Anda di halaman 1dari 1

Nama : Lk/Pr Umur : Th/Bl/Hr

ASESMEN AWAL MEDIS


RAWAT JALAN THT Tanggal lahir : No RM :

PERAWAT *coret yang tidak perlu


Alergi Tidak Ya, sebutkan :
__________________________________________________________________________
Skrining
Skrining Nyeri Skrining Gizi (beri tanda pada katagori yang sesuai) :
Skor Nyeri metode VAS / Wong Baker / CPOT*=_______ A-Gizi Baik B-Beresiko Malnutrisi C-Malnutrisi
Berat
Tanda Vital
TD :_________ mmHg Nadi : ____ / menit RR : _______ / menit Suhu : _____ C TB : ______ cm BB : _______
gr/Kg*
DOKTER
Riwayat Penyakit
Riwayat didapatkan dari Anamnesi Alloanamnesis dengan Nama : ____________ Hubungan dengan Pasien :
_________
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit

Obat-obatan yang Sedang Dikonsumsi dan / atau Dibawa Pasien Saat Ini :

Hasil Pemeriksaan Penunjang yang telah ada :

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Kondisi Umum : Baik Tampak Sakit Sesak Pucat Lemah Kejang Lainnya :
__________________
Sistem Kardiorespirasi :

Status Lokasi ( Pemeriksaan terkait keluhan saat ini ) :

Informasi Tambahan :

Diagnosis Kerja / Diagnosis Banding :

Instruksi Awal Dokter :

Rembang, Tgl _________ Jam ______ Rembang, Tgl _________ Jam ______ Rembang, Tgl _________ Jam
______
Tanda Tangan DPJP Tanda Tangan Asisten DPJP (bila ada) Tanda Tangan Perawat

Nama : Nama : Nama :

FRM 2.3.9/Rev I/Jun/2017 FRM 2.3.9