FORMATO

ANLISIS SEGURO DE TRABAJO

CHR.FOR.GSSMA.2950.001
VERSIN: 01
LA VERSIN IMPRESA O FOTOCOPIA DE ESTE DOCUMENTO SE CONSIDERA UNA COPIA NO CONTROLADA, EXCEPTO CUANDO LLEVE LA MARCA DE AGUA DE "COPIA CONTROLADA"

Datos Generales
Proyecto / Instalacin: Fecha:
Ubicacin: Hora de inicio:
Frente de trabajo: Actividad a realizar:
Personal participante Personal participante
N Nombres y Apellidos Firma N Nombres y Apellidos Firma

1 7 6

2 7

3 8

4 9

5 10

Anlisis Seguro de Trabajo ( AST)

Con qu me puedo Lesionar? Qu me puede pasar? Qu debo hacer para evitar la lesin?
N Describa la secuencia de pasos para realizar la actividad
(Peligro) (Riesgo) (Medidas de Control)

Trabajos crticos que requieren permisos especiales Aspectos Ambientales

Se realizarn algunos de estos trabajos y cuenta con los permisos respectivos? SI NO Descripcin SI NO Medidas de Control
Trabajos en caliente Generacin de Residuos Peligrosos / No Peligrosos
Trabajos en altura Emisiones de Gases de Combustin/Material Particulado/Vapores.
Trabajos en Zanjas y Excavaciones Generacin de Efluentes Domsticos y/o Industriales
Trabajos de Izaje. Consumo de Recursos naturales (Agua, Agregados, Hidrocarburos, etc.)
Trabajos en espacios confinados Generacin de Ruido
Trabajos con energas (elctrica, hidrulica, otros) Potencial Derrame Productos Qumicos/Hidrocarburo/Efluentes, etc.
Trabajos con explosivos
Nota: De no contar con los permisos respectivos NO puede iniciar la actividad Otro: ..

EPPs requeridos para la actividad (Marcar con X) Equipos y Herramientas a utilizar

EPP BSICO ( casco, barbiquejo, lente, uniforme, botines c/punta de acero). Arns y lnea de anclaje
Careta facial
Protector auditivo Micromax.
Respirador Otros:
Guantes Otros:

NOTA: Realice el anlisis para establecer los pasos a seguir, las lesiones que podemos sufrir y que debemos hacer para evitar las lesiones durante la actividad. Asegrese que el personal sabe como evitar las lesiones, firme el formato e inicie la actividad. Si alguna condicin cambia revisemos el AST nuevamente con todo el personal

Autorizaciones

Nombre Supervisor del Frente Firma Nombre Ing Produccin /especialista Firma Nombre del Jefe de SSMA / Supervisor de SSMA Firma

Revisado por: Ing. Residente Aprobado por: Gerente de Proyecto