Anda di halaman 1dari 11

CASE REPORT SESSION

DISUSUN OLEH :

Preceptor :

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran

RSUP Dr. Hasan Sadikin

Bandung

2010
Keterangan Umum :
Nama : Tn.D.S
Usia : 60th
Alamat : Jl. Pagarsih
Pekerjaan : Pensiunan
Agama : Islam
Status : Menikah
Tgl masuk RS : 2 Januari 2010
Tgl Pemeriksaan : 5 Januari 2010

A. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Nyeri dada
Anamnesis Khusus
Sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit, penderita mengeluh nyeri dada yang dirasakan
di dada kiri, yang menjalar ke punggung kiri. Nyeri terasa seperti tetindih benda berat secara
mendadak, dan dirasakan lebih kurang 20 menit. Nyeri tidak berkurang dengan berubah posisi.
Sewaktu keluhan timbul penderita mengaku sedang istirahat. Empat hari sebelum masuk rumah
sakit penderita juga merasa keluhan yang sama tetapi keluhan tidak dirasakan terlalu berat
sehingga pasien tidak dibawa ke rumah sakit.
Keluhan nyeri dada juga disertai dengan sesak nafas terus-menerus, yang semakin
bertambah berat ketika saat pasien beraktivitas, dan membuat pasien sulit tidur karena terbangun
pada malam hari. Pasien mengakui harus tidur dengan menggunakan dua bantal. Karena sesak
tersebut pasien mengakui sulit melakukan aktivitas apapun, sehingga hanya beristirahat di
rumah. Keluhan kaki bengkak juga diakui pasien. Keluhan jantung berdebar-debar, dan pingsan
tiba-tiba disangkal. Gangguan pada BAB dan BAK disangkal.
Riwayat penyakit jantung koroner diakui oleh pasien 7 tahun yang lalu dan pasien
dirawat inap di rumah sakit. Saat itu pasien diberi beberapa obat dan salah satunya obat yang
diletakkan di bawah lidah. Sejak itu pasien mengakui tidak pernah kontrol lagi ke dokter.
Riwayat tekan darah tinggi, kencing manis, kurang darah disangkal. Riwayat asma dan
batuk lama disangkal. Riwayat bengkak di kelopak mata pada pagu hari dan menghilang saat
menjelang sore hari disangkal.
Riwayat keluarga dengan penyakit jantung disangkal. Riwayat penyakit kencing manis
pada kakak pasien diakui. Pasien mengakui merokok sejak 45 tahun yang lalu, yang dulunya
pernah mencapai tiga bungkus per hari, tetapi ssekarang berkurang menjadi satu bungkus
perhari. Paasien juga mengakui sering mengkonsumsi makanan berlemak, dan asin. Pasien
mengaku jarang berolahraga. Pasien mengaku tidak pernah berobat ke dokter untuk penyakit
lain.

Anamnesa tambahan:
Saat pemeriksaan, penderita sedang dirawat di intermediate ward RSHS selama 5 hari
dan telah diberikan oksigen, cairan infus, obat antihipertensi, obat diuretik dan antikolesterol.
Sekarang penderita telah mengalami perbaikan.

B. PEMERIKSAAN FISIK
KESAN UMUM
Keadaan umum
Kompos mentis, kesan sakit sedang
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 55 kg (cukup)
Status gizi : BMI = 21.5;
Keadaan sirkulasi
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Nadi : 84x/menit, reguler, ekual, isi cukup
Heart rate : 84x/menit, reguler
Suhu : 36,7C
Keadaan pernafasan
Frekuensi : 28x/menit, regular
Corak pernafasan : abdominotorakal
PEMERIKSAAN KHUSUS
Kepala
Tengkorak : tidak ada kelainan
Muka : simetris
Mata :
Letak : tidak ada kelainan
Palpebra : edema (-), deformitas (-)
Kornea : jernih
Pupil : bulat, isokor, diameter 3 mm
Sklera : tidak ikterik
Konjungtiva : tidak anemis
Telinga : tidak ada kelainan
Hidung :
Pernafasan cuping hidung : (-)
Mulut :
Bibir : Sianosis (-)
Gigi dan gusi : tidak ada kelainan
Lidah : tidak ada kelainan
Rongga mulut : tidak ada kelainan
Rongga leher :
Faring : tidak hiperemis
Tonsil : T1-T1 tenang
Kel. Parotis : tidak ada kelainan

b. Leher
Kelenjar tiroid tidak ada kelainan
JVP 5+2 cmH20
Kelenjar getah bening tidak teraba
Trakea tidak ada deviasi
Thoraks
Inspeksi
Bentuk : simetris
Sela iga : tidak melebar
Pergerakan : tidak ada bagian yang tertinggal dan tidak ada retraksi
Iktus cordis : tidak terlihat
Palpasi
Vokal fremitus : kiri = kanan
Mammae : tidak ada kelainan
Iktus kordis : teraba di 2 cm lateral linea midclavicularis sinistra pada
intercostalis space V, tidak kuat angkat
Perkusi
Pulmo : sonor kiri = kanan
Batas paru hati : Intercostalis space VI dextra, peranjakan 2 cm
Cor
batas atas : intercostalis space III, linea midclavicular sinistra
batas kiri : lineamidclavicular sinistra
batas kanan : linea sternalis dextra, intercostalis space V
Auskultasi
Paru paru
Suara pernafasan vesikuler
Vokal resonans kiri = kanan, tidak menurun
Suara tambahan ronkhi (-/-)
wheezing (-/-)
Cor
Bunyi jantung S1 dan S2 murni regular, S3 (-), S4 (-)
Murmur (-), thrill (-)

