Anda di halaman 1dari 9

MAKALAH PELAYANAN BPJS KESEHATAN

MAKALAH
PELAYANAN BPJS KESEHATAN

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) merupakan badan hukum yang dibentuk untuk
menyelenggarakan program jaminan kesehatan bagi seluruh rakyat Indonesia. Tujuan
diberlakukannya program Jaminan Kesehatan Nasional ini adalah untuk memenuhi
kebutuhan kesehatan masyarakat yang layak yang diberikan kepada setiap orang yang telah
membayar iuran atau iurannya dibayar oleh Pemerintah.

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan
karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah ini. Shalawat serta salam
semoga tercurah limpahkan kepada Nabi Muhammad SAW yang telah membawa kita semua
ke jalan kebenaran yang diridhoi Allah SWT.
Maksud penulis membuat makalah ini adalah untuk dapat lebih memahami tentang Pelayanan
BPJS Kesehatan. mudah-mudahan makalah ini bisa membantu bagi mahasiswa untuk bekal
nanti di lapangan.
Mudah-mudahan makalah ini dapat bermanfaat, khususnya bagi penulis yang membuat dan
umumnya bagi yang membaca makalah ini. Amin.

........., .................................. 2016

Penulis

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Rumusan Masalah
C. Tujuan Penulisan

BAB II PEMBAHASAN
A. Pengertian Program BPJS Kesehatan
B. Peserta Program BPJS Kesehatan
C. Sistem Iuran
D. Pelayanan Kesehatan Peserta BPJS Kesehatan
E. Koordinasi Manfaat

BAB III PENUTUP


A. Kesimpulan
B. Saran

DAFTAR PUSTAKA

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pembangunan kesehatan adalah sebagai bagian dari pembangunan nasional, dalam
pembangunan kesehatan tujuan yang ingin dicapai adalah meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat yang optimal. Kenyataan yang terjadi sampai saat ini derajat kesehatan
masyarakat masih rendah khususnya masyarakat miskin, hal ini dapat digambarkan bahwa
angka kematian ibu dan angka kematian bayi bagi masyarakat miskin tiga kali lebih tinggi
dari masyarakat tidak miskin. Salah satu penyebabnya adalah karena mahalnya biaya
kesehatan sehingga akses ke pelayanan kesehatan pada umumnya masih rendah. Untuk
memenuhi dan mewujudkan hak bagi setiap warga negara dalam mendapatkan pelayanan
kesehatan yang layak dan kewajiban pemerintah penyediaan fasilitas kesehatan sebagai
amanat UUD 1945 serta kesehatan adalah merupakan kesehatan merupakan Public Good
maka dibutuhkan intervensi dari Pemerintah.
Pada tahun 2014 ini, tepatnya tanggal 1 Januari 2014, BPJS Kesehatan telah beroperasi. BPJS
Kesehatan merupakan program pemerintah Indonesia dalam rangka memberikan pelayanan
dan jaminan kesehatan kepada seluruh masyarakat Indonesia. Mulai 1 Januari 2014,
pemerintah memberikan pelayanan kepada 140 juta peserta, antara lain untuk 86,4 juta jiwa
kepesertaan Jamkesmas, 11 juta jiwa untuk Jamkesda, 16 juta peserta Askes, 7 juta peserta
Jamsostek, dan 1,2 juta peserta unsur TNI dan Polri.[3]
Hingga sekarang, BPJS Kesehatan sendiri sudah beroperasi hampir tiga bulan lamanya.
Implementasi BPJS Kesehatan ini masih memiliki banyak kendala yang ditemukan di
lapangan.Tentunya masalah pelayanan kesehtan harus terus ditingkatkan, dan hal ini perlu
komitmen BPJS kesehatan untuk memperbaiki diri. Bila regulasi dan komitmen pelayanan
tidak ditingkatkan maka BPJS Kesehatan akan terus menuai kritik dan akhirnya semangat
baik yang ada di UU SJSN (UU 40/2004) dan UU BPJS (UU 24/2011) akan menjadi lenyap
dan meninggalkan sejarah kegagalan.

