Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jabatan yang dilamar :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Bersedia ditempatkan pada Satuan Kerja yang ditentukan untuk jangka


waktu minimal 10 (sepuluh) tahun.
2. Memberikan data dan dokumen yang benar/sesuai dengan persyaratan yang
ditentukan dalam seleksi penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Kementerian
Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional dan sesuai dengan
peraturan yang berlaku. Apabila terbukti memberikan data dan dokumen
yang tidak benar/tidak sesuai, maka saya menerima keputusan panitia
membatalkan kelulusan saya pada seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil
Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

..,

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000,-

( .. )