karena
nyeri nyeri
4. Berikan informasi untuk 5. Evaluasi teknik penangan nyeri
meningkatkan pengetahuan dan yang diberikan
respon keluarga terhadap nyeri
5. Monitor kepuasan klien terhadap
management nyeri
4. EVALUASI KALA IV

Diagnosa Keperawatan Evaluasi

Resiko Perdarahan berhubungan dengan S : Pasien mengatakan saat ini


komplikasi setelah persalinan kondisinya membaik
O : Kontraksi uterus +, tidak ada
distensi VU, TFU : 2 jari di bawah pusat,
terdapat laserasi, mobilisasi +
A : Tujuan kala IV tercapai
P :-
DAFTAR PUSTAKA

Bobak, Lowdermilk & Jensen. (2004). Buku ajar keperawatan maternitas. Edisi 4, Alih Bahasa
Maria A. Wijayanti. Peter 1 Anugerah. Jakarta: EGC

Depkes RI. (2008). Asuhan Persalinan Normal. Jakarta: JNPK-KR

Kurniawati, Desi, dkk. (2009). Obynacea: Obstetri dan Ginekologi. Yogykarta: Tosca
Enterprise.

Manuaba, IBG. (2010). Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan Dan KB. Jakarta: EGC

Prawirohardjo, Sarwono. (2006). Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: YBP
SP

Wiknjosastro,Hanifa, dkk. (2007). Ilmu Kebidanan.Jakarta: Yayasan Bina Pustaka.