Anda di halaman 1dari 13

ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

A. Landasan Teoritis Keperawatan Perioperatif


1. Defenisi
Keperawatan Perioperatif adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan
keragaman fungsi keperawatan yang berkaitan dengan pengalaman pembedahan
pasien . Kata perioperatif adalah gabungan dari tiga fase pengalaman pembedahan
yaitu : pre operatif, intra operatif dan post operatif.

2. Etiologi
Pembedahan dilakukan untuk berbagai alasan (Buku ajar Keperawatan Medikal
Bedah Brunner dan Suddarth ) seperti :
a. Diagnostik, seperti dilakukan biopsi atau laparatomi eksplorasi
b. Kuratif, seperti ketika mengeksisi masa tumor atau mengangkat apendiks yang
inflamasi
c. Reparatif, seperti memperbaiki luka yang multipek
d. Rekonstruktif atau Kosmetik, seperti perbaikan wajah
e. Paliatif, seperti ketika harus menghilangkan nyeri atau memperbaiki masalah,
contoh ketika selang gastrostomi dipasang untuk mengkompensasi terhadap
kemampuan untuk menelan makanan

3. Tahap dalam Keperawatan Perioperatif


a. Fase Pre operatif
Fase pre operatif merupakan tahap pertama dari perawatan perioperatif yang
dimulai ketika pasien diterima masuk di ruang terima pasien dan berakhir ketika
pasien dipindahkan ke meja operasi untuk dilakukan tindakan pembedahan.
Pada fase ini lingkup aktivitas keperawatan selama waktu tersebut dapat
mencakup penetapan pengkajian dasar pasien di tatanan klinik ataupun rumah,
wawancara pre operatif dan menyiapkan pasien untuk anestesi yang diberikan
pada saat pembedahan.
Persiapan pembedahan dapat dibagi menjadi 2 bagian, yang meliputi
persiapan psikologi baik pasien maupun keluarga dan persiapan fisiologi (khusus
pasien).
- Persiapan Psikologi
Terkadang pasien dan keluarga yang akan menjalani operasi emosinya
tidak stabil. Hal ini dapat disebabkan karena takut akan perasaan sakit,
narcosa atau hasilnya dan keeadaan sosial ekonomi dari keluarga. Maka hal
ini dapat diatasi dengan memberikan penyuluhan untuk mengurangi
kecemasan pasien. Meliputi penjelasan tentang peristiwa operasi, pemeriksaan
sebelum operasi (alasan persiapan), alat khusus yang diperlukan, pengiriman
ke ruang bedah, ruang pemulihan, kemungkinan pengobatan-pengobatan
setelah operasi, bernafas dalam dan latihan batuk, latihan kaki, mobilitas dan
membantu kenyamanan.
- Persiapan Fisiologi, meliputi :
i. Diet (puasa) pada operasi dengan anaesthesi umum, 8 jam menjelang
operasi pasien tidak diperbolehkan makan, 4 jam sebelum operasi pasien
tidak diperbolehkan minum. Pada operasai dengan anaesthesi lokal
/spinal anaesthesi makanan ringan diperbolehkan. Tujuannya supaya
tidak aspirasi pada saat pembedahan, mengotori meja operasi dan
mengganggu jalannya operasi.
ii. Persiapan Perut Pemberian leuknol/lavement sebelum operasi
dilakukan pada bedah saluran pencernaan atau pelvis daerah periferal.
Tujuannya mencegah cidera kolon, mencegah konstipasi dan mencegah
infeksi.
iii. Persiapan Kulit Daerah yang akan dioperasi harus bebas dari rambut.
iv. Hasil Pemeriksaan hasil laboratorium, foto roentgen, ECG, USG dan
lain-lain.
v. Persetujuan Operasi / Informed Consent Izin tertulis dari pasien /
keluarga harus tersedia.
b. Fase Intra operatif
Fase intra operatif dimulai ketika pasien masuk atau dipindahkan ke instalasi
bedah dan berakhir saat pasien dipindahkan ke ruang pemulihan. Pada fase ini
lingkup aktivitas keperawatan mencakup pemasangan IV cath, pemberian
medikasi intaravena, melakukan pemantauan kondisi fisiologis menyeluruh
