Anda di halaman 1dari 20

6

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Kerangka Teoritis

2.1.1. Sejarah Fraktur Radius Distal

Sejak jaman Hipocrates sampai awal abad 19, fraktur distal radius masih

disalah artikan sebagai dislokasi dari pergelangan tangan. Abraham Colles (1725

1843) pada tahun 1814 mempublikasikan sebuah artikel yang berjudul On the fracture

of the carpal extremity of the radius. Sejak saat itu fraktur jenis ini diberi nama sebagai

fraktur Colles sesuai dengan nama Abraham Colles. Fraktur Colles adalah fraktur yang

terjadi pada tulang radius bagian distal yang berjarak 1 inch dari permukaan sendi

radiocarpal dengan deformitas ke posterior, yang biasanya terjadi pada umur 50 tahun

dengan tulangnya sudah osteoporosis.8

2.1.2. Epidemiologi

Fraktur radius distal merupakan fraktur yang paling sering terjadi pada

ekstremitas atas, dengan insidensi lebih dari 450.000 kasus tiap tahunnya di Amerika

Serikat. Fraktur ini juga mewakili 1/6 kasus dari seluruh kasus fraktur yang ditangani

di Unit Gawat Darurat. Fraktur ini juga mempunyai distribusi bimodal, dengan

puncaknya pada orang muda (18-25 tahun) dan puncak kedua pada orang tua (diatas
7

65 tahun). Mekanisme cedera pada tiap grup berbeda, dimana pada orang muda

penyebabnya adalah high-energy injuries sedangkan pada orang tua disebabkan oleh

low-energy injuries.5,8

2.1.3. Anatomi Radius Distal8,9,10

Gambar 2.1 Anatomi Radius Distal.


(Dikutip: Nana 2005)14

Radius distal terdiri dari atas tulang metaphysis (Cancellous), Scaphoid facet,

Lunate Facet, dan Sigmoid notch, bagian dari metaphysis melebar kearah distal,

dengan korteks tulang yang tipis pada sisi dorsal dan radial.

Permukaan artikular memiliki permukaan cekung ganda untuk artikulasi

dengan baris karpal proksimal (skafoid dan fossa lunate), serta kedudukan untuk

artikulasi dengan ulna distal. 80 % dari beban aksial didukung oleh radius distal, 20%

ulna dan kompleks fibrocartilage segitiga (TFCC).


8

Radius distal mengandung permukaan sendi yaitu : 1. Facet skafoid 2. Facet

lunatum 3. Sigmoid notch. Skafoid merupakan sisi lateral dari distal radius, sisi

medial dari distal radius yaitu sigmoid notch dan facet lunatum.

Ujung distal radius membentuk fondasi anatomi sendi pergelangan tangan.

Metafisis radial dimulai sekitar 2 sampai 3cm proksimal ke sendi radiocarpal.

Permukaan artikular dari radius distal dibagi menjadi dua artikular facet yaitu skafoid

dan lunatum melalui longitudinal sagital ridge. Permukaan ulnaris radius distal

memiliki artikular facet yang terpisah, sigmoid notch, untuk seat of ulna. Di sinilah

rotasi forearm terjadi saat radius dan carpus berputar mengelilingi ulna. Fibrokartilago

triangular membentang dari tepi distal radius ke dasar proses styloid ulnar,

menstabilkan sendi distal radioulnar joint (DRUJ) dan mendukung ulnus carpus.

Bagian antebrakhii distal sering disebut pergelangan tangan, batas atasnya kira-

kira 1,5 2 inch distal radius. Pada tempat ini ditemui bagian tulang distal radius yang

relatif lemah karena tempat persambungan antara tulang kortikal dan tulang spongiosa

dekat sendi. Dorsal radius bentuknya cembung dengan permukaan beralur-alur untuk

tempat lewatnya tendon ekstensor. Bagian volarnya cekung dan ditutupi oleh otot

pronator quadratus. Sisi lateral radius distal memanjang ke bawah membentuk prosesus

styloideus radius dengan posisi yang lebih rendah dari prosesus styloideus ulna. Bagian

ini merupakan tempat insersi otot brakhioradialis. Pada antebrakhii distal ini ditemui 2

sendi yaitu sendi radioulna distal dan sendi radiocarpalia. Kapsul sendi radioulna dan
9

radiocarpalia melekat pada batas permukaan sendi. Kapsul ini tipis dan lemah tapi

diperkuat oleh beberapa ligamen antara lain :

1. Ligamentum Carpeum Volare.

2. Ligamentum Carpaeum Dorsale.

3. Ligamentum Inter Carpal Dorsale Dan Volare.

4. Ligamentum Collateral.

DRUJ ( distal radioulnar joint )

Sisi distal dari ulna berartikulasi dengan radius distal dan merupakan tempat

melekatnya kompleks ligamentum triangular fibrocartilage.

