Respirator I On 3

Respiratorio
Nivel 3
1. EPOC
Enfermedad Bronquial Obstructiva Crnica (EPOC) Descompensada
Nivel de manejo del mdico

general: Diagnstico: Especfico. Tratamiento: Completo. Seguimiento: Completo.
Aspectos esenciales
Cambios agudos en la expectoracin, tos o disnea.

Identificar causas infecciosas.
VM indicada en exacerbaciones que cursan con acidosis respiratoria leve-
moderada y aumento del trabajo respiratorio, siempre que el nivel de
conciencia sea aceptable.
Contraindicacin de O2 en EPOC descompensado: PCO2 > 60, PCO2 > 45 +
encefalopata.
Caso clnico tipo

Paciente EPOC de 57 aos de evolucin, con claro aumento de su disnea basal,
asociado a aumento de la expectoracin, de 2 das de evolucin, sin sensacin febril.
Definicin
Episodio agudo de rpido empeoramiento de los sntomas mas all de las variaciones
diarias normales y que conduce a un cambio en el tratamiento.
Etiologa - epidemiologa - fisiopatologa

- Etiologa: Generalmente de origen infeccioso. Muchas veces el responsable es un
virus aunque puede haber presencia de bacterias como H. influenzae, S. pneumoniae
y M, catarrhalis en crisis leves o bacilos entricos Gram negativos y P. aeruginosa en
las graves.
- Fisiopatologa: El curso progresivo de la EPOC se complica con exacerbaciones
cada vez ms frecuentes. Durante stas, el flujo espiratorio se reduce, pero el cambio
fisiopatolgico fundamental es un empeoramiento del intercambio gaseoso, producido
primariamente por un aumento de la inequidad de la relacin ventilacin / perfusin
(V/Q). As, se desarrolla un aumento progresivo del trabajo de los msculos
respiratorios, mayor consumo de oxgeno y amplificacin de la falla respiratoria. La
alteracin V/Q en las exacerbaciones es multifactorial: inflamacin y edema de la va
area, hipersecrecin de mucus y broncoconstriccin, vasoconstriccin hipxica
refleja de las arteriolas pulmonares.
- Epidemiologa: En Santiago la prevalencia de EPOC etapa A es de 11%, B de
1,9%, C de 1,5% y D de 0,2 %. La mitad de los pacientes con EPOC GOLD C morir
en cuatro a cinco aos desde el diagnstico y no ms de 50% de los que se
hospitalizan por una exacerbacin estn vivos despus de tres aos.
Diagnstico
Anamnesis: Evaluar presencia de uno o ms de los sntomas cardinales:
Aumento de disnea y/o de la tos.

Aumento del volumen y/o purulencia de expectoracin.
Al examen fsico: Identificar signos respiratorios principales (respiracin rpida y

superficial, movimientos paradojales de la pared torcica, sibilancias, atenuacin o
ausencia del MP, hipersonoro a la percusin y respiracin bucinada de los labios),
signos cardiovasculares (taquicardia u otras arritmias, insuficiencia cardaca derecha,
edema perifrico e inestabilidad hemodinmica) y signos generales (compromiso de
conciencia y cianosis central).
Se debe objetivar la severidad de la crisis con gases en sangre arterial, RxTx,
exmenes sanguneos de rutina, ECG y tincin de Gram y cultivo de expectoracin.
Diagnstico diferencial: Neumona, neumotrax, derrame pleural, cncer pulmonar,
obstruccin de la va area alta, fracturas costales, embola pulmonar, insuficiencia
cardaca izquierda/derecha y sobredosis de drogas sedantes o narcticos.
Se debe considerar este cuadro como forma de debutar de pacientes EPOC no
previamente conocidos que no estn en controles.
Tratamiento
Manejo Ambulatorio
1.-Evaluar gravedad
2.-Identificar comorbilidades descompensadas
3.-Oxigenoterapia a volumenes bajos (0,5-1L/min)
4.-Broncodilatadores, Salbutamol 400ug c/ 20 min por 3 veces
5.-Corticoides sistemicos via oral, Prednisona 40mg c/24 hrs por 7 dias
6.-ATB: Amoxicilina por 7 dias.
Observar por 2 horas minimo.
Hospitalizacin ante:
Necesidad de apoyo ventilatorio.

Comorbilidad importante (neumona, arritmia, insuficiencia cardaca, diabetes
mellitus, enfermedad renal crnica, insufienciencia heptica).
Aumento marcado de la disnea.
Incapacidad de dormir o alimentarse a causa de los sntomas.
Compromiso de conciencia.
Falla de respuesta a tratamiento inicial.
Mal acceso a cuidados en domicilio, etc.
Expectorantes, mucolticos y metilxantinas no han demostrado tener beneficio en las
exacerbaciones de EPOC.
Evaluar necesidad de apoyo ventilatorio no invasivo (uso musc. accesoria importante,
FR > 25, acidosis y/o hipercarpnia) o de intubacin orotraqueal y VM (VMNI no
tolerable, inestabilidad hemodinmica, respiracin paradjica, PCR, acidosis grave,
FR > 35, etc.). Estos pacientes crnicos exacerbados son los que mejor se benefician
de la ventilacin no invasiva BiPAP.
Seguimiento
Criterio para alta: Situacin prxima a la basal del paciente, el paciente puede
deambular por la habitacin (si previamente estaba capacitado), puede comer sin
disnea, el sueo no es interrumpido por despertares debidos a la misma, estabilidad
clnica y gasomtrica durante 12 24 horas misma, no precisa broncodilatadores
inhalados a intervalos menores de 4-6 horas, el paciente y los cuidadores han
comprendido el esquema teraputico, el domicilio est preparado para la llegada del
paciente (oxigenoterapia si lo requiere, por ejemplo) y el Centr o de Salud tiene
conocimiento del alta.
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica Leve Y Moderada

general: Diagnstico Especfico Tratamiento Completo Seguimiento Completo
Aspectos esenciales
Diagnstico: clnica (disnea) + espirometra (VEF1/CVF <70%, que no mejora

con BD).
Tabaquismo es el principal factor de riesgo.
Aumento sobrevida: oxigenoterapia (PO2<55 o 55-60 mmHg con poliglobulia,
cor pulmonar o HTTP) y suspender tabaquismo.
Caso clnico tipo

Paciente varn de 50 aos, antecedente de tabaquismo crnico activo IPA 18.
Consulta por historia de disnea progresiva, que empeora con ejercicio, tos crnica y
expectoracin serosa matutina. Al examen fsico: MP disminuido, SRA. En la
radiografa de trax: aumento de espacios intercostales, diafragma aplanado, sin
imgenes condensantes. Espirometra: limitacin ventilatoria obstructiva.
Definicin
Enfermedad prevenible y tratable, con afectacin sistmica extrapulmonar y cuyo

componente pulmonar se caracteriza por una limitacin al flujo de aire que no es
completamente reversible, generalmente progresiva y se asocia a una respuesta
inflamatoria pulmonar anmala a partculas o gases nocivos.
Presentaciones comunes de EPOC incluyen pacientes con pocas quejas, pero un
estilo de vida extremadamente sedentario, pacientes con sntomas respirato rios
crnicos diarios (p. Ej., Disnea por esfuerzo, tos) y pacientes con exacerbaciones
agudas recurrentes (por ejemplo, sibilancias, tos, disnea, fatiga).
Etiologa-epidemiologa-fisiopatologa
Se debe a una reaccin inflamatoria de la va area, secundaria a inhalacin de humo
de tabaco (altera motilidad ciliar, inhibe funcin de macrfagos, produce hiperplasia e
hipertrofia glandular y contraccin musculatura lisa). Agrupa 3 trastornos: bronquitis
crnica, enfisema pulmonar y enfermedad de va area pequea.
Prevalencia 9%, ms frecuente en hombres, mortalidad mayor en mujeres. Existen
casos asociados a exposicin a lea en ambientes cerrados o laborales.
Factores de riesgo
Humo de tabaco - incluyendo cigarrillos, pipas, puros, pipas de agua y otros tipos de
tabaco popular en muchos pases, as como el humo ambiental del tabaco.
Contaminacin del aire en interiores - a partir del combustible de biomasa utilizado
para cocinar y calentar en viviendas con mala ventilacin
Exposiciones ocupacionales -incluyendo polvos orgnicos e inorgnicos, agentes
qumicos y humos- son factores de riesgo insuficientemente apreciados para la
EPOC.
Contaminacin ambiental, aunque parece tener un efecto relativamente pequeo en
causar la EPOC.
Factores genticos, como la deficiencia hereditaria severa de la alfa-1 antitripsina.
Edad y gnero: el envejecimiento y el gnero femenino incrementan el riesgo de
EPOC.
Crecimiento y desarrollo pulmonar: cualquier factor que afecte el crecimiento
pulmonar durante la gestacin y la infancia (bajo peso al nacer, infecciones
respiratorias, etc.) tiene el potencial de aumentar el riesgo de desarrollar una EPOC.
Situacin socioeconmica: existe una fuerte evidencia de que el riesgo de
desarrollar EPOC est inversamente relacionado con el estatus socioeconmico. Sin
embargo, no est claro si este patrn refleja la exposicin a contaminantes
atmosfricos interiores y exteriores, el hacinamiento, la malnutricin, las infecciones u
otros factores relacionados con el bajo nivel socioeconmico.
Asma e hiperreactividad de las vas respiratorias: el asma puede ser un factor de
riesgo para el desarrollo de la limitacin del flujo areo y la EPOC.
Bronquitis crnica: puede aumentar la frecuencia de exacerbaciones totales y
severas.
Infecciones: una historia de infeccin respiratoria severa en la infancia se ha
asociado con la reduccin de la funcin pulmonar y el aumento de los sntomas
respiratorios en la edad adulta.
Diagnstico
Debe sospecharse en pacientes con antecedente tabaquismo (90%), otras

exposiciones tambin aumentan riesgo (ej., laborales).
Diagnstico diferencial: asma mal manejado, secuelas de TBC o bronquiectasias
mltiples.
Sntomas: tos productiva de predominio matinal, disnea de esfuerzo progresiva,
fatiga.
Examen fsico: trax en tonel, uso de musculatura accesoria, espiracin con labios
entrecerrados, posiciones que fijan cintura escapular, hipersonoridad, disminucin de
MP, espiracin prolongada, roncus, sibilancias. En enfermedad avanzada caquexia y
signos de cor pulmonale.
Estudio bsico: radiografa de trax PA y lateral (atenuacin del dibujo pulmonar y
signos de hiperinsuflacin) y espirometra diagnosticalimitacin ventilatoria de tipo
obstructivo (VEF/CVF <0,7) que no revierte con broncodilatador (no mejora 12%
VEF1 y 200 mL CVF). Enfermedad avanzada: poliglobulia, hipoxemia crnica.
La gua GOLD recomienda realizar espirometra en pacientes con clnica y/o FR o
antecedentes familiares en pacientes mayores de 40 aos.
Se debe determinar la severidad, el impacto en la calidad de vida y los riesgos de
exacerbaciones, hospitalizacin o muerte. Se evala:
Valoracin de los sntomas: escala CAT o MMRC (para evaluar disnea).

Severidad de LCFA: con VEF1 post broncodilatador.
Evaluar riesgo de exacerbaciones, se definen recurrentes cuando son 2 o ms
en un ao. El riesgo de exacerbacin aumenta con antecedentes de episodios
previos de exacerbaciones y con el empeoramiento de la LCFA.
Comorbilidad: cardiovascular, osteosporosis, sndrome metablico, depresin
y trastornos ansiosos, disfuncin muscular y cncer de pulmn. Todas las
comorbilidades influyen en la mortalidad y riesgo de hospitalizacin.
El ndice BODE es un ndice multidimensional diseado para evaluar los riesgos

clnicos en personas con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC).
Combina cuatro variables importantes en una sola puntuacin: (B) ndice de masa
corporal; (O) obstruccin al flujo areo medido por el volumen espiratorio forzado en
un segundo (VEF1), (D) disnea medido por la escala Medical Research Council
(MRC) modificada y (E) la capacidad de ejercicio medida por la prueba de la marcha
en 6 minutos (TM6M).
Cada componente se clasifica y una puntuacin de hasta 10 se obtiene, con
puntuaciones ms altas indican un mayor riesgo. El ndice BODE refleja el impacto de
los factores pulmonar y extrapulmonar en el pronstico y la sobrevida en la EPOC.
Variable 0 1 2 3
FEV1, % del >/= 65 5065 3549 </= 35
predicho
Disnea: MRC 01 2 3 4
TM6M, metros >/= 350 250349 150249 </= 149
IMC > 21 </= 21
Tratamiento
El tratamiento se basa en 4 pilares: evaluacin y supervisin de la enfermedad,
reduccin de los factores de riesgo, tratamiento de la EPOC estable y tratamiento de
las exacerbaciones.
Para todos los pacientes con EPOC, se recomienda un broncodilatador de accin
corta (p. Ej., Beta-agonista, agente anticolinrgico) segn sea necesario para aliviar
el aumento intermitente de la disnea.
Para los pacientes que no estn en un agente anticolinrgico de accin prolongada,
se puede prescribir una combinacin de beta-agonista de accin corta y un
anticolinrgico de accin corta, en lugar de solo, para lograr un mayor beneficio
broncodilatador agudo.
Para los pacientes con un agente anticolinrgico de accin prolongada, se utiliza
generalmente un agonista beta de accin corta para aliviar rpidamente los sntomas
de la EPOC.
Cuando los broncodilatadores de accin corta intermitentes son insuficientes para
controlar los sntomas o tienen otros predictores de alto riesgo, como obstruccin
severa o muy grave del flujo areo o dos o ms exacerbaciones en el ao anterior, se
utiliza broncodilatador inhalado de accin prolongada que mejora los sntomas,
mejora la funcin pulmonar y reduce la frecuencia de las exacerbaciones (LAMA o
LABA).
Para los pacientes que continan teniendo sntomas respiratorios o limitaciones de
ejercicio al usar monoterapia de broncodilatador inhalado de accin prolongada, se
sugiere aadir un segundo broncodilatador de accin prolongada de otra clase (LAMA
o LABA), en lugar de aadir un glucocorticoide inhalado.
Si continan teniendo sntomas o que tienen exacerbaciones repetidas a pesar de un
rgimen broncodilatador inhalado de accin prolongada, se sugiere agregar un
glucocorticoide inhalado.
Para pacientes sintomticos con EPOC de etapa II, III o IV, se recomienda la
rehabilitacin pulmonar para mejorar los sntomas, la capacidad de ejercicio y la
calidad de vida.
Oxigenoterapia en:
PO2 en reposo <55 mmHg