sepanjang prosedur pembedahan dan menjaga keselamatan pasien. Contoh :
memberikan dukungan psikologis selama induksi anestesi, bertindak sebagai
perawat scrub, atau membantu mengatur posisi pasien di atas meja operasi dengan
menggunakan prinsip - prinsip dasar kesimetrisan tubuh.
Prinsip tindakan keperawatan selama pelaksanaan operasi yaitu pengaturan
posisi karena posisi yang diberikan perawat akan mempengaruhi rasa nyaman
pasien dan keadaan psikologis pasien.
Faktor yang penting untuk diperhatikan dalam pengaturan posisi pasien adalah :
- Letak bagian tubuh yang akan dioperasi.
- Umur dan ukuran tubuh pasien.
- Tipe anaesthesia yang digunakan.
- Sakit yang mungkin dirasakan oleh pasien bila ada pergerakan (arthritis).
Prinsip-prinsip didalam pengaturan posisi pasien : Atur posisi pasien dalam
posisi yang nyaman dan sedapat mungkin jaga privasi pasien, buka area yang
akan dibedah dan kakinya ditutup dengan duk. Anggota tim asuhan pasien intra
operatif biasanya di bagi dalam dua bagian. Berdasarkan kategori kecil terdiri dari
anggota steril dan tidak steril :
Anggota steril, terdiri dari : ahli bedah utama / operator, asisten ahli bedah,
Scrub Nurse / Perawat Instrumen
Anggota tim yang tidak steril, terdiri dari : ahli atau pelaksana anaesthesi,
perawat sirkulasi dan anggota lain (teknisi yang mengoperasikan alat-alat
pemantau yang rumit).
c. Fase Post operatif
Fase Post operatif merupakan tahap lanjutan dari perawatan pre operatif dan
intra operatif yang dimulai ketika klien diterima di ruang pemulihan (recovery
room)/ pasca anaestesi dan berakhir sampai evaluasi tindak lanjut pada tatanan
klinik atau di rumah.
Pada fase ini lingkup aktivitas keperawatan mencakup rentang aktivitas yang
luas selama periode ini. Pada fase ini fokus pengkajian meliputi efek agen
anestesi dan memantau fungsi vital serta mencegah komplikasi. Aktivitas
keperawatan kemudian berfokus pada peningkatan penyembuhan pasien dan
melakukan penyuluhan, perawatan tindak lanjut dan rujukan yang penting untuk
penyembuhan dan rehabilitasi serta pemulangan ke rumah.
Fase post operatif meliputi beberapa tahapan, diantaranya adalah :
- Pemindahan pasien dari kamar operasi ke unit perawatan pasca anastesi
(recovery room)
Pemindahan ini memerlukan pertimbangan khusus diantaranya adalah
letak insisi bedah, perubahan vaskuler dan pemajanan. Pasien diposisikan
sehingga ia tidak berbaring pada posisi yang menyumbat drain dan selang
drainase. Selama perjalanan transportasi dari kamar operasi ke ruang
pemulihan pasien diselimuti, jaga keamanan dan kenyamanan pasien dengan
diberikan pengikatan diatas lutut dan siku serta side rail harus dipasang untuk
mencegah terjadi resiko injury. Proses transportasi ini merupakan tanggung
jawab perawat sirkuler dan perawat anastesi dengan koordinasi dari dokter
anastesi yang bertanggung jawab.
- Perawatan post anastesi di ruang pemulihan atau unit perawatan pasca anastesi
Setelah selesai tindakan pembedahan, pasien harus dirawat sementara
di ruang pulih sadar (recovery room : RR) atau unit perawatan pasca anastesi
(PACU: post anasthesia care unit) sampai kondisi pasien stabil, tidak
mengalami komplikasi operasi dan memenuhi syarat untuk dipindahkan ke
ruang perawatan (bangsal perawatan). PACU atau RR biasanya terletak
berdekatan dengan ruang operasi. Hal ini disebabkan untuk mempermudah
akses bagi pasien untuk :
perawat yang disiapkan dalam merawat pasca operatif (perawat anastesi)
ahli anastesi dan ahli bedah
alat monitoring dan peralatan khusus penunjang lainnya