B. Rumusan Masalah
1. Apa itu BPJS Kesehatan?
2. Siapa saja peserta BPJS Kesehatan?
3. Apa saja Pelayanan BPJS Kesehatan?

C. Tujuan Penulisan
1. Untuk mengetahui BPJS Kesehatan
2. Untuk mengetahui peserta BPJS Kesehatan
3. Untuk mengetahui Pelayanan BPJS Kesehatan

BAB II
PEMBAHASAN

A. Pengertian Program BPJS Kesehatan


Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) merupakan badan hukum yang dibentuk untuk
menyelenggarakan program jaminan kesehatan bagi seluruh rakyat Indonesia.Tujuan
diberlakukannya program Jaminan Kesehatan Nasional ini adalah untuk memenuhi
kebutuhan kesehatan masyarakat yang layak yang diberikan kepada setiap orang yang telah
membayar iuran atau iurannya dibayar oleh Pemerintah. Manfaat jaminan kesehatan yang
bisa diperoleh dari sistem ini adalah bersifat pelayanan perseorangan yang mencakup dari
pada pelayanan preventif, kuratif dan rehabilitative. Termasuk obat dan bahan medis habis
pakai yang diperlukan. Dimana bagi para peserta akan memperoleh pelayanan kesehatan
dengan mengikuti prosedur pelayanan.

B. Peserta Program BPJS Kesehatan


Peserta BPJS kesehatan adalah seluruh warga negara indonesia, termasuk orang asing yang
bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran, meliputi :
1. Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan (PBI) :
Terdiri dari fakir miskin dan orang tidak mampu, dengan penetapan peserta sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan.

2. Bukan Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan (Non PBI),


terdiri dari:
1) Pekerja Penerima Upah dan anggota keluarganya: Pegawai Negeri Sipil, Anggota TNI,
Anggota Polri, Pejabat Negara, Pegawai Pemerintah, non Pegawai Negeri, Pegawai Swasta,
dan termasuk WNA yang bekerja di Indonesia paling singkat 6(enam) bulan.
2) Pekerja Bukan Penerima Upah dan anggota keluarganya Pekerja di luar hubungan kerja
atau Pekerja mandiri dan termasuk WNA yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam)
bulan.
3) Bukan pekerja dan anggota keluarganya Investor, Pemberi Kerja, Penerima Pensiun
(Pegawai Negeri Sipil yang berhenti dengan hak pensiun, Anggota TNI dan Anggota Polri
yang berhenti dengan hak pensiun, Pejabat Negara yang berhenti dengan hak pensiun, Janda,
duda, atau anak yatim piatu dari penerima pensiun yang mendapat hak pensiun, penerima
pensiun lain, dan janda, duda, atau anak yatim piatu dari penerima pensiun lain yang
mendapat hak pensiun) veteran, perintis kemerdekaan, janda, duda, atau anak yatim piatu dari
veteran atau perintis kemerdekaan, dan bukan pekerja yang tidak termasuk diatas yang
mampu membayar iuran

3. Hak Dan Kewajiban Peserta


1) Hak Peserta
a) Mendapatkan kartu peserta sebagai bukti sah untuk memperoleh pelayanan kesehatan;
b) Memperoleh manfaat dan informasi tentang hak dan kewajiban serta prosedur pelayanan
kesehatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
c) Mendapatkan pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan.
d) Menyampaikan keluhan/pengaduan, kritik dan saran secara lisan atau tertulis ke Kantor
BPJS Kesehatan.
2) Kewajiban Peserta
a) Mendaftarkan dirinya sebagai peserta serta membayar iuran yang besarannya sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
b) Melaporkan perubahan data peserta, baik karena pernikahan,
c) perceraian, kematian, kelahiran, pindah alamat atau pindah fasilitas kesehatan tingkat I.
d) Menjaga Kartu Peserta agar tidak rusak, hilang atau dimanfaatkan oleh orang yang tidak
berhak.
e) Mentaati semua ketentuan dan tata cara pelayanan kesehatan.

