I.

SKENARIO
Seorang Laki-laki umur 79 tahun dibawa ke Puskesmas dengan keluhan selalu buang air kecil
sedikit-sedikit. Namun walaupun buang air kecilnya berlansung lama, tetapi selesai buang air
kecil ia merasa tidak puas. Keadaan ini dialaminya 5 hari yang lalu. Selama ini penderita
berjalan tidak stabil , karena keluhan pada lututnya yang sering sakit dan bengkak.
Menurut keluarganya, setahun teraakhir ini, pembawaan bapak ini selalu marah dan
sering lupa setelah mengerjakan sesuatu yang baru saja dilakukannya. Sejak 7 tahun terakhir ini
penderita mengkomsumsi obat-obatan kencing manis, tekanan darah tinggi, jantung dan rematik.
Tiga tahun yang lalu penderita mendapat serangan stroke.

II. KATA SULIT

Tidak di temukan kata sulit

III. KATA KUNCI

Laki-laki, 79 tahun
Buang air kecil sedikit-sedikit, berlangsung lama, rasa tidak puas setelak BAK, sejak 5
hari yang lalu.
Berjalan tidak stabil, lututnya sakit dan bengkak
Kondisi psikologis
Sering lupa dan marah (demensia)
Riwayat komsumsi obat-obatan kencing manis, tekanan darah tinggi, jantung dan rematik
sejak 7 tahun terakhir
Riwayat stroke 3 tahun lalu

IV. PERTANYAAN
1. Jelaskan kenapa BAK pasien sedikit-sedikit dan tidak puas ?
2. Jelaskan hubungan umur, jenis kelamin dan gejala yang terdapat pada skenario?
3. Jelaskan hubungan lutut sakit dan bengkak terhadap keluhan pasien ?
4. Kenapa pasien sering marah dan lupa ?
5. Jelaskan hubungan obat dengan riwayat penyakit :
a. Hipertensi
b. Stroke
c. Jantung
d. Diabetes Mellitus
6. Bagaimana penanganan pada skenario ?
7. Jelaskan perspektif islam yang berkaitan dengan skenario ?
 V. JAWABAN
1. Jelaskan kenapa BAK pasien sedikit-sedikit dan tidak puas ?
Jawab :
Karena diduga adanya pembesaran prostat maka akan menyebabkan penyempitan lumen uretra
pars prostatika dan menghambat aliran urine.
Keadaan ini menyebakanpeningkatan tekanan intravesikel. Dari keadaan ini akan memberikan m
anifestasi berupakencing yang sedikit-sedikit dan perasaan tidak puas karena masih adanya urine
yang berada didalam vesica urinaria.1
Berdasarkan angka otopsi perubahan mikroskopik pada prostat sudah dapat ditemukan pada usia
30-40 tahun. Bila perubahan mikroskopik ini terus berkembang akan terjadi perubahan patologik
anatomik. Pada pria usia 50 tahun angka kejadiannya sekitar 50%, dan pada usia 80 tahun sekitar
80%. Sekitar 50% dari angka tersebut di atas akan menyebabkan gejala dan tanda klinik.1

2. Jelaskan hubungan umur, jenis kelamin dan gejala yang terdapat pada skenario?
Jawab
Usia lanjut bukan penyebab terjadinya inkontinensia urin, artinya sindrom ini bukan
merupakan kondisi normal pada usia lanjut melainkan merupakan factor predisposisi
(contributor) terjadinya inkontinensia urin.2
Proses menua baik pada laki-laki maupun perempuan telah diketahui mengakibatkan perubahan-
perubahan anatomis dan fisiologis system urogenitalia bagian bawah. Perubahan-perubahan
tersebut berkaitan dengan menurunkan kadar estrogen pada perempuan dan hormone androgen
pada laki-laki. Pada dinding kandung kemih terjadi peningkatan fibrosis dan kandungan kolagen
sehingga mengakibatkan fungsi kontraktil tidak efektif lagi dan mudah terbentuk trabekulasi
sampai divertikel.2
 Atrofi mukosa, perubahan vaskularisasi submukosa dan menipisnya lapisan otot uretra
mengakibatkan menurunnya tekanan peutupan uretra dan tekanan outflow. Pada laki-laki terjadi
pengecilan testis dan pembesaran kelenjar prostat sedangkan pada perempuan terjadi penipisan
dinding vagina dengan timbulnya eritem atau peteki, pemendekan dan penyempitanruang vagina
serta berkurangnya lubrikasi dengan akibat meningkatnya pH lingkungan vagina. 2