4. Klasifikasi Perawatan Perioperatif


Menurut urgensi dilakukan tindakan pembedahan, maka tindakan pembedahan dapat
diklasifikasikan menjadi 5 tingkatan, yaitu :
a. Kedaruratan/Emergency Pasien membutuhkan perhatian segera, gangguan
mungkin mengancam jiwa. Indikasi dilakukan pembedahan tanpa di tunda.
Contoh : perdarahan hebat, obstruksi kandung kemih atau usus, fraktur tulang
tengkorak, luka tembak atau tusuk, luka bakar sanagat luas.
b. Urgen Pasien membutuhkan perhatian segera. Pembedahan dapat dilakukan
dalam 24-30 jam. Contoh : infeksi kandung kemih akut, batu ginjal atau batu pada
uretra.
c. Diperlukan Pasien harus menjalani pembedahan. Pembedahan dapat
direncanakan dalam beberapa minggu atau bulan. Contoh : Hiperplasia prostat
tanpa obstruksi kandung kemih. Gangguan tyroid, katarak.
d. Elektif Pasien harus dioperasi ketika diperlukan. Indikasi pembedahan, bila
tidak dilakukan pembedahan maka tidak terlalu membahayakan. Contoh :
perbaikan Scar, hernia sederhana, perbaikan vaginal.
e. Pilihan Keputusan tentang dilakukan pembedahan diserahkan sepenuhnya pada
pasien. Indikasi pembedahan merupakan pilihan pribadi dan biasanya terkait
dengan estetika. Contoh : bedah kosmetik.
Sedangkan menurut faktor resikonya, tindakan pembedahan di bagi menjadi :
a. Minor Menimbulkan trauma fisik yang minimal dengan resiko kerusakan yang
minim. Contoh : incisi dan drainage kandung kemih, sirkumsisi
b. Mayor Menimbulkan trauma fisik yang luas, resiko kematian sangat serius.
Contoh : Total abdominal histerektomi, reseksi colon, dan lain-lain.
5. Komplikasi Post Operatif dan Penatalaksanaanya
a. Syok
Syok yang terjadi pada pasien bedah biasanya berupa syok hipovolemik.
Tanda-tanda syok adalah : Pucat , Kulit dingin, basah, Pernafasan cepat, Sianosis
pada bibir, gusi dan lidah, Nadi cepat, lemah dan bergetar , Penurunan tekanan
darah, Urine pekat.
Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan adalah kolaborasi dengan dokter
terkait dengan pengobatan yang dilakukan seperti terapi obat, terapi pernafasan,
memberikan dukungan psikologis, pembatasan penggunaan energi, memantau
reaksi pasien terhadap pengobatan, dan peningkatan periode istirahat.
b. Perdarahan
Penatalaksanaannya pasien diberikan posisi terlentang dengan posisi tungkai
kaki membentuk sudut 20 derajat dari tempat tidur sementara lutut harus dijag
tetap lurus. Kaji penyebab perdarahan, Luka bedah harus selalu diinspeksi
terhadap perdarahan.
c. Trombosis vena profunda
Trombosis vena profunda adalah trombosis yang terjadi pada pembuluh darah
vena bagian dalam. Komplikasi serius yang bisa ditimbulkan adalah embolisme
pulmonari dan sindrom pasca flebitis.
d. Retensi urin
Retensi urine paling sering terjadi pada kasus-kasus pembedahan rektum, anus
dan vagina. Penyebabnya adalah adanya spasme spinkter kandung kemih.
Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan adalah pemasangan kateter untuk
membatu mengeluarkan urine dari kandung kemih.
e. Infeksi luka operasi (dehisiensi, evicerasi, fistula, nekrose, abses)
Infeksi luka post operasi dapat terjadi karena adanya kontaminasi luka operasi
pada saat operasi maupun pada saat perawatan di ruang perawatan. Pencegahan
infeksi penting dilakukan dengan pemberian antibiotik sesuai indikasi dan juga
perawatan luka dengan prinsip steril.
f. Sepsis
Sepsis merupakan komplikasi serius akibat infeksi dimana kuman berkembang
biak. Sepsis dapat menyebabkan kematian karena dapat menyebabkan kegagalan
multi organ.
g. Embolisme Pulmonal
Embolsime dapat terjadi karena benda asing (bekuan darah, udara dan lemak)
yang terlepas dari tempat asalnya terbawa di sepanjang aliran darah. Embolus ini
bisa menyumbat arteri pulmonal yang akan mengakibatkan pasien merasa nyeri
seperti ditusuk-tusuk dan sesak nafas, cemas dan sianosis. Intervensi keperawatan
seperti ambulatori pasca operatif dini dapat mengurangi resiko embolus pulmonal.
h. Komplikasi Gastrointestinal
Komplikasi pada gastrointestinal sering terjadi pada pasien yang mengalami
pembedahan abdomen dan pelvis. Komplikasinya meliputi obstruksi intestinal,
nyeri dan distensi abdomen.