Radius distal terbagi menjadi 2 kolum, yaitu :

1. Kolum lateral

2. Kolum medial : terbagi menjadi sisi dorsal dan sisi medial

Kedua kolum ini berkorelasi secara anatomis dengan facet dari tulang skafoid dan facet

dari tulang lunatum.

2.1.4. Patofisiologi5

Patofisiologi fraktur radius distal lebih sering akibat beban lebih banyak

diberikan ke tulang daripada yang dapat dipertahankan tulang. Tulang yang telah

osteoporotic bisa pecah dengan dampak sangat rendah. Namun, pasien harus selalu
10

ditanyai mengenai keseluruhan mekanisme cedera, terutama jika dia lebih tua.

Serangan jantung atau transient ischemic attack dapat menyebabkan fraktur radius

distal dan tidak boleh diabaikan.

Selain itu, lebih banyak masalah mungkin terkait dengan cedera daripada hanya

frakturnya. Perspektif yang berguna adalah bahwa fraktur radius distal adalah cedera

jaringan lunak yang mengelilingi tulang yang patah, dan kedekatan diagnosis radiografi

seharusnya tidak mengalihkan perhatian ahli bedah dari penilaian masalah sistemik

dengan cermat atau masalah jaringan lunak lengan bawah.5

2.1.5. Pemeriksaan Radiologis8,9

Pemeriksaan radiologi yang perlu dilakukan yaitu proyeksi pergelangan tangan

anteroposterior (AP) dan lateral, jika diperlukan dapat ditambahkan pemeriksaan

radiologi proyeksi oblique. Pemeriksaan radiologis pergelangan kontralateral

terkadang diperlukan untuk menentukan ukuran ulnar varian normal.

Gambar 2.2 Radiologis Standar Pergelangan Tangan


11

Proyeksi Antero- Posterior (AP) Dan Lateral


(Dikutip: Lippincott Williams-Wilkins 2004)

Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan pada gambaran radiologi proyeksi

AP untuk fraktur radius distal ekstraartikuler di antaranya radial shorthening, ada

tidaknya comminution, dan adanya fraktur pada styloid ulna. Sedangkan pada fraktur

radius distal intrartikuler hal-hal yang perlu diperhatikan yaitu adanya fragmen impaksi

sentral, gap antara scaphoid dan facet lunate, depresi facet lunate, serta interupsi dari

carpal row bagian proksimal. Pada proyeksi radiologis lateral ada beberapa hal pula

yang perlu diperhatikan pada fraktur radius distal ekstraartikuler di antaranya palmar

tilt, metaphyseal comminution, displacement korteks volar, sudut scapholunate, serta

posisi DRUJ. Sedangkan pada fraktur radius distal intraartikuler yang perlu

diperhatikan yaitu adanya depresi facet lunate palmar, depresi fragmen sentral, serta

gap antara bagian volar dan dorsal.

Penilaian Radiologi normal.

1. Radial Inclination : rata-rata 23 derajat (kisaran, 13-30 derajat).

2. Radial Length : rata-rata 11 mm (rentang, 8 sampai 18 mm).

(6)
3. Palmar (volar) tilt : rata-rata 11 sampai 12 derajat (kisaran, 0-28 derajat).

4. Ulnar variance : rata-rata -2 mm sampai +2 mm


12

Gambar 3. Radiologis Pergelangan Tangan Proyeksi Antero- Posterior (AP)


menunjukkan cara mengukur ulnar variance.
(Dikutip: Lippincott Williams-Wilkins. 2004)

Gambar 4: Parameter Radiologis Pada Radius Distal. Volar Tilt Rata- Rata 12, Radial
Inclination Rata-Rata 23, Radial Length Rata-Rata 12 Mm.
(Dikutip: Smith, Brow, Henry 2004)

2.1.6. Klasifikasi9,11

Terdapat bermacam-macam klasifikasi fraktur radius distal, di antaranya

klasifikasi menurut Gartland-Werley, Frykmann, Fernandez, Malone dan klasifikasi


13

menurut AO. Frykmann membuat klasifikasi berdasarkan keterlibatan radioulnar joint,

radiocarpal joint, serta ada atau tidaknya fraktur styloid ulna. Dalam sistem klasifikasi

menurut Frykmann (Gambar 7), Fraktur Colles termasuk dalam Tipe I dan II. Dimana

terjadi fraktur distal radius ekstraartikular dengan arah pergeseran fragmen distal ke

dorsal.

