FORMULIR RIWAYAT HIDUP DAN PENGALAMAN KERJA

FOTO

I. IDENTITAS DIRI

1. Nama Lengkap :
2. Tempat/Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Alamat :
5. Agama :
6. Suku bangsa/etnis :
7. Status Pernikahan :
8. Jabatan saat ini :
9. Pangkat dan Golongan :
10. Unit Kerja :
11. Alamat Kantor :
12. Nama Atasan Langsung :
13. Jabatan Atasan Langsung :
14. No telpon kantor :
15. No HP & Alamat Email :

II. LINGKUNGAN KELUARGA

I. Ayah, Ibu dan Saudara Sekandung (termasuk anda sendiri, dalam urutan usia)
Nama L/P Tempat/Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan
Ayah
Ibu
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Dst
(dapat dilanjutkan ke halaman sebaliknya)

1
II. Susunan Keluarga ( Istri / Suami dan Anak-anak )
Nama L/P Tempat/Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan
Istri / Suami*
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Dst
*Coret salah satu (dapat dilanjutkan ke halaman sebaliknya)

III. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan Formal

Nama Sekolah Jurusan Tempat Thn s/d Thn Keterangan

S2
Univ/Inst
(S1)
Akademi
SLTA
SLTP
SD
TK

2. Pendidikan / Pelatihan (termasuk Kursus/workshop)

No. Jenis Tempat Tahun Penyelenggara

1.
2.
3.
4.
5.
dst

3. Seminar / Simposium yang pernah diikuti

No. Jenis Kursus / Training Tempat Tahun Keterangan

1.
2.
3.
4.

2
IV. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Uraikan dengan singkat pekerjaan Anda selama ini (dimulai dari posisi terakhir):

No. Jabatan Bln/Thn s/d Bln/Thn Bagian/Bidang SKPD

2. Apa saja tanggungjawab Anda pada pekerjaan/jabatan Anda yang terakhir

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

3
3. Berapa orang bawahan langsung Anda di jabatan anda terakhir? ...... orang.

Nama Bagian Peran/jabatan

4. Uraikan secara terperinci apa saja yang Anda lakukan selama ini dalam rangka
menunaikan tugas dan tanggungjawab di atas

4
VII. MINAT DAN HARAPAN

1. Apakah yang Anda sukai dari pekerjaan Anda yang terakhir ? ( kondisi, tugas-tugas, dsb )
Mengapa ?

2. Apa yang paling Anda tidak sukai dari pekerjaan/jabatan Anda yang terakhir ? (kondisi,
tugas-tugas, dsb ) Mengapa ?

3. Menurut anda, kondisi pekerjaan seperti apa yang anda harapkan ?

4. Mengapa Anda memilih karier (tipe pekerjaan) di bidang yang Anda tekuni sekarang ini ?

5. Apakah cita-cita yang masih ingin anda wujudkan?

Apakah usaha-usaha yang sudah atau akan Anda lakukan untuk mencapai tujuan
tersebut (misal : training, kursus, dll)

5
VIII. KEKUATAN & KELEMAHAN

1. Apa yang menjadi kekuatan yang anda miliki (dapat berupa kepribadian, kemampuan
maupun keterampilan)?

2. Apa yang menjadi kelemahan/kekurangan yang anda miliki (dapat berupa kepribadian,
kemampuan maupun keterampilan)?

Jakarta, 2017
Yang bersangkutan,

( )