B. Landasan Teoritis Asuhan Keperawatan


1. Pengkajian
a. Pengkajian fase Pre Operatif
- Pengkajian Psikologis meliputi perasaan takut / cemas dan keadaan emosi
pasien
- Pengkajian Fisik pengkajian tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi,
pernafasan dan suhu.
- Sistem integument apakah pasien pucat, sianosis dan adakah penyakit kulit
di area badan.
- Sistem Kardiovaskuler apakah ada gangguan pada sisitem cardio, validasi
apakah pasien menderita penyakit jantung ?, kebiasaan minum obat jantung
sebelum operasi., Kebiasaan merokok, minum alcohol, Oedema, Irama dan
frekuensi jantung.
- Sistem pernafasan Apakah pasien bernafas teratur dan batuk secara tiba-
tiba di kamar operasi.
- Sistem gastrointestinal apakah pasien diare ?
- Sistem reproduksi apakah pasien wanita mengalami menstruasi ?
- Sistem saraf bagaimana kesadaran ?
- Validasi persiapan fisik pasien apakah pasien puasa, lavement, kapter,
perhiasan, Make up, Scheren, pakaian pasien / perlengkapan operasi dan
validasi apakah pasien alaergi terhadap obat ?
b. Pengkajian fase Intra Operatif
Hal-hal yang dikaji selama dilaksanakannya operasi bagi pasien yang diberi
anaesthesi total adalah yang bersifat fisik saja, sedangkan pada pasien yang diberi
anaesthesi lokal ditambah dengan pengkajian psikososial. Secara garis besar yang
perlu dikaji adalah :
- Pengkajian mental Bila pasien diberi anaesthesi lokal dan pasien masih
sadar / terjaga maka sebaiknya perawat menjelaskan prosedur yang sedang
dilakukan terhadapnya dan memberi dukungan agar pasien tidak cemas/takut
menghadapi prosedur tersebut.
- Pengkajian fisik Tanda-tanda vital (bila terjadi ketidaknormalan maka
perawat harus memberitahukan ketidaknormalan tersebut kepada ahli bedah).
- Transfusi dan infuse Monitor flabot sudah habis apa belum.
- Pengeluaran urin Normalnya pasien akan mengeluarkan urin sebanyak 1
cc/kg BB/jam.
c. Pengkajian fase Post Operatif
- Status respirasi Meliputi : kebersihan jalan nafas, kedalaman pernafasaan,
kecepatan dan sifat pernafasan dan bunyi nafas.
- Status sirkulatori Meliputi : nadi, tekanan darah, suhu dan warna kulit.
- Status neurologis Meliputi tingkat kesadaran.
- Balutan Meliputi : keadaan drain dan terdapat pipa yang harus disambung
dengan sistem drainage.
- Kenyamanan Meliputi : terdapat nyeri, mual dan muntah
- Keselamatan Meliputi : diperlukan penghalang samping tempat tidur, kabel
panggil yang mudah dijangkau dan alat pemantau dipasang dan dapat
berfungsi.
- Perawatan Meliputi : cairan infus, kecepatan, jumlah cairan, kelancaran
cairan. Sistem drainage : bentuk kelancaran pipa, hubungan dengan alat
penampung, sifat dan jumlah drainage.
- Nyeri Meliputi : waktu, tempat, frekuensi, kualitas dan faktor yang
memperberat / memperingan.

