PERSYARATAN BANTUAN

PENYEDIAAN SARANA DAN PRASARANA RUMAH IBADAH

AGAMA KRISTEN PADA KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN
KARANGANYAR TAHUN 2017

PERSYARATAN:
Membuat surat permohonan bantuan penyediaan sarana dan prasarana tempat ibadah
yang di tujukan kepada Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Karanganyar di
sertai :
1. Proposal yang memuat :
a. Nama Kegiatan
b. Latar Belakang Kegiatan
c. Maksud Tujuan Kegiatan
d. Susunan Panitia
e. Waktu dan Pelaksanaan Kegiatan
f. Rincian Anggaran Kegiatan
g. Penutup
h. Lampiran :
h.1 Foto Copy SK dari Dirjen Bimas Kristen hal ijin operasional / surat tanda daftar
sebagai gereja.
h.2 Foto Copy Buku Rekening atas nama Gereja dan atau atas nama pejabat
gerejawi yang mendapatkan kuasa dari Majelis.
h.3 Surat Pernyataan kesediaan untuk menyampaikan Laporan penggunaan
bantuan.
h.4 Surat Pernyataan Kesediaan untuk mempertanggungjawabkan penggunaan
bantuan.
h.5 Surat Ikatan Kerja.
2. Proposal ditandatangani oleh Panitia dan diketahui oleh Majelis Gereja dengan
tandatangan asli dan cap basah.
3. Permohonan dari Gereja paling lambat sudah diterima Kantor Kementerian Agama
Kab. Karanganyar tanggal 25 April 2017 pada jam kerja.
4. Pengumuman Gereja penerima bantuan tanggal 3 Mei 2017 melalui Website resmi
Kementerian Agama Kab. Karanganyar (http://karanganyar.kemenag.go.id)

CATATAN :
1. Pengajuan proposal permohonan bantuan belum mencantumkan lampiran h.3 ; h.4 ; dan h.5. (cukup
proposal dengan lampiran tersebut h.1 dan h.2)
2. Dana bantuan bisa dipergunakan untuk pengadaan:
a) Meja/kursi umat
b) Sound system
c) Alat Multi Media (LCD Projector)
d) Mimbar khotbah
e) Alat musik pengiring liturgy ibadah
f) Penerangan listrik (penambahan daya, pendaftaran baru, belanja alat)

Semua belanja penyediaan Sarana dan Prasarana rumah ibadah menyertakan kwitansi
sah/asli.

Karanganyar, 6 April 2017

Contoh Format SIK Bantuan Penyediaan Sarana & Prasarana Rumah
Ibadah (Karanganyar)

SURAT IKATAN KERJA (SIK)

ANTARA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN BANTUAN SARANA DAN PRASARANA
RUMAH IBADAH AGAMA KRISTEN
DENGAN
KETUA .........
..

Nomor : B- /Kk.11.13/7/BA.00/......................./2017

Pada hari ini . tanggal .. bulan . tahun Dua Ribu Tujuh

Belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Dra.Hj.Eny Rochmaniyati

NIP : 196508121990032001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Karanganyar
Jalan Lawu No.142 - Karanganyar

Dalam hal ini bertindak dalam jabatan atas nama Pemerintah Indonesia Cq. Kantor
Kementerian Agama Kabupaten Karanganyar berdasarkan Surat Keputusan Kepala
Kantor Kementerian Agama Kabupaten Karanganyar tentang SK Pejabat Pembuat
Komitmen (PPK) Ditjen Bimbingan Masyarakat Kristen Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Karanganyar Tahun Anggaran 2017 sebagai Pihak Pertama.

2. Nama :
----------------------------------
Jabatan :
----------------------------------
Alamat :
----------------------------------

Dalam hal ini bertindak dalam jabatan sebagai Ketua .................................(di isi sesuai
jabatan di proposal)--------------------------------------------------- Selanjutnya disebut sebagai
Pihak Kedua.

Kedua belah pihak sepakat mengadakan Ikatan Kerja untuk menerima Bantuan Penyediaan
Sarana dan Prasarana Rumah Ibadah berdasarkan Surat Keputusan Kepala Kantor
Kementerian Agama Kabupaten Karanganyar Tahun 2017 Nomor : ......Tahun 2017
tentang Penetapan Penerima Bantuan Penyediaan Sarana dan Prasarana Rumah Ibadah
Tahun 2017 tanggal 2017, yang pembiayaannya dari dana DIPA Satker Bimas
Krsiten Kantor Kementerian Agama Kabupaten Karanganyar Tahun 2017.

Pasal 1
Lingkup Pekerjaan
PIHAK KEDUA harus melaksanakan program bantuan ini sebagaimana terperinci dalam
rencana anggaran biaya terlampir.

Pasal 2
Nilai Bantuan
Nilai bantuan sebesar Rp. 20.000.000,- (Dua Puluh Juta Rupiah ) dibebankan pada DIPA
Direktorat Jenderal Bimbingan Masyarakat Kristen pada Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Karanganyar Tahun 2017, Nomor : 025.05.417494.2137.002.051.521219/2017,
tanggal 7 Desember 2016.

Pasal 3
Waktu Pelaksanaan
Seluruh pekerjaan tersebut dalam Pasal 1 harus di kerjakan selambat lambatnya 60 (Enam
puluh ) hari kalender semenjak Pihak Kedua menerima bantuan.