PO2 en reposo entre 55 y 59 mmHg si: HTP, poliglobulia (Hto>55%),
insuficiencia cardiaca congestiva, cor pulmonale, trastornos del ritmo cardiaco.
A todos los pacientes con EPOC se les debe aconsejar que dejen de fumar, sean
educados acerca de su enfermedad y que se les administre una vacuna anual contra
la influenza y neumococo.
Si continan teniendo sntomas significativos a pesar de las intervenciones anteriores
pueden ser considerados para la terapia quirrgica.
Seguimiento
Evolucin (hospitalizaciones pasadas, comorbilidades, antecedentes familiares,
medicamentos actuales, limitacin de AVS), examen fsico y evaluac in de red de
apoyo.
En Etapas II, III y IV se debe realizar exmenes complementarios (radiografa de
trax, GSA, prueba de reversibilidad con BD y screening de -1 antitripsina).
Se puede intervenir en la rapidez de la progresin adhiriendo a terapia ptima y
disminuyendo las exacerbaciones.
La supervivencia a largo plazo est influenciada principalmente por la graveda d del
EPOC y la presencia de condiciones comrbidas.
Se asocia con una serie de condiciones comrbidas, tales como enfermedades
cardiovasculares (p. Ej., Hipertensin, cardiopata coronaria, apopleja), diabetes
mellitus, insuficiencia renal, osteoporosis, enfermedad psiquitrica (por ejemplo,
depresin y ansiedad) y disfuncin cognitiva.
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica Avanzada

general: Diagnstico Especfico Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar
Aspectos esenciales
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es una enfermedad

comn, prevenible y tratable, que se caracteriza por historia de disnea y/o tos
y/o expectoracin crnica.
La inflamacin crnica causa cambios estructurales como: estrechamiento de
las vas areas pequeas y destruccin del parnquima pulmonar.
El principal factor de riesgo es el tabaquismo, pero otras exposiciones, tales
como la exposicin al combustible de biomasa y la contaminacin del aire
pueden contribuir.
Confirmacin diagnstica es con espirometra.
Puede estar marcada por perodos de empeoramiento agudo de los sntomas
respiratorios, llamados exacerbaciones.
En la mayora de los pacientes, se asocia con enfermedades crnicas
concomitantes significativas, que aumentan su morbilidad y mortalidad.
Tratamiento inhalatorio combinado broncodilatador accin corta + corticoides
inhalados + broncodilatador de accin prolongada.
Caso clnico tipo

Paciente varn de 62 aos, fumador crnico IPA 25. Consulta por cuadro de disnea
de bajo esfuerzo y tos crnica. Se realiza espirometra encontrndose: patrn
obstructivo, VEF1/CVF <70% y VEF1 40% pre y 45% postbroncodilator.
Definicin
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es una enfermedad comn,
prevenible y tratable que se caracteriza por sntomas respiratorios persistentes y
limitacin del flujo areo que se debe a anomalas de las vas respiratorias y / o
alveolares generalmente causadas por una exposicin significativa a partculas o
gases nocivos.
La limitacin crnica del flujo areo que es caracterstica de la EPOC es causada por
una mezcla de enfermedad de las vas respiratorias pequeas (por ejemplo,
bronquiolitis obstructiva) y destruccin parenquimatosa (enfisema), cuyas
contribuciones varan de persona a persona.
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) representa un desafo
importante para la salud pblica y es una de las principales causas de
morbmortalidad crnicas en todo el mundo. Actualmente es la 4ta causa de muerte en
el mundo, pero se proyecta que ser la 3ra causa de muerte en 2020.
Ms de 3 millones de personas murieron de EPOC en 2012 representando el 6% de
todas las muertes en todo el mundo. A nivel mundial, se prev que la carga de EPOC
aumentar en las prximas dcadas debido a la exposicin a factores de riesgo de
EPOC y el envejecimiento de la poblacin.
El principal factor de riesgo es la exposicin al humo de tabaco (factor ms
importante, en directa relacin al ndice paquete/ao considerndose significativo
10). La etiopatogenia se basa en la produccin de reaccin inflamatoria en los
pulmones, derivada del humo del tabaco, sumado a otras partculas y gases
inhalados, desarrollando destruccin tisular y remodelacin de la va area. Factores
del husped tambin predisponen a las personas a desarrollar EPOC. stas incluyen:
Anomalas genticas, desarrollo pulmonar anormal y envejecimiento acelerado.
En las etapas avanzadas destaca la aparicin de hipoxemia, con
posterior hipercapnia y el desarrollo de hipertensin pulmonar que evoluciona
hacia cor pulmonale. Anatomopatolgicamente, predominio de bronquitis crnica o
enfisema pulmonar.
Es ms frecuente en hombres, pero ms letal en mujeres. El 15-20% de los
fumadores desarrolla EPOC clnico. Las causas de muerte son: insuficiencia
respiratoria, cncer pulmonar (riesgo aumentado), cardiopata congnita,
exacerbaciones.
Existe una superposicin sustancial entre la EPOC y los otros trastornos que causan
limitacin del flujo areo (por ejemplo, enfisema, bronquitis crnica, asma,
bronquiectasias, bronquiolitis).
Diagnstico
Se debe considerar el diagnstico de EPOC y la espirometra en todos los pacientes

que informan cualquier combinacin de disnea, tos crnica o produccin crnica de
esputo, especialmente si hay antecedentes de exposicin a desencadenantes de
EPOC (por ejemplo, humo de tabaco, polvo ocupacional, humo de biomasa en
interiores), antecedentes familiares de enfermedad pulmonar crnica o presen cia de
comorbilidades asociadas.
Examen fsico: taquipnea, taquicardia, hiperinsuflacin torcica, uso de musculatura
accesoria, respiracin paradjica, espiracin prolongada, murmullo pulmonar
globalmente disminuido.
Se confirma cuando un paciente con sntomas compatibles tiene una limitacin
irreversible del flujo areo (es decir, un volumen espiratorio forzado del
broncodilatador despus de un segundo [VEF1] / relacin de la capacidad vital
forzada [CVF] inferior a 0,7 [o inferior al lmite inferior De normal] y un VEF1 <80% del
predicho) y ninguna explicacin alternativa para los sntomas y la obstruccin del flujo
areo.
En la evaluacin radiolgica de pacientes con EPOC, la radiografa de trax se
realiza para excluir diagnsticos alternativos, evaluar las comorbilidades o evaluar un
cambio en los sntomas que sugieren una complicacin de la EPOC. La TAC de trax
se realiza para evaluar las anormalidades observadas en la radiografa de trax
convencional, excluir ciertas complicaciones de EPOC (por ejemplo, enfermedad
tromboemblica, cncer de pulmn) o cuando se est considerando un paciente para
ciruga o trasplante de pulmn.
Clasificacin de severidad
La Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (GOLD) ha
desarrollado un sistema de categorizacin para la gravedad del EPOC. Este sistema
define la gravedad de la enfermedad segn el grado de limitacin del flujo areo, el
riesgo de exacerbaciones y los sntomas. Puede utilizarse como gua para el
tratamiento de pacientes con EPOC estable.
Espiromtrico
VEF1
Leve GOLD 1 80% y ms
Moderada GOLD 2 Entre 50% y 79%
Severa GOLD 3 Entre 30% y 49%
Muy severa GOLD 4 <30%
Escalas y cuestionarios.
Tabla 12-1. Escala de disnea mMRC (modified Medical Research Council)
0: La disnea se produce solo con un gran esfuerzo fsico.
1: La disnea se produce al andar deprisa en llano o al subir una pendiente poco

pronunciada.
2: La disnea imposibilita mantener el paso de otras personas de la misma edad

caminando en llano, u obliga a detenerse o descansar al andar en llano al propio paso.
3: Tiene que detenerse a descansar al andar unos 100 m o a los pocos minutos de
andar en llano.
4: La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades tales como
vestirse o desvestirse.
El cuestionario CAT refleja los efectos de la enfermedad sobre la salud del paciente.
Es un cuestionario especfico de calidad de vida para EPOC que evala no solo la
disnea sino otros sntomas respiratorios, como presencia e intensidad de la to s o de
las flemas; tambin existen tems sobre capacidad de ejercicio, afectacin del sueo
o actividades de la vida diaria, hasta un total de 8 tems que permiten obtener una
puntuacin entre 0 y 40.
Tratamiento
El cese del tabaco es vital. Por lo que terapias farmacolgicas o psicoterapias pueden
ser necesarias para apoyar al paciente.
La terapia farmacolgica puede reducir los sntomas de EPOC, reducir la frecuencia y
gravedad de las exacerbaciones y mejorar el estado de salud y la tolerancia al
ejercicio.
Cada rgimen de tratamiento farmacolgico debe ser individualizado y guiado por la
gravedad de los sntomas, riesgo de exacerbaciones, efectos secundarios y
comorbilidades,
Vacunacin contra la influenza y neumococo disminuye la incidencia de infecci ones
del tracto respiratorio inferior.
La rehabilitacin pulmonar mejora los sntomas, la calidad de vida y la salud fsica y
emocional en las actividades cotidianas.
En pacientes con hipoxemia crnica grave en reposo, la oxigenoterapia a largo plazo
mejora la supervivencia.
En pacientes con EPOC estable y en reposo o ejercicio inducido moderado con
desaturacin el tratamiento de oxgeno a largo plazo no debe ser prescrito
rutinariamente.
Pacientes con hipercapnia crnica grave y antecedentes de hospitaliza cin por
insuficiencia respiratoria aguda, la ventilacin no invasiva a largo plazo puede
disminuir la mortalidad y evitar la re-hospitalizacin.
En pacientes seleccionados con enfisema avanzado refractario a la atencin mdica
optimizada, los tratamientos intervencionistas quirrgicos o broncoscpicos pueden
ser beneficiosos.
Los enfoques paliativos son eficaces para controlar los sntomas en la EPOC
avanzada.
Oxigenoterapia en:
PO2 en reposo <55 mmHg

PO2 en reposo entre 55 y 59 mmHg si: HTP, poliglobulia (Hto>55%),
insuficiencia cardiaca congestiva, cor pulmonale, trastornos del ritmo cardiaco.
Seguimiento
A todos los pacientes con EPOC se les debe aconsejar que dejen de fumar, sean
educados acerca de la EPOC y que se les administre una vacuna anual contra la
influenza. Adems, la vacuna neumoccica polisacrida debe administrarse a todos
los pacientes con EPOC.
Los pacientes que continan teniendo sntomas significativos a pesar de las
intervenciones anteriores pueden ser considerados para la terapia quirrgica.
Derivar a especialista. Sospechar exacerbaciones frente a un acentuamiento de la
disnea, tos y/o expectoracin.
2. Bronquitis aguda
Concepto
Manejo
Bronquitis Aguda
Nivel de manejo por mdico
ASPECTOS ESENCIALES:
Patologa frecuente cuyo principal sntoma es la tos de ms de 5 das de

evolucin.
Diagnstico clnico, no necesita pruebas adicionales.
El manejo es sintomtico evitando antibiticos para no generar resistencia,
pues el 90% es de origen viral.
CASO CLNICO TIPO:

Paciente consulta por cuadro catarral caracterizado por tos seca de una semana de
evolucin, que a los 3 das comienza a ser productiva, asociada a dolor urente
retroesternal. Se encuentra normotenso y normocrdico, con una frecuencia
respiratoria de 16 x. El examen fsico pulmonar no muestra alteraciones.
DEFINICIN:
Inflamacin autolimitada, aguda y difusa de la mucosa bronquial que no se extiende
apreciablemente al parnquima pulmonar circundante.
ETIOLOGA EPIDEMIOLOGA - FISIOPATOLOGA:
Cerca del 90% de los casos es causado por virus influenza, parainfluenza, VRS,
enterovirus y adenovirus. El resto de los casos pueden ser causados por M.
pneumoniae, C. pneumoniae y B. pertussis. Pese a esto, reportes indican que entre
60 y 90% de los pacientes son tratados con antibiticos.
Afecta a un 5% de la poblacin adulta al ao, siendo ms frecuente en nios y en
fumadores. Puede aparecer en cualquier poca del ao pero tiene mayor frecuencia
en invierno.
Este cuadro compromete preferentemente el epitelio respiratorio que se exfolia, con
extensas zonas de denudamiento y exposicin de receptores tusgenos fcilmente
irritables.
DIAGNSTICO:
El diagnstico es principalmente clnico, focalizado en descartar neumona. Su
sntoma cardinal es la tos, que dura cerca de 3 semanas y en algunos casos puede
extenderse por ms de un mes (B. pertussis o sndrome de hiperrespuesta bronquial
post-viral). Puede presentarse sola o acompaarse de fiebre baja, compromiso del
estado general (particularmente marcado en la influenza), sntomas de compromiso
rinofarngeo, expectoracin mucopurulenta y dolor torcico leve al toser. La presencia
de paroxismos de tos severos hace necesario descartar infeccin por Bordetella
pertussis.
Se indica solicitar radiografa de trax en pacientes con signos vitales anormales
(fiebre, taquipnea o taquicardia), signos de consolidacin en el examen pulmonar,
hipoxemia, confusin mental o signos de enfermedad sistmica. Caractersticamente
no habr alteraciones de los signos vitales y la radiografa de trax s er normal,
pudiendo mostrar cierto grado de engrosamiento peribronquial. Se solicita si se desea
descartar neumona o en situaciones de inmunodepresin y pacientes aosos.
El examen fsico pulmonar suele ser normal, pudiendo mostrar signos de obstruccin
bronquial (roncus, sibilancias, espiracin prolongada u otros). Estudios
microbiolgicos son tiles ante casos graves, persistencia inusual de sntomas,
sospecha de etiolgica bacteriana o con fines epidemiolgicos.
TRATAMIENTO:
Bsicamente sintomtico, tomando medidas generales como hidratacin, AINEs,
reposo y evitar irritantes ambientales. Los antitusgenos estn indicados en casos de
tos crnica no productiva, emetizante, que impida el sueo o bien que sea muy
molesta.
Si se auscultan sibilancias se debe sospechar hiperreactividad u obstruccin
bronquial e indicar 2-agonistas inhalados (Salbutamol 2 puf c/4-6 hrs) durante 1-2
semanas.
No usar antibiticos a menos que cuadro se prolongue por ms de 710 das, y en
este caso preferir macrlidos: Eritromicina 500 mg c/6 hrs por 7 das o Claritromicina
500 mg c/12 hrs por 7 das.
SEGUIMIENTO:
La persistencia de tos durante >3 semanas, que empeora por la noche o que se
desencadena tras la exposicin a fro o ejercicio debe hacer sospechar asma. En
estas situaciones pueden ser necesarias las tcnicas espiromtricas
correspondientes o realizar estudios de tos crnica.
3. Bronquitis crnica
Concepto
Manejo
Bronquitis Crnica
Se caracteriza por tos productiva crnica (>3 meses por dos aos
consecutivos).
Mayor susceptibilidad de desarrollar infecciones respiratorias bacterianas, con
resolucin dificultosa.
Es un indicador de excesiva exposicin tabquica, conllevando gran riesgo de
EPOC y cncer.
CASO CLNICO TIPO:

