Anda di halaman 1dari 10

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL


NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama HASRANINGSYAH, SKM 1 Nama Y U SU F
2 NIP 19840604 200903
Penata Muda III/b 2 006 2 NIP 19861008 201408 1 001
3 Pangkat/Gol.Ruang 3 Pangkat/Gol.Ruang J u r u I/c
4 Jabatan Kepala Tata Usaha 4 Jabatan Administrasi Kesehatan
5 Unit Kerja Puskesmas Sawa 5 Unit Kerja Puskesmas Sawa
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Persiapan Administrasi pelayanan Kesehatan 0 19 draft 100 12 bln -

2 Penyusunan kebijakan program pembangunan kesehatan 0 14 draft 100 12 bln -

3 Fasilitasi pelaksanaan program Kesehatan 0 16 draft 100 12 bln -


Pelaksanaan perijinan institusi di bidang kesehatan & Pelaksanaan akreditasi institusi.
4 0 15 kegiatan 100 12 bln -

5 Pelaksanaan sertifikasi tenaga kesehatan dan produk terkait kesehatan & Pelaporan 8 data 100 12 bln -
0 -
Wanggudu, 02 Januari 2015
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

HASRANINGSYAH, SKM Y U SU F
19840604 200903 2 006 19861008 201408 1 001

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET REALISASI NILAI
PENGHITUNG
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya AN
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Persiapan Administrasi pelayanan Kesehatan 0 19 draft 100 12 bln 0 0 14 draft 84 12 bln - 233.68 77.89

2 Penyusunan kebijakan program pembangunan kesehatan 0 14 draft 100 12 bln 0 0 12 draft 85 12 bln - 246.71 82.24

3 Fasilitasi pelaksanaan program Kesehatan 0 16 draft 100 12 bln 0 0 13 draft 84 12 bln - 241.25 80.42

Pelaksanaan perijinan institusi di bidang kesehatan & Pelaksanaan


4 akreditasi institusi. 0 15 kegiatan 100 12 bln 0 0 9 kegiatan 86 12 bln - 222.00 74.00

Pelaksanaan sertifikasi tenaga kesehatan dan produk terkait


5 0 8 data 100 12 bln 0 0 5 data 85 12 bln - 223.50 74.50
kesehatan & Pelaporan
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR
PENUNJANG :
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

77.81
Nilai Capaian SKP
(Baik)
Wanggudu, 31 Desember 2015
Pejabat Penilai,

HASRANINGSYAH, SKM
19840604 200903 2 006
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE UTARA JANGKA WAKTU PENILAIAN
Puskesmas Sawa BULAN : 2 Januari s/d 31 Desember 2014
1.
YANG DINILAI

a. N a m a Y U SU F

b. N I P 19861008 201408 1 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT J u r u I/c

d. Jabatan/Pekerjaan Administrasi Kesehatan

e. Unit Organisasi Puskesmas Sawa

2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a HASRANINGSYAH, SKM

b. N I P 19840604 200903 2 006

Penata Muda III/b


c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Tata Usaha

e. Unit Organisasi Puskesmas Sawa

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N a m a MISBAHUDDIN, S.Pd, M.Si

b. N I P 19631212 198302 1 003

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina TK.I, IV/b

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Bagian Hukum

e. Unit Organisasi Puskesmas Sawa


4
UNSUR YANG DINILAI Jumlah

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 77.81 x 60% 46.69

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 81 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 81 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan _ _

7. Jumlah 402

8. Nilai rata rata 80.40 (Baik)

9. Nilai Perilaku Kerja 80.40 x 40% 32.16

78.85

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI


SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, .
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, .
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, .
8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2014


PEJABAT PENILAI

HASRANINGSYAH, SKM
19840604 200903 2 006
10. DITERIMA TANGGAL,2 Januari 2015
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Y U SU F
19861008 201408 1 001

11.DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2015


ATASAN PEJABAT PENILAI

MISBAHUDDIN, S.Pd, M.Si


19631212 198302 1 003
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Pemerintah Kabupaten Konawe Utara Jangka Waktu Penilaian


Puskesmas Sawa Bulan : 1 Januari s/d 31 Desember 2015
YANG DINILAI
1. a. N a m a Y U SU F
b. N I P 19861008 201408 1 001
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT J u r u I/c
d. Jabatan/Pekerjaan Administrasi Kesehatan
e. Unit Organisasi Puskesmas Sawa
PEJABAT PENILAI
2. a. N a m a HASRANINGSYAH, SKM
b. N I P 19840604 200903 2 006
Penata Muda III/b
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Tata Usaha
e. Unit Organisasi Puskesmas Sawa
ATASAN PEJABAT PENILAI
3. a. N a m a N U R H A D I, SKM.Mm
b. N I P 19670304 198903
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk.I, III/d
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas Sawa
e. Unit Organisasi Puskesmas Sawa
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 77.81 x 60% 46.69
1. Orientasi Pelayanan 78 (Baik)
2. Integritas 77 (Baik)
3. Komitmen 78 (Baik)
4. Disiplin 77 (Baik)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 78 (Baik)
6. Kepemimpinan - -
7. Jumlah 388
8. Nilai rata rata 77.60 (Baik)
9. Nilai Perilaku Kerja 77.60 x 40% 31.04
77.73
NILAI PRESTASI KERJA (Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, .
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, .

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT


PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, .

8. REKOMENDASI

Tanggal, .

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2015


PEJABAT PENILAI

HASRANINGSYAH, SKM
19840604 200903 2 006

10. DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2016


PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Y U SU F
19861008 201408 1 001

11.DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2016


ATASAN PEJABAT PENILAI

NURHADI. SKM
19670304 198903
ANAK LAMPIRAN I KEPUTUSAN BKN
NOMOR : 11 TAHUN 2001
TANGGAL : 7 JANUARI 2001
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
1 NAMA : Y U SU F
2 NIP : 19861008 201408 1 001
3 TEMPAT & TGL. LAHIR : Sawa, 08 Oktober 1986
4 PANGKAT/GOL, TMT : J u r u I/c
5 JABATAN/ESELON : Administrasi Kesehatan
6 PENDIDIKAN : SD Tahun 1999
: SMP Tahun 2002
: SMA Tahun 2005
: SARJANA Tahun
: S2 Tahun
7 STATUS PERKAWINAN : KAWIN
URAIAN RIWAYAT MULAI & GOL. GAJI SURAT KEPUTUSAN
NO.
PEKERJAAN/JABATAN SAMPAI RUANG ( Rp ) PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8
I RIWAYAT KEPANGKATAN

1. SK 80%

2.

Wanggudu, 31 Desember 2015


MENGETAHUI :
Kepala Tata Usaha YANG MEMBUAT

HASRANINGSYAH, SKM Y U SU F
Nip. 19840604 200903 2 006 Nip. 19861008 201408 1 001
SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

JURU/ IC

OLEH

NAMA : Y U SU F
NIP : 19861008 201408 1 001
UNIT KERJA : Puskesmas Sawa

KABUPATEN KONAWE UTARA