Pasal 4
Penyelesaian Pekerjaan dan Pelaporan
Pihak Kedua harus melaporkan pertanggungjawaban kepada Pihak Pertama sesuai dengan
Rincian Penggunaan dana bantuan yang di gunakan .

Pasal 5
Pertanggungjawaban
Pihak Kedua harus bertanggungjawab atas dana bantuan yang telah di terima dalam
penggunaannya, apabila terjadi penyelewengan dana bantuan tersebut dan siap di periksa
oleh Badan Pengawas Pemerintah dalam rangka pengawasan penggunaan dana bantuan.

Pasal 6
Penutup
Dengan ditandatanganinya Surat Ikatan Kerja ini oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua
maka ketentuan yang tercantum didalamnya, mempunyai kekuatan mengikat dan berlaku
sebagai Undang undang bagi kedua belah pihak.

Pihak Kedua Pihak Pertama

Ketua .......................... Pejabat Pembuat Komitmen,

Materai 6000
Ttd tangan
Cap lembaga
-----(nama lengkap)------ Dra.Hj.Eny Rochmaniyati
NIP. 196508121990032001
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMAKABUPATEN KARANGANYAR
Jalan Lawu Nomor 142 Karanganyar 57716
Telepon (0271) 495021 ; Fasimilli (0271) 495021
Website: http//karanganyar.kemenag.go.id
BERITA ACARA PEMBAYARAN
Nomor : B-/......................./2017

Pada Hari ............ Tanggal ........... bulan ........... Tahun ................................, Kami
yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama :
Dra.Hj.Eny Rochmaniyati
NIP :
196508121990032001
Jabatan :
Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat :
Kantor Kementerian Agama Kabupaten Karanganyar
Jalan Lawu No.142 Karanganyar
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama :
----------------------------------
Jabatan :
----------------------------------
Alamat :
----------------------------------
Nomor Rekening :
BANK ----------- No. Rek : ------------------------------
a.n -------------------------------------
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan : 1. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) DIPA Direktorat

Jenderal Bimbingan Masyarakat Kristen pada Kantor
Kementerian Agama Kabupaten Karanganyar Tahun 2017, Nomor
: 025.05.09.417494/ 2016, tanggal 07 Desember 2016.
2. Surat Keputusan Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten
Karanganyar Tahun 2017 Nomor : ......Tahun 2016 tentang
Penetapan Penerima Bantuan Penyediaan Sarana dan Prasarana
Rumah Ibadah Tahun 2017 tanggal . 2017.

Menyatakan :
1. PIHAK PERTAMA Setuju membayar lunas kepada PIHAK KEDUA 100 % sebesar Rp.
20.000.000 (Duapuluh Juta Rupiah).
2. Uang tersebut adalah sebagai pembayaran kepada PIHAK KEDUA sesuai Surat Ikatan
Kerja Nomor : . 2016 Tanggal : .............. 2017

PIHAK KEDUA sepakat atas jumlah pembayaran tersebut di atas, akan dibayarkan kepada
Ketua -------------------------- melalui bank ------------------------- No. Rek :
---------------------------------- a.n ---------
Pihak Kedua Pihak Pertama
Ketua .. Pejabat Pembuat Komitmen,
Ttd tangan
Cap

Dra. Eny Rochmaniyati

------ (nama lengkap)-------- NIP. 196508121990032001

TA : 2017
 Nomor Bukti :
MAK : 521219

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Telah Terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran / Pejabat Pembuat Komitmen pada Kanor
Kementerian Agama kabupaten Karanganyar

Jumlah Uang : Rp. 20.000.000,-

Terbilang : Dua Puluh Juta Rupiah
Untuk Pembayaran : Pemberian Bantuan Penyediaan Sarana dan Prasarana Rumah Ibadah Gereja

Melalui Bank -------------------- No. Rek : ---------------------------------------
a.n -------------------------------

Karanganyar, .................. 2017

Ketua ...................................

Materai 6000
Ttd tangan
Cap lembaga

--------(nama lengkap) ------------

Setuju dibebenakan pada mata anggaran berkenaan

An.Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen

Dra.Hj.Eny Rochmaniyati
NIP. 196508121990032001
 KOP GEREJA (Penerima Bantuan)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Ketua Panitia : ......................................................

2. Alamat : ___________________________________`

___________________________________

_____________________________________

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya

bertanggungjawab penuh atas penggunaan dana Bantuan Penyediaan
Sarana dan Prasarana Rumah Ibadah dari Satker Bimas Kristen Kantor
Kementerian Agama Kabupaten Karanganyar.

Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Penyediaan

Sarana dan Prasarana Rumah Ibadah tersebut diatas mengakibatkan
kerugian negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian
negara dimaksud sesuai ketentuan peraturan perundang undangan .

Bukti bukti pengeluaran terkait penggunaan Bantuan Penyediaan

Sarana dan Prasarana Rumah Ibadah disimpan sesuai dengan ketentuan
pada penerima bantuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional.

Demikian surat pernyataan ini kami dibuat dengan sesungguhnya.

Karanganyar, .............................
Ketua Panitia
..................................................................
.

...............................................