Perubahan-perubahan fisiologik terkait proses menua pada saluran

kemih bagian bawah
Kandung kemih Peubahan morfologis
Trabekulasi
Fibrosis
Saraf otonom
Pembentukan divertikel
Perubahan fisiolgis
Kapasitas
Kemampuan menahan kencing
Kontraksi involunter
Volume residu pasca berkemih
Uretra Perubahan morfologis
Komponen seluler
Depo sit kolagen
Perubahan fisiologis
Tekanan penutupan
Tekanan akhiran keluar
Prostat Hyperplasia dan membesar
Vagina Komponen seluler
Mukosa atrofi
Dasar panggul deposit kolagen
Rasio jaringan ikat-otot
Otot melemah
Table perubahan saluran kemih bagian bawah pada lansia

Telah diketahui bahwa dasar panggul mempunyai peran penting dalam dinamika miksi dan
mempertahankan kondisi kontinen. Melemahnya fungsi dasar panggul disebabkan oleh banyak
factor baik fisiologis maupun patologis (trauma, o[perasi, denervasi, neurologic) sedangkan
perubahan fisiologis disebabkan karena proses penuaan pada system urogenital bawah
mengakibatkan posisi kandungan kemih prolaps sehingga melemahkan tekanan atau tekanan
akhiran kemih keluar. Dari pembahasan dampak proses menua terhadap struktur anatomi dan
fisiologi dapat dipahami bahwa usia lanjut merupakan factor kotributor terjadinya tip stres,
urgensi dan luapan. 2

3. Jelaskan hubungan lutut sakit dan bengkak terhadap keluhan pasien ?

Jawab :
Keadaan lutut yang sakit dan bengkak dapat menyebabkan instabilitas pada pasien, dan
menyebabkan kesulitan untuk pergi ke kamar mandi.Sehingga penderita umumnya menunda
keinginannya untuk miksi. Jika penderita sering menunda keinginan untuk miksi tersebut maka
bisamenyebabkan penderita juga mengalami inkontinensia urin.Dilihat dari pembagian tipe
inkontinensia, dapat digolongkan pada tipe inkontinensia fungsional. Yaitu tidak terkendalinya
pengeluaran urin akibatfaktor-faktor diluar saluran kemih. Penyebab tersering yaitu
masalahmuskuloskeletal (contohnya : OA) namun dapat juga merupakan Efek samping obat
rematik, yaitu golongan NSAID. Obat ini merupakan agen anti prostaglandin yang dapat
menghambat kemampuan otot-otot detrussor untuk berkontraksi dengan baik sehingga timbullah
inkontinensia urin tipe overflow.3

4. Kenapa pasien sering marah dan lupa ?

Jawab :
Demensia vaskuler disebabkan oleh gangguan sirkulasi darah diotak. Faktor resiko stroke
dapat berakibat terjadinya demensia. Demensia bisa disebabkan karena lesi tertentu diotak.akibat
gangguan sirkulasi darah diotak. Gangguan pada susunan saraf pusat dapat mengakibatkan
terjadinya inkontinensia urin . inkontinensia urin adalah suatu keluhan pasien demensia tahap
intermediet atau tahap pertengahan. Inkontinensia urin ini dikategorikan inkontinensia tipe
 urgensi. Gangguan patologi pada pusat koordinasi saraf simpatik maupun parasimpatik
diotak,batang otak dan pons yang disebabkan oleh lesi pasca stroke, degenerasi dan atrofi
korteks cerebri sendiri akan mengganggu proses miksi normal. 4
Pada penderita demensia tahap lanjut. Apabila terjadi kerusakan lobus frontal. Keadaan ini
membuat penderita tidak sadar terhadap sensasi maupun keperluan untuk buang air kecil.
Kerusakan pada lobus parietal dan occipital akan menurunkan kemampuan penderita untuk
mengenali pasti persekitaran kamar mandi.4
Pada skenario inkontinensia urin geriatri disebabkan karena fungsi neuron yang ada diotak
akan berkurang karena atrofi dan proses degeneratif, dan juga dihubungkan dengan faktor resiko
stroke yang terjadi.yang disebut demensia vaskuler. Pada kasus ini masih disebut tahap
pertengahan karena masih belum menunjukkan tanda-tanda gangguan memori berat dan
immobilitas.4