Paciente de 46 aos, fumador crnico con IPA 19. Consulta por cuadro de tos con
expectoracin mucosa (200 mL diarios) de 5 meses de evolucin. Refiere haber
tenido un cuadro similar el invierno pasado. A la auscultacin pulmonar se escuchan
sibilancias.
DEFINICIN:
Se reconoce clnicamente como la produccin crnica de expectoracin mucosa,
usualmente con tos, durante tres meses consecutivos en dos aos sucesivos y sin
evidencias de otra enfermedad respiratoria. Algunos de estos pacientes tienen signos
funcionales de obstruccin bronquial, por lo que junto al enfisema son agrupados en
el sndrome de enfermedad bronquial obstructiva o limitacin crnica al flujo areo.
El fumar es responsable por el 82% de las muertes causadas por la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica, la bronquitis crnica y el enfisema. La EPOC es una
enfermedad pulmonar ms comn de lo que se cree. En la actualidad, unos 400 mil
chilenos padecen de enfisema.
La causa principal es el tabaquismo, encontrndose presente en el 15% de los
fumadores sin enfisema, y en el 80% de los fumadores con enfisema. A esto se
suman tambin factores climticos (clima hmedo y fro), reacciones alrgicas y
contaminacin atmosfrica urbana y domstica. De los polutantes atmosfricos el
ms irritante es el dixido sulfuroso (SO2).
DIAGNSTICO:
Es eminentemente clnico. El cuadro se caracteriza por tos con expectoracin
persistente, de distintos grados (leve y matinal, o constante muy productiva).
El examen fsico puede ser normal o pueden auscultarse algunos roncus diseminados
o crepitaciones basales.
La radiografa de trax debe ser normal, ya que cualquier alteracin obliga a
descartar que esta se deba a otra patologa.
La espirometra debe ser normal, pues si existen indicadores de obstruccin bronquial
difusa se debe pensar en concomitancia con EPOC. Por este motivo es importante
solicitarla.
TRATAMIENTO:
La principal medida es el cese del hbito tabquico, lo cual logra disminuir los
sntomas.
Si hay presencia concomitante de infeccin respiratoria, se recomienda tratamiento
sintomtico. Se pueden administrar antibiticos (Amoxicilina o macrlidos) slo si
presenta dos de las siguientes caractersticas: aumento de la cantidad de
expectoracin, si la expectoracin se torna purulenta, o hay fiebre asociado a
hemograma sugerente.
SEGUIMIENTO:
Los enfermos con bronquitis crnica desarrollan infecciones respiratorias bacterianas
agudas con mayor frecuencia. Por otra parte, la velocidad de curacin de estas
infecciones se encuentra retardada, tambin debido a las fallas de los mecanismos
defensivos que colaboran en la curacin y reparacin de las lesiones.
Es importante tener presente que la existencia de bronquitis crnica significa que ha
existido una exposicin tabquica importante, con la consiguiente obligacin de
investigar otras patologas provocadas por tabaquismo crnico.
4. Tabaquismo
Prevencin
Curacin
Efectos nocivos para la salud
5. Asma bronquial
Crisis asmtica
Diagnstico
Manejo
Control
Forma leve
Diagnstico
Manejo
Control
Forma moderada
Diagnstico
Manejo
Control
Crisis De Asma Bronquial

Aspectos esenciales
Los BAAC deben usarse en intervalos regulares durante la crisis en todos los
pacientes (Evidencia A).
Siempre evaluar tcnica inhalatoria.
La evaluacin de la crisis mediante el PEF y la oximetra de pulso son
esenciales para definir gravedad.
Corticoides sistemicos estan indicados en crisis moderadas-graves
Caso clnico tipo

Paciente de 28 aos, tabquico, asmtico, con tratamiento irregular. Consulta al
servicio de urgencia por disnea progresiva los ltimos das, sibi lancias y con aumento
de requerimientos de salbutamol. Al examen fsico se encuentra taquipneico, con
disnea, sibilancias inspiratorias y espiratorias y con uso de musculatura accesoria,
saturando 92% y PEF 70% de su basal.
Definicin
Episodios agudos o subagudos de un aumento progresivo de uno o ms de los
sntomas clsicos del asma: disnea, tos, sibilancias, opresin torcica, o alguna
combinacin de estos. Se caracterizan por disminucin en el flujo espiratorio (PEF o
FEV1).

Las exacerbaciones de instauracin progresiva, es decir, das (ms del 80% de las
que acuden a Urgencias) se deben a infecciones respiratorias altas o mal control de
la enfermedad por mala adhesin teraputica (El mecanismo de stas principalmente
es por inflamacin).
En cambio las de instauracin rpida (horas), se deben a tabaquismo, alrgenos
inhalados, frmacos (AINES o frmacos b-bloqueantes), alimentos, o estrs
emocional (El mecanismo en este caso es ms de broncoconstriccin).
Diagnstico
El diagnstico es esencialmente clnico y basado en los antecedentes del paciente.
Los sntomas son los mejores indicadores de cuando se inici la crisis. En las crisis
primero aparecen los sntomas y despus decae la funcin pulmonar.
Luego de la apreciacin general del paciente se debe clasificar segn gravedad, para
eso se debe evaluar segn los siguientes parmetros:
o Frecuencia respiratoria.
o Frecuencia cardiaca.
o Uso de musculatura accesoria.
o PEF o VEF1*.
o Oximetra de pulso*.
o Signologa respiratoria obstructiva.
o En casos de pacientes graves ser necesario evaluar gases arteriales y estado
cido-base.
*La medicin del PEF y la saturacin de oxgeno son ms confiables que la

sintomatologa para evaluar gravedad
Basado en las normas del MINSAL 2013, se determina la gravedad de la crisis segn
la siguiente tabla:
Tratamiento
o Objetivos del tratamiento de urgencia:

o Aliviar la obstruccin del flujo de aire y la hipoxemia lo antes posible
o Definir hospitalizacin o manejo ambulatorio.
o Tratamiento farmacolgico de la crisis asmtica:
o Agonistas de accin corta (BAAC).
o Su uso en dosis repetitivas est recomendado para todos los
pacientes con crisis asmtica (Evidencia A).
o Todos los pacientes deben ser revaluados y segn esto
mantener tratamiento con BAAC o ir escalando en la terapia
antiinflamatoria si tiene mala respuesta inicial.
o El uso de BAAC se debe realizar con espaciador, en su defecto
con nebulizaciones. Ambos son igual de efectivos.
o Corticoides orales.
o La efectividad entre uso oral y parenteral es la misma.
o En caso que el paciente presente vmitos o est inestable se
usarn por va parenteral.
o Tienen indicacin en los pacientes con crisis asmtica,
especialmente en los siguientes:
o Pacientes que han requerido corticoides en crisis previas.
o Pacientes en quienes pese al uso de BAAC persiste la
obstruccin al flujo areo.
o Pacientes en los que desarrollan una crisis asmtica pese
a estar en tratamiento con corticoides.
o Oxgeno
o Se debe suplementar oxgeno para mantener una saturacin >
90%.
o Otras recomendaciones
o El uso de BAAC en conjunto con Bromuro de Ipratropio (BI) producira
mejor broncodilatacin que cada uno por separado (Evidencia B).
o La combinacin de BAAC + BI est asociada con menos tasas de
hospitalizacin (Evidencia A) y con mejores valores de PEF al alta
(Evidencia B).
o No hay ventajas teraputicas con el uso de Aminofilinas ni con el uso
de antibiticos (Evidencia A)
o Las recientes guas MINSAL recomiendan el uso de Salbutamol en
dosis de 4 a 8 inhalaciones cada 20 minutos, por tres veces (una hora),
asociado a Prednisona en dosis de 0,5 mg/Kg (1 dosis). Se refiere
tambin que, en caso de no presentar mejora de la oximetra de pulso
aun habiendo suplementado con oxgeno por mscara o naricera, es
necesario derivar.
o Manejo:
o 1) Iniciar Salbutamol 4-8 inhalaciones cada 20 minutos por 3 veces +
Prednisona 0,5mg/kg (1 dosis) +Oxigenoterapia.
o 2) Reevaluar a los 60 min.
o 3) Si no mejora derivar
o Respuesta a tratamiento
o El tratamiento debe ser evaluado idealmente midiendo la funcin
pulmonar (PEF o VEF), lo ideal es que logre volver a su basal.
Resultado y seguimiento:
1. Quines se hospitalizan?
Usualmente aquellos pacientes que al ingreso al servicio de urgencia

presentan PEF < 25% de su estimado.
Aquellos con PEF < 40% posterior a tratamiento.
Aquellos con PEF 40-60% de su estimado, posterior al tratamiento, podran ser
tratados ambulatoriamente. Requerirn un seguimiento ms cercano. Control precoz
en Sala ERA.
Aquellos con PEF > 60% de su estimado, posterior al tratamiento, pueden ser
manejados ambulatoriamente.
2. Seguimiento en los pacientes en los que se decide tratamiento ambulatorio:
Pulso de corticoides inhalado en dosis media al menos por 7 das.

Mantener terapia con B-agonistas de accin corta. Salbutamol 2 inhalaciones 4
veces al da.
B2 agonistas de accin larga (Salmeterol o Formoterol).
Control en salas ERA precoz (dentro de 24 horas) para control evolutivo y
reforzar tcnica inhalatoria.
Control mdico dentro de 48 horas.
Control con especialista si la crisis fue severa o de riesgo vit al, en 48 horas.
Asma Bronquial Leve Y Moderada

Hipersensibilidad bronquial secundaria a inflamacin crnica de vas areas.

Factores genticos y ambientales estn involucrados.
Examen fsico en intercrisis puede ser normal.
El diagnstico se realiza con clnica y test de metacolina positivo.
El tratamiento es sintomtico, asociado a terapia antiinflamatoria.
CASO CLNICO TIPO:

Paciente varn de 21 aos, sin antecedentes. Consulta por cuadro de 3 meses de
evolucin caracterizado por episodios de silbidos en el pecho y tos principalmente
nocturnos, que se han hecho ms frecuentes en el ltimo tiempo. A la auscultacin
pulmonar se aprecia discreta disminucin del murmullo pulmonar y sibilancias leves
difusas. Radiografa de trax sin alteraciones.
DEFINICIN:
Inflamacin crnica de la va area que involucra obstruccin variable al flujo areo
reversible e hiperreactividad bronquial. Esta patologa puede evolucionar a ser
irreversible, secundario a la remodelacin de las vas areas.
Es la enfermedad respiratoria crnica ms prevalente en adultos, siendo cercana al
10% en adolescentes. En el 75% de los casos de diagnostica antes de los 7 aos de
edad, por lo que al enfrentarse a pacientes adolescentes y adultos lo ms probable es
que hayan sido diagnosticados previamente. Es importante saber que es la principal
causa de ausentismo laboral y escolar en jvenes.
Entre sus causas destaca la inflamacin bronquial crnica (factores genticos y
ambientales), hiperreactividad de la va area por estmulos inespecficos (aire fro y
ejercicio, irritantes como humo de tabaco, productos de combustin, infecciones
respiratorias especialmente Micoplasma y Clamidia, drogas como agonistas
colinrgicos, Morfina, Codena) y especficos (alrgenos, AINEs, colorantes, RGE,
factores psicolgicos).
DIAGNSTICO:
Generalmente de inicio en edad temprana. En la clnica el sntoma ms importante es
la disnea paroxstica, acompaada de sibilancias audibles a distancia, sensacin de
pecho apretado y tos. Los sntomas se exacerban durante la noche y al despertar.
Puede haber antecedentes familiares de asma.
El examen fsico en una intercrisis ser normal, mientras que durante la crisis se
vern signos de obstruccin bronquial tpicos como uso de musculatura accesoria,
cianosis y signos de fatiga. La radiografa de trax suele ser normal.
En la espirometra basal y post-broncodilatador se observa un patrn obstructivo y
reversibilidad (VEF1 aumenta 12% y 200 ml al menos post BD), aunque puede ser
normal en perodos asintomticos.
La confirmacin de la hiperreactividad bronquial se hace con test de Metacolina
cuando hay una cada igual o mayor al 20% del VEF1 con dosis 8 mg/ml. Sin
embargo, la hiperreactividad no es lo mismo que asma, y el diagnstico debe
realizarse principalmente por la clnica, asociado a los exmenes sealados.
TRATAMIENTO:
Los objetivos del tratamiento del asma bronquial es lograr el control de las
manifestaciones clnicas y mantenerlo en el tiempo. El control del asma se puede
dividir en dos componentes:
Control actual, que se refiere a los sntomas, nivel o limitacin de actividad,

terapia de rescate y funcin pulmonar.
Componente de riesgo futuro, se refiere a la probabilidad de deterioro,
exacerbaciones y en forma muy importante la declinacin de la funcin
pulmonar.
El tratamiento busca prevenir exacerbaciones y la remodelacin de la va area. Ca da
paciente se asigna a uno de los 5 pasos de tratamiento dependiendo de su nivel
actual de control del asma, y el tratamiento se ajusta constantemente segn los
cambios en el control del asma que experimenta el paciente. Es decir, se debe ir
escalando por los distintos pasos del control del asma. En la mayora de los pacientes
con asma persistente el tratamiento debe iniciarse en el paso 2. Si los sntomas
sugieren un asma mal controlado, debe iniciarse en el paso 3. En todos los pasos de
tratamiento se debe indicar un medicamento de rescate (inicio rpido) para el
tratamiento de los sntomas.
SEGUIMIENTO:
Evaluacin de respuesta al tratamiento debe ser objetivada, idealmente con PEF
domiciliario 2 veces al da. En casos leves y moderados, debido a falta de
disponibilidad en nuestro medio, pueden usarse otros ndices clnicos (sntomas,
consumo de BD, PEF en consulta).
Asma Bronquial Grave

general: Diagnstico: Especfico. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Derivar.
Sntomas continuos y nocturnos frecuentes.