Klasifikasi radius distal fraktur berdasarkan keterlibatan intraartikular.

1. Mayo Clinic Classification

Gambar 5. Mayo Clinic Classification radius distal fraktur.


Tipe 1 adalah fraktur extraarticular (diluar sendi). Tipe 2, 3, 4 adalah fraktur intraarticular
(pada sendi) dibedakan berdasarkan displacement (pergeseran) dan kompleksitas fraktur
(Dikutip: Harahap 2015)9
14

Gambar 6. Klasifikasi radius distal fraktur oleh frykman (1967).


(Dikutip: Harahap 2015)9

Berikut beberapa eponim pada fraktur radius distal yang biasa ditemui:

Tabel 1. Eponim fraktur radius distal


Fraktur Die-Punch Fraktur depresi pada fossa lunatum permukaan sendi
radius distal.
Fraktur Barton Fraktur dislokasi sendi radiocarpal dengan fraktur
intraartikular melibatkan bagian volar atau dorsal
(Fraktur Barton volar atau dorsal)
Fraktur Chauffer Fraktur pada processus styloideus radius

Fraktur Colles Dislokasi pergelangan tangan kearah dorsal, dinner


fork, fraktur ekstraartikular
Fraktur Smith Dislokasi pergelangan tangan kea rah volar, reverse
Colles fx, fraktur ekstraartikular
15

2.1.7. Penatalaksanaan8,9

Semua pasien dengan fraktur radius distal umumnya selalu ditangani dengan

reposisi tertutup dan imobilisasi dengan gyps/cast, kecuali pasien dengan open fraktur

ataupun kondisi fragmen fraktur yang tidak memenuhi kriteria acceptable.

Jika fraktur stabil dan hasil reduksi baik, maka tidak diperlukan tindakan

operasi lanjutan. Jika fraktur dinilai tidak stabil, dinilai dari pergeseran (displaced) dari

fragmen setelah dilakukan tindakan reduksi tertutup, maka dapat dipertimbangkan

tindakan operatif.

Penanganan dari fraktur radius distal :

Gambar 7. Plating rekomendasi untuk fraktur medial column dari radius distal.
(Dikutip: Nana 2005)14
16

Pilihan pengobatan tergantung dari pilihan dan pengalaman ahli bedah. Bila di

tinjau secara biomekanik saat terjadinya trauma, sisi dorsal dari radius distal

mengalami kompresi yang lebih besar bila di bandingkan dengan sisi volar. Oleh

karena itu, tahap awal untuk mendapatkan reduksi yang stabil yaitu dengan cara

mengoptimalisasi fiksasi pada volar cortex, pada kasus dengan fraktur kominutif pada

sisi dorsal maka hal yang penting untuk di perhatikan yaitu reposisi secara akurat

aposisi dari korteks volar nya.

Untuk mencapai tujuan terapi fraktur distal radius terdapat beberapa parameter

radiologis yang dapat digunakan sebagai dasar evaluasi di antaranya radial inclination,

radial length dan volar tilt. Radial inklinasi merupakan sudut yang dibentuk antara

garis imajiner dari ujung prosesus styloid radius ke arah sudut ulnar dari permukaan

artikuler distal radius dengan garis perpanjangan axis longitudinal radius. Dinilai dari

gambaran radiologis frontal (AP) dengan posisi netral. Rata-rata nilai normalnya yaitu

23, dengan rentang 13-30.

Radial length yaitu jarak antara garis imajiner mendatar pada ujung prosesus

styloid radius, tegak lurus terhadap axis longitudinal distal radius dengan garis imajiner

pada permukaan sendi distal ulnar head. Dinilai dari gambaran radiologis frontal (AP)

dengan posisi netral. Nilai rata-ratanya yaitu 11-12 mm, dengan rentang 8-18 mm.