4. Pendaftaran Menjadi Peserta


Proses pendaftaran menjadi peserta BPJS Kesehatan dapat dilakukan secara kolektif maupun
perorangan, dengan ketentuan sebagai berikut:
1) Pekerja Penerima Upah
a) Pendaftaran secara kolektif :
(1) Pendaftaran secara berkelompok kolektif disampaikan dalam bentuk format data yang
disepakati.
(2) Mengisi dan menyerahkan Formulir Daftar Isian Peserta serta melampirkan Pas foto
berwarna terbaru ukuran 3 cm x 4 cm masing-masing 1 (satu) lembar.
b) Pendaftaran secara perorangan untuk: Pemberi kerja penyelenggara Negara, terdiri dari :
Penjabat Negara, PNS, PNS BUMN/BUMD, Anggota TNI dan POLRI, Pejabat Negara non
PNS (Presiden, mentri, gubernur/wakil gubenur, bupati/wakil bupati, walikota/wakil
walikota, DPR, DPD, DPRD) pegawai pemerintah non pegawai negeri, Pegawai
Swasta/Badan Usaha/Badan Lainnya. Mengisi Formulir Daftar Isian Peserta(FDIP) dilampiri
dengan pas foto berwarna terbaru masing-masing 1 (satu) lembar ukuran 3 cm x 4 cm
(kecuali bagi anak usia balita), serta menunjukkan/ memperlihatkan dokumen sebagai
berikut:
(1) Asli/foto copy : petikan SK Penetapan sebagai Pejabat Negara yang dilegalisasi, SK PNS
terakhir, SK PNS yang dipekerjakan pada BUMN/BUMD, pengangkatan sebagai pejabat
Negara, SK Pengangkatan dari kementerian/ lembaga, Perjanjian Kerja/SK pengangkatan
sebagai pegawai.
(2) Asli/foto copy Daftar Gaji yang dilegalisasi olehpimpinan unit kerja;
(3) Asli/foto copy KP4 yang dilegalisasi.
(4) Asli/foto copy Kartu Keluarga dan KTP (diutamakan KTP elektronik); Foto copy surat
nikah; Foto copy akte kelahiran anak/surat keterangan lahir/SK Pengadilan Negeri untuk
anak angkat.
(5) Surat Keterangan dari sekolah/perguruan tinggi (bagi anak berusia lebih dari 21 tahun
sampai dengan usia ke 25 tahun).
(6) Bagi WNA menunjukkan Kartu Ijin Tinggal Sementara/ Tetap (KITAS/KITAP).
2) Pekerja Bukan Penerima Upah
a) Pendaftaran secara kolektif :
(1) Mengisi dan menyerahkan Formulir Daftar Isian Peserta serta melampirkan Pas foto
berwarna terbaru ukuran 3 cm x 4 cm masing-masing 1 (satu) lembar.
(2) Pendaftaran secara berkelompok kolektif disampaikan dalam bentuk format data yang
disepakati.
b) Pendaftaran secara perorangan meliputin :Pekerja diluar Hubungan Kerja atau Pekerja
Mandiri, Kelompok Paguyuban/ Koperasi/Asosiasi, Mengisi Formulir Daftar Isian Peserta
(FDIP) serta melampirkan pas foto terbaru masing-masing 1 (satu) lembar ukuran 3 cm x 4
cm (kecuali bagi anak usia balita), serta menunjukkan/memperlihatkan dokumen sebagai
berikut :
(1) Asli/foto copy Kartu Keluarga dan KTP (diutamakan KTP elektronik) Foto copy surat
nikah, Foto copy akte kelahiran anak/surat keterangan lahir yang menjadi tanggungan.
(2) Bagi WNA menunjukan Kartu Ijin Tinggal Sementara/ Tetap (KITAS/KITAP).
3) Bukan Pekerja
a) Pendaftaran secara kolektif, Jumlah anggota kelompok minimal 2 (dua) anggota :
(1) Mengisi dan menyerahkan Formulir Daftar Isian Peserta serta melampirkan Pas foto
berwarna terbaru ukuran 3 cm x 4 cm masing-masing 1 (satu) lembar.
(2) Pendaftaran secara berkelompok kolektif disampaikan dalam bentuk format data yang
disepakati.
b) Pendaftaran secara perorangan meliputi: Investor; Pemberi Kerja Mengisi, Penerima
Pensiun, pekerja informal melampirkan Pas foto terbaru ukuran 3 cm x 4 cm sejumlah1 (satu)
lembar, dengan menunjukan/memperlihatkan:
(1) Asli/foto copy Kartu Keluarga/KTP, surat tanda bukti penerima pensiun atau KARIP,
piagam petikan SK pengesahan gelar kehormatan, surat tanda bukti penerima pensiun atau
Kartu tanda peserta ASABRI, SKEP Perintis Kemerdekaan, surat keputusan janda/duda/anak
yatim/anak piatu dan anak yatim piatu dari penerima pensiun, SKEP perintis kemerdekaan.
(2) Fotocopy surat nikah, akte kelahiran, anak/keterangan lahir, surat keputusan pengadilan
negeri untuk anak angkat.
(3) Surat keterangan sekolah/perguruan tinggi (bagi anak berusia lebih dari 21 tahun sampai
25 tahun).
(4) Bagi WNA menunjukkan Kartu Ijin Tinggal Sementara/ Tetap (KITAS/KITAP).(1)