Requiere terapias ms agresivas para evitar remodelacin, iniciar con 3
escaln: BAAC a demanda + corticoides inhalados + BAAL.
Si requiere del 4to paso de tratamiento derivar a especialista.
CASO CLNICO TIPO:

Paciente conocido como asmtico en tratamiento con corticoides inhalados en dosis
bajas y Salbutamol de rescate. Refiere aumento de sntomas luego de un episodio de
influenza hace un mes, con limitacin de su actividad diaria y necesidad de u sar
Salbutamol 3 veces la ltima semana.
DEFINICIN:
El asma bronquial grave es un cuadro clnico que se caracteriza por presentar
sntomas diurnos continuos, despertar habitual por asma, VEF1<60% y variabilidad
del PEF>30%.
El asma grave persistente afecta del 5 al 10% de los pacientes asmticos, siendo el
principal causante de morbilidad y los grandes costos de la enfermedad. En ms del
50% de los casos no se consigue el control total a pesar de un correcto trat amiento, y
de no corregir con una terapia ms agresiva est el riesgo de remodelacin de la va
area, donde la obstruccin al flujo areo se vuelve permanente.
DIAGNSTICO:
Todo paciente (en tratamiento o no) con clnica de asma que presente episodios
frecuentes y sntomas intercrisis: sibilancias a esfuerzos mnimos, sntomas
nocturnos ms de 2 veces por semana, limitacin de cualquier tipo en su actividad
diaria, necesidad de beta-agonistas 3 o ms veces por semana. Exacerbaciones
graves como antecedente de hospitalizacin, ingreso a UCI o ventilacin mecnica en
el ltimo ao. En pruebas de funcin pulmonar, se aprecia un VEF1 (intercrisis) <70%
y variabilidad del PEF >30%.
En caso de presentarse asma de difcil manejo, debe siempre pensarse en
diagnsticos diferenciales: falta de adherencia al tratamiento, EPOC, insuficiencia
cardaca congestiva (asma cardaca), embola pulmonar, sarcoidosis, bronquitis,
bronquiectasias, RGE, rinitis/rinosinusitis, bronquiolitis, entre otras, y descartar la
presencia de aspergilosis broncopulmonar alrgica como causa de descompensacin
y resistencia a terapia.
TRATAMIENTO:
Dentro de los aspectos generales en el tratamiento se recomienda un manejo
multidisciplinario, incluir educacin para el paciente (identificar las cr isis, tcnica
inhalatoria), la evaluacin de la adherencia, el tratamiento de las comorbilidades y de
los factores desencadenantes de sntomas. En asma severa se requiere
habitualmente de dos o ms frmacos controladores para lograr el control del asma,
los que deben ser indicados en cada paciente segn la respuesta clnica y tolerancia
a efectos secundarios.
Antes de escalar en la intensidad de la terapia se recomienda manejar las
comorbilidades. Las recomendaciones de las guas de expertos sugieren iniciar
terapia controladora con corticoides sistmicos inhalados en dosis alta o CSI
asociado a LABA (se sugiere Fluticasona o Budesonida, con 2 agonistas de accin
larga, como Salmeterol o Formoterol, y Salbutamol de rescate); si no se logra el
control, se recomienda adicionar un tercer medicamento controlador, con alternativas
como teofilina, antileucotrieno o tiotropio.
Frente a mala respuesta al tratamiento o no lograr los objetivos de control (luego de 3
meses) derivar oportunamente al especialista para una caracterizacin ms
especfica de su asma y manejo con el 4to o 5to escaln de tratamiento que
corresponden a corticoides inhalados en dosis medias o altas ms 2 agonistas de
accin larga con o sin terapia antileucotrienos; o corticoides orales como Prednisona
o Prednisolona (menor dosis) con o sin anti-IgE (Omalizumab).
SEGUIMIENTO:
Se espera que luego de comenzado el tratamiento se pierdan los sntomas nocturnos
y los intercrisis, quedando slo con broncodilatacin de rescate menor a 2 por
semana, para lo cual se da un perodo de 3 meses.
Criterios de derivacin a especialista:
Todos los pacientes que requieran el paso 4 o superior en la escala de

manejo.
Episodio de exacerbacin que amenace la vida.
No responde a terapia o no logra objetivos de tratamiento en 3 meses.
Signos y sntomas atpicos que dificultan diagnstico diferencial.
6. Infecciones de las vas areas superiores

Diagnstico
Manejo
Control
Infecciones De Las Vas Areas Superiores

Nivel manejo del mdico
general: Diagnstico Especfico Tratamiento Completo Seguimiento Completo
Aspectos esenciales
Alta prevalencia.
Baja morbilidad y autolimitadas.
Abuso de antimicrobianos, su mal uso causa ms dao que beneficio.
Educar al paciente.
Caso clnico tipo

Paciente de 13 aos, es trado por su madre por presentar tos con expectoracin
mucopurulenta de 5 das de evolucin sin haber presentado fiebre ni alteracin de
otros signos vitales, examen pulmonar normal. La madre pide una receta de
antibiticos para su hijo.
Definicin
Infecciones que anatmicamente comprometen estructuras respiratorias altas (desde
nariz a bronquios).
Epidemiologa: El resfriado comn es la enfermedad aguda ms frecuente en el
mundo industrializado, con dos o tres episodios de enfermedad que ocurren
anualmente en adultos. Principal causa de ausentismo escolar y laboral, y principal
motivo de consulta ambulatoria. En general de escasa gravedad y autolimitadas. Slo
el 2% se complican. Ms frecuentes en invierno. Contagio es por contacto directo,
fomites o gotitas.
Etiologa: Ms de 200 subtipos de virus se han asociado con el resfriado comn. Los
rinovirus causan entre el 30 y el 50% de los resfriados. No es posible identificar el
patgeno viral probable sobre la base de los sntomas clnicos.
90% virales (rinovirus, virus influenza A y B, virus parainfluenza, virus sincicial
respiratorio y adenovirus) y 10% bacterianas u otros (S. pneumonie, H. Influenzae, M.
pneumonie, Chlamydia pneumonie, M. catharralis, Streptococcus spp).
Fisiopatologa: La mayora de las infecciones respiratorias superiores se transmiten
por contacto manual. Los sntomas del resfriado comn se deben en gran medida a la
respuesta inmune a la infeccin. Los resfriados suelen persistir durante 3 a 10 das en
el husped normal, aunque la enfermedad clnica puede durar hasta dos semanas en
un 25% de los pacientes.
Diagnstico
El diagnstico del resfriado comn es clnico, basado en los sntomas reportados y / o
en los signos observados. Las radiografas sinusales o la tomografa computarizada
(TAC) no estn indicadas. Alguna forma de anormalidad de la mucosa puede
observarse en la tomografa computarizada hasta en el 42% de los individuos
asintomticos. Los cultivos de secreciones nasales no son prcticos ni rentables para
identificar pacientes con infeccin bacteriana. Las secreciones nasales coloreadas no
deben considerarse como evidencia de infeccin bacteriana secundaria.
- Rinofaringitis (resfro comn): Rinorrea, malestar general y epfora. Puede
complicarse con sinusitis bacteriana, otitis media o crisis obstructivas (asmticos).
- Faringoamigdalitis: Presenta odinofagia, tos irritativa y fiebre, si se agrega exudado
amigdalino (fibrinoso o purulento) y adenopatas es altamente sugerente de infeccin
bacteriana (S. pyogenes).
- Sinusitis: Rinorrea mucosa o purulenta, dolor local a la presin externa. Sugiere
infeccin bacteriana (S. pneumonie, H. influenzae) cuando existe empeoramiento de
los sntomas despus de 5 das de evolucin, en caso de que los sntomas sean
desproporcionadamente severos a pesar de llevar pocos das, o en caso de
persistencia de sntomas por ms de 10 das.
- Laringitis: Disfona y tos irritativa con escasa expectoracin. Laringe enrojecida
tanto a nivel gltico como supragltico.
- Bronquitis: Tos con o sin expectoracin purulenta, sin alteraciones de signos vitales
y sin alteracin del examen pulmonar (descartar neumona), cuadro menor a 3
semanas de evolucin no es necesario solicitar radiografa.
- Influenza: Fiebre de inicio sbito, escalofros, cefalea, malestar general y mialgias, a
lo que se agregan posteriormente sntomas respiratorios.
Tratamiento
Los pacientes con sntomas leves no requieren a menudo ninguna terapia
sintomtica. Se debe aconsejar a los pacientes que regresen para su revisin si su
condicin empeora o excede el tiempo esperado para la recuperacin.
Medidas higinicas como el lavado de manos pueden prevenir la propagacin de virus
respiratorios, especialmente en nios ms pequeos.
Tratamiento sintomtico: aseo nasal, abundante ingesta de lquidos, AINEs,
paracetamol, para aliviar los sntomas asociados (por ejemplo, dolor de cabeza, dolor
de odo, dolores musculares y articulares, malestar y estornudos).
Tratamientos especficos:
Faringoamigdalitis estreptoccica: penicilina BZT 1.200.000 UI i.m. por 1 vez.

Alternativa: amoxicilina por 10 das, 1 g c/12 hrs o 750 mg c/8 hrs.
Sinusitis bacteriana: amoxicilina por 14 das, 1 g c/12 hrs (primera lnea);
amoxicilina con cido clavulnico; quinolonas; macrlidos (los ltimos en
alrgicos a betalactmicos).
Laringitis: reposo vocal.
Influenza en grupos de riesgo (cuadro grave, ancianos, patologa crnica,
inmunosuprimidos, embarazadas, edades extremas, casas de reposo y
trabajadores de stas): oseltamivir 75 mg VO c/12 hrs x 5 das, slo dar en
caso de que el cuadro haya iniciado antes de las 48 hrs o en cuadros graves.
Los mucolticos no tienen efecto favorable y no estn recomendados para la
bronquitis aguda (grado de recomendacin I).
Seguimiento
No requieren controles posteriores salvo evidencia de complicacin.
7. NAC
Diagnstico
Manejo
Control
Neumona Adquirida En La Comunidad (Tipo 1, 2 Y 3 De La Sociedad

Chilena De Enfermedades Respiratorias)
general Diagnstico: Especfico. Tratamiento: Completo. Seguimiento: Completo.
Aspectos esenciales
Sntomas y signos tienen sensibilidad y especificidad moderada (50-70%). La

presencia de un infiltrado en la radiografa de trax simple se considera el
"gold standar" para diagnosticar la neumona cuando las caractersticas
clnicas y microbiolgicas son de apoyo.
Principal agente causal es Neumococo, en cualquier tipo de paciente.
Tratamiento segn clasificacin.
NAC que no responde a tratamiento a las 72 hrs: tomar radiografa de trax en
busca de complicacin.
Caso clnico tipo

Paciente masculino de 72 aos, antecedentes de tabaquismo crnico (IPA=40).
Consulta en SU por cuadro de dos das de evolucin caracterizado por fiebre de 39C
axilar, calofros, tos con desgarro mucopurulento escaso y dolor pleurtico en
hemitrax derecho. Al examen destaca: T 38.5C, 110 lpm, PA: 130/70 mmHg, FR
28 rpm, pulsioximetra de 91% sin O2 suplementario. Paciente vigil, orientado,
respiracin superficial por tope inspiratorio, murmullo pulmonar disminuido con roncus
y sibilancias bibasales, dudosas crepitaciones en sector axilar derecho. Radiografa
de trax: condensacin en lbulo superior derecho.
Definicin
La NAC es un proceso inflamatorio pulmonar de origen infeccioso adquirido en el
medio comunitario, se incluyen a pacientes de casas de reposo y similares que se
presentan con cuadro clnico compatible dentro de las primeras dos semanas de
internacin (MINSAL, 2011).
Epidemiologa: Constituye la tercera causa de mortalidad en nuestro medio y es
particularmente grave en pacientes mayores de 60 aos. Se puede presentar a
cualquiera edad, es ms frecuente en fumadores y ancianos. Aumenta la gravedad
con la comorbilidad asociada y segn la presentacin clnica.
Fisiopatologa: Los principales mecanismos causantes son:
A. Microaspiracin de contenido orofarngeo: Cierto grado es normal en individuos
sanos, pero se favorece por frmacos que deprimen la tos como el alcohol,
benzodiacepinas y neurolpticos; adems aumenta con el envejecimiento. Se
produce una infeccin por microorganismos que colonizan la cavidad orofarngea,
entre ellos el Streptococcus pneumoniae, Haemophyllus influenza y bacilos Gram
negativos entricos. La presencia de comorbilidades, el tabaquismo y la desnutricin
favorecen la colonizacin por estos agentes.
B. Inhalacin: Ingresan microorganismos intracelulares como virus y bacterias
atpicas. El tamao del inculo es pequeo y su progresin depende de la indemnidad
de la inmunidad celular, sobretodo de los macrfagos alveolares; de ah que los
pacientes con tratamiento corticoesteroidal sean ms susceptibles. Dado su
propagacin area, estos grmenes pueden desencadenar brotes epidmicos.
Etiologa: la principal causa de NAC es el Streptococco pneumoniae, con un 20 a
30%, seguido por los grmenes atpicos (Chlamidia pneumoniae, Mycoplasma
pneumoniae) y virus. En los pacientes EPOC aumenta la frecuencia de Hemophyllus
influenza. El Staphylococcus aureus es un agente poco frecuente de neumona que
aumenta tras las pandemias de influenza.
Diagnstico
El diagnstico es clnico-radiolgico, a saber, cuadro clnico sugerente con imagen
compatible. Sin embargo NO debe retrasarse el tratamiento ATB en espera de
imgenes si el cuadro clnico es sugerente, ya que un retraso de ms de 4 horas en
el inicio del tratamiento antibitico puede repercutir en una mayor mortalidad.
1. Clnica: Curso agudo, con CEG, fiebre y calofros, tos, expectoracin, disnea y
dolor torcico tipo puntada.
2. Al examen fsico: Fiebre, taquicardia, taquipnea y signos focales de condensac in
pulmonar.
3. Radiografa de trax: es el examen de eleccin, donde se muestran alteraciones
recientes, entre ella la presencia de condensacin pulmonar, sombra no homognea
de bordes poco ntidos con broncograma areo, su tamao y densidad depender de l
lbulo afectado. La radiografa permite determinar la extensin y detectar
complicaciones, como excavacin y derrame pleural.
4. Estudio microbiolgico: no se logra en ms del 50% de las NAC y se justifica slo
en pacientes hospitalizados (graves) y ante fracaso del tratamiento ATB, las tcnicas
disponibles son: Gram y cultivo de esputo, hemocultivos, cultivo de lquido pleural
(todo derrame mayor de 1 cm debe puncionarse y cultivar, junto con estudio
citoqumico y pH), serologa (anticuerpos IgM o IgG contra virus o bacterias atpicas),
antigenuria (para antgeno de Pneumococco o legionella serotipo 1). El inicio del
tratamiento no debe estar supeditado al estudio etiolgico.
Tratamiento
Aproximadamente el 20% de los pacientes con NAC deben ser hospitalizados.
Criterios para para definir la necesidad de hospitalizacin:
1. Recomendacin elaborada por la sociedad Britnica de Trax (CURB-65):
Compromiso de conciencia
Urea sangunea (BUN) > 20 mg/dl
FR > 30/min
Blood pressure PAS < 90 mmHg o PAD < 60 mmHg
Edad 65 aos
En presencia de 2 o ms criterios pensar en hospitalizar; 3 hospitalizacin urgente, 4