5. Jelaskan hubungan obat dengan riwayat penyakit :

a. Hipertensi
b. Stroke
c. Jantung
d. Diabetes Mellitus
Jawab :
A. Hipertensi
Obat-obatan antihipertensi memiliki efek inkontinensia urin sesuai dengan cara kerja masing-
masing.
1. Diuretik dapat menyebabkan poliuria, frekuensi, dan urgensi.
2. Ca-channel Blocker menurunkan tonus smooth muscle dan menurunkan kontraksi otot
detrussor yang akan menimbulkan retensi urine sehingga terjadi inkontinensia overflow.5
Hipertensi yang kronik dapat mengakibatkan terjadinya stroke. Stroke di pembuluh darah otak
dapat menyebabkan iskemik di otak . Hal ini akan memberi efek kepada penurunan fungsi
koordinasi, dalam skenario ini berpengaruh kepada koordinasi fungsi sfingter uretra. Dengan
demikian hipertensi dapat menimbulkan inkontinensia urin secara tidak langsung.5
Berdasarkan pembahasan mengenai kemungkinan penyakit-penyakit yang dapat menyebabkan
inkontinensia urin sesuai dengan skenario, untuk sampai ke diagnosis pasti membutuhkan
berbagai pemeriksaan penunjang. Oleh karena itu, berikut ini merupakan uraian mengenai tahap-
tahap untuk mengevaluasi dan menangani pasien tersebut.5

B. Stroke
 Refleks miksi juga dipengaruhi melalui pleksus pelvikus oleh persarafan simpatis dari
ganglion yang termasuk L1, L2, L3. Pada lesi, dapat terjadi dua jenis gangguan pada fungsi
kandung kemih yaitu :
Lesi Nuklear (tipe LMN)
Lesi Supranuklear (Tipe UMN)
Apabila pasien mengalami stroke yang menyerang persarafan simpatis dari ganglion yang
termasuk L1, L2, L3, maka pasien pun akan mengalami gangguan berkemih. 6

Gambar 1 pusat reflex berkemih

Didapatkan bahwa stroke dapat mengganggu pengaturan rangsang dan instibilitas dari otot-otot
detrusor kandung kemih, yang dipersyarafi oleh saraf parasimpatis, yang ada di otak dan medulla
spinalis, dimana manifestasinya ditandai dengan pengeluaran urin diluar pengaturan berkemih
yang normal, biasanya dalam jumlah banyak, karena ketidakmampuan menunda berkemih,
begitu sensasi penuhnya kandung kemih diterima oleh pusat yang mengatur proses berkemih.
Jika dihubungkan dengan kasus dimana didapatkan pasien BAK sedikit-sedikit, lama dan tidak
puas, sangat jauh berbeda dengan manifestasi dari stroke yang dijelaskan diatas.6