C. Sistem Iuran
1. Peserta Iuran
1) Bagi peserta Penerima Bantuan Iuran (PBI) Jaminan Kesehatan iuran dibayar oleh
Pemerintah.
2) Iuran bagi Peserta Pekerja Penerima Upah yang bekerja pada Lembaga Pemerintahan
terdiri dari Pegawai Negeri Sipil, anggota TNI, anggota Polri, pejabat negara, dan pegawai
pemerintah non pegawai negeri sebesar 5% (lima persen) dari Gaji atau Upah perbulan
dengan ketentuan: 3% (tiga persen) dibayar oleh pemberi kerja dan 2% (dua persen) dibayar
oleh peserta.
3) Iuran bagi Peserta Pekerja Penerima Upah yang bekerja di BUMN, BUMD dan Swasta
sebesar 4,5% (empat koma lima persen) dari Gaji atau Upah per bulan dengan ketentuan: 4%
(empat persen) dibayar oleh Pemberi Kerja dan 0,5% (nol koma lima persen) dibayar oleh
Peserta.
4) Iuran untuk keluarga tambahan Pekerja Penerima Upah yang terdiri dari anak ke 4 dan
seterusnya, ayah, ibu dan mertua, besaran iuran sebesar sebesar 1% (satu persen) dari dari
gaji atau upah per orang per bulan, dibayar oleh pekerja penerima upah.
5) Iuran bagi kerabat lain dari pekerja penerima upah (seperti saudara kandung/ipar, asisten
rumah tangga, dll); peserta pekerja bukan penerima upah serta iuran peserta bukan pekerja
adalah sebesar:
Tabel 3.0
Iuran BPJS perbulan sesuai Ruang
Ruang kelas Perawatan Besar iuran peserta
Kelas I Rp.25.500,- per orang
Kelas II Rp.42.500, -per orang
Kelas III Rp.59.500, -per orang
6) Iuran Jaminan Kesehatan bagi Veteran, Perintis Kemerdekaan, dan janda, duda, atau anak
yatim piatu dari Veteran atau Perintis Kemerdekaan, iurannya ditetapkan sebesar 5% (lima
persen) dari 45% (empat puluh lima persen) gaji pokok Pegawai Negeri Sipil golongan ruang
III/a dengan masa kerja 14 (empat belas) tahun perbulan, dibayar oleh Pemerintah.
7) Pembayaran iuran paling lambat tanggal 10 (sepuluh) setiap bulan.

