PEMERINTAH PROVINSI BANTEN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIT PELAKSANA TEKNIS
SMA NEGERI 1 PAMARAYAN
Jl. Jalupang Kp. Tanggulan - Pamarayan Kabupaten Serang 42176
e-mail:smanhijipamarayan@yahoo.com website: http://www.smanpa.sch.id

LembarKe :
Kode No. :
Nomor :

SuratPerintahPerjalananDinas

1 Pejabatberwenang yang memberiperintah KEPALA SMA NEGERI 1 PAMARAYAN

2 Nama / NIP. Pegawai yang diperintahkan YUDI FARDIYANSYAH, S.Pd
3 a. PangkatdanGolonganruanggajimenurut PP No. 15 a. -
tahun 2012
b. Jabatan / Instansi b. Guru/ SMA Negeri 1 Pamarayan
c. Tingkat BiayaPerjalananDinas c. Rp.

4 MaksudPerjalananDinas Penyusunan Perangkat Evaluasi UAS/ PAS Ganjil

Tahun Pelajaran 2017/2018
5 AlatAngkutan Yang Dipergunakan KendaraanUmum
6 a. TempatBerangkat a. SMA Negeri 1 Pamarayan
b. TempatTujuan b. SMAN 1 Petir

7 a. LamanyaPerjalananDinas a. 1 (Satu) hari

b. TanggalBerangkat b. 06 November 2017
c. TanggalHarusKembali c. 06 November 2017

8 Pengikut : Nama TanggalLahir Keterangan

1. .. .
2. .. .
3. .. .
4. .. .
5. .. .

9 PembebasanAnggaran
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.

10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Pamarayan
Tanggal : 06 November 2017
Kepala SMA Negeri 1 Pamarayan

Drs. DEDI
NIP. 196001281986031010
 I. Berangkatdari : SMA Negeri 1 Pamarayan
(TempatKedudukan)
Ke : SMAN 1 Petir
Padatanggal : 06 November 2017
Kepala SMA Negeri 1 Pamarayan
KuasaPenggunaAnggaran

Drs. DEDI
NIP. 19600128 198603 1 010
II. Tiba di : Berangkatdari :
Padatanggal : Padatanggal :

(....) ( .... )
NIP. ... NIP. ...
III. Tiba di : .. Berangkatdari : ..
Padatanggal : .. Ke : ..
Padatanggal : ..
..
..

(..) (..)
NIP. . NIP. .
IV. Tiba di : .. Berangkatdari : ..
Padatanggal : .. Ke : ..
Padatanggal : ..
..
..

(..) (..)
NIP. . NIP. .
V. Tiba di : SMAN 1 Pamarayan Telahdiperiksadenganketeranganbahwaperjalananterse
(TempatKedudukan) butatasperintahnyadansemata-mat
Padatanggal :06 November 2017 untukkepentingandalamwaktu yang sesingkat-
singkatnya.
Kepala SMA Negeri 1 Pamarayan Kepala SMA Negeri 1 Pamarayan
KuasaPenggunaAnggaran KuasaPenggunaAnggaran

Drs. DEDI
NIP. 19600128 198603 1 010 Drs. DEDI
NIP. 19600128 198603 1 010
VI. Catatan Lain-lain

VII. Perhatian :
Pejabat yang berwenangmenerbitkan SPPD, pegawai yang melakukanperjalanandinas, parapejabat yang
mengesahkantanggalberangkat/tiba, sertabendaharawanbertanggungjawabberdasarkanperaturan-peraturanKeuangan
Negara apabilanegaramenderitakerugianakibatkesalahan, kelalaiandankealpaan.