C. Jantung
Ada beberapa aspek yang dapat dianalisa dari penyakit jantung sebagai salah satu penyebab
inkontinensia urine, yaitu:
a. Kecenderungan seorang lansia untuk mengalami hipertrofi ventrikel kiri jantung menyebabkan
resiko terjadinya gagal jantung meningkat. Kegagalan jantung untuk memompa darah ke perifer
menimbulkan peningkatan tahanan perifer yang akan memberi gejala edema pada penderitanya.
Edema dapat menyebabkan pasien mengalami frekunsi dan nokturia. Namun inkontinensia yang
diakibatkannya bersifat akut sehingga tidak dapat dijadikan sebagai kemungkinan penyebab
inkontinensia sesuai skenario.5
b. Untuk mengatasi edema diberikan obat jenis diuretik. Obat-obatan jenis ini dapat menyebabkan
inkontinensia urin. Namun jenis inkontinensia urin dalam hal ini adalah reversibel/akut,
sedangkan gejala pasien dalam skenario tergolong inkontinensia urin yang persisten, tepatnya
tipe overflow. Dengan demikian, kemunngkinan inkontinensia urin akibat obat dapat
disingkirkan pada kasus ini.5

D. Diabetes Mellitus
 Diabetes mellitus (DM) merupakan salah satu penyakit degenerative pada lansia, pada analisis
nomor satu didapatkan pasien mengalami inkontinensia over flow. Dengan kata lain pasien
mengalami penumpukan urin yang berlebih pada vesika urinaria dan sukar untuk dikeluarkan
oleh sebab adanya obstruksi. Gambaran klinik yang didapatkan adalah pasien buang air kecil
sedikit-sedikit dan tidak merasa puas.7
DM yang dialami pasien berdasarkan umur diduga adalah DM tipe 2, pada skenario didapatkan
riwayat mengkonsumsi obat selama 7 tahun terakhir, hal ini menandakan telah terjadi DM yang
cukup lama (berlangsung kronis), gejala DM yang berhubungan dengan inkontinensia pada
skenario adalah poliuri, dan neuropatic diabetik. Adanya neuropatic diabetik disebabkan oleh
hiperglikemia. Kerusakan yang terjadi akibat adanya hiperglikemia yaitu : 7
1. Penumpukan fruktose, sorbitol pada sel Schwann.
2. Penurunan mionositol (polifosfo-inositida yang penting dalam mengatur aksi potensial saraf)
pada akson saraf.
3. Keduanya dapat menimbulkan edema seluler, kematian sel dan demielinisasi.

6. Bagaimana penanganan pada skenario ?

Jawab
a) Untuk reumatik
Penggunaan NSAID dapat diteruskan dengan memperhatikan dosis agar tidak menimbulkan
gejala-gejala saluran cerna dan lebih mengutamakan terapi konservatif seperti latihan ringan
(aktif atau pasif) dengan terlebih dahulu menggunakan kompres panas untuk menghilangkan
nyeri.4

b) Untuk Diabetes Melitus

Sementara obat DM pada umumnya tidak mempengaruhi ataupun memperberat incontinensia.
Penatalaksaan yang dapat dilakukan sesuai skenario yaitu:4
a. Penerapan diet diabetes dengan beberapa syarat
1. Energi cukup untuk mencapai dan mempertahankan berat badan normal.
2. Kebutuhan protein normal, yaitu 10-15% dari kebutuhan energi total
3. Kebutuhan lemak sedang, yaitu 20-25% dari kebutuhan energi total
4. Kebutuhan karbohidrat adalah sisa dari kebutuhan energi total, yaitu 60-70%.
5. Penggunaan gula murni dalam minuman dan makanan tidak diperbolehkan kecuali jumlahnya
sedikit sebagai bumbu
6. Penggunaan gula alternative dalam jumlah terbatas.
7. Asupan serat dianjurkan 25 gr/hari
8. Cukup vitamin dan mineral.
Namun pada lansia pemberian diet harus diperhatikan bentuk makanannya untuk membentu
mempermudah proses pencernaanya. 4
b. Olahraga sebenarnya juga sangat membantu pada proses terapi DM namun dengan usia pada
skenario yaitu 77 tahun maka harus sangat berhati-hati karena sangat beresiko jatuh, fraktur,
hipoglikemia,dll. Yang dapat dilakukan pasien tersebut sebagai bentuk exercise adalah jalan kaki
namun hal ini pun perlu pemantauan dan pendampingan dari bidang medis. 4
c. Medikamentosa
Yang paling aman diberikan pada pasien ini yaitu sulfonilurea generasi kedua; glipizid karena
masa kerja singkat dan efek hipoglikemia yang paling rendah. Yang tidak boleh diberikan adalah
metformin Karena merupakan kontraindikasi penyakit jantung, klorpropamid dan golongan lain
obat DM selain diatas tidak diberikan karena masa kerja yang panjang dan efek hipoglikemia
yang berkepanjangan. 4