2. Denda Keterlambatan Pembayaran Iuran


1) Keterlambatan pembayaran Iuran untuk Pekerja Penerima Upah dikenakan denda
administratif sebesar 2% (dua persen) per bulan dari total iuran yang tertunggak paling
banyak untuk waktu 3 (tiga) bulan, yang dibayarkan bersamaan dengan total iuran yang
tertunggak oleh Pemberi Kerja.
2) Keterlambatan pembayaran Iuran untuk Peserta Bukan Penerima Upah dan Bukan Pekerja
dikenakan denda keterlambatan sebesar 2% (dua persen) per bulan dari total iuran yang
tertunggak paling banyak untuk waktu 6 (enam) bulan yang dibayarkan bersamaan dengan
total iuran yang tertunggak.

3. Penghentian Pelayanan Kesehatan


1) Bagi Pekerja Penerima Upah, jika terjadi keterlambatan pembayaran iuran lebih dari 3
(tiga) bulan, maka pelayanan kesehatan dihentikan sementara.
2) Bagi Pekerja Bukan Penerima Upah dan Bukan Pekerja, jika terjadi keterlambatan
pembayaran Iuran lebih dari 6 (enam) bulan, maka pelayanan kesehatan dihentikan
sementara.

D. Pelayanan Kesehatan Peserta BPJS Kesehatan


1. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
Pelayanan kesehatan tingkat pertama, meliputi pelayanan kesehatan non spesialistik yang
mencakup:
1) Administrasi pelayanan;
2) Pelayanan promotif dan preventif;
3) Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
4) Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;
5) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
6) Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis;
7) Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama; dan
8) Rawat Inap Tingkat Pertama sesuai dengan indikasi medis.

2. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan


Meliputi pelayanan kesehatan rawat jalan dan rawat inap, yang mencakup:
1) Administrasi pelayanan;
2) Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis;
3) Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non bedah sesuai dengan indikasi medis;
4) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
5) Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;
6) Rehabilitasi medis;
7) Pelayanan darah;
8) Pelayanan kedokteran forensik klinik;
9) Pelayanan jenazah pada pasien yang meninggal setelah dirawat inap di fasilitas kesehatan
yang bekerjasama dengan bpjs kesehatan, berupa pemulasaran jenazah tidak termasuk peti
mati dan mobil jenazah;
10) Perawatan inap non intensif; dan
11) Perawatan inap di ruang intensif.

3. Ambulan.
Ambulan hanya diberikan untuk pasien rujukan dari Fasilitas Kesehatan satu ke fasilitas
kesehatan lainnya, dengan tujuan menyelamatkan nyawa pasien.