pensar en UCI.
2. La Sociedad chilena de enfermedades respiratorias define criterios de gravedad
similares (consenso 2005), agregando adems la presencia de comorbilidad, FC> 120
lpm, una FR de 20/min (y no de 30/min como la soc. britnica), radiografa de trax
con NAC multilobar, derrame pleural o cavitacin, SaO2<90% con FiO2 ambiental,
agregando adems factores sociales y problemas de adherencia a tratamiento.
Si el paciente no cumple ninguno de los criterios puede ser manejado
ambulatoriamente; si cumple 2 o ms se maneja hospitalizado; si slo cumple uno
cae dentro del juicio del clnico.
Clasificacin de las NAC y tratamiento (Sociedad chilena de enfermedades

respiratorias, 2005)
NAC tipo I NAC tipo II NAC tipo III
< 65 aos, >65 aos y/o Cualquier edad,
Definicin s/comorbilidad ni c/comorbilidad, s/ c/criterios de
criterios de gravedad. criterios de gravedad. gravedad.
Manejo Ambulatorio Ambulatorio Hospitalario
Amoxicilina 1 g oral Amoxi-clavulnico Ceftriaxona 1-2 g

ATB 7-10 das 500/125 mg c/8 hrs IV/da o Cefotaxima 1
c/8 hrs.
875/125 mg c/12 hrs o g IV c/8 hrs. Ante
cefuroxima 500 mg fracaso de
c/12 hrs, todas por lactmicos o
VO. sospecha o
confirmacin de M.
pneumoniae o
Legionella spp,
agregar eritromicina,
claritromicina,
azitromicina.
Eritromicina, Eritromicina, Amoxi-clavulnico,
Alternativa claritromicina, claritromicina, amoxi-sulbactam,
azitromicina. azitromicina. ampicilina-sulbactam.
Para los pacientes hospitalizados que no requieren admisin en la unidad de

cuidados intensivos (UCI), se recomienda la terapia de combinacin inicial con un
beta-lactmico anti-neumoccico (ceftriaxona, cefotaxima, ceftarolina, ertapenem o
ampicilina-sulbactam), ms un macrlido (azitromicina o claritromicina). Para los
pacientes que no pueden tomar un macrlido, se recomienda la monoterapia con una
fluoroquinolona respiratoria (levofloxacino, moxifloxacino o gemifloxacino). La
cobertura de patgenos resistentes a los frmacos, tales como Pseudomonas o
SAMR, debe incluirse en pacientes con factores de riesgo. La doxiciclina puede
usarse como una alternativa a un macrlido, especialmente en pacientes con alto
riesgo de prolongacin del intervalo QT. La terapia oral con un macrlido o doxiciclina
es apropiada slo para pacientes seleccionados sin evidencia o factores de riesgo de
neumona grave.
Seguimiento
La fiebre suele caer entre las 48 y 72 horas, junto a normalizacin progresiva de los
parmetros inflamatorios y signos vitales. En los pacientes hospitalizados con buena
respuesta es posible cambiar a tratamiento oral entre el 3 y 5 da de hospitalizacin
(amoxi-clavulnico, cefuroxima, claritromicina o levofloxacina).
Los infiltrados pulmonares en la radiografa de trax desaparecen en 50% de los
casos a las 2 semanas y 73% a las 6 semanas. La resolucin es ms lenta en los
enfermos ms graves, en general.
Es importante recordar realizar una radiografa de trax de control al mes para
asegurarse que no exista proceso neoplsico u otras lesiones que se hallaban
escondidas por la neumona.
Falta de respuesta
Se define por ausencia de mejora a las 72 horas de tratamiento. La causa ms
comn de fracaso del tratamiento es la falta de respuesta por parte del husped a
pesar de los antibiticos apropiados. Los factores de riesgo para el fracaso del
tratamiento incluyen neoplasia, neumona por aspiracin, enfermedad neurolgica,
neumona multilobar, infeccin por SAMR, Legionella o bacilos gramnegativos, alto
ndice de gravedad de la neumona, cavitacin, derrame pleural, enfermedad heptica
y leucopenia. Se debe consultar a especialistas o derivar estos casos.
8. Tuberculosis pulmonar
Pesquisa
Diagnstico
Manejo
Control
Tuberculosis Pulmonar
general Diagnstico: Especfico.Tratamiento: Completo. Seguimiento: Completo.
Aspectos esenciales
Enfermedad ligada a pobreza, hacinamiento e inmunosupresin (VIH).

En todo paciente sospechoso deben realizarse 2 baciloscopas + cultivo.
El diagnstico es bacteriolgico, con baciloscopa y/o cultivo positivos.
Pronstico sombro de no mediar tratamiento.
El tratamiento siempre debe ser asociado, prolongado, controlado y normado.
Se realizaron cambios importantes en los distintos esquemas de tratamiento,
los cuales son vlidos desde 2014 en Chile.
Se debe estar atento a sus formas extrapulmonares, como la pleural y
ganglionar.
Caso clnico tipo

Paciente de 41 aos, obrero, no fumador, sin antecedentes mrbidos de relevancia.
Consulta por marcado CEG, fiebre objetivada en 38,5 y tos productiva
mucopurulenta de 3 semanas de evolucin.
Se solicita radiografa de trax, que muestra infiltrado de unos 5
cm de dimetro, de lmites imprecisos y borrosos localizado en
vrtice pulmonar derecho.
Definicin
Enfermedad infecto-contagiosa producida por el
Mycobacterium tuberculosis (Bacilo de Koch). Normalmente afecta primariamente a
los pulmones, pero puede extenderse a otros rganos.
En el mundo esta dentro de las enfermedades infectocontagiosas que c ausas mayor
morbilidad y mortalidad, si bien contamos con una terapia eficaz para curar cada
caso, estamos lejos de lograr la erradicacin de la enfermedad.
En Chile la incidencia de TBC segn informe del MINSAL fue de 13,4 por 100.000
habitantes, estando dentro de la fase epidemiolgica de umbral de eliminacin (< 20
por 100.000 habitantes). En las dcadas previas Chile presentaba buenos resultados
en relacin a la cada de la mortalidad y morbilidad por TBC, en los ltimos aos se
ha producido un estancamiento en la incidencia que no ha permitido lograr la meta de
eliminacin avanzada (incidencia menos de 10 por 100.000 habitantes). Segn la
proporcin de casos de TBC los grupos de riesgo ms importantes serian coinfe ccin
con VIH, extranjeros, alcoholismo y drogadiccin, entre otros.
La infeccin y enfermedad por tuberculosis (TBC) est ligada a una
serie de factores de riesgo: pobreza, hacinamiento, desnutricin e inmunosupresin,
concentrndose los casos en hombres de edad avanzada y pacientes VIH/SIDA.
El bacilo se transmite por va area como areosol con ms de 50m de alcance desde
los pacientes bacilferos (pacientes con tuberculosis activa, baciloscopa positiva)
principalmente al toser. En la primoinfeccin, el bacilo alcanza la va area distal
originando un cuadro inflamatorio inespecfico. Los bacilos, fagocitados por
macrfagos alveolares, la mayora de las veces son eliminados por el sistema
inmune, pero si esto no ocurre se reproducen sin ser destruidos, invadiendo clulas
cercanas (clulas epiteliales y endoteliales). Pueden ser transportados va linftica a
linfonodos pulmonares, producindose una linfoadenitis. Al desencadenarse la
respuesta inmune a la infeccin, las clulas inmunes forman un infiltrado, granuloma,
luego forman una capa fibrosa calcificada formando el complejo primario o de Ghon,
normalmente autolimitado, siendo la multiplicacin bacilar controlada por el sistema
inmune y los granulomas resueltos, dejando cicatrices. En caso de no mediar un
control de la multiplicacin, el complejo progresar con compromiso extenso del
parnquima, dando lugar a tuberculosis pulmonar o primaria. En
caso de compromiso de vasos sanguneos pulmonares, puede ocurrir bacteriemia,
responsable de la diseminacin hematgena del bacilo (granulia o milia) y la aparicin
de cuadros extrapulmonares. Si el sistema inmune del husped logran controlar el
crecimiento del bacilo pero no eliminarlo completamente, no se desarrollara una
enfermedad clnica, pero hay un riesgo de 5 a 10% de que esto si ocurra,
desarrollndose tuberculosis post primaria.
Historia natural de la infeccin:
Eliminacin inmediata desde el organismo

Enfermedad primaria: inicio inmediato de la enfermedad activa. Nueva
infeccin por tuberculosis o enfermedad activa en paciente previamente
virgen.
Infeccin/Tuberculosis latente: pacientes con respuesta inmune al bacilo, pero
sin desarrollo de la enfermedad, persona PPD +, no vacunada.
Reactivacin de la enfermedad: inicio de la enfermedad activa varios ao s
luego de un periodo de infeccin latente.
Diagnstico
El diagnstico es clnico + laboratorio.
Manifestaciones clnicas:
Tuberculosis Primaria: clnica lentamente progresiva, fiebre es el sntomas mas
frecuentes, 1/3 de los pacientes pueden presentar sntomas y signos respiratorios,
25% desarrollan dolor pleurtico o retroesternal. Otros sntomas incluyen fatiga, tos,
artralgias y faringitis. La radiografa usualmente normal, se pueden observar
adenopatas perihiliares, derrame pleural, infiltrado pulmonar perihiliar y hemitrax
derecho (lo ms comn), la ubicacin en los vrtices pulmonares es muy sugerente.
Reactivacin de tuberculosis: frecuentemente compromete los segmentos apicales
posteriores de los lbulos pulmonares superiores o el segmento superior de los
lbulos pulmonares bajos. Puede permanecer sin diagnstico y potencialmente
infecciosa por 2 a 3 aos o ms, con un desarrollo tardo de los sntomas en el curso
de la enfermedad. Presentacin insidiosa de la sintomatologa, muchos pacientes
tienen sntomas vagos e inespecficos, la mitad a 2/3 de los pacientes desarrollan tos
(a medida que progresa la enfermedad se va haciendo ms productiva, color amarillo
o amarillo verdoso y ocasionalmente con estras de sangre), prdida de peso y fatiga.
Fiebre y sudoracin nocturna se presenta en aproximadamente 50% de los pacientes.
1/3 presenta dolor torcico y/o disnea, hemoptisis. Sin tratamiento pueden
presentar ulceras dolorosas en la boca, lengua, laringe o tracto gastrointestinal
mientras desarrolla expectoracin crnica y por la deglucin de secreciones
altamente infecciosas. El examen fsico suele ser inespecfico, se puede encontrar
opacidad y diminucin de murmullo pulmonar (derrame pleural), crpitos inspiratorios
o asociados a la tos, signos de consolidacin, entre otros. La radiografia en la
mayora de los pacientes se encuentra alterada, con infiltrados intersticiales en los
segmentos mencionados anteriormente. En algunos casos, menos frecuente, pueden
presentar patrones radiogrficos atpicos, adenopatas hiliares (en algunos casos
asociado a colapso del lbulos medio derecho), infiltrado o cavitaciones en zonas
medias o bajas del pulmn, derrame pleural y ndulos solitarios.
Complicaciones de la Tuberculosis: Hemoptisis, neumotrax, bronquiectasias,
bronquiolitiasis (presencia de material calcificado u osificado al interior del lumen del
rbol bronquial), destruccin extensa del pulmn, shock sptico, malignidad (TBC
pulmonar aumentara el riesgo de cncer pulmonar), entre otros.
Laboratorio:
En la TBC pulmonar las principales tcnicas de laboratorio diagnsticas corresponden
a la baciloscopa y el cultivo. La baciloscopa (tincin de Ziehl-Nielsen) permite la
identificacin de bacilos cido-alcohol resistentes y que en nuestro medio, dada la
infrecuencia de mycobacterias no tuberculosas en aparato respiratorio, es
prcticamente diagnstica. El cultivo de Koch, es el gold standard ya que es ms
sensible y especfico, pero dado el tiempo que demora (30-60 das) se hace
necesaria la baciloscopa.
En todo paciente sospechoso de TBC pulmonar, deben realizarse 2 baciloscopas y el
cultivo de 1de ellas, en caso de pertenecer a grupo de riesgo ambas muestran
debern ir a cultivo. La prueba de tuberculina o PPD tambin puede ser usada,
principalmente indicada en poblacin infantil. Tambien existen en la actualidad otros
mtodos ms modernos capaz de medir la respuesta inmune en forma ms especfica
midiendo la liberacin de interfern gama por linfocitos al exponerlos a antigenos del
bacilo de Koch, los denominados IGRAS (Interferon G Release Assays) como el
TPSOT-TB, ELISPOT test y Quantiferon Gold in tuve test (QFT-GIT). Tanto el PPD
como los IGRAS no discriminan entre infeccin o enfermedad.
Estudio de contactos: contacto es todo aquel que ha estado expuesta al contagio con
un enfermo de TBC con bacteriologa positiva, intradomiciliarios (quinees viven con el
caso ndice) y extradomiciliarios habituales (relaciones frecuentes con caso ndice,
ms de 6 horas diarias). Se realizar estudio con Rx Tx, Baciloscopa y cultivo. Si
ambos resultan normales el sujeto se considera sano, si la Rx resulta con lesiones
sospechosas pero bacteriologa negativa se realizara seguimiento diagnstico, y si
tiene bacteriologa positiva se considera caso secundario de TBC y debe ser tratado.
Tratamiento
En el ao 2014, se introdujeron cambios importantes al tratamiento de TBC en Chile,
basado en las ltimas recomendaciones internacionales. Los principales cambios
estn enfocados en:
Practicar estudio de susceptibilidad a todos los enfermos, nuevos o antes