c) Hipertensi
Lanjut usia
Pedoman NICE yang baru mengemukakan bahwa diuretic, tiazid atau CCB
dihidropiridin merupakan terapi lini pertama untuk pasien lanjut usia.
Namun, harusdiperhatikan fungsi ginjal selama terapi dengan tiazid karena pasien lanjut usia lebi
hberesiko mengalami gangguan ginjal. Pasien yang lebih dari 80
tahun dapat diberiterapi seperti pasien usia> 55 tahun. 4,5
Diabetes
Pasien diabetes memerlukan kombinasi antihipertensi untuk dapat mencapai target tekanan darah
optimal.
ACEi merupakan terapi awal pilihan karena dapat mencegahprogresiikro albumiuria kenefropati.
Pasien dengan nefropatidiabet harus mendapatACEi atau AIIRA
untuk meminimalkan resiko kerusakan ginjal yang lebih lanjut, bahkan jika tekanan darahnya
normal. 4

Pedoman terbaru dari NICE untunk penanganan hipertensi adalah sebagai berikut:

Langkah 1
Untuk pasien hipertensi usia> 55 tahun atau pasien berkulit hitam semua usia,
pilihan pertama terapi adalah CCB atau diuretiktiazid. Untuk pasien< 55 tahun,
pilihan pertama terapi adalah ACEi (atau AIIRA jika tidak tahan terhadap ACEi). 4,5

Langkah 2
Jika diperlukan obat tambahan, pilihannya adalah penambahan ACEi untuk CCB atau diuretic
(dansebaliknya). 4,5
Langkah 3
Jika diperlukan kombinasi tiga obat maka kombinasi yang dianjurkan adalah ACEi (atau
AIIRA),CCB dan diuretiktiazid. 4,5
Langkah 4
Jika diperlukan obat keempat maka dosis diuretiktiazid dinaikkan, atau alternatif lain
adalah diuretiklain, beta blocker atau alphablocker.
Semua obat tersebut harusdititrasi dosisnya seperti yang dianjurkan pada BNF. 4,5
d) Untuk Stroke
Faktor-faktor resiko untuk stroke berulang harus dieliminasi yakni dengan penanganan hipertensi
dan DM di atas serta dislipidemi.

e) Untuk Demensia dan sering lupa

Kemungkinan gejala awal dementia. Perhatian yang mendalam dari keluarga dan orang terdekat
serta latihan mengasah otak seperti main catur, isi TTS dapat dilakukan untuk mengurangi
gejala.

DAFTAR PUSTAKA
1. Purnomo B Basuki.Dasar-Dasar urologi. Ed 3. Jakarta:penerbit Sagung seto,2011
2. Sudoyo, Aru W,dkk. 2010. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. Edisi V. Jakarta: Interna
Publishing
3. Available from: http://dinkes.bantulkab.go.id/documents/20120424100555-rematik-osteoartritis-
pada-lansia.pdf (akses 4 Juli 2015)
4. Darmojo B. Geriatri Ilmu Kesehatan Usia Lanjut, Edisi Keempat. Jakarta : Balai Penerbit FKUI :
2009
5. Peter Kabo. Bagaimana Menggunakan Obat-Obat Kardovaskuler secara Rasional. Balai penerbit
FK UI.Jakarta,2010
6. Andrianto, dr. Inkontinensia Urin. Available
from:http://digilib.unsri.ac.id/download/INKONTINENSIA%20URINE.pdf. Accessed: 14 Juni
2013
7. Indra kurniawan, Diabetes Mellitus Tipe 2 Pada Usia Lanjut. 2010. Bangka Belitung : Majalah
Kedokteran Indonesia