4. Pelayanan Persalinan Dan Penjaminan Bayi Baru Lahir


1) Pelayanan Persalinan
a) Persalinan merupakan benefit bagi peserta BPJS Kesehatan tanpa pembatasan jumlah
kehamilan/persalinan yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dan tidak dibatasi oleh status
kepesertaan (peserta/ anak/tertanggung lain).
b) Penjaminan persalinan mengikuti sistem rujukan berjenjang yang berlaku
c) Pelayanan persalinan ditagihkan oleh fasilitas kesehatan yang memberikan pelayanan.
Klaim perorangan untuk kasus persalinan baik yang dilakukan di fasilitas kesehatan yang
bekerja sama maupun yang tidak bekerja sama tidak diperbolehkan.
2) Kepesertaan Bayi Baru Lahir
a) Bayi peserta PBI Bayi baru lahir dari Peserta PBI secara otomatis dijamin oleh BPJS
Kesehatan. Bayi tersebut dicatat dan dilaporkan kepada BPJS Kesehatan oleh fasilitas
kesehatan untuk kepentingan rekonsiliasi data PBI.
b) Bayi peserta jamkesmas non Kuota
Berdasarkan Surat Edaran Menteri Kesehatan RI Nomor: JP/Menkes/590/XI/2013 tentang
Jaminan Kesehatan Masyarakat tanggal 28 November 2013 point E nomor 2 bahwa: Bila
masih terdapat masyarakat miskin dan tidak mampu di luar peserta Jaminan Kesehatan
Nasional yang berjumlah 86,4 juta jiwa maka menjadi tanggung jawab pemerintah daerah
(sesuai dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 2013
Tentang Penyusunan APBD Tahun 2014),maka: Bayi yang lahir dari peserta Jamkesmas
non kuota menjadi tanggung jawab pemerintah daerah, Peserta non kuota Jamkesmas,
terhitung mulai tanggal 1 Januari 2014 tidak dilayani dalam penyelenggaraan program BPJS
Kesehatan, kecuali didaftarkan sebagai peserta BPJS Kesehatan.
c) Peserta BPJS Kesehatan PekerjaUpah anak ke-1 sd ke-3 Bayi, anak ke-1 (satu) sampai
dengan anak ke-3 (tiga) dari peserta Pekerja Penerima Upah secara otomatis dijamin oleh
BPJS Kesehatan.
d) Bayi baru lahir dari: Peserta pekerja bukan penerima upah; peserta bukan pekerja; dan
anak ke-4 (empat) atau lebih dari peserta penerima upah. Dijamin oleh BPJS Kesehatan jika
pengurusan kepesertaan dan penerbitan SEP dilakukan dalam waktu 7 (tujuh) hari kalender
sejak kelahirannya atau sebelum pulang apabila bayi dirawat kurang dari 7 (tujuh) hari.
Dalam pengurusan kepesertaan bayi dilakukan pada hari ke-8 atau seterusnya, maka biaya
pelayanan kesehatan tersebut tidak dijamin BPJS Kesehatan.

5. Pelayanan Gawat Darurat


1) Fasilitas Kesehatan: Fasilitas kesehatan tingkat pertama dan fasilitas kesehatan rujukan
tingkat lanjutan baik yang bekerjasama maupun tidak bekerjasama dengan BPJS kesehatan.
2) Cakupan Pelayanan
a) Pelayanan gawat darurat yang dapat dijamin adalah sesuai dengan kriteria gawat darurat
yang berlaku.
b) Kriteria gawat darurat terlampir.
c) Cakupan pelayanan gawat darurat sesuai dengan pelayanan rawat jalan dan rawat inap di
fasilitas kesehatan tingkat pertama maupun tingkat lanjutan.
3) Prosedur Pelayanan
a) Dalam keadaan gawat darurat, maka:
(1) Peserta dapat dilayani di fasilitas kesehatan tingkat pertama maupun fasilitas kesehatan
tingkat lanjutan yang bekerjasama maupun yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.
(2) Pelayanan harus segera diberikan tanpa diperlukan surat rujukan.
(3) Peserta yang mendapat pelayanan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan harus segera dirujuk ke Fasilitas Kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan setelah keadaan gawat daruratnya teratasi dan pasien dalam kondisi dapat
dipindahkan.
(4) Pengecekan validitas peserta maupun diagnosa penyakit yang termasuk dalam kriteria
gawat darurat menjadi tanggung jawab fasilitas kesehatan.
(5) Fasilitas kesehatan tidak diperkenankan menarik biaya pelayanan kesehatan kepada
peserta Pada kasus kegawat daruratan medis tidak diperlukan surat rujukan.
b) Prosedur Pelayanan Gawat Darurat di Fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan.
(1) Pada keadaan gawat darurat (emergency), seluruh fasilitas kesehatan baik yang
bekerjasama maupun yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, wajib memberikan
pelayanan kegawatdaruratan sesuai indikasi medis.
(2) Pelayanan kegawatdaruratan di fasilitas kesehatan tingkat pertama dapat diberikan pada
fasilitas kesehatan tempat peserta terdaftar maupun bukan tempat peserta terdaftar.
(3) Pelayanan kegawatdaruratan di fasilitas kesehatan tingkat pertama maupun lanjutan
mengikuti prosedur pelayanan yang berlaku.
c) Prosedur pelayanan gawat darurat di fasilitas kesehatan tingkat pertama dan fasilitas
kesehatan rujukan yang tidak bekerjasama dengan BPJS kesehatan.
(1) Fasilitas kesehatan memastikan eligibilitas peserta dengan mencocokkan data peserta
dengan master file kepesertaan BPJS Kesehatan pada kondisi real time. Hal ini dapat
dilakukan dengan cara: Fasilitas kesehatan mengakses master file kepesertaan melalui
website BPJS Kesehatan www.bpjs-kesehatan.go.id, sms gateway dan media elektronik
lainnya.
(2) Penanganan kondisi kegawatdaruratan difasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama
ditanggung sebagai pelayanan rawat jalan kecuali kondisi tertentu yang mengharuskan pasien
dirawat inap.