2. Asuhan Keperawatan Perioperatif

NO NANDA NOC
.
1. Pre Tujuan : cemas Penurunan kecemasan
Operatif dapat terkontrol. 1. Bina hubungan saling percaya dengan klien / keluarga
Cemas b.d Kriteria hasil : 2. Kaji tingkat kecemasan klien.
krisis - Secara verbal 3. Tenangkan klien dan dengarkan keluhan klien dengan atensi
situasional dapat 4. Jelaskan semua prosedur tindakan kepada klien setiap akan me
Operasi mendemonstr 5. Dampingi klien dan ajak berkomunikasi yang terapeutik
asikan teknik 6. Berikan kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaa
menurunkan 7. Ajarkan teknik relaksasi
cemas. 8. Bantu klien untuk mengungkapkan hal-hal yang membuat cem
- Mencari 9. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk pemberian obat pe
informasi
yang dapat
menurunkan
cemas
- Menggunaka
n teknik
relaksasi
untuk
menurunkan
cemas
- Menerima
status
kesehatan.
2. Pre Tujuan : Pendidikan kesehatan : proses penyakit
Operatif bertambah-nya 1. Kaji tingkat pengetahuan klien.
Kurang pengetahuan 2. Jelaskan proses terjadinya penyakit, tanda gejala serta komplik
Pengetahu pasien tentang 3. Berikan informasi pada keluarga tentang perkembangan klien.
an b.d penyakitnya. 4. Berikan informasi pada klien dan keluarga tentang tindakan ya
keterbatas Pengetahuan: 5. Diskusikan pilihan terapi
an Proses Penyakit 6. Berikan penjelasan tentang pentingnya ambulasi dini
informasi Kriteria hasil : 7. Jelaskan komplikasi kronik yang mungkin akan muncul
tentang - Pasien mampu
penyakit men-jelaskan
dan proses penyebab,
operasi komplikasi
dan cara
pencegahanny
a
- Klien dan
keluarga
kooperatif saat
dilakukan
tindakan

3. Post Tujuan : Pengelolaan jalan napas


Operatif kerusakan per- 1. Kaji bunyi paru, frekuensi nafas, kedalaman dan usaha nafas.
Gangguan tukaran gas tidak 2. Auskultasi bunyi napas, tandai area penurunan atau hilangnya v
pertukaran terjadi 3. Pantau hasil gas darah dan kadar elektrolit
gas b.d Status 4. Pantau status mental
efek Pernapasan: 5. Observasi terhadap sianosis, terutama membran mukosa mulut
samping ventilasi 6. Pantau status pernapasan dan oksigenasi
dari Kriteria hasil : 7. Jelaskan penggunaan alat bantu yang diperlukan (oksigen, peng
anaesthesi. - Status 8. Ajarkan teknik bernapas dan relaksasi
neurologis 9. Laporkan perubahan sehubungan dengan pengkajian data (misa
DBN 10. Berikan oksigen atau udara yang dilembabkan sesuai dengan k
- Dispnea tidak
ada
- PaO2, PaCO2,
pH arteri dan
SaO2 dalam
batas normal
- Tidak ada
gelisah,
sianosis, dan
keletihan

4. Post Tujuan : Perawatan luka


Operatif kerusakan 1. Ganti balutan plester dan debris
Kerusakan integritas kulit 2. Cukur rambut sekeliling daerah yang terluka, jika perlu
integritas tidak terjadi. 3. Catat karakteristik luka bekas operasi
kulit b.d Penyembuhan 4. Catat katakteristik dari beberapa drainase
luka post Luka: Tahap 5. Bersihkan luka bekas operasi dengan sabun antibakteri yang co
operasi Pertama 6. Rendam dalam larutan saline yang sesuai
Kriteria hasil : 7. Berikan pemeliharaan lokasi IV
- Kerusakan 8. Sediakan pemeliharaan luka bekas operasi sesuai kebutuhan
kulit tidak 9. Berikan pemeliharaan kulit luka bernanah sesuai kebutuhan
ada 10. Gunakan unit TENS (Transcutaneous Elektrikal Nerve Stimula
- Eritema kulit 11. Gunakan salep yang cocok pada kulit/ lesi, yang sesuai
tidak ada 12. Balut dengan perban yang cocok
- Luka tidak 13. Pertahankan teknik pensterilan perban ketika merawat luka bek
ada pus 14. Periksa luka setiap mengganti perban
- Suhu kulit 15. Bandingkan dan mencatat secara teratur perubahan-perubahan
DBN 16. Jauhkan tekanan pada luka
17. Ajarkan pasien dan anggota keluarga prosedur perawatan luka

5. Post Tujuan : Nyeri Manajemen Nyeri :


Operatif dapat teratasi. 1. Kaji nyeri secara komprehensif ( lokasi, karakteristik, durasi, fr
Nyeri akut Kontrol Resiko 2. Observasi reaksi NV dr ketidak nyamanan.
b.d proses Kriteria hasil : 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui peng
pembedah - Klien 4. Kontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti su
an melaporkan 5. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologis/non farmako
nyeri 6. Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksi dll) untuk
berkurang dg 7. Kolaborasi pemberian analgetik untuk mengurangi nyeri.
scala 2-3 8. Evaluasi tindakan pengurang nyeri
- Ekspresi 9. ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
wajah tenang ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
- klien dapat ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
istirahat dan ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
tidur ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
- v/s dbn ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,