Abdomen
Inspeksi
Bentuk datar, sudut epigastrium < 90o
Retraksi epigastrium (-)
Palpasi
Dinding perut : lembut
Nyeri tekan : (-)
Nyeri lokal : (-)
Hepar : tidak teraba membesar
Lien : tidak teraba membesar
Ruang traube : kosong
Ginjal : tidak ada kelainan
Perkusi : pekak samping (-), pekak pindah (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Lipat paha
Pembesaran kelenjar (-)
Kaki dan tangan
Clubbing finger (-), sianosis (-)
Edema dorsum pedis dan pretibial (+/+)

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG (2 Januari 2010)


EKG
Interpretasi:
1. Irama: sinus takikardi
2. Frekuensi: 300/2,5 = 120 kali/menit
3. Gelombang P: normal
4. Interval PR: normal
5. Gelombang QRS:
Gelombang Q signifikan (durasi >0,04s, kedalaman lebih dari sepertiga
gelombang R) pada lead II, III, dan AVF
Inversi gelombang T di lead III dan AVF
Gelombang R di V4 lebih tinggi daripada V5
Laboratorium
Hb : 11,7 gr/dL
Leukosit : 7800/mm3
Hematokrit : 32%
Trombosit : 235.000/mm3
Ureum : 32 mg/dL
Kreatinin : 0,95 mg/dL
Natrium : 130 mEq/L (N: 135-145)
Kalium : 3,7 mEq/L
Kimia Klinik
Kolesterol Total : 197 gr/dL
HDL : 31 %
LDL : 137% (N: <130)
TAG : 145 gr/dL
Glukosa darah sewaktu : 135 mg/dL
CK-MB : 93 (<24)
Imunoserologi
Troponin T : 0,51 (0 0,3)

Foto Toraks AP:


Ekspertise:
Kardiomegali (-)
Edema paru (-)

D. DIAGNOSIS BANDING:
o Sindroma Koroner Akut /DD:
NSTEMI
STEMI
Unstable Angina
E. DIAGNOSIS KERJA:
- Sindroma Koroner Akut NSTEMI

F. USULAN PEMERIKSAAN :
Echocardiography
Cardiac angiography

G. TATALAKSANA :
Umum :
- Tirah baring
-Diet rendah garam 1500 kkal/hari
- Edukasi: mengurangi kebiasaan merokok, pembatasan aktivitas, diet rendah lemak dan
kolesterol

Khusus :
- O2 3L/menit
- IVFD: RL 15 gtt/menit
- Nitrogliserin 5 mikrogram/menit
- Aspirin 1 x 162 mg
- Heparinisasi
- Furosemid drip 5 mg/jam

H. PROGNOSIS
Quo ad vitam: dubia ad bonam
Quo ad functionam: dubia ad bonam
PEMBAHASAN

Mengapa pasien ini didiagnosis Sindroma Koroner Akut?


Dari anamnesis didapatkan pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan:
Nyeri dada yang muncul saat tidak beraktivitas, berlangsung dalam waktu yang
pendek < 20 menit, rasa nyeri dada seperti tertindih benda berat. Nyeri dada
menjalar sampai ke punggung dan pinggang belakang.
Keluhan utama disertai dengan sesak napas.

Mengapa pasien ini didiagnosis NSTEMI?


Diagnosis NSTEMI didasari oleh pemeriksaan EKG. Pada pasien ini ditemukan:
Gelombang Q signifikan (durasi >0,04s, kedalaman lebih dari sepertiga
gelombang R) pada lead II, III, dan AVF. Kemungkinan adalah infark
miokardium inferior yang sudah lama.
Inversi gelombang T di lead III dan AVF
Tidak ditemukan elevasi segmen ST.
Dari pemeriksaan marker nekrosis kardiak:
Troponin T 0,51 meningkat (Normal 0 0,3)
CK MB 93 meningkat (< 24)

Bagaimana patofisiologi terjadinya Sindroma Koroner Akut ?

Mekanisme terbentuknya trombus di arteri koroner.


Mekanisme sekuelae dari trombus koroner.

Bagaimana penatalaksanaan pada pasien ini?


Pasien NSTEMI harus istirahat di tempat tidur dengan pemantauan EKG untuk deviasi segmen T
dan irama jantung. Empat komponen utama terapi yang harus dipertimbangkan pada setiap
pasien NSTEMI yaitu:
- Terapi antiiskemia
- Terapi antiplatelet/antikoagulan
- Terapi invasive (keterisasi/revaskularisasi)
- Perawatan sebelum meninggalkan RS dan sesudah perawatan RS
Pada pasien ini diberikan:
Umum:
- Tirah baring
- Diet rendah garam 1500 kkal/hari
- Edukasi: menghindari kebiasaan merokok, pembatasan aktivitas, diet rendah lemak
dan kolesterol, olahraga sebagai tatalaksana terhadap faktor resiko

Khusus :
- O2 3L/menit
- IVFD: RL 15 gtt/menit
- Nitrogliserin 5 mikrogram/menit sebagai vasodilator
- Aspirin 1 x 162 mg sebagai antiplatelet
- Heparinisasi antikoagulan
- Furosemid drip 5 mg/jam antidiuretik

Bagaimana prognosis pada pasien ini?


Quo ad vitam: dubia ad bonam pada tanda vital didapatkan respiratory rate meningkat
Quo ad functionam: dubia ad malam pasien ini tergolong pasien dengan risiko tinggi karena
didapatkan:
1. Angina berlangsung lama, sebelumnya mendapat terapi intensif
2. Terdapat perubahan segmen ST yang baru
3. Didapatkan kenaikan troponin