E. Koordinasi Manfaat
1. Koordinasi Manfaat atau Coordination of Benefit (COB) adalah suatu proses dimana dua
atau lebih penanggung (payer) yang menanggung orang yang sama untuk benefit asuransi
kesehatan yang sama, membatasi total benefit dalam jumlah tertentu yang tidak melebihi
jumlah pelayanan kesehatan yang dibiayakan.
2. Peserta Koordinasi Manfaat/COB adalah Peserta BPJS Kesehatan yang mempunyai
program jaminan kesehatan lain yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.
3. Prinsip Koordinasi Manfaat :
BPJS Kesehatan sebagai penjamin pertama BPJS Kesehatan menjamin Peserta sesuai haknya
sebagai Peserta BPJS Kesehatan, selebihnya ditanggung oleh asuransi tambahan atau badan
penjamin lain.
1) Koordinasi manfaat diberlakukan bila Peserta mengambil kelas perawatan lebih tinggi dari
haknya sebagai Peserta BPJS Kesehatan, kecuali pelayanan di Rumah sakit yang tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, diatur tersendiri antara BPJS Kesehatan dengan
asuransi tambahan atau badan penjamin lainnya.
2) BPJS Kesehatan menanggung biaya sesuai hak kelas peserta, penjamin lain menanggung
selisih biaya akibat kenaikan kelas peserta
3) Koordinasi manfaat dapat dilakukan pada fasilitas kesehatan yang belum kerja sama
dengan BPJS Kesehatan.
4) Pelayanan kesehatan dapat diberikan di fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan
BPJS kesehatan dan asuransi tambahan atau badan penjamin lain.
5) Fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan asuransi tambahan atau badan penjamin lain
tetapi tidak bekerja sama dengan BPJS kesehatan koordinasi manfaat yang ditanggung oleh
BPJS kesehatan hanya pelayanan yang sesuai dengan ketentuan BPJS Kesehatan.
BPJS Kesehatan sebagai penjamin kedua BPJS kesehatan hanya menjamin selisih biaya dari
tarif sesuai hak sebagai peserta BPJS Kesehatan dan nilai yang ditanggung oleh program
jaminan kecelakaan lalu lintas.

BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) merupakan badan hukum yang dibentuk untuk
menyelenggarakan program jaminan kesehatan bagi seluruh rakyat Indonesia.
Pelayanan BPJS Kesehatan meliputi:
a. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
b. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan
c. Ambulan.
d. Pelayanan Persalinan Dan Penjaminan Bayi Baru Lahir
e. Pelayanan Gawat Darurat

B. Saran
Program BPJS Kesehatan dinilai sangat penting dan banyak manfaatnya karena kelebihannya
yaitu sistem gotong royong. Untuk itu sangat dianjurkan untuk mengikutinya.

DAFTAR PUSTAKA

Tim Visi Yustisia. 2014. Buku Panduan Layanan Bagi Peserta BPJS Kesehatan. Jakarta
Tim Visi Yustisia. 2014. Panduan Memperoleh Jaminan Kesehatan Dari BPJS. Jakarta