KUESIONER ANEMIA IBU HAMIL

KABUPATEN TEGAL
TAHUN 2014

I. KODE WILAYAH RESPONDEN

1. Kecamatan :
2. Desa :
3. No. Kluster :
4. No. Kode Responden :
5. Tanggal Wawancara :
6. Pewancara :

II. IDENTITAS RESPONDEN:

1. Nama Responden :
2. Umur :. Th
3. Umur Kehamilan : .. minggu
4. Kehamilan ke :
5. Nama Suami :
6. Pendidikan :
1. Tidak tamat Sekolah 4. SLTP/Sederajat
2. Tidak tamat SD 5. SLTA/Sederajat
3. Tamat SD/Sederajat 6. Akademi/Perguruan tinggi

III. AKTIVITAS FISIK

1. apakah bekerja : 1. ya 2. tidak
2. kalau bekerja apa pekerjaannya
1. Buruh 4. Bekerja di sawah/ladang
2. Pedagang 5. lainnya...............................
3. Karyawati
3. Kegiatan Sehari-hari :
1. Memasak 5. memecah batu
2. Mencuci 6. Mengambil kayu bakar
3. Mengasuh anak 7. Berjalan > 1 km
4. menimba air 8. lainnya ........................

IV. POLA HAID SEBELUM HAMIL

1. Frekuensi Haid
1. Sebulan sekali 3. 2-3 kali
2. Sebulan dua kali 4. Lainnya.............................

2. Banyaknya haid
1. sehari ganti 1-2 kali
2. sehari ganti 3-4 kali
3. sehari ganti > 4 kali

3. Lamanya haid
1. < 3 hari
2. 3 6 hari
3. > 6 hari

V. RIWAYAT PENYAKIT
1. Apakah sering batuk batuk riak berdarah,? Ya / tidak
2. Apakah sering keluar keringat malam ? Ya / tidak
3. Apakah sering demam disertai menggigil ? ya / tidak
4. Apakah dalam 1 bulan terakhir ini pernah keluar cacing ? ya / tidak
VI. PERILAKU MAKAN
1. Berapa kali frekuensi makan dalam sehari ?
1. 3 kali sehari
2. 2 kali sehari
3. 1 kali sehari
2. apakah ada pantangan terhadap makanan tertentu?
1. ada, sebutkan ............................................
2. tidak ada.
3. apakah ada makanan tertentu yang dianjurkan
1. ada, sebutkan................
2. tidak ada
4. berapa kali dalam 1 minggu mengkonsumsi sumber protein hewani ?
1. setiap hari
2. 2-3 kali
3. lebih dari 4 kali
5. berapa kali dalam satu hari mengkonsumsi sayuran ?
1. setiap hari
2. 2-3 kali
3. lebih dari 4 kali
6. Apakah mengkonsumsi suplemen Fe/tablet tambah darah?
1. ya
2. tidak

VII. PERNYATAAN KESEDIAAN DIAMBIL DARAH

1. Apakah bersedia diambil darahnya ? 1. ya 2. tidak.
2. Hasil pemeriksaan Hb ................. g%

VIII. PENGUKURAN
1. LILA : ................... Cm
2. Berat badan sebelum hamil : ........... Kg
3. Berat badan sekarang : ............ Kg