tratados.
Aumentar frecuencia de administracin en la segunda
fase de tratamiento, de dos a tres veces por semana.
Disminucin de las dosis de etambutol (para disminuir posibilidad de toxicidad
ocular).
Mantencin de etambutol en la fase intermitente de tratamiento en los casos
que sigan con BK positivas en el segundo mes de terapia.
Prolongacin del tratamiento a 9 meses en casos muy avanzados, en aquellos
que persisten con BK positivas al segundo mes de tratamiento y en los co
infectados por VIH.
Eliminacin del esquema secundario de "antes tratados" --> Ahora reciben
esquema primario.
Eliminacin del esquema simplificado en los enfermos con bacteriologa no
demostrada ---> Reciben esquema primario.
Cambios en los Esquemas de Retratamiento en los pacientes
portadores de TBC Multirresistentes (TB-MDR).
La administracin del tratamiento es de preferencia ambulatorio y siempre

estrictamente supervisado, los frmacos se administran todos juntos. El esquema de
tratamiento consiste en:
ESQUEMA PRIMARIO (Vrgenes a Tratamiento/ Antes tratados (recadas y abandonos
reingresando, excluyendo fracasos de tto) / Con o sin confirmacin bacteriolgica)
Drogas Isoniazida Rifampicina Pirazinamida Etambutol
Fase diaria: 50 dosis / 2 meses
300 600 1500 800
(mg)
Fase trisemanal: 48 dosis / 4
600 600 - 1400(*)
meses (mg)
Las dosis deben ajustarse al peso cuando sea < 45 kg o > 70 Kg.
(*) Uso solo en caso de resistencia inicial a la isoniazida, o cuando este dato se
desconozca y la BK permanezca positiva al segundo mes de tratamiento, deber
mantenerse la administracin de etambutol en la segunda fase, hasta BK negativa o
se demuestre sensibilidad a la isoniazida.
En la mayora de los casos el tratamiento se mantiene con una duracin total de 6
meses, sin embargo, en casos muy avanzados, o aquellos que persisten con BK
positivas al segundo mes de tratamiento y en los co infectados con VIH,
el tratamiento se puede prolongar por 9 meses.
La quimioterapia tuberculosa presenta mltiples RAM, como hepatotoxicidad,
reacciones alrgicas, alteraciones hematolgicas, artralgias, etc y se deben repasar
las ms clsicas. Tiene muchas interacciones en especial el efecto
inductor de CYP de rifampicina.
Seguimiento
Se debe controlar al paciente al inicio del tratamiento, mensualmente durante el
tratamiento, al alta y seis meses posteriores para evaluar mejora clnica, evolucin
bacteriolgica, adherencia a tratamiento, ajuste de dosis si cambio en el peso y RAM
a frmacos. Se debe realizar baciloscopa y cultivo mensualmente durante el
tratamiento (identificando precozmente recadas, fracaso o abandono del tto) y RxTx
al inicio y termino del tratamiento para evaluar regresin de las lesiones.
Recadas: 2 BK (+) posteriores al trmino del tratamiento.

Sospechosos de fracaso: mantienen cultivo positivo de la baciloscopia al tercer
mes, cultivo debe ser enviado a estudio de susceptibilidad.
Fracaso: Persistencia decultivo (+) de la baciloscopa luego de 4

meses de tratamiento o al termino del tratamiento, despus de un perodo de
negativizacin transitoria de dos meses reaparece baciloscopa positiva por
dos meses consecutivos. Cultivo (+) deben ser enviados a estudio de
susceptibilidad y paciente derivado a nivel secundario.
Abandono: Interrupcin de 4 o ms semanas en cualquier fase del tratamiento.
Tambin es importante pesquisar la ocurrencia de RAM, que son relativamente

frecuentes (2-3%): hepatotoxicidad, reacciones alrgicas, alteraciones hematolgicas,
artralgias, etc. En caso de ocurrir debe referirse a especialista, suspendiendo el
frmaco involucrado o el esquema completo si ste no puede identificarse.
Tuberculosis Pulmonar (Fracaso Al Tratamiento)
general: Diagnstico Especfico Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar.
Aspectos esenciales
Representa el 1% de los enfermos que inician tratamiento.

Se considera fracaso al tratamiento primario a todo paciente que: Mantiene
baciloscopas positivas hasta el 4to mes de tratamiento, o que despus de un
perodo de negativizacin transitoria de dos meses reaparece baciloscopa
positiva por dos meses consecutivos.
El fracaso debe confirmarse por cultivo + estudio de susceptibilidad.
Las drogas utilizadas en el esquema inicial son: Kanamicina, Moxifloxacino,
Etionamida, Pirazinamida y Etambutol (KMEtZ). Por al menos 4 meses.
El esquema de continuacin utiliza las mismas drogas, excepto Kanamicina, a
las mismas dosis por al menos 12 meses.
Caso clnico tipo

Paciente que pese al tratamiento no recupera peso, ni hay mejora en la
radiografa de trax, y se asocia con persistencia de baciloscopas positivas o
positivizacin de estas luego de un periodo negativo.
Definicin
Paciente que pese a tratamiento adecuado contra tuberculosis, persiste con
exmenes positivos, o estos se vuelven a hacer positivos, luego de un
periodo de negativizacin.
Tuberculosis Multidrogorresistente: M. Tuberculosis que presenta resistencia
simultnea a Isoniacida y Rifampicina, los medicamentos antituberculosos ms
efectivos, y posiblemente a otros agentes adicionales.
Del 100 % de los enfermos que iniciaron tratamiento antituberculoso, el 1% entr
dentro de la definicin de fracaso, segn las estadsticas del pas entre 2003 2006,
el ao 2013 solo un 0,4% correspondi a fracaso de tratamiento, Se asocia a
multiresistencia de los agentes empleados en el esquema de tratamiento, desde el
ao 2014 comienza a regir una nueva Norma Tcnica del Programa de Tuberculosis
la cual indica la realizacin de vigilancia universal de la resistencia a los frmacos
antituberculosos, a todos los casos de TBC confirmados mediante cultivo se les
realizar un estudio inicial de susceptibilidad a los medicamentos, adems de
aquellos pacientes que fracasen con el esquema primario. El ao 2014 en Chile se
presentaron 15 casos de tuberculosis multidrogorresistente (TB-MDR). La mayora de
los TB-MDR sera secundario a un uso inadecuado de los frmacos.
Diagnstico
Todo paciente que:
1. Mantiene cultivos de baciloscopa positivas hasta el 4to mes de tratamiento.

2. Despus de un perodo de negativizacin transitoria de dos meses reaparece
baciloscopa positiva por dos meses consecutivos.
Clnicamente tienen una presentacin comparable a aquellos pacientes que

desarrollan una TBC sensible a tratamiento. Existen predictores que nos pueden
hacer sospechar aquellos pacientes que podran desarrollar resistencia a las drogas
antiTBC y fracaso al esquema habitual, entre los que destacan un episodio previo de
TBC tratado, clnica o signos radiogrficos persistentes o progresivos durante la
terapia, residir o viajar a un pas con alta prevalencia de resistencia a frmacos anti
TBC, exposicin a un individuo que tuvo o se sospecha una TB-MDR, etc.
El fracaso siempre debe confirmarse por cultivo.
Tratamiento
Para aquellos pacientes en los que el Estudio de Susceptibilidad confirme que el
paciente presenta una Tuberculosis Multidrogorresistente debern ser tratados con
medicamentos de segunda lnea los cuales son menos eficaces, con menor poder
esterilizante, requiriendo un tratamiento ms prolongado en base al siguiente
esquema:
Toda prescripcin de esquema de retratamiento deber ser comunicada de inmediato
por correo electrnico al Nivel Central del Programa de Control y
Eliminacin de la Tuberculosis (PROCET), a travs de la
ficha de notificacin de pacientes con tuberculosis multirresistentes (TB-MDR), para
la solicitud de frmacos de 2da lnea, a la cual se debe anexar el
estudio de susceptibilidad a todas las drogas empleadas.
Esquema Normado de Retratamiento para enfermos de 45 a 70 Kg de peso.
ESQUEMA DE RETRATAMIENTO
Drogas Fase Inicial (>o = a 4 meses)Fase continuacin (> o = a 12 meses)
Kanamicina 750(*)
Etionamida 750 750
Moxifloxacino400 400
Pirazinamida 1.500 1.500
Etambutol 800 800
(Ajustar en pacientes con peso inferior a 45 kg, o mayor a 70 kg)
(*) 500 mg. en pacientes mayores a 50 aos.
Fase inicial:
1. Esquema: KMEtZe
Kanamicina
Moxifloxacino
Etionamida
Pirazinamida
Etambutol
1. Duracin: Al menos 4 meses.

2. Tratamiento
Pacientes ambulatorios: Lunes a viernes.

Pacientes hospitalizados: Lunes a domingo.
Fase de continuacin:
1. Esquema: MEtZE, en las mismas dosis que en fase inicial.

2. Duracin: Por lo menos 6 meses despus denegativizado el cultivo en dos
muestras mensuales consecutivas, con una duracin total del tratamiento que
no podr ser menor de 1 ao.
3. Tratamiento
Pacientes ambulatorios: Lunes a viernes.

Pacientes hospitalizados: Lunes a domingo.
Cuando el estudio inicial de susceptibilidad demuestre resistencia a pirazinamida o

etambutol, se debe consultar con el Nivel Central del PROCET la
posibilidad de cambiar el esquema de retratamiento.
Ciruga de reseccin pulmonar: Para pacientes con TB-MDR que cumplan los
siguientes requisitos:
1. Lesiones localizadas
2. Buena reserva cardiopulmonar
3. Falta de un nmero suficiente de frmacos efectivos que aseguren que se
dispone de un esquema curativo.
Seguimiento
Todos los pacientes con diagnstico de TBMDR deben ser derivados a Nivel
Secundario. El control del retratamiento se debe realizar (baciloscopa + cultivo)
mensualmente hasta el trmino del tratamiento. Persistencia de baciloscopas
positivas al 6 mes o su reaparicin con resultado positivo en cualquier control
posterior constituye sospecha de fracaso de retratamiento, el cual debe ser
confirmado por cultivo y enviar a nuevo estudio de sesceptibilidad.
9. Enfermedades pleurales
Clnica
Estudio (tracocentesis)
Manejo del derrame para neumnico simple y complicado
Manejo del neumotrax pequeo
Derrame Pleural Paraneumnico Simple
Causa ms comn de exudado.

Presente en 40% neumonas bacterianas.
Si es >10 mm en decbito lateral, se realiza toracocentesis.
El tratamiento es el de la neumona.
CASO CLNICO TIPO:

Paciente de 50 aos, en tratamiento con antibitico emprico por NAC lob ar inferior
derecha. Evoluciona de manera trpida, con fiebre persistente, disnea y dolor pleural
en hemitrax derecho. La radiografa de trax muestra velamiento de mitad inferior
del mismo hemitrax. La toracocentesis diagnstica muestra lquido seroso, con
caractersticas de exudado y pH 7.3.
DEFINICIN:
Es la acumulacin de lquido en el espacio pleural concomitante a una infeccin
bacteriana pulmonar no tuberculosa (neumona, bronquiectasias o absceso
pulmonar). Se define como derrame paraneumnico no complicado al exudado con
glucosa y pH normal, y cultivos negativos.
El 40% de los pacientes con neumona bacteriana tienen derrame, asocindose a
mayor morbimortalidad. Es la causa ms comn de exudado pleural.
Se produce por mayor permeabilidad capilar con salida de protenas plasmticas
(>0.5 [plasma]), adems de presentar elevacin de la LDH (>2/3 lmite superior
normal o >0,6 [plasma]) por permeabilidad, y liberacin local.
DIAGNSTICO:
Los sntomas ms tpicos son dolor torcico pleurtico, tos y disnea.
Al examen fsico se percibe si es >300 ml, percutindose matidez en las bases
pulmonares, ngulo costofrnico posterior y lateral, siendo ms alta en la zona axilar
(curva de Damoisseau), adems de silencio respiratorio. Estos signos se desplazan
con los cambios de posicin (no si existen adherencias pleurales). Tambin puede
auscultarse egofona y un soplo espiratorio en el borde superior del derrame.
Se confirma con radiografa de trax (aparece con >200 ml) en que se ve ocupacin
de los ngulos costo-frnicos. A medida que el derrame aumenta por sobre los 300
ml, la opacidad adopta un lmite superior cncavo. Esta disposicin puede alterarse
por tabicamiento. La ecografa es ms sensible para la pesquisa de derrames
pequeos y sirve de gua para su puncin. Un espesor de 10 mm en la radiografa en
decbito lateral es suficiente como para permitir una puncin diagnstica o
toracocentesis. La TAC entrega informacin sobre el parnquima, la pleura y el
espacio pleural, y est indicada en casos complejos. En la puncin se debe hacer
estudio citoqumico, recuento de GB y microbiolgico con cultivo y gram .
El derrame paraneumnico tiene predominio de PMN. Para distinguir exudado y
transudado se utilizan los criterios de Light:
Protenas pleura / Protenas sangre > 0,5