Volar tilt yaitu sudut antara garis yang menghubungkan titik paling distal

korteks dorsal dan volar distal radius dengan garis tegak lurus axis longitudinal radius.
17

Dinilai pada proyeksi radiologis lateral dengan posisi netral. Rata-rata nilai normalnya

yaitu 11-12, dengan rentang nilai 0-28 Ulnar variance yaitu perbedaan panjang distal

ulna dibandingkan distal radius pada foto rontgen proyeksi antero-posterior. Disebut

positif jika ulna lebih panjang dibanding distal radius sisi ulnar, netral jika sama

panjang dan negatif jika distal ulna lebih pendek dibanding distal radius.
9
TINDAKAN NON OPERASI

Semua fraktur harus dilakukan reduksi tertutup, jika diperlukan juga. Reduksi

fraktur membantu untuk mengurangi bengkak setelah fraktur, memberikan penghilang

rasa sakit, dan mengurangi kompresi pada saraf median.

Imobilisasi cast/gyps, diindikasikan untuk :

Nondisplaced atau patah tulang radius dengan pergeseran minimal.

Displaced fraktur dengan pola fraktur yang stabil diharapkan dapat sembuh

dalam posisi radiologi yg acceptable/dapat diterima.

Dapat juga digunakan blok hematom dengan menggunakan analgetik, berupa

lidocain, ataupun juga berupa sedasi.

Teknik reduksi tertutup :

Fragmen distal pada posisi hyperekstensi.

Traksi dilakukan untuk mengurangi pergeseran pada bagian distal terhadap

proksimal fragmen, dengan melakukan penekanan pada distal radius.

Kemudian dilakukan pemasangan gyps (cast), dengan pergelangan tangan


18

dalam posisi netral dan sedikit fleksi.

Posisi ideal lengan, durasi imobilisasi, dan cast yang digunakan, apakah long

arm cast, ataupun short arm cast, masih kontroversial, tidak ada studi prospektif

yang telah menunjukkan keunggulan satu metode di atas yang lain.

Fleksi pergelangan tangan yang ekstrim harus dihindari, karena meningkatkan

tekanan karpal kanal (dan kompresi saraf median) serta kekakuan jari tangan.

Fraktur yang membutuhkan pergelangan tangan fleksi ekstrim untuk

mempertahankan reduksi mungkin memerlukan fiksasi operatif.

Gips harus dipakai selama kurang lebih 6 minggu atau sampai sudah terlihat

proses penyembuhan dari radiologi. Pemeriksaan radiologi juga sering

diperlukan untuk mendeteksi hilangnya reduksi.


19

Gambar 8. Tehnik Reduksi tertutup pada fraktur radius distal.


(Dikutip: Lippincot and Williams 2004)15
OPERASI

Indikasi :

Cedera energi tinggi

Kehilangan reduksi

Artikular kominutif, step-off, atau gap

Metaphyseal kominutif atau adanya bone loss (bagian fragmen tulang yang

hilang)

Kehilangan dinding penopang bagian volar disertai pergeseran (displaced)

Terganggunya posisi DRUJ (Distal Radial Ulnar Joint).

TINDAKAN OPERASI

ORIF (Fiksasi Interna dgn plate & Screw)

Fiksasi dengan plate adalah tindakan primer untuk fraktur yang tidak stabil dari

volar dan medial kolum dari distal radius. Distal radius plate dikategorikan berdasarkan

lokasi dan tipe dari plate. Lokasinya bisa dorsal medial, volar medial dan radial styloid.

Prinsip dari penanganan radius distal adalah mengembalikan fungsi dari sendi
20

pergelangan tangan (wrist joint). Plate yang konvensional dapat digunakan buttress

ataupun neutralization plate, plate dengan locking screw juga kini sering digunakan,

umumnya untuk tulang yang sudah mengalami pengeroposan (osteoporosis).

Gambar 9. Contoh plating pada radius distal fraktur,


dan penggunaan konvensional plate dan screw.
(Dikutip: Nana 2005)14
PINNING PERKUTANEUS

Pinning secara perkutan : ini terutama digunakan untuk fraktur ekstraartikular

atau dua bagian fraktur intraartikular.

Ini dapat dicapai dengan menggunakan dua atau tiga buah Kirschner wire

ditempatkan pada lokasi fraktur, umumnya dari styloid radial, diarahkan

proksimal dan dari sisi dorsoulnar dari fragmen radial distal diarahkan

proksimal.

Pinning perkutan umumnya digunakan untuk melengkapi short arm cast atau

fiksasi eksternal. Pin dapat dicabut 3 sampai 4 minggu setelah operasi, dengan

tambahan gyps dipertahankan 2 sampai 3 minggu.