LDH pleura / LDH sangre > 0,6
LDH pleura > 2/3 del lmite alto de normalidad en sangre
TRATAMIENTO:
La terapia es la misma que la usada en la neumona de base (antibiticos) .
SEGUIMIENTO:
Si hay glucosa en lquido pleural <40 mg/dl, LDH >1000 o pH <7.2, se sospecha
empiema; si hay bacterias en el gram, cultivo (+) o pH <7, se diagnostica empiema y
se debe colocar un tubo de drenaje. Si se sospecha tabicamiento de empiema, se
debe realizar ecografa torcica o TAC para confirmacin diagnstica, con posterior
instilacin de fibrinolticos por el tubo pleural, o VTC o toracotoma para debridar la
cavidad pleural.
Derrame Pleural Paraneumnico Complicado
general: Diagnstico: Especfico. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Derivar.
Sospecha de empiema (pus en cavidad pleural) por persistencia de mal estado

general a pesar del tratamiento ATB.
Diagnstico con radiografa de trax y toracocentesis.
Tratamiento es drenaje y antibiticos.
CASO CLNICO TIPO:
Mujer de 80 aos consulta por dolor en el hemitrax derecho, con tos seca, fiebre y
nuseas. Al examen fsico se aprecia disminucin de la expansibilidad torcica en el
hemitrax derecho, con abolicin de las vibraciones vocales y el murmullo pulmonar
en la base. Al tercer da de tratamiento ATB persiste con fiebre y CEG, mientras que
en la radiografa de trax se observa aumento del derrame.
DEFINICIN:
Coleccin pleural asociada a neumonas, abscesos pleurales o bronquiectasias
infectadas. Se denomina complicado al que requiere la colocacin de un tubo
pleural.
El derrame paraneumnico (DPPN) se presenta en aproximadamente el 40% de las
neumonas adquiridas en la comunidad, siendo prevalente Staphylococcus
aureus y Streptococcus pneumoniae en el 70% de los cultivos de grmenes Gram
positivos aerbicos.
La clasificacin vara segn el texto usado, pero en trminos generales el DPPN se
puede clasificar en: derrame pleural paraneumnico no complicado (pH >7.2, LDH
<1000, glucosa >40 mg/dl), derrame pleural paraneumnico complicado (pH <7.2,
LDH >1000 y glucosa <40 mg/dl) y empiema. ste ltimo es la acumulacin de pus en
la cavidad pleural.
La invasin bacteriana en el espacio pleural lleva a un incremento en el nmero de
neutrfilos y el desarrollo de acidosis del lquido pleural, resultado de la utilizacin
anaerbica de la glucosa por los neutrfilos y bacterias. Adems, la lisis de
neutrfilos incrementa la concentracin de lactato deshidrogenasa.
DIAGNSTICO:
La sospecha es clnica, con signos similares a la neumona, pero con la caracterstica
de persistencia de la fiebre o deterioro clnico pese al tratamiento. Tambin puede
presentarse como un cuadro arrastrado con baja de peso, fiebre, leucocitosis y
anemia.
Se confirma con una radiografa simple de trax, que puede mostrar una opacidad
pleural. Tambin se evala la existencia de tabicacin segn signos radiolgicos o
con ecotomagrafia pleural, que adems permite orientar la toracocentesis en casos
ms complejos. El TAC de trax permite evaluar anatoma para definir si requiere
ciruga.
Siempre se realiza puncin diagnstica que incluya idealmente: pH, lactato
deshidrogenasa (LDH), glucosa, colesterol, tincin Gram, cultivo, adenosindeaminasa
(ADA, se eleva en derrame pleural tuberculoso y en caso de empiema) y recuento
celular diferencial (predominio PMN). El resultado aislado ms relevante es el pH, ya
que bajo 7.2 indica necesidad de drenaje.
Su pronstico es variable, con 15% de mortalidad y hasta un 40% de los pacientes
requieren de ciruga.
TRATAMIENTO:
DPPN complicado: antibiticos segn cultivo, y drenaje de la cavidad pleural
mediante la instalacin de un tubo de drenaje pleural. Tambin se ind ica
drenaje en la presencia de cultivos Gram positivos, presencia de pus, tamao
mayore a 10 mm, loculados o derrames con engrosamiento de la pleura
parietal.
Empiema: antibiticos con cobertura para grmenes aerobios y anaerobios, y
el drenaje de la cavidad pleural. A veces ser suficiente la instalacin de un
tubo de drenaje, pero en otras situaciones deber efectuarse una ciruga
mediante videotoracoscopa o toracotoma con decorticacin.
SEGUIMIENTO:
Se realiza segn los resultados del anlisis del lquido, pH, LDH y glucosa .
Neumotrax Pequeo
general Diagnstico: Especfico. Tratamiento: Completo. Seguimiento: Derivar.
Aspectos esenciales
El neumotrax puede darse de manera espontnea en sujetos sanos y con

patologa pulmonar.
En casos estables y pequeos: observar y seguir con radiografa.
En pacientes ms complicados se debe usar drenaje pleural.
En pacientes de riesgo y en casos de recidiva: realizar pleurodesis.
Caso clnico tipo

Paciente varn de 38 aos. Consulta por dolor pleurtico de instalacin brusca y
sensacin de agitacin. No refiere patologas crnicas y tiene un IPA de 7. Al examen
fsico, destaca frecuencia cardaca de 106x'.
Definicin
Presencia de aire en el espacio pleural con colapso pulmonar menor al 15% del
hemitrax. Se puede clasificar en:
1. Espontneo (primario si ocurre en un pulmn sano y secundario si ocurre en

pulmn con patologas previas).
2. Traumtico (abierto o cerrado).
3. Iatrognico.
El neumotrax espontneo primario tpicamente ocurre:
Hombres jvenes, altos y delgados

El tabaquismo el mayor factor de riesgo dado que puede causar bulas
subpleurales y cambios enfisematosos en los lbulos superiores.
El neumotrax espontneo secundario ocurre:

Hombres > 60 aos
Pacientes con antecedentes de: EPOC, infeccin por VIH o por Pneumocistis
jirovecii, los que poseen reas necrosadas de tejido pulmonar.
Diagnstico
1. Clnica y examen fsico
a. Asintomtico.
b. Sintomtico: Dolor pleurtico, disnea sbita y taquicardia.
En neumotrax espontneo secundario la reserva funcional es menor y, por ende, el

cuadro clnico puede ser ms grave, con disnea desproporcionada al tamao del
neumotrax, hipoxemia e hipotensin.
2. Imgenes:
- Radiografa de trax: presencia de aire en el espacio subpleural. Para estimar la
cuanta se mide la distancia entre pleura parietal y visceral a nivel del hilio pulmonar;
encontrndose las siguientes categoras:
Muy pequeo: < 1 cm (< 15%)

Pequeo: 1-2 cm (16-50%)
Grande: >2 cm (> 50%).
- TAC de trax: muestra mejor el colapso pulmonar, permite diagnosticar otras bulas y
enfermedades subyacentes.
Tratamiento
A. Neumotrax espontneo primario:
1. Primer episodio:
Asintomtico y pequeo: se puede observar y dar terapia de sostn

(Oxigenoterapia).
Grande o sintomtico: Pleurostoma.
1. Segundo episodio (o persistencia de prdida de aire): Pleurodesis qumica o

toracoscopa.
B. Neumotrax espontneo secundario:
SIEMPRE Hospitalizar, pues patologa pulmonar de base aumenta el riesgo de

un resultado adverso. Vigilar signos vitales para evaluar compromiso
hemodinmico y respiratorio.
Oxgenoterapia: Darlo en forma cuidadosa, en especial en pacientes EPOC
por mayor riesgo de hipercapnia. El oxgeno facilita absorcin de aire en la
pleura parietal (se reabsorber 1,25% al da).
Segn el tamao del compromiso podremos clasificar el neumotrax en:
a. Pequeo (1-2 cms):
Asintomtico: Se puede observar con Rx Trax cada 24-48 horas (estando

hospitalizado).
Sintomtico: Se puede colocar pleurostoma tipo pigtail.
b. Grande (>2cm): Instalar pleurostoma formal. Vigilar si hay prdida de aire

persistente, frecuente en esta patologa. En caso de haberla se maneja con
Videotoracoscopa o pleurodesis qumica.
Seguimiento
Derivar a especialista.
10. Insuficiencia respiratoria

Sospecha
Diagnstico
Manejo de la insuficiencia respiratoria crnica
Insuficiencia Respiratoria Crnica

general: Diagnstico Especfico Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar
Aspectos esenciales
Incapacidad del aparato respiratorio para mantener los niveles arteriales de

O2 y CO2 adecuados para las demandas del metabolismo celular.
Convencionalmente se acepta 60 mmHg como lmite inferior para la PaO2 y 49
mmHg como lmite superior para la para la PaCO2.
Caso clnico tipo

Paciente varn de 76 aos, con EPOC secundario de consumo de tabaco, presenta
una capacidad vital forzada [FVC] 1,21 litros (37%), volumen mximo espirado en el
primer segundo de una espiracin forzada [FEV1] 0,5 litros (23%, FEV1/FVC 42%).
Se realizan gases arteriales que muestran una PaO2 en reposo de 52 mmHg.
Definicin
Incapacidad del aparato respiratorio para mantener los niveles arteriales de O2 y
CO2 adecuados para las demandas del metabolismo celular. Se produce por una
prdida paulatina de la funcin respiratoria, por lo que el organismo tiene tiempo para
poner en marcha mecanismos de adaptacin. No obstante, estos pacientes tienen sus
reservas funcionales disminuidas o agotadas, lo que les dificulta soportar exigencias
o enfermedades agregadas.
La insuficiencia respiratoria puede deberse a una falla del pulmn como rgano
intercambiador de gases o a una deficiencia de la bomba ventilatoria, esta bomba
est constituida por el trax, los msculos que cambian el volumen pulmonar y los
centros respiratorios que controlan estos msculos y los nervios que los
interconectan.
- Falla del intercambiador: se puede deber a condiciones que afectan a la superficie
de intercambio (neumona, edema pulmonar, atelectasia, enfisema pulmonar, fibrosis
pulmonar difusa) o a dficit de la ventilacin alveolar por obstruccin de las vas
areas. Se manifiesta bsicamente por un aumento de la diferencia alvolo -arterial de
oxgeno que conduce a hipoxemia. Salvo en los casos ms avanzados, la PaCO2 es
generalmente normal o baja, porque la hipoxemia, junto a la estimulacin de
receptores del parnquima pulmonar, aumenta compensatoriamente la ventilacin
alveolar.
- Falla de la bomba: se caracteriza por una incapacidad del sistema motor respiratorio
para generar la fuerza necesaria para mantener una adecuada ventilacin alveolar.
La hipoventilacin resultante se traduce en hipercapnia y, secundariamente, en
hipoxemia. Existen dos razones bsicas por las cuales se produce una falla de la
bomba:
Una es la alteracin primaria del sistema motor, que puede derivar de una
incapacidad del centro respiratorio para generar impulsos a los msculos respiratorios
(intoxicacin por opiceos o barbitricos), de un trastorno en la conduccin y
transmisin de estos impulsos (sndrome de Guillain-Barr, miastenia gravis), o de un
defecto mecnico de los componentes de la caja torcica (cifoescoliosis, trax
volante).
La otra es la falla secundaria de la bomba, debida a fatiga de la musculatura
inspiratoria, como consecuencia de un desbalance entre la energa y fuerzas
disponibles para generar la ventilacin y la existencia de demandas o resistencias
aumentadas.
Con frecuencia, estos mecanismos se combinan en un mismo sujeto.
Causas:
Enfermedades que cursan con obstruccin bronquial: EPOC, bronquiectasias,

fibrosis qustica, asma bronquial (raras veces)
Enfermedades pulmonares intersticiales crnicas, entre otras fibrosis pulmonar
idioptica, sarcoidosis, neumoconiosis, fibrosis postinflamatorias (despus de
tuberculosis pulmonar u otras neumonas de etiologa no tuberculosa)
Neoplasias del sistema respiratorio primarias y metastsicas
Deformidades del trax (ms frecuentemente cifoscoliosis grave)
Obesidad mrbida
Enfermedades del sistema nervioso y muscular: esclerosis lateral amiotrfica,
esclerosis mltiple, enfermedad de Parkinson, polineuropatas crnicas, dao
permanente postraumtico de los nervios frnicos o de la mdula espinal
cervical o torcica, miopatas crnicas (distrofias musculares)
Enfermedades del sistema cardiovascular: tromboembolismo pulmonar
crnico, cardiopatas ciangenas, insuficiencia cardaca crnica.
Diagnstico
Encontramos a un paciente con sntomas como: disnea de esfuerzo o de reposo,
disminucin de la tolerancia al esfuerzo, somnolencia y cefalea, se debe indagar otros
sntomas que nos orienten a la enfermedad de base.
Podemos encontrar en nuestro examen fsico: taquipnea, taquicardia, cianosis, dedos
en palillo de tambor, enrojecimiento de las conjuntivas y de la piel, hipertrofia de
msculos accesorios, trax en posicin inspiratoria.
Dado que los mecanismos de compensacin y adaptacin son muy eficientes, existe
gran tolerancia del organismo a la hipoxemia e hipercapnia si stas se desarrollan
lentamente, de modo que el diagnstico de la insuficiencia respiratoria en estas
condiciones slo puede hacerse mediante el anlisis de los gases arteriales.
Convencionalmente se acepta 60 mmHg como lmite inferior para la PaO2 y 49 mmHg
como lmite superior para la para la PaCO2.
Estudio
Radiografa de trax, espirometra, gasometra en sangre arterial, y otras pruebas
auxiliares dependiendo de la enfermedad sospechada.
Adems para buscar las complicaciones inherentes a la enfermedad se pueden
realizar: estudio morfolgico en sangre perifrica (policitemia), ECG y opcionalmente
ecocardiografa (HAP e Insuficiencia cardiaca derecha).
Tratamiento
Tratamiento del cuadro que provoca la descompensacin. En la insuficiencia
respiratoria crnica la oxigenoterapia debe ser considerada cuando el tratamiento
especfico de la enfermedad no ha logrado modificarla.
Estudios han demostrado que la correccin de la hipoxemia mediante oxigenoterapia
continua, prolonga la duracin y calidad de vida en pacientes con EPOC y, por
analoga, estos hallazgos se han considerado aplicables a otras causas de
insuficiencia respiratoria crnica. De acuerdo a estos estudios, su empleo est
indicado cuando a pesar de un tratamiento mdico ptimo, la PaO2 se mantiene bajo
55 mmHg despus de un plazo de observacin de al menos un mes, o cuando al
estar entre 55 y 60 mmHg se asocia a hipertensin pulmonar, corpulmonale o
policitemia (hematocrito >55%). En tales situaciones, la oxigenoterapia debe ser
idealmente continua o cubrir al menos 18 horas diarias.
Complicaciones oxigenoterapia: atelectasia por reabsorcin del O2 en el alveolo
(normalmente el nitrgeno es el que mantiene abierto el alveolo). Toxicidad por
O2 (produccin de radicales libres). Si se corrige la hipoxemia puede disminuir el
estmulo respiratorio y aumentar la retencin de CO2, por otra parte el efecto Haldane
ocurre al aumentar la oferta de O2, este baja la afinidad de la Hb CO2, aumentand o
la cantidad de CO2 disuelto en la sangre.
Se debe realizar fisioterapia respiratoria (rehabilitacin fsica, entrenamiento fsico)
para obtener una mejora general y educacar al enfermo y sus familiares, que juegan
un papel fundamental en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria crnica.
Otras consideraciones: Ajustar dieta para prevenir desnutricin, con reduccin de la
cantidad de carbohidratos, para disminuir la produccin del CO2. Ventilacin
mecnica crnica no invasiva en domicilio, slo en casos seleccionados.
Seguimiento
Por especialista
11. Indicaciones e interpretacin de los gases arteriales clnicos

Insuficiencia Respiratoria Aguda O Crnica Reagudizada Que Requiere
Ventilacin Mecnica
general: Diagnstico: Especfico. Tratamiento: Completo. Seguimiento:Completo.
Aspectos esenciales
La instalacin aguda no permite generar mecanismos de adaptacin.