21

Gambar 10. Berbagai tehnik perkutaneus pinning pada fraktur radius distal dengan
menggunakan kirschner wire.
(Dikutip: Lippincot and Williams 2004)15

FIKSASI EKSTERNAL

Penggunaannya telah berkembang dalam popularitas didasarkan pada studi

yang menghasilkan tingkat komplikasi yang relatif rendah.

Spanning fiksasi eksternal Ligamentotaxis digunakan untuk mengembalikan

panjang radial dan kecenderungan radial, tapi jarang mengembalikan palmar

tilt.

Fiksasi eksternal saja mungkin tidak cukup stabil untuk mencegah beberapa

derajat kolaps dan hilangnya palmar tilt selama penyembuhan.

Overdistraksi harus dihindari karena dapat menyebabkan jari kaku dan dapat

dicari oleh peningkatan jarak interkarpal pada fluoroskopi intraoperatif.

Pin dapat dilepas setelah 3 sampai 4 minggu, meskipun sebagian besar


22

merekomendasikan 6 sampai 8 minggu setelah dipasang fiksasi eksternal.

FIKSASI ADJUVANT

Tambahan graft seperti autograft, allograft, ataupun synthetic graft.

Fiksasi Kawat Kirschner dapat membantu untuk fragmen yang lebih kecil.

ARTHROSKOPI

Dari Arthroskopi jenis fraktur yang paling sering dilakukan adalah :

(1). Fraktur artikular kompleks tanpa kominusi metaphyseal, terutama fraktur dengan

fragmen impaksi central; dan

(2). Fraktur radius distal dengan cedera TFCC (Triangular Fibrocartilage Complex).

2.1.8. Evaluasi Klinis Hasil Pengobatan7

Sampai saat ini ada berberapa metode skor yang telah dipublikasi untuk

penilaian klinis pada fungsi extremitas atas yaitu ASES (American Shoulder and Elbow

Surgeons Standardized Shoulder Assesment form), UCLA (University of California Los

Angeles Shoulder rating Scale), The Oxford Shoulder Questionnare, The Imatani

shoulder Score, SF36. Alat ukur yang diisi oleh pasien contohnya DASH (Disability of

the Arm Shoulder and Hand Questionnaire) dan Oxford Shoulder Questionnare. ASES

adalah ukur yang diisi oleh klinisi dan pasien.

Quick DASH score adalah modifikasi dari DASH. Dengan mengetahui hasil

fungsi extremitas atas pada penatalaksanaan pada pasien fraktur distal radius melalui
23

penilaian klinis Quick DASH Score, dapat ditentukan metode tindakan yang tepat,

diharapkan dapat mengurangi morbiditas dan komplikasi pasca trauma.

2.2. Kerangka Pemikiran

Trauma

Fraktur Radius Distal


Ekstraartikular

Tatalaksana

Nonoperatif/Oper
atif

Evaluasi klinis Evaluasi


hasil radiologis hasil
pengobatan pengobatan

Ulnar
DASH Score
variance

2.3. Kerangka Konsepsional

Hasil Quick DASH


Ulnar variance Score
24

2.4. Definisi operasional

1. Fraktur adalah rusaknya kontinuitas struktur tulang, tulang rawan dan lempeng

pertumbuhan yang disebabkan oleh trauma dan non trauma

2. Ulnar Variance adalah perbedaan panjang distal ulna dibandingkan distal radius

Cara ukur: Buatlah garis horizontal pada proyeksi distal ulna lalu buatlah

garis kedua horizontal pada proyeksi distal radius. Lalu ukur jarak vertikal

antara kedua garis tersebut

Alat ukur: foto rontgen proyeksi antero-posterior, penggaris, pensil

Hasil ukur: -2 sampai dengan +2 mm

Skala ukur: Interval

3. Quick DASH Score alat ukur berupa kuisioner untuk menilai kemampuan

fungsional ekstremitas atas

Cara ukur: Menjawab kuisioner

Alat ukur: Kuisioner yang terdiri dari 11 pertanyaan

Hasil ukur: Skor 1-5

Skala ukur: Numerik

4. Ekstraartikular adalah daerah diluar persendian


25

2.4. Hipotesis

Ada hubungan antara ulnar variance dengan Quick DASH Score pada pasien

fraktur radius distal ekstraartikular di RSUP. Haji Adam Malik Medan pada Januari

2012 hingga Januari 2017.

Anda mungkin juga menyukai