Mecanismos pulmonares: Falla del intercambiador, falla de la bomba.
El anlisis del intercambio de gases permite hacer una orientacin etiolgica.
En el tratamiento debe corregirse la hipoxemia a niveles normales.
Caso clnico tipo

Paciente 69 aos, tabquico y con EPOC en tratamiento. Ingresa con historia de
varios das de tos con escasa expectoracin, disnea progresiva sin fiebre.
Al examen fsico: disneico, taquicrdico, taquipneico, normotenso, cianosis de lechos
ungueales, yugulares planas, espiracin prolongada, sibilancias difusas, disminucin
del MP, sin crpitos.
Definicin
Falla del aparato respiratorio en su funcin de intercambio de gases, con PO2 < 60
mmHg (IR hipoxmica pura), acompaado o no de una PCO2 50 mmHg (IR global),
respirando aire ambiental y a nivel del mar. Se instala bruscamente.

Puede deberse a:
- Falla del intercambiador: por alteracin de la superficie alveolar (neumona, edema
pulmonar, atelectasia, enfisema pulmonar, fibrosis pulmonar difusa) o a dficit de la
ventilacin por obstruccin de las vas areas.
Mecanismos fisiopatolgicos: alteracin V/Q y alteracin de difusin (corrigen con
O2), y Shunt (no corrige con O2). Se caracteriza por aumento de la diferencia alvolo -
arterial de oxgeno que conduce a hipoxemia. Salvo en los casos ms avanzados, la
PaCO2 es generalmente normal o baja, porque la hipoxemia, junto a la estimulacin
de receptores del parnquima pulmonar, aumenta compensatoriamente la ventilacin
alveolar.
- Falla de la bomba: (Trax y msculos respiratorios, centros respiratorios y los
nervios): por hipoventilacin que resulta en hipercapnia y, secundariamente, en
hipoxemia (insuficiencia respiratoria global).
Causas pulmonares y extrapulmonares: intoxicacin por opiceos o barbitricos,
sndrome de Guillain-Barr, miastenia gravis, cifoescoliosis, trax volante, etc.
Con frecuencia, estos mecanismos se combinan en un mismo sujeto.
- Mecanismo no pulmonar: Llegada de sangre con muy bajo contendido de O2 (PO
venosa mezclada con PpO2 bajo), en que leves alteraciones del aparato respiratorio
hacen imposible alcanzar niveles adecuados de PO2, este fenmeno acontece en la
Insuficiencia Cardaca, en sndrome de bajo dbito en que existe un tiempo mayor de
extraccin de O2.
Disminucion de aire inspirado, por ejemplo en individuos que asciende a gran altitud.
Diagnstico
Las manifestaciones clnicas, derivan de hipoxemia e hipercapnia, pero son
inespecficas y poco sensibles.
Signos y sntomas: Disnea, taquipnea, cianosis de tipo central, alteracin de la PA
(hipertensin, y en estadios ms avanzados hipotensin), taquicardia, arritmias,
somnolencia, fatiga, cefalea, nuseas y vmitos, sensacin de euforia, confusin y
alteracin de conciencia, hasta llegar al coma, sudoracin, temblores y mioclonas. Si
hay respiracin paradjica sta denota fatiga muscular, y no es signo patonogmnimo
de insuficiencia respiratoria.
Exmenes:
GSA: PpO2, PCO2, pH (identificar acidosis o alcalosis respiratoria), alcalosis o
acidosis metablica y clculo de la gradiente. (PAlveolarO2= FiO2 (Patmosfrica x
PH2O) x PCO2 /Cuociente respiratorio). VN del CR: 0,8. Luego, a la PA02 calculada
se le resta a la Parterial O2. El gradiente normal resulta de la multiplicacin de edad
por 0.3 que es la frmula ms usada.
Clculo de la Pa/FIO2, nos permite comparar al sujeto consigo mismo, no permite
monitorizar la falla respiratoria. No es confiable en: EPOC por alteracin V/Q
predominante, en fluctuaciones en la extraccin perifrica de O2 (CaO2 CvO2),
especialmente en situaciones de baja extraccin, y en zonas de altura.
En pacientes adultos mayores, la causa de la Insuficiencia muchas veces est
retardada o mal diagnosticada, por lo que se recomiendan adems de la clnica,
gases y el criterio mdico: medicin de Pptidos natriurtico, ecocardiografa BD ms
doppler, Rx y AngioTAC segn sospecha.
Tratamiento
Depende del tipo e instalacin de IR. En el caso de la aguda se debe llegar a niveles
de oxgeno normales.
2 ejes a recordar: Soporte con oxgeno-ventilacin mecnica para evitar la muerte del
paciente y Etiolgico apuntando a causa.
Soporte: Segn gravedad oxgeno suplementario. Titulado por saturacin,

evitar hiperoxia con depresin en pacientes crnicos. Si no se titula, aumenta
la mortalidad en EPOC.
Ventilacion mecanica no invasiva:Existen 3 tipos:
1.-Ventilacion ciclada a volumen: se establece el volumen que se quiere
aportar al paciente: eleccion en pacientes con alteraciones restrictivas.
2.-Ventilacion ciclada a presion: Presion constante durante toda la inspiracion.
De eleccion en hospitales y en insuficiencia respiratoria aguda
3.-Ventilacion con presion positiva continua (CPAP) : se fija los niveles de
presion, con ventilacion espontanea.
Ventilacion mecanica invasiva: Requiere intubacion
Si requiere, por peor oxigenacin, uso de soporte ventilatorio: VMNI, segn
intercambio o mecnica, en EPOC con falla respiratoria aguda global, pH 7,25
a 7,35; en inmunosuprimido con falla respiratoria, en EPA, mala en asmticos.
Si paciente tiene mayor deterioro, pH menor 7,2, no protege va area, intubar
y VMI. En distrs tambin instalar VMI. En casos extremos de falla respiratoria
catastrfica con PaFi menor a 100: ventilacin en prono, VAFO. Falla
respiratoria: ECMO.
Etiolgico: Manejo broncodilatador, corticoides en obstructivos,
antimicrobianos en neumona, soporte en causas secundarias de distrs,
manejo de EPA habitual.
Entorno de manejo: Suele ser al menos intermedio o UCI.

Siempre recordar: Tratamiento guiado por mecnica, gases y causa. Usar los gases
arteriales siempre que hay sospecha.
Seguimiento
Por especialista, segn gravedad.
Insuficiencia Respiratoria Aguda O Crnica Reagudizada, Leve O
Moderada (Que No Requiere Ventilacin Mecnica)
general: Diagnstico Especfico Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar.
Aspectos esenciales
Diagnstico con Gases Arteriales (PaO2 < 60mmHg y/o PaCO2 50 mmHg).
Tratamiento: Oxigenoterapia + optimizar transporte de O2 y ventilacin.
Prioridad del tratamiento: Lograr Saturacin 90%
Caso clnico tipo
Paciente de 69 aos, EPOC en tratamiento. Ingresa por varios das de tos con escasa
expectoracin, disnea progresiva sin fiebre. Disneico, FC 110 lpm, FR 32 rpm,
normotenso, cianosis, espiracin prolongada, sibilancias difusas, disminucin difusa
del MP, sin crpitos. Hemograma: 13500 blancos, Gases: PO2 50 , PCO2 52, PH
7.412. BE: 6.4 PaO2/FiO2 = 238.
Definicin
Incapacidad del aparato respiratorio para mantener los niveles arteriales de O2 y CO2
adecuados para las demandas del metabolismo celular. Por convencin con PO2 < 60
mmHg y/o PCO2 50 mmHg en GSA. Segn su velocidad de instalacin y condicin
basal del aparato respiratorio se clasifican en:
- Aguda (rpida sobre pulmn sano, no permite instalacin de mecanismos
adaptativos),
- Crnicas (paulatina, bien tolerada) y
- Crnica reagudizada (trastorno agudo que altera la condicin crnica del paciente).
Si cursa slo con hipoxemia se denomina parcial, si cursa con hipercapnia asociada,
se denomina global.
Etiologa: La IRA puede deberse a una gran variedad de procesos, tanto de
localizacin intrapulmonar como extrapulmonar. Entre las causas ms representativas
se encuentran la neumona, el edema agudo de pulmn y el sndrome del distrs
respiratorio agudo. La IRC es la consecuencia final de una gran variedad de
enfermedades y trastornos respiratorios y no respiratorios (cardacos, nerviosos,
infecciosos, etc.). Sin embargo, la causa de insuficiencia respiratoria crnica ms
frecuente es la enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
Fisiopatologa: La insuficiencia respiratoria (I.R) puede deberse a:
a) Una disminucin en la presin de oxgeno en el aire inspirado,
b) Una hipoventilacin alveolar,
c) Una alteracin en la capacidad de difusin alvolo-capilar,
d) Un desequilibrio en la relacin entre la ventilacin y la perfusin pulmonares (el
mecanismo ms frecuente) y
e) La existencia de un cortocircuito de derecha a izquierda.
Pudiendo corresponder a una falla del pulmn como rgano intercambiador de gases
o a una deficiencia de la bomba ventilatoria.
Diagnstico
Sospecha clnica confirmada por: Gasometra Arterial.
a) Clnica: Disnea, Taquipnea de instalacin brusca y mal tolerada (por cuadro agudo
o reagudizado), Taquicardia, Cianosis (aparece con PO2 < 50 mmHg), Arritmias,
Alteraciones de conciencia, coma.
Manifestaciones de: Hipoxia: taquicardia, hipo-hipertensin, ngor, cianosis,
ansiedad, convulsiones. Hipercapnia: hipotensin, vasodilatacin, edema, cefalea,
edema papilar, asterixis, etc.
b) Gases arteriales: PCO2 50 mmHg (I.R Hipercpnica); PO2 < 60 mmHg (I.R
Hipoxmica), cuando ambas coexisten I.R Global.
Tratamiento
La clave del tratamiento de la I.R es la resolucin de la enfermedad subyacente que
la desencaden.
Medidas:
a) Correccin de la hipoxemia con oxigenoterapia con PO2 < 60 mmHg o PaFi < 300,
incrementar la saturacin cercana al 90% (para pacientes crnicos retenedores de
CO2) o > a 91% (pacientes previamente sanos) es la mayor prioridad en el manejo.
b) Reduccin de los requerimientos de oxgeno: Tratar la fiebre, agitacin, sepsis,
respiracin dificultosa conlleva marcada disminucin del consumo de oxgeno.
c) Optimizar transporte de Oxgeno normalizando el gasto cardaco y glbulos rojos.
Seguimiento
Por especialista.

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Respiratorio

Nivel de manejo del mdico

Cambios agudos en la expectoracin, tos o disnea.

Caso clnico tipo

Etiologa - epidemiologa - fisiopatologa

Aumento de disnea y/o de la tos.

Al examen fsico: Identificar signos respiratorios principales (respiracin rpida y

Necesidad de apoyo ventilatorio.

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica Leve Y Moderada

Diagnstico: clnica (disnea) + espirometra (VEF1/CVF <70%, que no mejora

Caso clnico tipo

Enfermedad prevenible y tratable, con afectacin sistmica extrapulmonar y cuyo

Debe sospecharse en pacientes con antecedente tabaquismo (90%), otras

Valoracin de los sntomas: escala CAT o MMRC (para evaluar disnea).

El ndice BODE es un ndice multidimensional diseado para evaluar los riesgos

PO2 en reposo <55 mmHg

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica Avanzada

La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es una enfermedad

Caso clnico tipo

Se debe considerar el diagnstico de EPOC y la espirometra en todos los pacientes

0: La disnea se produce solo con un gran esfuerzo fsico.

1: La disnea se produce al andar deprisa en llano o al subir una pendiente poco

2: La disnea imposibilita mantener el paso de otras personas de la misma edad

PO2 en reposo <55 mmHg

Patologa frecuente cuyo principal sntoma es la tos de ms de 5 das de

CASO CLNICO TIPO:

CASO CLNICO TIPO:

Crisis De Asma Bronquial

Caso clnico tipo

Etiologa - epidemiologa - fisiopatologa

*La medicin del PEF y la saturacin de oxgeno son ms confiables que la

o Objetivos del tratamiento de urgencia:

Usualmente aquellos pacientes que al ingreso al servicio de urgencia

Pulso de corticoides inhalado en dosis media al menos por 7 das.

Asma Bronquial Leve Y Moderada

Hipersensibilidad bronquial secundaria a inflamacin crnica de vas areas.

CASO CLNICO TIPO:

Control actual, que se refiere a los sntomas, nivel o limitacin de actividad,

Asma Bronquial Grave

Sntomas continuos y nocturnos frecuentes.

CASO CLNICO TIPO:

Todos los pacientes que requieran el paso 4 o superior en la escala de

6. Infecciones de las vas areas superiores

Infecciones De Las Vas Areas Superiores

Caso clnico tipo

Faringoamigdalitis estreptoccica: penicilina BZT 1.200.000 UI i.m. por 1 vez.

Neumona Adquirida En La Comunidad (Tipo 1, 2 Y 3 De La Sociedad

Sntomas y signos tienen sensibilidad y especificidad moderada (50-70%). La

Caso clnico tipo

En presencia de 2 o ms criterios pensar en hospitalizar; 3 hospitalizacin urgente, 4

Clasificacin de las NAC y tratamiento (Sociedad chilena de enfermedades

Amoxicilina 1 g oral Amoxi-clavulnico Ceftriaxona 1-2 g

Para los pacientes hospitalizados que no requieren admisin en la unidad de

Enfermedad ligada a pobreza, hacinamiento e inmunosupresin (VIH).

Caso clnico tipo

Eliminacin inmediata desde el organismo

Practicar estudio de susceptibilidad a todos los enfermos, nuevos o antes

La administracin del tratamiento es de preferencia ambulatorio y siempre

Recadas: 2 BK (+) posteriores al trmino del tratamiento.

Fracaso: Persistencia decultivo (+) de la baciloscopa luego de 4

Abandono: Interrupcin de 4 o ms semanas en cualquier fase del tratamiento.

Tambin es importante pesquisar la ocurrencia de RAM, que son relativamente

Representa el 1% de los enfermos que inician tratamiento.